1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в мкб10
 Скачать 3.05 Mb.
|
|
18. Техники психологической коррекции ПСР на основе системного семейного подхода. 3.15. СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Семейная психотерапия (СП) — модификация отношений между членами семьи как системы с помощью психотерапевтических и психокоррекционных методов и с целью преодоления негативной психологической симптоматики и повышения функциональности семейной системы. В семейной терапий психологические симптомы и проблемы рассматриваются как результат неоптимальных, дисфункциональных взаимодействий членов семьи, а не как атрибуты того или иного члена семьи («идентифицируемого пациента»). СП реализует не интра-, но интерперсональный подход к решению проблем, и задача психотерапевта состоит в том, чтобы изменить с помощью соответствующих воздействий семейную систему в целом. Часто при психосоматических нарушениях ставится вопрос: какую роль играет заболевание отдельного члена семьи в ее общей картине? Следует ли лечить всю семью как больного? Психотерапевт привык сосредоточиваться на отдельном больном. Он часто просматривает, что последний олицетворяет собой лишь «предъявляемый симптом» нарушенного поведения семьи. Психосоматическое заболевание больного, приходящего к психотерапевту, является не только его личным симптомом, но и представляет болезненный феномен всей группы, в которую он включен. Тот, кто признает себя манифестно больным, часто осознает свое страдание. За этим стоят и другие больные члены семьи — супруг, сибсы, дети, родители — или больная семейная группа, члены которой нередко не распознают свою болезнь на уровне сознания, отвергают и проецируют ее на ближнего. В семье или заменяющей ее группе, в которой живет психосоматический больной, имеется структура, опирающаяся на страдание заболевшего. За счет больного в семье создается патологическое равновесие, часто усиливается тенденция удалиться от общественной нормы. При психотерапии психосоматических больных нельзя рассматривать лишь кого-то одного из группы, в которой он живет. Он должен включаться в план лечения вместе с его ближайшим окружением. Кроме того, следует иметь в виду, что симптомы, которые психотерапевт снял у психосоматического больного, могут снова появиться у другого члена его семьи. Этот феномен объясняется тем, что больной — носитель симптомов — часто представляет собой важную опору морбидного равновесия, поддерживаемого в его семье. Каждое изменение состояния больного действует на равновесие коллектива, и его члены должны находить новые формы адаптации для достижения стабильности. Психосоматический больной часто является «носителем проблем» семьи. Тем самым больной осуществляет, с одной стороны, разгрузочную функцию, поскольку забота о нем препятствует выплескиванию подпороговых внутрисемейных конфликтов. Однако с течением времени больной член семьи воспринимается как дополнительная нагрузка, в том числе и потому, что он все-таки предъявляет вовне внутрисемейную проблематику. Часто бывает трудно мотивировать всю семью для беседы с психотерапевтом. Мнимо разгружающий весь семейный союз симптом «носителя проблем» воспринимается семьей как постоянный. Она бессознательно отвергает перемены. Разгрузка «носителя симптомов» нарушила бы с трудом установленное за его счет семейное равновесие и вела бы к прорыву конфликта. «Психосоматические семьи» описываются как зависимые, взаимосвязанные, находящиеся под сильным эмоциональным давлением закрытые системы. В этих семьях наблюдаются три господствующих модуса отношений: связывание, которое может замедлить или блокировать соответствующее возрасту развитие связанного; отторжение, которое может вести к состоянию заброшенности или к чрезмерному стремлению к эмансипации у отторгаемого, и делегирование. Патологическое делегирование проявляется в семейной констелляции, в которой родители, игнорируя актуальные способности детей, настаивают на том, чтобы они осуществили те их планы, которые им самим осуществить не удалось. Картина взаимодействия в психосоматических семьях характеризуется запутанностью, чрезмерной заботливостью, избеганием конфликта, ригидностью и несоблюдением границ между поколениями. Такая семья функционирует лучше всего, когда кто-то в ней болен. Психосоматический больной рассматривается своим окружением в большинстве