24. Химические антисептики – классификация, показания к применению. Дополнительные методы профилактики нагноений ран.
Производные нитрофурана. Эффективны в отношении гноеродной кокковой флоры. Нитрофуран применяют в водных растворах 1:5000 для промывания гнойных ран, плости абсцесса и эмпиемы. Фуразидин используют для тех же целей в виде 0,1% раствора.
Кислоты. Борная кислота в виде 2-3% водного раствора используется для промывания гнойных ран, полостей и свищей. Салициловая кислота оказывает антибактериальное и кератолитическое действие. Применяют в виде присыпок, мазей, 1-2% спиртовых растворов.
Окислители. Перекись водорода применяют в виде 3% раствора для промывания гнойных ран, эмпием, свищей, абсцессов. Перманганат калия применяют для лечения гнойных ран, ожогов, для промывания полостей.
Красители. Бриллиантовый зеленый применяют для смазывания поверхностных ран, ссадин, лечения гнойничковых поражений кожи.
Детергенты. Хлоргексидин используют для промывания ран и полостей.
Соли тяжелых металлов. Сулема — 1:1000 для дезинфекции. Нитрат серебра — наружный антисептик. Протаргол, колларгол — для смазывания слизистых, промывания мочевого пузыря.
Спирты. Этиловый спирт — для обработки рук, операционного поля.
Альдегиды. Формалин — 0,5 — 5% растворы для дезинфекции.
Фенолы. Карболовая кислота. Тройной раствор — формалин, карболовая кислота, сода и вода. Для дезинфекции.
Принципы рациональной антибиотикотерапии. Осложнения. Профилактика. Лечение.
Рациональная антибиотикотерапия заключается в следующем:
применение антибиотиков лишь в случае необходимости;
учет противопоказаний для назначения антибиотиков;
начало лечения с антибиотиков ШСД, после установления возбудителя выбирают антибиотик, к которому чувствителен данный возбудитель;
определение антибиотикорезистентности;
комбинации антибиотиков;
выбор оптимальной дозы.
Основные этапы развития обезболивания.
В 3-5 тысячелетиях до н.э проводились попытки обезболивания с помощью настоек опия, белладонны, мандрагоры, алкоголя.
Официальной датой рождения современной анестезиологии считается 16 октября 1846 года. У.Мортон публично продемонстрировал наркоз диэтиловым эфиром и доказал, что безболезненное выполнение хирургических операций возможно. 18 ноября 1847 года Дж.Ю.Симпсон опубликовал работу о применении хлороформного наркоза при родах.
Неоценимый вклад в развитие анестезиологии внес Пирогов. Он одним из первых в России применил наркоз диэтиловым эфиром и хлороформом, экспериментально разработал и изучил методы наркоза, создал аппарат для эфирного наркоза, первым указал на отрицательные свойства наркоза, возможные осложнения, внедрил наркоз в военно-полевую хирургию.
Идеи Пирогова послужили предпосылкой для развития внутривенного наркоза. Впервые внутривенный гедоналовый наркоз был применен Федоровым. В 30-е годы 20 века были предложены для внутривенного наркоза гексобарбитал и тиопентал-натрия. В 60-е годы был синтезирован оксибат натрия — вещество, близкое к естесственным метаболитам и обладающее мощным антигипоксантным эффектом.
Наряду с развитием общей анестезии активно разрабатывались и совершенствовались методы местной анестезии.
Новая эпоза в анестезиологии началась с 1942 года, когда впервые был применен препарат кураре интокострин Гриффитом и Джонсоном. Появился новый вид наркоза — ЭТН.
Дальнейшее развитие анестезиологии связано с разработкой принципов многокомпонентного наркоза. Нейролептанальгезия позволяет проводить оперативные вмешательства с достаточной степенью обезболивания без глубокой депрессии ЦНС.
Основоположником электронаркоза является французский ученый Лемон. В настоящее время этот вид наркоза используется в акушерской практике.
