ФИЛОСОФИЯ БИОЭТИКА - экзамен. 1. Истоки, предмет, структура и функции философии. Значение философии в жизни человека и общества. Философия

• Название: 1. Истоки, предмет, структура и функции философии. Значение философии в жизни человека и общества. Философия
• Анкор: ФИЛОСОФИЯ БИОЭТИКА - экзамен.docx
• Дата: 16.12.2017
• Размер: 206.05 Kb.
• Имя файла: ФИЛОСОФИЯ БИОЭТИКА - экзамен.docx
• Тип: Документы; #11729
• страница: 15 из 16

50. Принцип уважения автономии пациента.
Принцип уважения автономии пациента.
  Этот принцип один из основополагающих в настоящее время в биомедицинской этике, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента. Только автономная личность может делать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности, вообще применять какие бы то ни было этические категории.
Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует преднамеренно, т. е. в соответствии с некоторым замыслом, с пониманием, того, что он делает и без внешних влияний, определяющих результат действия. Если, скажем, доктор предлагает пациенту какую-либо хирургическую операцию, то пациенту вовсе не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает доктор, для того, чтобы сделать автономный выбор: ему достаточно понимать лишь существо дела. В конечном счете, он может согласиться или не согласиться с предложением, принять или не принять замысел доктора, но и в том случае, когда он соглашается, он по сути авторизует намерение доктора, т. е. делает его своим собственным решением. Вполне возможно что, делая свой выбор, пациент будет руководствоваться в первую очередь авторитетом доктора. Но и в этой ситуации выбор, на котором остановится пациент, будет именно его собственным и, значит, автономным решением.

Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. В этой связи Кант высказывает такое соображение, являющееся сегодня основой всех этических кодексов, регулирующих моральную и юридическую сторону медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: "Каждая личность — самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага". С этой мыслью Канта перекликаются знаменитые слова Ф.М. Достоевского из "Братьев Карамазовых" о том, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы одна слезинка ребенка.

Типичный пример — информирование безнадежно больного пациента о диагнозе его заболевания. Само сообщение правдивой информации в этом случае может нанести ему непоправимый вред, подорвать его психические и моральные силы. Поэтому если пациент сам не задает вопрос о том, чем он болен, врач может и не сообщать ему диагноз, хотя такое действие и будет идти вразрез с принципом уважения автономии пациента. Отметим, впрочем, что ныне действующее российское законодательство дает пациенту право знать о таком диагнозе, хотя при этом закон и отмечает, что информация должна быть сообщена "в деликатной форме". Таким образом, в этом случае обман пациента, который задает врачу вопрос о своем диагнозе, будет нарушением не только морального принципа, но и правовой нормы.

Следует отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно — детей, пациентов с психическими заболеваниями, тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения и т.п. При этом существенно, что ограничение автономии оправдывается другим принципом — "делай благо", т.е. действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе.
51. Правило информированного согласия: смысл и документальное оформление. Компетентность пациента.
Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации.

Информированное согласие можно условно разделить на два этапа:

1. Предоставление информации

2. Получения согласия.

Первый этап «Предоставление информации» включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о характере и целях предлагаемого лечения, связанном с ним существенном риске, здесь врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапности его материализации. А также и о возможных альтернативных данному виду лечения (врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент).

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяют стандарты определения компетентности: способность принять решение, основываясь на рациональных мотивах; способность прийти в результате решения к разумным целям.

Второй этап «Получение согласия». Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и тому подобное при принятии пациентом решений.
Таким образом, пациенту даётся информация о диагнозе, прогнозе развития заболевания, методах лечения, рисках, осложнениях, альтернативных методах лечения. Исключения – экстремальные ситуации, рутинные вмешательства, терапевтическая привилегия (сокрытие информации для уменьшения вреда), некомпетентность пациента (дети до 15 лет, психически больные, при отсутствии сознания у пациента – согласие дают родители/опекуны/другие родственники). Это правило является основным для биоэтики.
52. Правило конфиденциальности. Врачебная тайна и защита персональных данных.
Это правило призвано уберечь врача и пациента от несанкционированного ними вторжения извне. Согласно ему, информация о пациенте, которую врач получает из уст или вследствие обследования, не может передаваться третьим лицам без разрешения этого пациента. Зафиксировано это правило как врачебная тайна во многих моральных кодексах, начиная с клятвы Гиппократа. Касается оно не только врачей, но и всех медработников, имеющих доступ к медицинской информации.
Предметом конфиденциальности являются данные о состоянии здоровья пациента, диагноз заболевания, прогноз развития болезни и все сведения, ставшие доступными врачу результате обследования или со слов пациента.
На основании п.3 ст.55 Конституции Российской Федерации и ч. 4 ст. 61 закона «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22.07.93г. предоставление сведений, составляющих предмет врачебной тайны, без согласия гражданина (его законного представителя) разрешается в следующих случаях:
1. В целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю.
2. При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.
3. По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.
4. В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей.
5. При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
53. Принцип справедливости. Проблема распределения дефицитных ресурсов здравоохранения.
Принцип справедливости, как он понимается в биомедицинской этике, можно сформулировать так: каждый должен получить то, что ему причитается. "Каждый" при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Будет справедливым распределять социальное пособие среди членов такой социальной группы, как малообеспеченные граждане, и будет несправедливым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотренных ранее принципов данный принцип предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы.
 

