навыки по топке. 1. Хирургические инструменты и правила пользования ими
 Скачать 5.3 Mb.
|
|
Кожный панариций из всех видов панариция является наименее опасным. Воспалительный процесс локализован в толще кожи в подэпидермальном слое. Операция, как правило, не требует обезболивания и состоит в полном удалении приподнятого эпидермиса. Подвидами ногтевого панариция являются: паронихия — острое воспаление валика ногтя с гнойным отделяемым; подногтевой панариций — воспалительный процесс, локализованный под ногтем. Чаще всего подногтевой панариций является осложнением паронихии. Для вскрытия такого панариция производят поверхностный П-образный разрез у корня ногтя. Образовавшийся лоскут отворачивают проксимально, отслоившуюся часть ногтя срезают ножницами, фиксированную не удаляют. Это избавляет в последующем больного, пока не вырастет ноготь, от резкой боли во время перевязок и при соприкосновении с твердыми предметами. Подкожный панариций занимает ведущее место во всей гнойной патологии пальцев и кисти. Под подкожным панарицием понимают флегмонозное воспаление подкожной клетчатки пальцев. Ранее для вскрытия подкожного панариция в области дистальной фаланги широко применяли дугообразный разрез кпереди от свободного края ногтя. Рана представлялась в виде двух губ. В настоящее время такой разрез не рекомендуют, так как он даже при самых оптимальных условиях вызывает деформацию фаланги, может привести к потере чувствительности и профессионального мастерства, особенно у музыкантов. Лучше пользоваться медиально латеральными (боковыми) разрезами или разрезом в виде хоккейной клюшки, причем ручка ее должна быть направлена к основанию фаланги. При наличии некротических тканей не ограничиваются только вскрытием панариция и эвакуацией гноя, а производят иссечение некротизированной подкожной клетчатки. Рану дренируют резиновой полоской. Если процесс локализован в области средней или проксимальной фаланги, производят обычно один или два ладонно-боковых разреза кпереди от сосудисто-нервного пучка во всю длину фаланги. Гной эвакуируют, некротические ткани иссекают. Рану дренируют резиновой полоской. Чтобы предотвратить повреждение сухожильного влагалища при дренировании, палец лучше слегка согнуть, и тогда сухожильное влагалище вместе с -костью отходит вглубь. Сухожильным панарицием (рис. 12.) или гнойным тендовагинитом, является острое воспаление сухожильных влагалищ пальцев кисти. Это тяжелая и часто инвалидизирующая форма панариция. Скопившийся в замкнутом синовиальном влагалище экссудат сдавливает сосуды, которые подходят к сухожилию через мезотендиний. Сосуды тромбируются и может наступить некроз сухожилия. Поэтому необходимо как можно раньше вскрыть сухожильное влагалище и освободить сухожилие от сдавления.
 Рис.12. Вскрытие сухожильного панариция: 1- полость сухожильного влагалища;2- сухожилие;3-кость фаланги.Как указывалось выше, важным анатомическим отличием сухожильных влагалищ I и V пальцев кисти является то, что они не заканчиваются слепо на ладони, как влагалища II, III, IV пальцев, а сообщаются в большинстве случаев с синовиальными сумками ладони (лучевой и локтевой). Лучевая синовиальная сумка связана только с сухожилием длинного сгибателя большого пальца кисти. Она начинается на уровне головки I пястной кости, где практически постоянно сообщается с полостью сухожильного влагалища большого пальца. Лучевая сумка, окружая на ладони сухожилие длинного сгибателя большого пальца в виде муфты, через канал запястья выходит на предплечье и заканчивается слепым мешком на 2 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Локтевая синовиальная сумка начинается на уровне головки V пястной кости, здесь же делает поворот в лучевую сторону и заходит на сухожилия II—IV пальцев. Затем так же, как лучевая сумка, проходит под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) и заканчивается на предплечье на 1—2 см выше шиловидного отростка локтевой кости (немного выше окончания лучевой сумки или на одном уровне). У своего начала локтевая сумка довольно часто сообщается с сухожильным влагалищем V пальца. Слепые мешки синовиальных сумок заканчиваются в глубокой фасциальной щели предплечья, расположенной под всеми сухожилиями длинных сгибателей пальцев кисти и квадратным пронатором. Эта фасциальная щель называется пространством Пирогова. В него может проникать гной в случае прорыва слепых концов синовиальных сумок при их воспалении. При сухожильном панариции (остром гнойном тендовагините) II—IV пальцев производят обычно парные, прерывистые разрезы на переднебоковой поверхности пальцев. При необходимости вскрытия слепого мешка синовиального влагалища дополнительно производят разрез в области ладони кисти, отступая немного от основания проксимальной фаланги (рис.13).