навыки по топке. 1. Хирургические инструменты и правила пользования ими
 Скачать 5.3 Mb.
|
|
ПОКАЗАНИЯ: травматический шок при переломах костей таза и повреждении тазовых органов, изолированные переломы подвздошной кости. ТЕХНИКА. Больной лежит на спине. Тонкой иглой проводят анестезию кожи подкожной клетчатки на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Через инфильтрированный участок вводят иглу длиной 14-15 см. Иглу продвигают в направлении сверху вниз и спереди назад, предпосылая 0,25-0,5% раствор анестетика, постоянно ощущая иглой внутреннюю поверхность подвздошной кости. Игла должна быть ориентирована таким образом, чтобы ее срез скользил по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 12- 14 см игла упирается в подвздошную ямку, куда вводят 250-300 мл 0,25% раствора анестетика. При выполнении двусторонней блокады с каждой стороны можно вводить по 250 мл 0,25% раствора анестетика. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При строгом соблюдении техники блокады осложнений не отмечено. 27. Футлярная анестезия конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени). ПОКАЗАНИЯ: травматический шок, открытые и закрытые травмы конечностей, ожоги, отморожения, синдром длительного раздавливания, синдром позиционной компрессии тканей, укусы ядовитых змей, воспалительные процессы конечностей, длительно заживающие раны, трофические язвы, контрактуры суставов. ТЕХНИКА. Нижнюю конечность больного располагают на столе или на носилках в положении разгибания. При выполнении блокады на верхней конечности последнюю отводят от туловища и укладывают на специальной подставке или приставном столике. Тонкой иглой на передней поверхности бедра или плеча, в месте, расположенном в стороне от сосудисто-нервного пучка, 0,25% раствором анестетика инфильтрируют кожу, затем длинной иглой прокалывают область лимонной корки и под повышенным давлением веерообразно вводят анестезирующее вещество в костно-мышечные футляры, где располагается кость (кости) или проходят нервные стволы соответствующего сегмента конечности. Для этого введение анестетика производят из 3-4 точек, соответственно количеству футляров в данной анатомической области. Иглу проводят перпендикулярно коже вглубь до кости. Продвижению иглы должна предшествовать струя анестетика. Манипуляцию необходимо проводить с максимальной осторожностью: игла не должна повреждать кость, инъекцию нужно выполнять плавно, без толчков. После блокады конечность следует иммобилизировать. Блокаду можно повторять с интервалом 7-8 дней. На плече имеется два костно-мышечных футляра передний и задний. Введение анестетика производят в средней трети плеча, из двух точек, расположенных на передней и задней поверхности. В каждый футляр вводят по 70-80 мл 0,25% раствора анестетика. На предплечье находятся три костно-мышечных футляра. Поскольку нервные стволы проходят в переднем костно-мышечном футляре, в него вводят 80-100 мл 0,25% раствора анестетика с волярной поверхности на глубину 1-1,5 см. На бедре имеется три костно-мышечных футляра. Бедренная кость располагается в передненаружном костно-мышечном футляре, поэтому после инфильтрационной анестезии кожи и подкожной клетчатки длинную иглу вводят через передненаружную поверхность бедра до кости. После контакта с костью отступают на 0,5-1 см и вводят 100-200 мл 0,25% раствора анестетика. На голени выделяют четыре костно-мышечных футляра. При выполнении блокады необходимо ввести анестетик в футляр передней большеберцовой мышцы и разгибателей пальцев, а также в футляр задней большеберцовой мышцы и сгибателей пальцев. Иглу вводят, отступив 2 см от наружного края большеберцовой кости, и направляют параллельно латеральной поверхности кости. Второй укол иглы делают в точке, отстоящей на 2 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости. В каждый футляр вводят по 50-70 мл 0,25% раствора анестетика. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: повреждение магистральных сосудов и нервных стволов.  ИЗ ДРУГОГО ИСТОЧНИКА ТО ЖЕ САМОЕ НО КОРОЧЕ Футлярная блокада конечностей Показания: — шок при тяжелых травмах, ожогах, отморожениях, озноблениях конечностей; — при посттравматических воспалительных процессах конечностей; — посттравматические сосудистые расстройства, контрактуры, вяло гранулирующие раны, язвы; — при укусах ядовитыми змеями. При футлярной блокаде плеча или бедра раствор новокаина подводят к кости путем инъекции в передний и задний мышечные футляры бедра и плеча. Иглу вкалывают на передней и задней поверхностях бедра или плеча в стороне от крупных сосудов и нервов. На коже делают предварительно небольшой желвак раствором новокаина. Затем длинную иглу проводят 32 через желвак до кости, и медленно вливают всю порцию раствора новокаина по окружности конечности, направляя иглу веерообразно сначала с передней, затем с задней точек навстречу друг другу (рисунок 28). Обычно для блокады бедра достаточно 200 мл 