1. История развития офтальмологии с момента зарождения до выделения в самостоятельную медицину. С именами, каких ученых это связано
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
55. Старческая катаракта, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Диф. диагностика. Старческая катаракта развивается в возрасте 50-60 лет и старше на обоих глазах, большей частью не одновременно. Этиология и патогенез возрастной катаракты окончательно не изучены. Первые проявления заболевания возникают у генетически предрасположенных людей в возрасте старше 40 лет. Главную роль в катарактогенезе принадлежит свободнорадикальному повреждению хрусталика. В результате изменения химической структуры белков образуются белковые конгломераты, которые снижают прозрачность хрусталика. Также в нем уменьшается содержание глутатиона и калия, увеличивается концентрация натрия, кальция и воды. Различают корковую и ядерную старческую катаракту. Корковая (серая) катаракта При корковой катаракте первоначально помутнения возникают в коре хрусталика около экватора, а центральная часть коры и ядро хрусталика длительное время остаются прозрачными, благодаря чему у таких больных центральное зрение сохраняется на высоком уровне достаточно долго. Различают 4 стадии: начальную, незрелую, зрелую, перезрелую. 1. Начальная стадия хар-ся формированием в экваториальной зоне спицеобразных помутнений, водяных щелей и вакуолей, которые хорошо видны при биомикроскопии. При начальной катаракте одни больные могут ни на что не жаловаться, другие отмечают появление «летающих мушек» перед глазами, третьи замечают, что зрение при рассматривании далеких предметов ухудшилось. У одних людей начальная катаракта сохраняется десятилетиями, у других через 2-3 года наступает стадия незрелой катаракты. 2. Стадия незрелой катаракты. Помутнения занимают практически всю кору линзы, что сопровождается резким снижением остроты зрения (менее 0,1 с коррекцией). Хрусталик становится серо-белого цвета с перламутровым оттенком. Предметное зрение сохранено. В этот период созревания происходит активное образование водяных щелей и вакуолей и заполнение их детритом, что в ряде случаев приводит к значительному увеличению объема хрусталика. Набухающий хрусталик блокирует угол передней камеры и обусловливает развитие вторичной (факоморфической) глаукомы. 3. При зрелой катаракте предметное зрение исчезает, определяется лишь светоощущение с правильной проекцией света. В этот период хрусталик начинает терять воду, волокна его уплотняются, помутнения приобретают гомогенный вид и грязно-серый цвет. 4. При перезрелой катаракте полностью рассасывается ядро хрусталика, остается лишь капсула, больной вновь обретает способность видеть. Однако самостоятельное рассасывание хрусталика бывает исключительно редко, ему предшествуют долгие годы слепоты, наслаиваются тяжелые осложнения (факолитическая глаукома, факолитический иридоциклит). Ядерная (бурая) катаракта первоначально развивается факосклероз - уплотнение ядра линзы, что сопровождается его пожелтением и усилением преломляющей способности хрусталика. В течение короткого времени это приводит к значительной миопизации глаза (до -14 дптр при сохранении достаточно высокой корригированной остроты зрения). Затем прозрачность ядра хрусталика, а вместе с ней и острота зрения прогрессирующе снижается. При формированиибурой катаракты процессы оводнения не выражены и увеличения размера линзы, как правило, не происходит. Лечение возрастных катаракт. В начальной стадии целесообразна консервативная терапия. Используют ЛС, улучшающие процессы метаболизма в хрусталике: цитохром С + натрия сукцинат + аденозин + никотинамид (офтан катахром), азапентацен (квинакс), витафакол, витайодурол в каплях 2-3 р в день. Однако основным методом лечения катаракты остается хирургический - удаление мутного хрусталика (экстракция катаракты). В настоящее время показанием к операции является не ее зрелость, а степень снижения зрения. Существуют 2 основных способа удаления