Не следует при этом пересекать область межфаланговых складок, чтобы не повредить блоковый аппарат фиброзного слоя влагалища сухожилия. Это может привести к выпадению его в подкожную клетчатку с последующим ограничением функции пальцев. Сухожильные влагалища, как правило, имеют желтоватый или серый цвет. Вскрывают его на всем протяжении кожного разреза. Гной эвакуируют. Рану дренируют сквозным резиновым дренажем. При тендовагините I и V пальцев после парных разрезов на проксимальной фаланге и дренирования сухожильных влагалищ необходимо вскрыть соответствующие синовиальные сумки на ладони: по внутреннему краю возвышения большого пальца или по наружному краю возвышения мизинца. При вскрытии синовиальной сумки возвышения большого пальца не следует заходить за проксимальную треть тенара, так как при этом могут быть повреждены двигательные ветви срединного нерва. В случае разреза гипотенара могут быть повреждены локтевые артерия и нерв, которые в этой области делятся на поверхностные и глубокие ветви. Для вскрытия пространства Пирогова используют два разреза: по лучевому и локтевому краю предплечья. Лучевой доступ. По лучевому краю предплечья кнаружи от лучевой артерии, отступая на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости, производят продольный  Рис.13. Разрезы при сухожильных панарициях, осложнённых затёками на пространства тенора, гипотенера.1,2,3,4- разрезы на фалангах пальцев с контрапертурами; 5- доступы в пространства тенара и Пирогова. разрез длиной 7— 8 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки рану разводят тупыми крючками, освобождая прикрытые фасцией кости предплечья, блестящее сухожилие m. brachioradialis и проходящую по его поверхности лучевую артерию. Фасцию предплечья вскрывают продольно по внутреннему краю указанного сухожилия кнаружи от артерии. Лучевую артерию отводят кнутри, сухожилие m. brachioradialis оттягивают крючком кнаружи. После этого, ориентируясь пальцем на наружный край лучевой кости, проникают тупо по передней поверхности ее в пространство Пирогова. После удаления гноя корнцанг проводят до противоположной (локтевой) стороны предплечья и, выпятив над его концом кожу, делают отверстие длиной 6—8 см. Обратным движением корнцанга проводят сквозной резиновый дренаж. Рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами. Локтевой доступ начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отростку локтевой кости, ведут вверх на 8— 10 см над передним краем локтевой кости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции обнажают край локтевого сгибателя запястья (т. flexor carpi ulnaris), приподнимают его и отводят кнаружи. Затем тупо с помощью зажима или корнцанга входят в пространство Пирогова, которое узнают поимеющимся на дне раны поперечным волокнам квадратного пронатора. При наличии большого количества гноя необходимо сделать противоотверстие с лучевой стороны, как указано выше. После окончания операции по поводу тендовагинита любой локализации проводят гипсовую иммобилизацию предплечья в функционально выгодном положении кисти (дорсальная флексия кисти и флексия суставов пальцев до 30°). Лонгета должна охватывать руку от проксимальной трети предплечья до кончиков пальцев. Костный, суставной панариций, пандактилит являются чаще всего осложнениями подкожного и сухожильного панариция.  8. Точки пункции суставов (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного). Показаниями к пункции суставов являются скопление крови или экссудата в полости сустава, необходимость в введении лекарственных препаратов, воздуха, промывании суставных сумок. Перед обезболиванием кожу в месте будущей пункции обрабатывают как при любом оперативном вмешательстве. Обезболивание: применяют 0,5% раствор новокаина или другого местного анестетика; вначале выполняют анестезию кожи, получая «лимонную корочку», после этого, заменив иглу более толстой, проводят анестезию подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей. Набор инструментов: - стерильный лоток; - пункционная игла диаметром не более 2 мм; - пинцеты; - шприцы 10,0 мл; 20,0 мл; - шприцы с инъекционной иглой; - раствор новокаина 0,5%; - спирт этиловый 70º; - йодонат; - стерильный перевязочный материал; - пробирка ив бактериологической лаборатории; - лейкопластырь; - резиновые перчатки. Пункция плечевого сустава Коган: Пункцию плечевого сустава проводят спереди, сзади или с латеральной стороны: - спереди иглу вкалывают под клювовидным отростком и продвигают вглубь на 3-4 см в направлении спереди назад и чуть вниз; - сзади иглу вкалывают под задним краем акромиального отростка между краями дельтовидной и подостной мышц и продвигают вперед и вниз по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см; - с латеральной стороны иглу вкалывают под наружным краем акромиального отростка и продвигают во фронтальной плоскости через дельтовидную мышцу медиально и несколько вниз.  Методичка: Пункцию плечевого сустава (рис.9.)