Общее обезболивание (наркоз). Классификация. Подготовка больных к обезболиванию.
Наркоз — состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности, некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС.
Классификация:
по факторам, влияющим на ЦНС — электронаркоз, гипнонаркоз, фармакодинамический наркоз;
по способу введения наркотического вещества — ингаляционный, неингаляционный;
по количеству используемых препаратов — мононаркоз, смешанный наркоз, комбинированный наркоз;
по применению на разных этапах операции — вводный, поддерживающий, базисный.
При подготовке больного к обезболиванию обращают внимание на основное заболевание и сопутствующую патологию. Проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач оценивает психическое состояние больного, аллергологический анамнез, обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Проводят очищение ЖКТ. Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва проводят премедикацию. Цель ее — снижение частоты интра- и постоперационных осложнений. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назанчают транквилизаторы. За 40 мин до операции в/м или п/к вводят наркотические анальгетики и атропин. При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, премедикацию проводят на операционном столе.
Теории наркоза. Характеристика жидких и газообразных наркотических веществ.
Липидная теория. Предложена Мейером и Овертоном. Наркотические вещества способны растворяться в жироподобных веществах мембран нервных клеток и тем самым нарушать их деятельность, что приводит к наркотическому эффекту.
Адсорбционная теория. Предложена Траубе и Варбургом. Наркотическое вещество накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя физико-химические свойства клеток и нарушая их функции.
Теория торможения окислительных процессов Ферворна. Наркотическое вещество блокирует ферменты, регулирующие окислительно-восстановительные процессы в клетках мозговой ткани.
Коагуляционная теория Бернара. Наркотические вещества вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток, которые теряют способность возбуждаться.
Физиологическая теория Галкина. Торможение ЦНС, возникающее под действием наркотических веществ.
Жидкие ингаляционные анестетики:
эфир для наркоза — дает выраженный наркотический, анальгетический и миорелаксирующий эффект. Способствует повышению САС. Обладает достаточной широтой терапевтического действия, но раздражает слизистые дыхательных путей;
хлороформ — в 4-5 раз сильнее эфира, малая широта терапевтического действия, возможна быстрая передозировка;
фторотан — сильнодействующий анестетик. Вызывает быстрое наступление анестезии и быстрое пробуждение. Не раздражает слизистые, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты. Угнетает сократительную активность миокарда, вызывает гипотонию;
этран — обладает сильным действием, вызывает быструю анестезию и быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, оказывает сильное миорелаксирующее действие.
Газообразные ингаляционные анестетики:
закись азота — наименее токсичный анестетик, вызывает быстрое вхождение в наркоз и быстрое пробуждение. Не дает достаточной глубины наркоза, недостаточно угнетает рефлексы;
циклопропан — более сильное действие, быстрая индукция и быстрое пробуждение. Не раздражает слизистые, оказывает миорелаксирующий эффект. Вызывает бронхоспазм, гипотонию, угнетение дыхания.
Препараты для внутривенного наркоза:
барбитураты — гексенал, тиопентал натрия. Используются для вводного и кратковременного наркоза. Через 1-2 мин после введения снимается психическое возбуждение, наступает речевая активность, через минуту наступает помутнение и потеря сознания, гипорефлексия;
пропанидид — используется для индукции и кратковременного наркоза. Анестезия наступает на кончике иглы. Так же быстро происходит восстановление функций ЦНС;
оксибутират натрия — обладает малой токсичностью, оказывает антигипоксическое действие. Не вызывает полной анальгезии и миорелаксации;
кетамин — обладает малой токсичностью и большой широтой терапевтического действия. Анальгезия наступает через 1-2 мин после введения, после операции еще долго сохраняется анальгетический эффект. Характерна галлюциногенность;
диприван — новый анестетик, требует дополнительного наркоза, препарат выбора для вводного наркоза.