мутного хрусталика: интракапсулярная экстракция (хрусталик удаляют с капсулой) и экстракапсулярная экстракция (удаляют переднюю капсулу, ядро и хрусталиковые массы, а заднюю прозрачную капсулу оставляют). В настоящее время наиболее щадящим и эффективным методом удаления катаракт стала ультразвуковая факоэмульсификация через тоннельный самогерметизирующийся разрез. Состояние глаза без хрусталика называется афакией. Очки для дали назначают через 3-4 нед после операции (от +9,0 дптр до +12,0 дптр). Возможна контактная коррекция. В настоящее время коррекция афакии производится в основном искусственным хрусталиком (интраокулярной линзой - ИОЛ), который имплантируют сразу после удаления помутневшего хрусталика во время операции. Состояние глаза с ИОЛ называется артифакией. Вторичная катаракта развивается после экстракапсулярной экстракции катаракты и приводит к снижению зрения. Лечение хирургическое или лазерное (капсулотомия, капсулэктомия). Дифференциальный диагноз проводят между начальной стадией катаракты и начальной стадией первичной хронической глаукомы, обращая внимание на уровень внутриглазного давления (выше при глаукоме), верхненосовые границы полей зрения (сужены при глаукоме) и вид диска зрительного нерва при офтальмоскопии (при глаукоме несколько расширена физиологическая экскавация и смещен к носу сосудистый пучок). В процессе развития катаракты могут появиться тяжелые и бурно прогрессирующие осложнения: вторичная факогенная (т. е. обусловленная изменениями хрусталика) глаукома, протекающая по типу острого приступа (возникает при набухании хрусталика в незрелой или перезрелой стадии кортикальной катаракты) и разрыв капсулы перезрелой катаракты, провоцирующий острый факолитический (вызванный попаданием во внутренние среды глаза разжиженных хрусталиковых масс) иридоциклит с гипертензионным синдромом. Основным методом диагностики катаракты является осмотр глазного дна при хорошем освещении. Иногда такой осмотр уже указывает на определенные проблемы. Более углубленное изучение проходит при помощи световой (щелевой) лампы — биомикроскопия глаза, которая дает направленное освещение и увеличение. Ее световой луч имеет форму щели. 56. Осложненная и травматическая катаракта. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Осложненная катаракта возникает при хронич. вялотекущих увеитах, увеопатиях, дистрофиях сетчатки, глаукоме, высокой прогрессирующей миопии. Помутнение чаще всего начинается с субкапсулярных изменений в области заднего полюса линзы. Эти небольшие очаги, располагаясь центрально, способны значительно снижать остроту зрения. Больные предъявляют жалобы на резкое ухудшение зрительных функций в солнечную погоду, когда зрачки сужены, и испытывают облегчение, находясь в слабо освещенном помещении, где зрачки относительно расширены. Постепенно подобная катаракта приобретает вид задней чашеобразной катаракты, которая может не достигать зрелой стадии. Травматическая катаракта возникает в результате контузии или проникающего ранения глазного яблока. При тупой травме глаза возможно механическое повреждение хрусталика, что сопровождается развитием субкапсулярных помутнений в передней части линзы. Сильная контузия с повреждением связочного аппарата приводит к подвывиху или вывиху хрусталика в стекловидное тело либо в переднюю камеру глаза. При проникающем ранении происходит разрыв хрусталиковой капсулы и выход хрусталиковых волокон за ее пределы, а также быстрое оводнение внутренних структур линзы. Хрусталиковое вещество в норме не контактирует с клетками иммунной системы, поэтому при нарушении целостности капсулы часто развиваются аутоиммунные процессы. Травмирующим фактором может быть также лучистая энергия. Лазерное, инфракрасное, ультрафиолетовое излучение, а также рентгеновские лучи и радиация способны повреждать хрусталик с формированием помутнений, значительно снижающих остроту зрения. Жалобы при травматической катаракте на снижение остроты зрения или полное отсутствие предметного зрения. Клинически