Билеты к экзамену. 1. Хирургия древних веков

• Название: 1. Хирургия древних веков
• Анкор: Билеты к экзамену.doc
• Дата: 13.03.2017
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: Билеты к экзамену.doc
• Тип: Документы; #3755
• Категория: Медицина
• страница: 7 из 15

Методика определения групп крови цоликлонами. Определение резус-фактора.

Цоликлоны анти-А и анти-В предназначены для определения группы крови человека по системе АВО взамен стандартных изогемагглютини-рующих сывороток. Антигены (агглютиногены) А и В определяются с по­мощью цоликлонов. У доноров же обязательно выявление не только анти­генов (агглютиногенов) эритроцитов, но и агглютининов ,в сыворотке (плазме) с помощью стандартных эритроцитов

Цоликлоны анти-А и -В представляют собой разведенную асцитическую жидкость мышей-носителей, в которой содержатся специфические иммуног­лобулины, направленные против антигенов А и В человека Неспецифиче­ская полиагглютинация эритроцитов исключена, так как в цоликлонах нет антител иной специфичности. Метод надежен, время наступления реакции агглютинации, её выраженность выше, чем у изогемагглютинирующих сы­вороток, особенно при слабо выраженных антигенах эритроцитов.

Группа крови по системе АВО определяется в нативной крови, стабили­зированной консервантами (глюгицир. цитроглюкофосфат, гепарин и др.); в крови, взятой из пальца, и без консерванта. Наиболее четкая реакция агглю­тинации наблюдается при высокой концентрации эритроцитов. Производится эта процедура в помещении с хорошим освещением при температуре от +15 до +25°С ( см. приложение № I). Перед определением группы крови цоли­клоны необходимо растворить в специальном растворе в течение 1-2 мин. Растворенные цоликлоны хранятся при температуре от +2 до +8°С не белее трех месяцев. Для каждого цоликлона необходимо иметь маркированную пипетку. Определение групп крови проводится одной серией цоликлонов На планшет или пластинку наносится по одной большой капле (0,1 мл) цоли­клона под соответствующими надписями "анти-А" и '"анти-В", Рядом с цоли-клоном наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле, приблизи­тельно в 10 раз меньше капли цоликлона (0,01 мл). Цоликлоны и кровь тща­тельно размешивают стеклянной палочкой. Наблюдение за реакцией прово­дится при покачивании планшета в течение не более 2,5 мин. Реакция в каж­дой капле может быть положительной или отрицательной. Положительная реакция выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглютина-ты видны невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро склеивающихся и образующих крупные хлопья, вплоть до одного большого агглютината. При отрицательной реакции капля остается равномерно окра­шенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются. Агглютина­ция обычно наступает в первые 3-5 с. Наблюдение следует вести в течение 2.5 мин в виду возможности более позднего наступления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В.
Возможные результаты

2. 
   Агглютинации нет ни с одним из цоликлонов - кровь принадлежит к группе 0(1) - эритроциты не содержат антигенов (агглютиногенов) А и В. но есть агглютинины а и в.
   
3. 
   Агглютинация только в капле с цоликлоном анти-А, кровь принадле­жит к группе А(П). т.е. в эритроцитах есть антиген А,
   
4. 
   Агглютинация есть только в капле с цоликлоном анти-В, кровь при­надлежит к группе В(Ш). то есть в эритроцитах есть антиген В.
   
5. 
   Агглютинация есть в обеих каплях - кровь принадлежит к группе АВ (IV), исследуемые эритроциты содержат оба антигена (агглютиногена) А и В.
   

Rh-фактор может быть определен в свежей крови, консервированной крови, а также в эритроцитах после сформирования сгустка и отстаивания сыворотки.

Техника определения: на дно пробирки вносят одну каплю антирезусной универ­сальной сыворотки, добавляют одну каплю исследуемой крови или эритроцитов. Про­бирку встряхивают и несколько раз переворачивают, чтобы содержимое растеклось по стенкам, что ускоряет реакцию. Агглютинация наступает обычно в течение минуты, но наблюдение следует проводить не менее 3 минут. Для исключения неспецифической аг­регации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического р-ра и перемеши­вают путем 1-2 кратного перевертывания пробирки, но не взбалтывают!

Результаты оценивают визуально:

1. Наличие агглютинации указывает на Rh-положительную кровь.

2. 
   Отсутствие агглютинации свидетельствует о Rh-отрицательной принадлежности крови.
   

44. 
    Компоненты и препараты крови. Характеристика, показания к применению.
    