производят в положении больного на здоровом боку, на спине или сидя и соответственно может быть выполнена спереди, сбоку и сзади. При пункции плечевого сустава спереди введение иглы производят непосредственно под клювовидным отростком лопатки. Продвигаясь спереди назад и кнаружи, следят чтобы кончик иглы прошел между суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. Технически наиболее простой является пункция плечевого сустава сбоку, при которой иглу вводят перпендикулярно к коже под наиболее выпуклой частью верхушки акромиона. Достигнув головки плечевой кости, иглу продвигают между ней и акромионом. Проникновение иглы в суставную полость определяется по преодолению препятствия со стороны суставной капсулы.  При пункции плечевого сустава сзади, больного укладывают на здоровый бок, ориентиром является точка, расположенная под задним краем основания акромиона. В этой точке имеется небольшая ямка, ограниченная задним краем дельтовидной мышцы и сухожилием подостной мышцы. При ротации плеча кнутри и небольшом его отведении иглу вводят на глубину до 4см у ребёнка и до 5см у взрослого по направлению к клювовидному отростку. Пункция локтевого сустава Коган: перед проведением пункции проводят обработку операционного поля,и местное обезболивание .Пункцию локтевого сустава проводят при сгибании руки под прямым углом. Иглу вкалывают сзади между наружным краем локтевого отростка и нижним краем латерального надмыщелка плеча тотчас над головкой лучевой кости. Перед проколом желательно оттянуть кожу,что б после извлечения иглы закрылся раневой канал .  Игла проникает в широкую часть суставной капсулы, расположенную над локтевым отростком, и далее — в межсуставную щель. Достижение иглой плечевой кости свидетельствует о нахождении ее в полости сустава. Пункцию сустава с наружнобоковой поверхности также производят при сгибании локтя под прямым углом и пронации кисти. Игла может быть введена между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плечевой кости или между головкой лучевой кости и суставной поверхностью плечевой. Пункцию сустава с ладонной и медиальной поверхности, как правило, не производят.  Пункция лучезапястного сустава Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответствует промежутку между сухожилиями m. extensor policis longus et m. extensor indicis .  Пункция тазобедренного сустава Коган: Пункцию тазобедренного сустава выполняют спереди или с латеральной стороны: - спереди иглу вкалывают посредине линии, проведенной от верхнего края большого вертела к точке между средней и внутренней третью паховой связки. Иглу проводят в передне-заднем направлении по касательной к верхнему краю головки бедра под верхний край вертлужной впадины; на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава - с латеральной стороны иглу вводят над верхушкой большого вертела и продвигают во фронтальной плоскости перпендикулярно длинной оси бедра. Конечность при этом слегка отведена и ротирована кнутри.  Пункция коленного сустава Можно проводить в 4 точках: верхне- нижне-медиальных, верхнее-нижне медиальных. Чаще всего в верхне латеральной точке( отступаем от основания надколенника на 1,5-2 см кнаружи и ниже , здесь распологается верхнее латеральный заворот коленного сустава,отсутствует хрящевая ткань а капсула сустава не прикрыта мышечным слоем. Прокол проводится через кожу, подкожную клетчатку,фасцию и капсулу сустава. Иглу проводят перпендикулярно к коже и ведут за надколенник на глубину 1,5-2,5 см После окончания пункции любого из суставов место вкола иглы обрабатывают антисептиком, накладывают асептическую повязку или наклейку и иммобилизуют конечность.  Пункция голеностопного сустава Пункция голеностопного сустава может осуществляться с наружной или внутренней поверхности. Для определения точки прокола пользуются схемой проекции сустава (рис. 6.17). Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus). Точка пункции по внутренней поверхности сустава расположена на 1,5 см выше медиальной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между внутренней лодыжкой и m. extensor halucis longus).После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Удаляют жидкость или кровь из полости сустава, при необходимости вводят лекарственное вещество (антибиотики, антисептики). 9. Правила наложения жгута на конечность. При кровотечении из артерий верхней конечности жгут расположить на верхней трети плеча; при кровотечении из артерии нижней конечности - на средней трети бедра. Жгут накладывают на приподнятую конечность. Под жгут прокладывают мягкую прокладку: бинт, одежду и др. Жгут накладывают туго, но не излишне. Обязательно прикрепляют бумагу с указанием времени его наложения. время наложения жгута определяется сезоном: зимой оно не должно превышать 90 минут, летом – двух часов. Методичка: При этом необходимо помнить, что слабое наложение жгута может даже усилить кровотечение, а •чрезмерное затягивание его вызывает передавливание не только сосудов, но и нервных стволов, приводит к их повреждению. Для контроля за наложением жгута можно использовать пульсацию периферических отделов неповрежденных артерий: при исчезновении пульса необходимо прекратить сдавление тканей жгутом. 10.