характерным признаком катаракты при тупой травме является кольцевидное помутнение на передней капсуле хрусталика соответственно зрачковому краю (кольцо Фоссиуса). Состоит из частиц пигмента, хорошо видных при широком зрачке. Развитие травматической катаракты после проникающих ранений зависит от характера травмы. Ограниченное помутнение хрусталика в зоне проникновения поражающего агента может остаться стабильным, определяться в виде локального помутнения в различных слоях. Обширная травма хрусталика сопровождается разрывами передней капсулы и выходом хрусталиковых масс или ядра в переднюю камеру. Методы исследования: визометрия, осмотр в проходящем свете, боковое освещение, биомикроскопия, ультразвуковое сканирование, фосфен. Медикаментозное лечение проводят только на начальной стадии, однако оно способно лишь несколько замедлить процесс развития поверхностных помутнений хрусталика и неэффективно при ядерных и заднекапсулярных катарактах. Используют такие препараты, как Офтан Катахром, пиреноксин, азапентацен и др. Хирургическое удаление (экстракция) катаракты - единственный эффективный способ лечения помутнений хрусталика на сегодняшний день. Показания к хирургическому лечению приобретенной катаракты определяются остротой зрения, которая необходима в профессиональной деятельности и в быту. Врожденная катаракта с предполагаемой остротой зрения менее 0,1 требует хирургического лечения в первые месяцы жизни ребенка. В случае, если острота зрения составляет 0,1-0,3, хирургическое вмешательство осуществляют в возрасте 2-5 лет. Существует два способа экстракции катаракт: экстракапсулярный и интракапсулярный. • Интракапсулярная экстракция катаракты - удаление непрозрачного хрусталика вместе с капсульным мешком. Это вмешательство крайне травматично и приводит к большому количеству осложнений (отслойке сетчатки, вторичной глаукоме, дистрофии роговицы). В современных условиях такую операцию применяют только у больных с разрывом цинновых связок. • Экстракапсулярная экстракция катаракты подразумевает удаление содержимого хрусталика (ядра и кортикальных масс) с сохранением капсульного мешка и связочного аппарата. Такая операция позволяет избежать многих осложнений, свойственных предыдущей методике, однако вследствие разрастания эпителия задней капсулы возможно образование вторичной пленчатой катаракты. Наиболее современная модификация данного метода - факоэмульсификация (ультразвуковая деструкция содержимого хрусталика) с последующей аспирацией измельченных масс и имплантацией интраокулярной линзы. Данный метод подразумевает проведение операции через малый (2,8-3,2 мм) линейный самогерметизирующийся разрез. 57. Афакия. Клиника, диагностика, коррекция. Афакия - отсутствие хрусталика (например, после экстракции катаракты). Для афакии характерен следующий симптомокомплекс: высокая гиперметропия, глубокая передняя камера, дрожание радужки при движении глазного яблока (иридодонез). Имеется рубец роговицы или лимба на месте произведенной операции, после комбинированной экстракции — колобома радужки обычно в верхней ее части. В области зрачка могут быть остатки капсулы или вещества хрусталика. При биомикроскопии картина оптического среза хрусталика не возникает. Рефракция на 9,0—12,0 дптр слабее, чем была до афакии. Острота зрения (без коррекции), как правило, снижена до нескольких сотых. В первое время после экстракции катаракты выявляется довольно значительный астигматизм обратного типа. Спустя 6—8 нед он исчезает или уменьшается и становится стабильным. Диагноз ставят по данным анамнеза и характерной клинической картины. Следует учитывать, что некоторыми признаками афакии может сопровождаться вывих или подвывих хрусталика (см.) Однако в этих случаях при тщательном исследовании обнаруживают смещенный хрусталик. Способы коррекции афакии: • Очки для дали назначают через 3-4 нед после операции (от +9,0 дптр до +12,0 дптр). Очковая коррекция заключается в применении собирательных линз силой 11-13 дптр. Однако толстые очки, которые