Компоненты крови:

7. 
   эритроцитарная масса — получают из цельной крови, из которой удалено 60-65% плазмы путем отстаивания или центрифугирования;
   
8. 
   эритроцитарная взвесь — смесь эр.массы и консервирующего раствора 1:1. Показания для переливания эр.массы и взвеси — кровотечение, шок, заболевания крови, анемии;
   
9. 
   замороженные эритроциты — получают путем удаления из крови остальных форменных элементов и плазмы, для чего кровь подвергают 3-5-кратному отмыванию специальными растворами и центрифугированию. Показания — аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная и почечная недостаточность, тромбоз, эмболия;
   
10. 
    тромбоцитарная масса — получают из плазмы консервированной донорской крови путем легкого центрифугирования. Показания — тромбоцитопении;
    
11. 
    лейкоцитарная масса — среда с высоким содержимым лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Получают путем отстаивания и центрифугирования. Показана при заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, при сепсисе;
    
12. 
    плазма крови — получают путем отстаивания или центрифугирования. Применяют при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания, при ожоговой болезни, гемофилии, сепсисе.
    

Препараты крови:

• 
  альбумин — получают путем фракционирования плазмы. Применяют в виде 5, 10, 20% растворов. Обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду, оказывать противошоковое действие. Назначают при шоке, ожогах, гипопротеинемии, гнойно-воспалительных процессах. Противопоказание — аллергические заболевания;
  
• 
  протеин — 4,3-4,8% изотонический раствор стабильных пастеризованных белков плазмы. Выпускается во флаконах. Применяют в сочетании с донорской кровью или эр.массой;
  
• 
  криопреципитат — готовят из плазмы, содержит антигемофильный глобулин, фибринстабилизирующий фактор, фибриноген. Показан для остановки кровотечения;
  
• 
  протромбиновый комплекс — готовят из плазмы крови. Содержит факторы свертывания;
  
• 
  фибриноген — получают из плазмы;
  
• 
  тромбин — местно для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения.
  

45. 
    Последовательность работы врача при переливании крови.
    

Определение показаний к переливанию — острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, болезни крови, тяжелая интоксикация.

Определение противопоказаний — декомпенсация сердечной деятельности, септический эндокардит, ГБ 3 стадии, НМК, тромбоэмболическая болезнь, отек легких, острый гломерулонефрит, печеночная недостаточность, общий амилоидоз, аллергические состояния, БА.

Подготовка больного к переливанию — определяют группу крови и резус-фактор, проводят исследование ССС, ДС, МВС. За 1-2 дня до трансфузии делают ОАК.

Выбор трансфузионной среды и способа трансфузии.

Оценка пригодности крови и ее компонентов.

Контрольное определение групп крови донора и реципиента.

Проведение проб на совместимость.

Приготовление системы.

Проведение биологической пробы.

Наблюдение за переливанием крови.

Регистрация переливания.

Наблюдение за больным после трансфузии.

1. Выяснить и отметить в истории болезни трансфузионный анамнез (перели­валась ли кровь, сколько раз, были ли какие-то реакции или осложнения и др.).

2. Проверить срок годности цоликлонов анти-А и анти-В.

3. Определить группу крови больного.

4. Определить резуса-фактор крови больного,

5. Взять из вены больного кровь в пробирку в объеме не менее 5,0 мл для по­лучения сыворотки (в срочных случаях кровь центрифугируется).

6. Провести макроскопическую оценку донорской крови во флаконе.

7. Проверить герметичность флакона и наличие паспорта, в котором должна быть отражена группа крови, резус-фактор, отсутствие антител на ВИЧ, вид гемотрансфузионной среды (цельная кровь, эритроцитарная масса и др.). дата заготовки крови и её количество; номер флакона, данные о доноре, вид стаби­лизатора, срок годности крови, данные о враче, заготовившем кровь.

8. Определить группу крови донора (при прямом переливании) или во фла­коне (при непрямом переливании).

9. Определить резус-фактор у донора (при прямом переливании) или во фла­коне (при непрямом переливании).

10. При плановом переливании крови необходимо иметь анализы крови и мочи сроком не свыше J дня.

11. Осмотреть кожу, слизистые оболочки больного, измерить АД, температу­ру тела и частоту пульса. Больной должен опорожнить мочевой пузырь, при необходимости его катетеризируют.

12. Выдержать кровь перед переливанием в течение 2 ч при комнатной тем­пературе (другие способы согревания крови запрещены).

13. Провести пробу на групповую совместимость крови (прил, 3)

14. Провести экспресс-пробу на совместимость переливаемой крови по резус-фактору (Д) (прил. 4).

15. Провести биологическую пробу на совместимость переливаемой крови. Взрослому три раза струйно переливают по 15 мл крови с интервалом между переливаниями в 3 мин. За больным ведется наблюдение - не появились ли симптомы несовместимости. При отсутствии симптомов несовместимости кровь из флакона переливается с оставлением её в объеме 10-15 мл (прил. 5).