Техника перевязки сосудов в ране и на протяжении. Перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (ар- терии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда с це- лью предупреждения соскальзывания), и на дистальный конец одной лигатуры. Артерии, расположенные в соединительно-тканных межмышечных, межкостных перегородках или плотной рубцовой ткани, захватывают зажимами Кохера Перевязку сосуда на протяжении, т.е. вне раны. Этот спо- соб применяется по следующим показаниям: 1. При кровотечениях из труднодоступных областей (ягодичная, глубокая область лица). 2. При кровотечениях из разможженных ран, когда невозможно идентифицировать источник кровотечения. 3. При кровотечениях из инфицированных и гнойных ран. 4. При опасности эрозивного кровотечения. 5. Для выключения пульсирующих гематом и аневризм. 6. При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и пле- чевом суставах). 7. При ампутациях на фоне газовой гангрены и облитери- рующего эндартериита, когда наложение жгута проти- вопоказано. Этапы перевязки магистральной артерии на протяжении Перевязку сосуда на протяжении предпочтительно проводить после предварительного наложения жгута. Оперативный доступ к артерии осуществляют послойным разрезом по соответствующей проекционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, края раны разводят тупыми крючками. Собственную фасцию, образующую влагалище сосудов, захватывают пинцетами и надсекают ножницами. В это отверстие вводят желобоватый зонд, по которому рассекают собственную фасцию вдоль сосудов. При помощи диссектора отделяют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен и нервов. Под артерию иглой Дешана со стороны вены проводят две лигатуры, располагая их на расстоянии 1—2 см одну от другой. Перевязывают хирургическими узлами центральный, а затем периферический концы артерии. Между ними , но ближе к центральной накладываем третью прошивную лигатуру.  Для прерывания проходящих в стенке сосуда симпатических нервов, снятия спазма коллатералей артерию пересекают между лигатурами, размозженные участки сосуда иссекают. Согласно теории редуцированного кровотока В. А. Оппеля, для профилактики ишемических явлений при лигировании артерии некоторые хирурги проводят перевязку соответствующей неповрежденной вены. Это вызывает застой крови в конечности, что повышает степень утилизации кислорода тканями. Такую перевязку вены проводят при свежих ранениях артерии у молодых раненых, при невозможности восстановления проходимости артерии. При инфицировании раны, склерозе сосудов и повышении коагулирующих свойств крови вену перевязывать не рекомендуют. 11.Пункция трахеи и трахеостомия. Инструментарий. Техника выполнения. Коникотомия. Крикотомия (Немного анатомии) Поверхностная фасция шеи – Образует влагалище подкожной мышцы шеи. Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы. Глубокий листок собственной фасции шеи-Образует влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Срастаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2-3 мм в ширину, не доходит до вырезки грудины на 3 см, где фасции расходятся). Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух листков: париетального и висцерального. А) Париетальный листок образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. Б) Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности (глотку, пишевод. гортань, трахею, щитовидную железу). 5. Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis).    Пункция трахеи. Показания: - для внутритрахеального введения лекарств (антибиотики, протеолитические ферменты, гормоны и др.) у больных с нагноительными или воспалительными заболеваниями легких - нарушением проходимости дыхательных путей (сгущение бронхиального секрета). Инструмены: шприц 5-10 мл, игла для внутримышечного введения, спирт, перевязочный материал, лекарственные препараты для введения в трахею. Техника. Положение больного лёжа на спине с запрокинутой назад головой. Под плечи подкладывают валик . Область шеи обрабатывают антисептиком. В зависимости от цели, в шприц набирают 2-мл лекарственной смеси. Нащупывают нижний край щитовидного хряща и по средней линии шеи фиксируют левой рукой трахею. Между хрящевыми полукольцами тонкой иглой производят прокол кожи, подкожной клетчатки, фасции и трахеи до ощущения «проваливания» После прокола трахеи подтягивают поршень и, получив порцию воздуха, вводят лекарственную смесь Затем иглу извлекают, место пункции обрабатывают спиртом. После введения лекарств в трахею возникает сильный кашель, при котором выделяется достаточно большое количество мокроты, что в свою очередь способствует улучшению проходимости верхних дыхательных путей. Поэтому после внутритрахеального введения лекарственных средств и удаления иглы, больного быстро переводят в сидячее положение и дают ему возможность откашляться. ВИДЫ ТРАХЕОСТОМИИИ 1.Тиреотомия рассечение щитовидного хряща 2.Коникотомия рассечение щитоперстневидной связки 3.Крикотомия рассечение перстневидного хряща |