случаев или как тяжело органически больной, или как несерьезно больной, ипохондрик или симулянт (временами суждения родственников колеблются от одной крайности к другой). Следствием подобных искаженных оценок является частое углубление симптоматики больного: он чувствует себя покинутым и одиноким. Психосоматические расстройства индивидуума часто сигнализируют вовне о том, что с семьей что-то неладно. При этом можно говорить о семейной психосоматике. Концепция семейной психосоматики имеет целью не только коррекцию заболевшего члена семьи, но и прежде всего улучшение внутрисемейных отношений. В области внутренних болезней и психосоматики может применяться терапия семейной конфронтацией. Семейная конфронтация не идентична семейной терапии, хотя она может открыть путь к таковой. Семейная конфронтация представляет собой однократное концентрированное вмешательство психотерапевта в рамках всей семьи носителя психосоматических симптомов. Этот разговор должен длиться не долее часа и происходить по месту жительства семьи или в медицинском учреждении, в котором работает психотерапевт. Желательно, чтобы психотерапевт заранее обеспечил себе доверие носителя симптомов. В разговоре семья не должна интерпретировать связи между заболеванием и обстановкой в семье. Это лишь углубит чувство вины у всех членов семьи и приведет к дальнейшей поляризации больных и здоровых ее членов. Для психотерапевта важно найти фокус, указать семье на позитивные аспекты в ее жизни и помочь семье разработать измененное поведение. Побуждение к конструктивному разговору о том, что может облегчить, изменить и помочь, имеет долговременную цель достижения переструктурирования семейной констелляции. Психотерапия при психосоматических заболеваниях Для уточнения проблем, в особенности у больных с супружескими конфликтами, полезны следующие 5 групп вопросов: 1. Как видит себя сам больной? Как видит он влияние на свою жизнь важнейших лиц ближайшего окружения (отец, мать, сибсы, преподаватели, начальство)? 2. Как видит больной свои проблемы? Параллельно терапевт сравнивает видение больного со своим. 3. Почему был заключен этот брак? Этот вопрос имеет целью вскрытие осознаваемых и неосознаваемых преимуществ, которые ожидали от брака оба партнера. 4. В чем состоит разлад в этом браке? Удовлетворены ли желания, благодаря которым он возник? Какие разочарования заняли их место? 5. Что заставило больного искать помощи? Кризис, при-. ведший больного к психотерапевту, обычно имеет долгую историю; почему больной пришел именно сейчас? Если в ходе семейной конфронтации подтверждаются предположения психотерапевта о том, что симптоматика больного находится в тесной связи с семейным или супружеским конфликтом, и если в рамках поддерживающе-консультативного вмешательства не удается добиться снижения симптоматики, это является показанием для проведения курса семейной психотерапии в соответствующем учреждении. В проведении СП выделяются 4 этапа: 1) диагностический (семейный диагноз); 2) ликвидация семейного конфликта; 3) реконструктивный; 4) поддерживающий. Под семейным диагнозом понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них. Диагностика семейных отношений осуществляется психотерапевтом, выдвигающим и проверяющим проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает СП на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников СП. На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и прояснение истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации может быть транслирован психотерапевтом на сеансе совместной встречи, для чего используется прием «робот-манипулятор». Выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, а экспрессивность жеста соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. На этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также методы групповой психодинамики. На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора. На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпати-ческого общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни. Выделение этапов позволяет структурировать процесс СП, обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений. Наиболее часто в СП применяются психотехнические приемы, используемые в групповой психотерапии: Психотерапия при психосоматических заболеваниях 1) эффективное использование молчания; 2) умение слушать; 