Биологическую пробу трудно оценивать у больных, находящихся в бессозна­тельном состоянии, наркотическом сне и при алкогольном опьянении. При от­сутствии признаков биологической несовместимости переливание можно про­изводить струйно, капельно, под давлением и т.д.

16. Оформить специальную документацию (врач регистрирует переливание в специальном журнале, заполняет протокол трансфузии, где фиксируются по­казания к трансфузии, результаты определения группы крови, резус-фактора у реципиента и во флаконе, проведения проб на групповую совместимость, ре­акцию на проведение биологической пробы, данные паспорта на флаконе е кровью, методика и техника переливания крови). Кроме того, отметить воз­никшие реакции и осложнения (если они наблюдались), время переливания крови и подписать протокол.

17. Наблюдать за состоянием реципиента, который в течение 2 часов соблю­дает постельный режим. Ежечасно измерять температуру тела больного, мак­роскопически оценивать первую порцию мочи, измерять АД, определять час­тоту пульса. В течение трех дней после гемотрансфузии измерять диурезе. На следующий день провести исследование мочи и крови.

46. 
    Ошибки, опасности, осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение.
    

Пирогенные реакции — легкие, средние и тяжелые. Причиной их являются продукты распада белков и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов. При появлении пирогенной реакции больного следует согреть, укрыть и приложить грелки к ногам, дать НПВС. При тяжелой степени вводят 5-10 мл 10% кальция хлорида, вливают декстрозу.

Аллергические реакции — сенсибилизация пациента к иммунноглобулинам. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства.

Гемотрансфузионный шок — при переливании несовместимой крови. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз крови. Различают три степени — 1 степень (АД до 90), 2 степень (80-70), 3 степень (ниже 70). Периоды — собственно шок, период олигурии и анурии, период восстановления диуреза, период выздоровления. При первых признаках шока следует немедленнно прекратить переливание и начать интенсивную терапию. Гликозиды, норадреналин, антигистаминные, ГК. Кровезаменители — декстран, солевые растворы. С целью удаления продуктов гемолиза вводят повидон+натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат. Фуросемид, маннит. Двусторонняя прокаиновая почечная блокада. ИВЛ.

Бактериально-токсический шок. Вследствие инфицирования крови. Применение незамедлительной противошоковой терапии, антибиотиков.

Воздушная эмболия. Прекратить переливание, начать реанимационные мероприятия.

Тромбоэмболия.

Синдром массивной гемотрансфузии — вследствие переливания количества крови от разных доноров, превышающего 40-50% ОЦК. Проявляется острым расширением сердца, цитратной интоксикацией, калиевой интоксикацией, синдромом гомологичной крови.

47. 
    Гемотрансфузионные осложнения.
    

Пирогенные реакции — легкие, средние и тяжелые. Причиной их являются продукты распада белков и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов. При появлении пирогенной реакции больного следует согреть, укрыть и приложить грелки к ногам, дать НПВС. При тяжелой степени вводят 5-10 мл 10% кальция хлорида, вливают декстрозу.

Аллергические реакции — сенсибилизация пациента к иммунноглобулинам. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства.

Гемотрансфузионный шок — при переливании несовместимой крови. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз крови. Различают три степени — 1 степень (АД до 90), 2 степень (80-70), 3 степень (ниже 70). Периоды — собственно шок, период олигурии и анурии, период восстановления диуреза, период выздоровления. При первых признаках шока следует немедленнно прекратить переливание и начать интенсивную терапию. Гликозиды, норадреналин, антигистаминные, ГК. Кровезаменители — декстран, солевые растворы. С целью удаления продуктов гемолиза вводят повидон+натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат. Фуросемид, маннит. Двусторонняя прокаиновая почечная блокада. ИВЛ.

Бактериально-токсический шок. Вследствие инфицирования крови. Применение незамедлительной противошоковой терапии, антибиотиков.

Воздушная эмболия. Прекратить переливание, начать реанимационные мероприятия.

Тромбоэмболия.

Синдром массивной гемотрансфузии — вследствие переливания количества крови от разных доноров, превышающего 40-50% ОЦК. Проявляется острым расширением сердца, цитратной интоксикацией, калиевой интоксикацией, синдромом гомологичной крови.

48. 
    Синдром массивных гемотрансфузий. Гемотрансфузионный шок.
    

Синдром массивной гемотрансфузии — вследствие переливания количества крови от разных доноров, превышающего 40-50% ОЦК. Проявляется острым расширением сердца, цитратной интоксикацией, калиевой интоксикацией, синдромом гомологичной крови.

Гемотрансфузионный шок — при переливании несовместимой крови. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз крови. Различают три степени — 1 степень (АД до 90), 2 степень (80-70), 3 степень (ниже 70). Периоды — собственно шок, период олигурии и анурии, период восстановления диуреза, период выздоровления. При первых признаках шока следует немедленнно прекратить переливание и начать интенсивную терапию. Гликозиды, норадреналин, антигистаминные, ГК. Кровезаменители — декстран, солевые растворы. С целью удаления продуктов гемолиза вводят повидон+натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат. Фуросемид, маннит. Двусторонняя прокаиновая почечная блокада. ИВЛ.