Клинка течения однокомпонентного эфирного наркоза по стадиям и уровням.
Стадия анальгезии. Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, тактильная и тепловая сохранены. Возможно выполнение кратковременных вмешательств — вскрытие гнойников, флегмон, диагностические процедуры. Стадия длится 3-4 мин.
Стадия возбуждения. Происходит торможение корковых центров, но подкорковые центры возбуждены, сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Кожные покровы гиперемированы, тахикардия, АД повышено. Зрачки широкие, реагируют на свет, возможно слезотечение. Появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, рвота. Стадия длится 7-15 мин.
Хирургическая стадия. Больной успокаивается, дыхание становится ровным. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. Выделяют 4 уровня:
первый — больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачки сужаются, реакция на свет сохранена. Плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен;
второй — движение глазных яблок прекращается, располагаются центрально. Зрачки расширяются. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и исчезают. Начинается понижение мышечного тонуса;
третий — глубокий наркоз. Зрачки расширены, реагируют только на сильный раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. Полное расслабление скелетной мускулатуры. Дыхание поверхностное, диафрагмальное. Пульс учащен, АД понижается;
четвертый — максимальное расширение зрачков, реакции на свет нет. Дыхание поверхностное, паралич межреберных мышц. Пулис нитевидный, АД низкое или не определяется.
Стадия пробуждения. Концентрация анестетика в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, наступает пробуждение.
Способы ведения ингаляционного наркоза. Показания. Противопоказания.
Масочный наркоз. С помощью масок различной конструкции обеспечивается подача наркотической смеси к верхним дыхательным путям, откуда с помощью спонтанного дыхания или ИВЛ поступает к альвеолам легких. Следует следить за обеспечением проходимости ВДП, для чего запрокидывают голову, выдвигают нижнюю челюсть или применяют воздуховоды. Применяется при малотравматичных непродолжительных операциях. Недостатки — плохая управляемость, значительный расход наркотических препаратов, риск развития аспирационных осложнений, токсичность.
ЭТН. Наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущества метода — обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей, может применяться при операциях на шее, лице, голове. Исключается возможность аспирации рвотных масс, крови. Уменьшается количество применяемого наркотического вещества, улучшается газообмен. Показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с миорелаксантами. Существует три этапа:
введение в наркоз — барбитураты, 1% раствор 400-500 мг. На фоне вводного наркоза применяют миорелаксанты и осуществляют интубацию трахеи;
поддержание наркоза — галотан, динитроген оксид, НЛА. Требуется ИВЛ. Анестезию поддерживают введением динитроген оксида с кислородом 2:1, дробным в/в введением фентанила с дроперидолом по 1-2 мл каждые 15 мин;
выведение из наркоза — постепенное прекращение введения наркотических веществ и миорелаксантов. Возвращается сознание, восстанавливается самостоятельное дыхание и мышечный тонус.
Эндобронхиальный наркоз используется при некоторых операциях на легких, когда необходимо вентилировать только одно легкое, или оба, но в разных режимах.
Возможные осложнения при ингаляционном наркозе. Профилактика.
Рвота, регургитация. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с основным заболеванием или с воздействием наркотического вещества на рвотный центр. На фонервоты опасна аспирация. Регургитация — пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед операцией удалить содержимое желудка с помощью зонда.
Обструкция дыхательных путей — в результате западения языка при глубоком наркозе. Для предотвращения необходимо выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть.
Осложнения при интубации трахеи — повреждение зубов клинком ларингоскопа, повреждение голосовых связок, введение интубационной трубки в пищевод, введение интубационной трубки в правый бронх, выхождение из трахеи интубационной трубки. Предотвращение — четкое владение методикой интубации, контроль стояния трубки в трахее.
Артериальная гипотензия — под воздействием наркотических веществ на сердце или сосудодвигательный центр. Предупреждение — восполнение ОЦК перед операцией, переливать кровезаменители.