0,25 % раствора новокаина, голени — 120–150 мл, плеча — 100–150 мл, предплечья — 100–120 мл. 28. Принципы вскрытия и дренирования гнойных ран (абсцессов и флегмон) мягких тканей. Этапы операции. Пассивные, активные и промывные дренажи. Вторичная хирургическая обработка (ВХО) производится во всех случаях инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. На всех этапах операции используют эффективные антисептики. Швы, как правило, не накладывают. В последующем возможно наложение вторичных швов. Основой является антибактериальная терапия в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Кроме антимикробных препаратов используются бактериофаги. Дезинтоксикационная терапия также применяется в 1-2 фазах при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, форсированный диурез, переливание растворов дезинтоксикационного действия, в тяжелых случаях - экстракорпоральная детоксикация. Иммунотерапия осуществляется путем применения средств активной и пассивной иммунизации или иммуномодуляторов. Симптоматическая терапия включает в себя купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза и пр. Задача дренирования - скорейшее очищение раны ил полости тела от раневого содержимого. Основные виды дренирования: пассивное, активное, проточно-аспирационное, вакуумное. При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий. Резиновый пластинчатый дренаж - действие основано на свойстве капиллярности. При введении в полости требует фиксации, иначе может соскользнуть. "Сигарный" дренаж Пенроуза - трубка, заполненная марлей, или сочетание латексной трубки с перчаточной резиной. Трубчатые дренажи - материал: латекс, резина, силикон, поливинилхлорид, полиэтилен, фторопласт. Лучшие дренажи из биологически индеферентного материала с антикоагулянтным покрытием. Диаметр дренажей - 2-5 мм - небольшие раны кисти, предплечья. 10 -20 мм - обширные повреждения и обилие экссудата . Многоканальные дренажи - позволяют сочетать отток экссудата и введение лекарств При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос. При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2-х дренажей... По одному (или нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а по другому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний. Способ эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что в последствии ускоряет процесс заживления (через 5-7 дней промывания число микроорганизмов в 1мл отделяемого всегда становится ниже критического; через 10-12 дней более чем в половине случаев раны становятся стерильными) Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жене, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем либо с помощью водоструйного отсоса, или трех баночной системы. Это наиболее эффективный метод, он способствует уменьшению полости раны, более быстрому ее закрытию и ликвидации воспаления. 29. Методы гемостаза при ранениях и операциях на печени и селезенке. Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы: механические (гемостатические швы); физические (электрокоагуляция, лазерное излучение); химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота); биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником). С целью временной остановки кровотечения при повреждении печени можно произвести пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней сосудами в течение 10-12 минут. Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края кровоточащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Наложение линейного шва на рану печени возможно только при небольших краевых повреждениях. Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев используют пластинки фасции, серповидную связку, синтетические ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают культю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются 133 герметизации швов линейной раны печени дополнительным наложением слоя цианакрилатного клея). ЭТО ИЗ КАГАНА ЧТО К ПАРЕ БЫЛО Заполнение кровью правого бокового канала после его осушения является достоверным признаком повреждения печени. Для остановки кровотечения при повреждении печени, прежде всего, используют способы временной остановки кровотечения. 1. Тампонирование раны с помощью салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором. 2. При значительном кровотечении проводят пережатие пальцами печеночной артерии и воротной вены, проходящих в составе печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с общим желчным протоком. Для этого указательный палец левой руки вводят в сальниковое отверстие, передней стенкой которого является печеночно-двенадцатиперстная связка. Связку вместе с находящимися в ней печеночной артерией и воротной веной сдавливают между I и II пальцем. Это обеспечивает временное прекращение кровотечения из раны печени и позволяет хорошо осмотреть ее поверхность. Для лучшей ревизии выпуклой (диафрагмальной) поверхности печени пересекают круглую и