49. 
    Кровотечение. Классификация. Местные симптомы кровотечений.
    

Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация:

1. 
   в зависимости от причины возникновения — механические повреждения, разрыв сосудов, аррозионные кровотечения, диапедезные кровотечения, нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей систем;
   
2. 
   с учетом вида кровоточащего сосуда — артериальные, артериовенозные, венозные, капиллярные, паренхиматозные;
   
3. 
   по отношению к среде — наружные, внутренние, скрытые;
   
4. 
   по времени возникновения — первичные, вторичные.
   

50. 
    Кровотечения. Определение, классификация. Методы определения кровопотери. Геморрагический шок.
    

Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация:

5. 
   в зависимости от причины возникновения — механические повреждения, разрыв сосудов, аррозионные кровотечения, диапедезные кровотечения, нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей систем;
   
6. 
   с учетом вида кровоточащего сосуда — артериальные, артериовенозные, венозные, капиллярные, паренхиматозные;
   
7. 
   по отношению к среде — наружные, внутренние, скрытые;
   
8. 
   по времени возникновения — первичные, вторичные.
   

Степень I— легкая кровопотеря. Общее состояние пациента •удовлетворительное, АД в пределах нормы, ЧСС не превышает 100 ударов в минуту, центральное венозное давление (ЦВД) — 5-15 мм водного столба. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, дефицит ОЦК не превышает 20% по отношению к должному, ди­урез не снижен.

Степень II— средняя кровопотеря. Общее состояние средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 мм водного столба. Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК — 20-30%. Темп моче­выделения снижается до 50% нормы (при норме 1—1,2 мл/мин).

Степень III -тяжелая кровопотеря. Общее состояние пациен­та тяжелое, сознание спутанное. Тахикардия более 110 ударов в минуту, систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. Содержание гемоглобина менее 80 г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения, развивается метаболический ацидоз. Дефицит ОК превышает 30%. На ЭКГ признаки ишемии миокарда.

Для ориентировочной оценки кровопотери (до получения ла­бораторных анализов) широко пользуются шоковым индексом (ин­декс Альговера-Бурри) — отношение частоты пульса в 1 минуту к величине систолического давления.

Геморрагический шок — один из видов гиповолемического шока. Клиника шока может появляться с потери 20-30% ОЦК. Выделяют три стадии:

• 
  компенсированный обратимый шок — характеризуется таким объемом кровопотери, который восполняется компенсаторными способностями организма;
  
• 
  декомпенсированный обратимый шок — более глубокие расстройства кровообращения;
  
• 
  необратимый шок характеризуется длительной гипотонией, неэффективностью инфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.
  

51. 
    Методы временной остановки кровотечения. Правила наложения жгута.
    

• 
  Наложение жгута.
  
• 
  Пальцевое прижатие артерии.
  
• 
  Сгибание конечности в суставе.
  
• 
  Тампонада раны и наложение давящей повязки.
  
• 
  Прижатие сосуда в ране.
  
• 
  Наложение кровоостанавливающего зажима.
  
• 
  Временное шунтирование сосуда.
  

Предполагаемую область наложения жгута обертывают мягким материалом, жгут растягивают, накладывают и делают им 2-3 тура, последующие витки делают, растягивая жгут. Указывают время наложения жгута.если транспортировка длительная, следует периодически на короткое время снимать жгут. После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности.

52. 
    Методы окончательной остановки кровотечения.
    

• 
  Механические методы — перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, закручивание сосуда, тампонада раны, клипирование, искусственная эмболизация сосуда, сосудистый шов, заплаты из биологического материала, трансплантаты;
  
• 
  физические методы — диатермокоагуляция, лазер, криохирургия;
  
• 
  химические и биологические методы — вещества общего резорбтивного действия, вещества местного действия;
  
• 
  комбинированные методы.
  

53. Плазмозаменители. Классификация. Требования. Показания к применению. Механизм действия. Осложнения.

Профилактика. Лечение.

Физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови.

Требования:

• 
  должны быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;
  
• 
  полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;
  
• 
  не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;
  
• 
  не оказывать токсического действия;
  
• 
  выдерживать стерилизацию, в течение длительного времени сохранять свои физико-химические и биологические свойства.
  

Классификация:

1. 
   коллоидные растворы — декстраны, препараты желатина;
   
2. 
   солевые растворы — ИХН, раствор Рингер-Локка;
   
3. 
   буферные растворы — гидрокарбоната натрия, трометамола;
   
4. 
   растворы сахаров и многоатомных спиртов — декстроза, сорбитоза, фруктоза;
   
5. 
   белковые препараты — гидролизаты белков, растворы аминокислот;
   
6. 
   препараты жиров — жировые эмульсии.
   