НРС — вследствие гипоксии и гиперкапнии, передозировки барбитуратов, применения эпинефрина на фоне галотана.
Гипотермия — вследствие действия наркотических веществ на центры терморегуляции.
Отек ГМ — из-за глубокой гипоксии.
Неингаляционный наркоз. Классификация. Наркотические средства. Недостатки. Осложнения.
Препараты для внутривенного наркоза:
барбитураты — гексенал, тиопентал натрия. Используются для вводного и кратковременного наркоза. Через 1-2 мин после введения снимается психическое возбуждение, наступает речевая активность, через минуту наступает помутнение и потеря сознания, гипорефлексия;
пропанидид — используется для индукции и кратковременного наркоза. Анестезия наступает на кончике иглы. Так же быстро происходит восстановление функций ЦНС;
оксибутират натрия — обладает малой токсичностью, оказывает антигипоксическое действие. Не вызывает полной анальгезии и миорелаксации;
кетамин — обладает малой токсичностью и большой широтой терапевтического действия. Анальгезия наступает через 1-2 мин после введения, после операции еще долго сохраняется анальгетический эффект. Характерна галлюциногенность;
диприван — новый анестетик, требует дополнительного наркоза, препарат выбора для вводного наркоза.
Под неингаляциоиным наркозом понимается такой метод общего обезболивания, который достигается введением анестетика в организм больного не через дыхательные пути. В зависимости от путей введения различают следующие методы неингаляционного наркоза: подкожный, внутривенный, внутримышечный, внутриартериальный, внутрикостный, пероральный, внутриполостной, внутрикишечный, прямокишечный и смешанный, когда путем сочетания различных вышеперечисленных методов достигается общее обезболивание. Наиболее часто в настоящее время используется внутривенный наркоз.
Положительными сторонами этого метода обезболивания являются; ]) быстрота введения пациента в наркоз; 2) относительная простота; 3) отсутствие раздражения дыхательных путей; 4) отсутствие стадии возбуждения; 5) отсутствие ингаляционного анестетика в операционной, вредно влияющего на персонал.
Недостатки этого метода: при правильно проведенном неингаляционном наркозе осложнения встречаются нечасто, однако этому методу свойственен недостаток ведущий иногда к серьезным осложнениям Он заключается в плохой управляемости этого метода обезболивания, так как быстро извлечь (эвакуировать) из организма введенное вещество при наступлении слишком глубокого наркоза или какого-то осложнения невозможно, в отличие от ингаляционного наркоза; при котором при первых симптомах глубокого наркоза или возникновении осложнений имеется возможность быстро прекратить подачу газонаркотической смеси и постепенно устранить последствия действия анестетика. Второй недостаток заключается в отсутствии неингаляционных анестетиков с большим диапазоном наркотического (терапевтического) действия, у всех имеющихся наркотических веществ наркотические дозы близки к отравляющим. Эти два недостатка нередко заставляют анестезиологов отказываться от этого метода обезболивания.
Понятие об атаральгезии. В основе этого метода лежит сочетание седативных, транквилизирующих средств, вызывающих у больного состояние атараксии («спокойствие духа») и анальгезии. В качестве атарактиков чаще применяется диазепам (седуксен, реланиум), а в качестве анальгетиков - фентанил, дипидолор. В последнее время применяются следующие методики атаральгезии: 1) комбинация диазепама, дипидолора и миорелаксантов на смеси закиси азота с кислородом; 2) атаральгезия с использованием седуксена и фентанила.
Понятие о центральной анальгезии. Центральная анальгезия является вариантом многокомпонентного общего обезболивания. Гипорефлексия, анальгезия, нейровегетативное торможение достигаются в результате действия больших доз анальгетиков (морфин, фентанил, промедол). После выключения сознания проводится обычно капельное введение этих препаратов внутривенно.
|
Скачать 0.82 Mb.