Распределительная справедливость решает вопрос распределения дефицитных ресурсов между всеми нуждающимися.
Принцип справедливости имеет не абсолютную, но лишь относительную силу — он действует prima facie. Если, к примеру, в ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в критической ситуации, то мы можем поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы пользуемся-таки принципом справедливости, но обращаемся к критерию потребности и исходим из степени ее остроты.
 

Взаимоотношения между представителями различных профессий (врачами, медсестрами, администраторами, социальными работниками) и пациентами образуют сложную социальную сеть, через которую реализуются индивидуальные, групповые и государственные интересы, связанные с вопросами охраны здоровья. 

Суть принципа справедливости – попытки соотнести интересы всех этих групп.


Врач



Государство


Пациент
Родственники пациента


Коллеги врача

54. Этические аспекты абортов и вспомогательных репродуктивных технологий.
Аборт (искусственный) - искусственное прерывание беременности, проводимое для различных целей и сопровождаемое гибелью плода.

Интенсивные дискуссии о долговременных последствиях абортов велись в начале 1970-х на фоне отмены запрета на аборты в Великобритании и США, в качестве возможных последствий обсуждались бесплодие, повышенный риск возникновения внематочной беременности и выкидышей на средних сроках беременности, преждевременные роды и т. п. Особую опасность представляют криминальные и неквалифицированно производимые аборты, которые нередко приводят к необратимым последствиям для здоровья, именно такие аборты ответственны за большую часть случаев бесплодия (внос инфекции) и летальных исходов.

Все дореволюционные Российские законы осуждали аборты. С началом XX века в некоторых кругах русского общества начали говорить об изменении законодательства об абортах.

Во время революций (1917—1918) законодательно этот вопрос не был регламентирован, и женщин наказывали по законам военного времени. 18 ноября 1920 года Наркомздрав и Наркомюст издали совместное постановление «Об охране здоровья женщины», где провозглашались бесплатность и свободный характер абортов. Указом от 23 ноября 1955 года «Об отмене запрещения абортов» свободные аборты, проводимые по желанию женщины исключительно в медицинских учреждениях, были разрешены. Это привело к снижению рисков для здоровья женщины при проведении аборта. Другими последствиями были значительный рост количества абортов и ущемление репродуктивных прав мужчин-мужей, влияние которых на процесс принятия решений о количестве детей в семье значительно ослабло. Решающее слово в вопросе планирования семьи теперь принадлежало жене. Это изменило роли полов в семье, что не могло не вызвать последствия для общества в целом.
В РФ действует «градуалистский подход» к решению проблемы абортов. Согласно ему, статус жизни эмбриона определяется сроком беременности. Так, аборты в срок до 12 недель беременности осуществляются по желанию, после 22 недель – по социальным показателям. Вне зависимости от срока беременности допускаются аборты по медицинским показаниям.

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии - это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. ВРТ включают: экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ), инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ), донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство, преимплантационную диагностику наследственных болезней, искусственную инсеминацию (ИИ) спермой мужа/донора, биопсию эмбриона ( PGD) и др.

Перечисленные методы терапии бесплодия, а это далеко не полный их список, вызвали серьезные дискуссии и споры среди специалистов по юриспруденции, теологии, этике, а также среди врачей и ученых. Это привело к тому, что стало необходимо переосмыслить множество прежних этических, моральных и правовых представлений об отношениях между пациентом и врачом, врачом и обществом в целом, а также между остальным кругом лиц (доноры половых клеток, биологические и юридические родители, суррогатные матери, дети, родившиеся в результате использования методов ВРТ и др.). Задача медицинских работников, занимающихся проблемами лечения бесплодия, — наиболее полно информировать супружескую пару о возможности и времени применения вспомогательных репродуктивных технологий и их медицинских последствиях.

Одним из основных поводов для споров является эмбрион человека. Часто, при проведении процедур ВРТ, в распоряжении врачей и учёных оказывается число эмбрионов, которое превышает необходимое количество для успешного проведения процедуры ЭКО. Исследование этих «лишних» эмбрионов дало бы возможность получить ответ на многие вопросы, касающиеся физиологии и патологии репродуктивной функции человека, а также поспособствовало бы дальнейшему развитию и совершенствованию процедуры ЭКО. Подобные исследования должны проводиться только по разрешению специальных комитетов по этике. В связи с этим, среди специалистов в этой области было принято решение считать эмбрион идивидуумом с 14-го дня своего развития. С этого момента эмбрион приобретает особое положение и должен находиться под защитой закона. Он обладает правом на жизнь и не может использоваться в других, в том числе исследовательских, целях. До 14-го же дня своего развития эмбрион не может быть идентифицирован персонально, так как до этого срока возможно, например, расщепление зародыша и образование двух или даже нескольких эмбрионов и, следовательно, индивидуумов. Такие сроки связаны с особенностями эмбриогенеза. Считается, что первым шагом превращения эмбриона в индивидуум является появление у него способности реагировать на внешнее воздействие. Такая способность у эмбриона появляется только на 18-й день, когда уже сформирована нервная пластинка – зачаток нервной системы.