Классификация в зависимости от направленности действия:

• 
  гемодинамические — декстраны, препараты желатина, препараты на основе оксиэтилкрахмала;
  
• 
  дезинтоксикационные — низкомолекулярный поливиниловый спирт;
  
• 
  препараты для парентерального питания — белковые гидролизаты, растворы аминокислот, жировые эмульсии, сахара;
  
• 
  регуляторы водно-солевого и кислотно-основоного обмена — солевые и буферные растворы;
  
• 
  переносчики кислорода — перфторан, перфукал.
  

Гемодинамические кровезаменители являются гемодилютантами, повышают ОЦК, восстанавливают АД.

Дезинтоксикационные кровезаменители вводят при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, ожоговой болезни, послеоперационных и посттравматических состояниях.

Препараты для парентерального питания применяют для восполнения питательной функции крови при онкологических заболеваниях, гнойно-воспалительных процессах, ЯБЖ.

Электролиты вводят для восстановления и поддержания осмотического давления в интерстиции, восстановления микроциркуляции при шоке, кровопотерях, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.

Побочные реакции:

• 
  аллергические — на введение белковых гидролизатов и жировых эмульсий;
  
• 
  пирогенные реакции;
  
• 
  токсические реакции вследствие повышенного содержания в гидролизате белка продуктов его распада.
  

При появлении осложнений во время трансфузии следует немедленно ее прекратить, ввести 10 мл 10% кальция хлорида, антигистаминные препараты, 20 мл 40% декстрозы, 1 мл 0,2% платифиллина.

Для предупреждения осложнений необходимо соблюдать правила переливания, выявить трансфузиологический и аллергологический анамнез, не превышать суточную дозу и скорость введения препаратов, проводить биологическую пробу.

54. 
    Эндогенная интоксикация в хирургии. Патогенез. Диагностика. Общие принципы коррекции.
    

Причины эндогенной интоксикации:

1. 
   бактериальные эндо- и экзотоксины. Распад тканей в очаге воспаления приводит к образованию токсических продуктов. Всасываясь в кровь, эти вещества оказывают токсическое действие на организм.
   
2. 
   Накопление в крови токсических продуктов жизнедеятельности организма вследствие нарушения функций органов, обеспечивающих дезинтоксикацию.
   
3. 
   Всасывание в кровь токсических продуктов, образовавшихся вследствие нарушения деятельности органов под влиянием воспаления.
   

Развивающаяся эндогенная интоксикация проявляется токсемией и зависит от тяжести и распространенности гнойного воспаления.

Из лабораторных тестов, характеризующих интоксикацию, большое значение имеют увеличения уровня мочевины в крови, некротических тел, полипептидов, ЦИК, протеолитической активности сыворотки крови. Тяжелая интоксикация также проявляется появлением анемии, сдвигом влево лейкоцитарной формулы, появлением токсической зернистости, гипо- и диспротеинемии.

55. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции.

56. 
    Раны. Понятие о ране. Местные симптомы ран. Классификация.
    

Раной (vulnus) называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей (кожи, слизистых, оболочек).

Основными клиническими признаками ран являются: боль, кровотечение и зияние.

Боль при наличии раны определяется количеством болевых рецепторов в области локализации, прямым повреждением нервных стволов, характером ранящего предмета и нервно-психическим состоянием организма. Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение ЦНС, что неблаготворно сказывается на функции жизненно важных органов и систем.

Кровотечение – это признак, обусловленный нарушением целостности сосудов. Интенсивность кровотечения зависит от характера ранящего предмета, локализации раны, наличия повреждения крупных сосудов, в особенности регионарного и общего кровотоков, состояния свертывающей системы.

Зияние – это признак, характеризующий размеры и глубину раны и обусловленный сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения краев раны определяется отношением ее оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи.

Существующая классификация ран объемная, т.к. характеризует виды рассматриваемых признаков.

• 
  По происхождению раны подразделяют на операционные и случайные:
  

1. 
   Операционные – это раны, которые наносят умышленно с лечебной или диагностической целью в особых асептических условиях.
   
2. 
   Случайные – это все остальные раны, возникновение которых связано как с непреднамеренным стечением обстоятельств, так и наносимых умышленно (военные, криминальные).
   

• 
  По области повреждения раны классифицируют в соответствии с их анатомической локализацией:
  

1. 
   Голова.
   
2. 
   Шея.
   
3. 
   Туловище.
   
4. 
   Верхние конечности.
   
5. 
   Нижние конечности и др.
   