частично серповидную связки. Малодоступную для осмотра заднюю полуокружность диафрагмальной поверхности обследуют рукой, введенной в поддиафрагмальное пространство до расположенной во фронтальной плоскости венечной связки. Временная остановка кровотечения из раны печени путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки не должна продолжаться более 5-7 мин (максимум 10 мин в условиях гипотермии). Сдавление воротной вены чревато депонированием значительной массы крови в ее бассейне, появлением множественных интерстициальных кровоизлияний в стенках полых органов (желудка, кишки), серьезными общими гемодинамическими нарушениями. Ближайшими задачами хирурга являются обработка раны печени и окончательная остановка кровотечения. Способы остановки кровотечения из ран, локализующихся на диафрагмальной и висцеральной поверхностях печени, а также из краевых ран печени, различны. Остановка кровотечения из ран печени, локализующихся на ее поверхностях. 1. Кровотечение из небольших ран глубиной 1-2 см останавливают электрокоагуляцией. Такие раны, как правило, не требуют ушивания. 2. Неглубокие (до 1/2 поперечного сечения) линейные раны печени тщательно обрабатывают, нежизнеспособные участки ткани печени экономно иссекают ножницами, детрит удаляют тупфером. Лигируют кровоточащие сосуды. Края раны соединяют круглой иглой, заряженной кетгутом. Накладывая узловые швы на ткань печени, необходимо кетгутовую нить проводить на расстоянии не менее 1 см от краев раны и ее дна. Шаг шва обычно равен 2-3 см. Проведение нитей, обязательно под дном раны, предотвращает формирование полости между ее краями, заполненной кровяными сгустками, с вероятностью развития в последующем абсцесса печени. Сближать края раны нужно крайне осторожно. Рыхлая ткань печени под давлением нитей может прорезываться, усугубляя кровотечение. Для эффективной остановки кровотечения желательна тампонада раны как изолированным участком сальника, отсеченным после лигирования сосудов, так и его лоскутом на питающей ножке. Для остановки кровотечения подготовленный участок сальника вводят в рану и фиксируют к ее краям кетгутовыми швами. В качестве биологического тампона могут быть использованы также серповидная и круглая связки. Эффективно применение гемостатической губки, пропитанной раствором антибиотиков. 3. Обширные размозженные раны печени глубиной более 2/3 поперечного сечения после хирургической обработки и лигирования концов поврежденных сосудов необходимо дренировать. Для этого дренажную трубку укладывают на дно раны. Поверх трубки фиксируют несколькими швами введенный в рану печени лоскут сальника. Если рана расположена на выпуклой поверхности, можно провести гепатопексию по Клари. С этой целью свободный передний край печени рассасывающимися швами фиксируют к париетальной брюшине и мышцам по краю реберной дуги, прижимая печень к диафрагме. Поврежденный желчный пузырь, как правило, удаляют (холецистэктомия). Остановка кровотечения при повреждениях селезенки. Методика осмотра, остановки кровотечения и в случае необходимости удаления селезенки заключается в следующем. 1. Широко разводя в стороны края срединного разреза передней брюшной стенки, удаляют кровь из левого бокового канала и слепого кармана селезенки (saccus coecus lienalis). 2. Осматривают передний конец и видимую в ране часть поверхности селезенки. Диафрагмальную поверхность и задний конец селезенки обследуют рукой, введенной в левое поддиафрагмальное пространство. 3. При обнаружении повреждений, особенно в области верхнего края и заднего конца селезенки, следует расширить операционный доступ, поперечно пересекая левую прямую мышцу живота и при необходимости расслаивания поперечную и косые мышцы живота в латеральном направлении. 4. При значительном кровотечении из паренхимы селезенки следует пережать ее сосудистую ножку пальцами или наложить на нее эластичный сосудистый зажим. 5. Для полной ревизии органа необходимы мобилизация селезенки и выведение ее в операционную рану. При незначительных повреждениях селезенки применяют способы остановки кровотечения, аналогичные швам, накладываемым на раны печени. 30. Методы остановки кровотечения из кости. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом. (это все что сказано в учебниках) Методы остановки кровотечения из кости: втирание восковой пасты в края кости; кость немного сдавливают кусачками; обработка перекисью водорода. Оскольчатый перелом в области синуса — если нет кровотечения и симптомов сдавления мозга — рану обрабатывают и зашивают, если есть кровотечение — останавливают его: тампонада марлевыми тампонами; при линейном ранении — ушивают; рваная рана — необходима пластика наружным листком dura mater (по Бурденко), гемостатической губкой, кусочком мышцы, взятой в ране, пластинкой из galea aponeurotica, фасцией, взятой на бедре, консервированной dura mater. Если нет эффекта — перевязывают синус шелковыми лигатурами. Все что в инете! |