Криоконсервация эмбрионов также вызывает ряд морально-этических и правовых вопросов. Эмбрионы человека, подвергшиеся криоконсервации, не только сохраняют на неопределённый срок, но также есть возможность переправлять их на большие расстояния, продавать в качестве донорского материала. Бывают ситуации, которые, порой, ставят в тупик юристов и психологов. Например, супружеская пара решила отказаться от имплантации. Или решили развестись. Или один из супругов, а то и оба, внезапно умерли… Как быть тогда?

И, наверное, самые сложные вопросы вызывает донорство гамет и эмбрионов. Есть такие формы бесплодия, при которых возможность забеременеть и родить ребёнка появляется только благодаря донорству половых клеток. Но тогда встают вопросы об анонимности доноров, о том, нужно ли сообщать детям, родившимся в результате такого способа преодоления бесплодия, сведения об их биологических родителях, а также ряд других вопросов, на которые необходимо найти ответы.
55. Этические аспекты трансплантации органов и тканей.
Трансплантация (от лат. transplantare – пересаживать) –  процесс замены поврежденных или утраченных органов путем пересадки таких же органов, взятых из здоровых организмов того же вида.

Различают три вида трансплантации: аутотрансплантацию–  трансплантацию в пределах одного организма, алло- или гомотрансплантацию– трансплантацию в пределах одного вида и гетеро-  или ксенотрансплантация – трансплантацию между различными видами.

 Применение различных технологий трансплантации органов и тканей имеет определенные ограничения, как медицинского, так и этико-правового характера.

К медицинским факторам относятся проблемы иммунологического подбора донора, показатели здоровья реципиента, некоторые из которых становятся противопоказаниями для трансплантации, проведение послеоперационной иммуносупрессивной терапии, а также научно-медицинские проблемы разработки и применения технологий трансплантации органов и тканей. Наибольшие трудности возникают при решении этических и правовых проблем трансплантации органов человеку.

 Проблема забора органов и(или) тканей у донора рассматривается в зависимости от того, является ли донор живым или мертвым человеком.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с причинением вреда его здоровью. В трансплантологии соблюдение этического принципа «не навреди» в случаях, когда донором является живой человек, оказывается практически невозможным. Врач оказывается перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». С одной стороны, пересадка органа (например, почки) – это спасение жизни человеку (реципиенту), т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный  вред, т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда, и всегда действует правило: получаемая польза должна превышать причиняемый вред.
По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента и обязательным условием, как для донора, так и для реципиента является добровольное информированное согласие на проведение трансплантации.
Самый распространенный в настоящее время вид донорства – это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Данный вид донорства связан с рядом этико-правовых и религиозных проблем, среди которых наиболее важными являются: проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиций религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.
Девиз современной трансплантологии: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь». Однако, при жизни люди редко оставляют распоряжения об использовании своих органов для трансплантации после своей смерти. Это связано, с одной стороны, с действующими в конкретной стране правовыми нормами забора донорских органов, с другой стороны – с субъективными причинами этического, религиозного, морально-психологического характера.
В настоящее время в мире в области донорства органов и тканей человека действуют три основных вида забора органов у трупа: рутинное изъятие, изъятие в соответствии с принципом презумпции согласия и изъятие в соответствии с принципом презумпции несогласия человека на изъятие органов из его тела после его смерти. 
Рутинный забор органов основан на признании тела после смерти человека собственностью государства и поэтому оно может использоваться в научно-исследовательских целях, для забора органов и тканей и других целях в соответствии с потребностями государства. Такой тип отношения к телу человека и вид забора органов и тканей для последующей трансплантации имел место в нашей стране до 1992 года. В настоящее время в мире изъятие органов у трупа осуществляется в соответствии с принципами презумпции согласия или презумпции несогласия.

Принцип презумпции согласия – это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие. 

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.

Принцип презумпции несогласия – это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие. 

В ряде стран мира, в частности, в США документ о согласии на забор органов для последующей их трансплантации человек оформляет при жизни. Юридическая форма прижизненного согласия быть донором в случае смерти («донор-карта») существует в США. Во всех штатах действует закон «О едином акте анатомического дара», который определяет правила дарения всего или части человеческого тела после смерти для специальных целей. Практика оформления прижизненного согласия на изъятие органов человека после его смерти внедряется в Бразилии, Китае, Польше. 
Получение согласия человека или его родственников на использование его органов для трансплантации связано с рядом этико-психологических проблем. Получение согласия у человека, находящегося в терминальном состоянии практически невозможно и по этическим причинам, и по медицинским, т.к. человек, как правило, физически находится в таком состоянии, когда не может принимать добровольных, ответственных решений на основе полной и достоверной информации, предоставленной ему в доступной форме. Общение с родственниками умирающего или только что умершего человека также чрезвычайно сложная и ответственная этико-психологическая задача. Кроме того, трансплантологи не имеют права констатировать смерть, т.к. заинтересованы в донорском материале.