• 
  В зависимости от вида ранящего оружия и характера повреждениятканей выделяют следующие виды ран:
  

22. 
    Резаная (vulnus incisum) – рана, наносимая острым предметом. При взаимодействии на ткани усилие сосредотачивается на узкой площади, на которой развивается высокое давление, легко разделяющее ткани. Окружающие ткани при этом повреждаются незначительно.
    
23. 
    Колотая (vulnus punctum) – рана, наносимая узкими и острыми ранящими предметами. Особенностью колотой раны является большая глубина при незначительной площади повреждения тканей. Отсутствие зияния при колотых ранах способствует скоплению раневого содержимого и создает благоприятные условия для развития инфекции.
    
24. 
    Ушибленная рана (vulnus contusum) – рана, возникающая при воздействии тупого предмета на большой площади соприкосновения с образованием широкой зоны повреждения тканей, пропитыванием их кровью и формированием некрозов.
    
25. 
    Рваная рана (vulnus laceratum) – рана, возникающая при воздействии тупого предмета, направленного под острым углом к поверхности тела. При этом наблюдается значительная отслойка (скальпирование) кожи на большом протяжении. Нарушение кровоснабжения может приводить к некрозу отслоенных участков.
    
26. 
    Размозженная рана (vulnus congvassatum) – рана по механизму возникновения аналогична ушибленной и рваной, но с максимальным повреждением тканей.
    
27. 
    Укушенная рана (vulnus morsum) – рана, возникающая вследствие укуса, характеризующаяся небольшой зоной повреждения, но высокой степенью инфицированности, т.к. ротовая полость богата условно патогенной очень вирулентной микрофлорой.
    
28. 
    Отравленная (vulnus venenatum) – рана, возникающая вследствие укуса ядовитых животных или в результате воздействия химических веществ (боевых или промышленно-бытовых).
    
29. 
    Огнестрельная (vulnus sclopetarium) – рана, возникающая вследствие воздействия кинетической энергии быстродвижущегося тела.
    

1 зона – непосредственно раневой канал. Она представляет собой трав­матический дефект, заполненный свернувшейся кровью, раневым экссудатом, обрывками тканей. Стенки раневого канала оказыва­ются полностью нежизнеспособными и должны быть удалены.

2 зона – зона прямого травматического некроза. Она расположена кнаружи от раневого канала и состоит из тканей, потерявших в момент ранения свою жизнеспособность. Это обусловлено прямым воздействием ранящего снаряда и размозжением тканей, или разобщением тканей вследствие повреждения сосудов и нервов в мо­мент воздействия временной пульсации полости.

3 зона - зона молекулярного сотрясения, состоящая из тканей, имеющих нарушения метаболизма и повреждение клеточных структур. Ее особенность за­ключается в том, что возникающие здесь изменения отличаются необратимыми расстройствами, которые дают начало вторичному некрозу. Часть питающих сосудов в этой зоне оказывается механически поврежденными. Из-за нарушения иннер­вации наступает расширение капилляров, разви­вается агрегация эритроцитов и стаз с последующим тромбозом. Возникают явления некробиоза, вследствие нару­шения питания или тромбоза сосудов разви­ваются мелкие очаги некроза. Этот вторичный некроз в большей степени может определить особенности течения или характер заживления раны. При неблагоприятных условиях эти ткани в последующем погибают.

84. 
    По сложности раны классифицируют как:
    

1. 
   Простые, при которых имеется только повреждение кожи, подкожной клетчатки и поверхностно расположенных мышц, т.е. отсутствует повреждение функционально важных анатомических структур.
   
2. 
   Сложные, при которых имеется повреждение внутренних органов, костей, магистральных сосудов и нервных стволов.
   
3. 
   Смешанные (vulnus mixtum) рана объединяет в себе свойства разных ран (колото-резаная, рвано-ушибленная и пр.).
   

84. 
    По отношению к полостям тела (брюшная, плевральная, полость черепа и суставов) раны классифицирую как
    

• 
  Непроникающие, при которых отсутствует сообщение раневого канала с полостями.
  
• 
  Проникающие, при которых имеется сообщение раневого канала с какой-либо полстью. При этом обязательным элементом является обязательное нарушение целостности соответствующей оболочки (париетальной брюшины, париетальной плевры, твёрдой мозговой или синовиальной оболочки). Проникающие ранения опасны в связи с опасностью развития осложнений (гемоторакс, пневмоторакс), повреждения внутренних органов (бронхов, печени, кишечника и др.) с последующим инфицированием полостей. Поэтому при проникающих ранениях тактически обоснованным является широкое вскрытие полостей с целью тщательной ревизией расположенных в ней органов и устранением выявленных повреждений.
  

84. 
    По количественному фактору и числу поврежденных функционально важных анатомических структур раны классифицируют как:
    

4. 
   Одиночные.
   
5. 
   Множественные.
   