3) обучение с помощью вопросов; 4) повторение (резюмирование); 5) суммарное повторение; 6) уточнение (прояснение) и отражение эмоций 7) конфронтация; 8) проигрывание ролей; 9) создание «живых скульптур»; 10) анализ видеомагнитофонных записей. Основным теоретическим базисом СП является принцип системности формирования семейных отношений, т. е. взаимодетерминированность отдельных личностей и межличностных отношений, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи — с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл. СП является методом разрушения такого цикла, когда он становится патологическим, и создания конструктивных альтернатив семейного функционирования. Параметры семейной системы. Семейная система может быть описана по нескольким параметрам. Можно выделить шесть информативных параметров: 1) особенности взаимоотношений членов семьи; 2) гласные и негласные правила жизни в семье; 3) семейные мифы; 4) семейные границы; 5) стабилизаторы семейной системы; 6) история семьи. Рассматривая все вышеперечисленные параметры семейной системы, мы невольно подразумевали некую историю становления семьи. Иначе говоря, для успешной работы с семьей необходимо знать не только сегодняшнее положение дел, которое описывается этими параметрами, но и то, каким образом семья дошла до этого положения. Более подробно о различных теориях семейной терапии можно прочесть в работах (Бендлер и др., 1999; Варга, 2001; Витакер, 1998; Минухин, Фишман, 1998; Витакер, Бамберри, 1997; Кратохвил, 1991; Маданес, 1999; Мягер, Мишина, 1979; Пезешкиан, 1993; Пэпп, 1998; Ричардсон, 1994; Саймон, 1996; Сатир, 1992, 1999; Фримен, 2001; Хейли, 1995; 1998; Черников, 1997; Шерман, Фредман, 1997; Эйдемиллер, Юстицкий, 1989). Техника 1. «Циркулярное интервью» Это основная и широко используемая техника. Психотерапевт по очереди членам задает семьи особым образом сформулированные вопросы или один и тот же вопрос. Для того чтобы эта техника «работала» не только на терапевта, то есть была не только диагностическим инструментом, но и инструментом психологического, психотерапевтического воздействия, нужно владеть ею виртуозно. Начинающему системному семейному психотерапевту полезно будет выучить наизусть список тем, которые необходимо затронуть в беседе с семьей с помощью круговых вопросов: • С какими ожиданиями пришла семья? Кто направил их на консультацию, к кому они обращались прежде? • Как семья видит свою актуальную проблему? • Какова ситуация в семье в настоящее время? • Как раньше семья справлялась с трудностями и проблемами? Какие были способы решений? • Как семья взаимодействует по поводу текущей проблемы? Необходимо прояснить круги взаимодействия на уровне поведения, на уровне мыслей и чувств. • Какая система понимания проблемы и причин ее возникновения существует в семье? • Какие существуют ключевые, триггерные ситуации? • Как ситуация может развиваться наихудшим образом? Как можно усугубить проблему? • Какие положительные стороны есть у проблемы? • Вопросы о психологических ресурсах каждого. • Вопросы о том, как каждый представляет себе будущее с проблемой и без нее. • Какой была бы жизнь семьи без проблемы, без симптома? Разумеется, весь этот круг тем невозможно затронуть за один сеанс. Обычно его можно пройти за две-три встречи. После этого системная гипотеза становится достоверной. Конкретная формулировка вопросов в круговой форме определяется индивидуальным мастерством и творческим потенциалом психотерапевта, его способностью строить контакт с семьей. Психотерапия при психосоматических заболеваниях Техника 2. «Положительное переформулирование» Это техника подачи обратной связи семье после того, как психотерапевт утвердился в своей круговой гипотезе на текущий момент работы с проблемой. Психотерапевт рассказывает семье о том, как он воспринял и понял содержание семейной дисфункции. Рассказ строится по определенным правилам. Рекомендуется снять тревогу семьи по поводу происходящего. Для этого подходит прием нормализации: содержание семейной дисфункции рассматривается в более широком социокультурном, возрастном, статистическом аспекте. В случае дисфункции, связанной с определенной стадией жизненного цикла семьи, полезно сообщить пациентам о закономерности и повсеместной распространенности происходящего. Это сообщение снимает с членов семьи чувство вины и «прелесть» уникальности. Нормализация