6. 
   Сочетанные, при которых рана затрагивает различные органы одной или нескольких анатомических областей.
   

84. 
    По характеру раневого канала различают:
    

• 
  Сквозные раны, которые имеют входное и входное отверстие.
  
• 
  Слепые раны, которые имеют только входное отверстие.
  
• 
  Касательные раны, характеризующиеся ранением поверхностных тканей без проникновения в полости организма.
  

84. 
    Комбинированные ранения характеризуются воздействием на рану кроме механических другого повреждающего фактора.
    

• 
  Химического вещества.
  
• 
  Радиации.
  
• 
  Высоких или низких температур и т.д.
  

57. 
    Раны и их классификация. Раневая инфекция. Этапы и виды заживления раны.
    

Морфологически процесс заживления ран может протекать различно, что зависит от множеств факторов. Однако, в любых случаях варианты течения раневого процесса могут быть сведены к классическим типам заживления.

29. 
    Заживление первичным натяжением
    

(sanacio per primam intentionem)характеризуется:

• 
  Отсутствием инфекции в ране.
  
• 
  Плотным соприкосновение краев раны.
  
• 
  Отсутствием гематом и инородных тел.
  
• 
  Отсутствием некротических тканей.
  
• 
  Отсутствием общих неблагоприятных факторов (удовлетворительным состоянием больного).
  

Первичным натяжением заживают только асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения. Данный тип заживления проходит в кратчайшие соки, практически не приводит к развитию осложнений и вызывает наименьшие функциональные изменения (приложение 2). Это наилучший тип заживления ран, к которому всегда нужно стремиться, а значит, соблюдать необходимые для этого условия.

29. 
    Заживление вторичным натяжением
    

(sanacio per secundam intentionem) характеризуется:

• 
  Значительным микробным загрязнением раны.
  
• 
  Значительным по размерам дефектам кожных покровов (более 1 см).
  
• 
  Наличием в ране гематом и инородных тел.
  
• 
  Наличием некротических тканей.
  
• 
  Неблагоприятным состоянием организма больного.
  

При вторичном натяжении присутствуют все 3 фазы заживления, которые имеют определенные отличия.

Особенностями первой фазы раневого процесса являются признаки гнойного воспаления, что связано с нахождением в ране большого количества микробов и их воздействием на ткани. На границе проникновения микроорганизмов образуется демаркационный (лейкоцитарный) вал, способствующий отграничению здоровых тканей от инфицированных.

В конце первой фазы воспаления, после лизиса и отторжения некротических тканей образуется раневая полость.

Особенностями второй фазы раневого процесса является развитие грануляционной ткани. Которая является особым видом соединительной ткани, образующейся только при заживлении раны вторичным натяжением и способствующей быстрому заживлению и закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения в организме грануляционной ткани нет. Основной функциональной ролью грануляционной ткани является отторжение некротических тканей, защита раны от проникновения микроорганизмов за счет содержания большого количества лейкоцитов и замещения раневого дефекта, т.к. она является основным пластическим материалом, быстро выполняющим раневой дефект.

Грануляции представляют собой нежные ярко розовые мелкозернистые блестящие образования, развивающиеся из стенок дна раны, способные быстро расти и кровоточить при незначительном повреждении. При нормальном процессе заживления одновременно с развитием грануляционной ткани начинается эпителизация за счет размножения и миграции эпителиальных клеток с краев по направлению к центру. Вырабатывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны с уменьшением ее размеров. Постепенно грануляционная ткань трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань с формирование рубца.

29. 
    Заживление под струпом характеризуют небольшие по размерам и глубине повреждения кожных покровов. Раневой процесс начинается свертыванием крови, иногда одной лишь лимфы, которая подсыхает с образованием своеобразной биологической повязки – струпа. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса (3-7 суток) и струп отторгается. Этот тип заживления характеризуют биологические особенности эпителия - особенность выстилать живую ткан, отграничивая ее от внешней среды. В тех случаях, когда рана заживает под струпом, без осложнений, процесс по биологической экономичности приближается к сути заживления первичным натяжением. Если под струпом происходит нагноение, то его следует расценивать как заживление по типу вторичного натяжения.
    

58. 
    Рана. Фазы течения раневого процесса. Симптоматика. Лечение свежих случайных ран. Принципы ПХО.
    

Раневой процесс – это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране и связанных с ними реакцией всего организма.

Комплекс общих реакций организма при раневом процессе протекает в две последовательные стадии.

В течение первой стадии ( 1-4 сутки) отмечается актива­ция симпато-адреналовой системы с усилением поступления в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона. Нейро-гуморальные процессы приводят к нарушению микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышается температура тела, снижается масса тела за счет активного распада белков, жиров и углеводов, подавляется синтез белка. Вследствие нарушения метаболизма в окружающих рану тканях образуется большое количество продуктов жизнеде­ятельности, которые, поступая в кровь вызывают интоксикацию. Характерны изменения показателей периферической крови с повышением лейкоцитоза, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижением гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов.

В течение второй стадии (начиная с 5 суток) характер общих реакций обусловлен преобладанием влияния парасимпатической нервной системы. Основное значение приобретают минералокортикоиды, соматотропный гормон, ацетилхолин, это проявляется нормализацией белкового обмена, увеличением массы тела и, как следствие данных процессов, мобилизацией репаративных процессов организма.

При неосложнённом течении раневого процесса купируются признаки воспаление и интоксикации, нормализуются лабораторные показатели крови.

Изменения происходящие непосредственно в ране характеризуются заживлением.

Заживление ран - процесс репарации (reparatio) поврежденной ткани с восстановлением её целостности и прочности.

Закрытие раневого дефекта обусловлено тремя основными процессами:

54. 
    образование коллагена фибробластами
    
55. 
    эпителизация раны за счет миграции клеток эпителия;
    
56. 
    эффект тканевого стяжения (сокращение раневой поверх поверхности) за счет сокращения миофибробластов.
    

Эти процессы происходят в определенной последовательности, что определяется фазами заживления ран.
Фазы заживления ран

(по Ю.И.Кузину,1977)

1 ФАЗА – фаза воспаления (1-5 суток). В ней выделяют период сосудистых изменений и период очищения ран и некротических тканей. Период сосудистых изменений характеризуется не только непосредственным разрушением кровеносных и лимфатических структур, а также спазмом и последующим стойким патетическим рас­ширением микрососудов (приложение 1). Участие в воспалительной реакции биогенных аминов и системы комплемента, которые приводят к стойкой возбудимости и повышению проницаемости сосудов, что создает условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови за счет выхода жидкой части через стенку сосудов, адгезией и агрегацией тромбоцитов с последующим тромбированием капилляров. Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны, развитию ацидоза, нарушению углеводного и белкового обменов. Протеолиз сопровождается освобождением ионов К+ и Na+, которые способствуют повышению осмотического давления в тканях и развитию отека (гидратация). Период очищения раны от некротических тканей характеризует преобладание деятельности элементов крови (нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги) и ферментов, происходит активный фагоцитоз микроорганизмов, внеклеточный протеолиз с лизисом нежизнеспособных тканей и продуктов бактериального распада, включаются механизмы иммунного ответа.

II ФАЗА – фаза регенерации (6 – 14 суток). В ране происходит два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов.

Процесс коллагенизации характеризуется преобладанием в области раны фибробластов, основная роль которых заключает­ся в синтезе компонентов соединительной ткани, построение коллагеновых и эластических волокон.

Процесс роста кровеносных и лимфатических сосудов в области раны характеризуется реканализацией, что способствует улучшению перфузии тканей и уменьшению воспалительной реакции.

III ФАЗА – фаза образования и реорганизации рубца ( с 15 суток до 6 мес.) характеризуется процессами формирования соединительнотканного рубца путем построения сети из пластических волокон, появлением поперечных связей между разрозненными пучками коллагена, что приводит к повы­шению прочности рубца и ретракции, т.е. сокращению его раз­меров.

Такова принципиальная схема заживления ран, которая едина для ран любого генеза и локализации. Однако, на течение раневого процесса оказывает влияние следующие ряд факторов:

21. 
    Возраст больного.
    
22. 
    Состояние питания и масса тела.
    
23. 
    Наличие вторичного инфицирования раны.
    
24. 
    Состояние общего и местного кровотока.
    
25. 
    Наличие нарушений водно-электролитного баланса.
    
26. 
    Изменения иммунного статуса организма.
    
27. 
    Хронические сопутствующие заболевания.
    
28. 
    Прием противовоспалительных препаратов.
    

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны – первая хирургическая операция, выполняемая в асептических условиях больному с раной с целью создания благоприятных условий для ее (раны) быстрого заживления.

Этапы хирургической обработки

1. 
   обезболивание (премедикация, местная анестезия, наркоз);
   
2. 
   обработка операционного поля;
   
3. 
   рассечение раневого канала;
   
4. 
   ревизия раны;
   
5. 
   удаление инородных тел;
   
6. 
   иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей;
   
7. 
   гемостаз;
   
8. 
   санация раны растворами антисептиков;
   
9. 
   дренирование;
   
10. 
    восстановление целостности поврежденных органов и структур;
    
11. 
    закрытие раневого дефекта (ушивание, аутодермопластика);
    
12. 
    наложение асептической повязки.
    

59. 
    Лечение инфицированных и гнойных ран. Виды швов.
    

Лечение данного вида ран начинается с оказания первой помощи в связи с возможностью развития ранних осложнений: кровотечения, травматического шока, нарушения функции жизненно важных органов и систем.