в системном подходе выполняет ту же функцию, что и сообщение диагноза в медицине: она дает людям определенность и надежду, связанную с тем, что профессионалы уже имели дело с подобными проблемами и знают, как к ним подступиться. Фокусировка на положительной стороне дисфункции. Любая дисфункция, существующая в семье, имеет положительную сторону. Любая семейная дисфункция «работает» как стабилизатор. Положительно переформулировать можно не только текущий симптом, но и любые прошлые события. Включение в текст обратной связи противоречия, парадокса. Это необходимо для того, чтобы парадокс психотерапевта мог нейтрализовать парадокс реальной семейной ситуации. Типичные парадоксы, которые легко вскрывает циркулярная логика: мама хочет, чтобы ребенок хорошо учился, и делает все, чтобы лишить его навыков самостоятельной работы. Супруги хотят улучшить свой брак и делают все, чтобы не попадать в супружеские роли, оставаться лишь родителями, не сближаться. Контрпарадокс в последнем случае был бы таким: «Вы так цените свой брак и отношения друг с другом, что стараетесь не общаться, чтобы ненароком не испортить то, что есть». Можно положительно переформулировать в семейной системе любой симптом, потому что он обеспечивает гомеостаз системы и в этом смысле имеет положительное значение для семьи. Эта техника — предписание определенного поведения членам семьи. Психотерапевт просит членов семьи выполнять определенные задания, в основном — конкретные действия. Предписания могут быть прямыми и парадоксальными. Нередко парадоксальные предписания практически невозможно выполнить. В этих случаях цель предписания — дать семье возможность подумать и обсудить с психотерапевтом на приеме, почему данное предписание невыполнимо для этой семьи. Семье, в которой спутаны семейные роли и нарушены границы подсистем, рекомендуется жить неделю так: никто не имеет своего спального места; каждый вечер дети ложатся, где хотят, а родители — где найдут себе место. Это предписание доводит до абсурда хаотические, неструктурированные привычки этой семьи и вызывает протест у ее членов. На следующей встрече обсуждаются чувства людей и предлагаются более конструктивные варианты устройства жизни, распределения ответственности и т. п. Прямые предписания, как правило, не вызывают протеста, они на первый взгляд просты для исполнения. Например, семье, в которой не произошло распределения ролей и функций, в которой основная тема — борьба за власть и контроль, эффективно предложить предписание действий по времени: в понедельник, среду и пятницу все решает муж, а жена и дети подчиняются; во вторник, четверг и субботу все решает жена; в воскресенье предлагается спорить и ругаться; как обычно. Опыт применения нового ритуала и обсуждение этого опыта обеспечивают терапевтический эффект. Техника 4. «Контрконцепция» Центральным понятием позитивной семейной терапии является «концепция». Здесь это понятие употребляется, например, в таких сочетаниях, как «Я»-концепция или «концепция другого». Концепции — это когнитивные и эмоциональные структуры, задающие человеку схему интерпретации отношений к себе, к другим людям, к окружению. Семье принадлежит особая роль во всем, что касается концепций. В семейном коллективе типичные концепции передаются из поколения в поколение, во взаимодействии членов семьи формируются новые концепции, которые затем усваиваются в повседневном общении. Каждый индивид обладает типичными формами поведения, происхождение которых может быть прослежено до одной из семейных концепций: ложиться спать вовремя, вставать в предписанное время, есть вместе с семьей в определенные часы, быть пунктуальным, возвращаться к определенному времени, выполнять в срок свои обещания, испытывать неудобство, если есть опасность опоздать, переживать, когда опаздывают другие, и т. д. Одним из эффективных способов разрешения неблагоприятной семейной ситуации является контрконцепция. Психотерапевт предлагает пациенту контрконцепцию его поведения и отношений. Форма, в которую облекается контрконцепция, зависит от обстоятельств. Это могут быть истории, предоставляющие информацию со множеством отступлений и поэтически образные; «мораль» истории, где кратко резюмируется концепция; поговорка или пословица, пригодная в качестве рецепта; «бесформенная» контрконцепция, возникающая непосредственно как ответ на проблемы пациента. |