вынуждены носить люди с афакией, существенно снижают качество жизни. Кроме того, применение очковой коррекции при монокулярной афакии невозможно. Альтернативным способом коррекции этого состояния служит назначение контактных линз. • Интраокулярная коррекция подразумевает имплантацию искусственных интраокулярных линз («искусственных хрусталиков»). Интраокулярная линза может быть фиксирована в передней камере, к радужке или в задней камере. Наиболее физиологично расположение искусственной линзы внутри капсульного мешка. Применяют твердые интраокулярные линзы из полиметилметакрилата, а при факоэмульсификации используют многочисленные модели гибких интраокулярных линз, которые имплантируют в сложенном состоянии. Линзы из гидрофобного акрила «прилипают» к задней капсуле, что препятствует пролиферации ее эпителия и, следовательно, развитию вторичной катаракты. Возможна контактная коррекция. Артифакия - состояние глаза после имплантации искусственных интраокулярных линз. Прогноз. При отсутствии изменений в нервно-воспринимающем аппарате глаза и при правильной оптической коррекции сохраняется высокая острота зрения и трудоспособность. 58. Анатомические структуры глазного яблока, обеспечивающие нормальное внутриглазное давление. Методы определения ВГД. Внутриглазное давление (ВГД) - давление, оказываемое содержимым глазного яблока на стенки глаза. Величина ВГД зависит от упругости оболочек, объема водянистой влаги и от кровенаполнения внутриглазных сосудов. Уровень внутриглазного давления каждого человека относительно стабилен. Имеет место колебания ВГД в течение суток, амплитуда которых в норме не превышает 4-5 мм рт.ст. ВГД имеет максимальную величину в утренние часы, снижается вечером и достигает минимума ночью. • Истинное ВГД составляет у разных людей от 9 до 21 мм рт.ст. • Тонометрическое давление больше за счет того, что оно учитывает упругость оболочек глаза. Нормальное давление, определяемое с помощью тонометра Маклакова, находится в пределах от 17 до 26 мм рт.ст. Относительное постоянство величины ВГД у здоровых лиц обусловлено правильным взаимоотношением продукции и оттока внутриглазной жидкости. Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела, поступает в заднюю камеру, ч/з зрачок переливается в переднюю камеру, затем ч/з дренажную систему в углу передней камеры оттекает наружу в эписклеральные сосуды. Второй путь оттока - увеосклеральный - из угла передней камеры в супрахориоидальное пространство, затем наружу через склеру. К гидродинамическим показателям относят внутриглазное давление, давление оттока, минутный объем водянистой влаги и коэффициент легкости ее оттока из глаза. Давление оттока - разность между истинным внутриглазным давлением и давлением в эписклеральных венах. Минутный объем водянистой влаги (F) - скорость оттока водянистой влаги, выраженная в кубических миллиметрах за 1 мин. Величину F вычисляют математически. В норме минутный объем водянистой влаги составляет от 1,5 до 4 мм3/ мин. Коэффициент легкости оттока показывает, какой объем жидкости оттекает из глаза за 1 мин на 1 мм рт.ст. давления оттока. В здоровых глазах он находится в пределах от 0,18 до 0,45 мм3/мин-мм рт.ст. Патологические изменения уровня внутриглазного давления происходят при глаукоме, офтальмогипертензии и гипотонии глаза. Исследование внутриглазного давления проводится ориентировочным и тонометрическим методами. При ориентировочном методе ВГД определяют пальпаторно через закрытые веки. Исследующий указательными пальцами обеих рук прикасается к верхнему веку пациента выше хряща и слегка надавливает на глаз попеременно каждым пальцем. Эти толчки подушечками пальцев дают ощущение упругости глазного яблока, что зависит от плотности глаза - ВГД; чем оно выше, тем глаз плотнее. Для точного измерения офтальмотонуса пользуются специальными приборами - тонометр Маклакова, устроенный на принципе сплющивания роговой оболочки. Измерение ВГД называют тонометрией. Для этого на глаз накладывают груз - полый металлический цилиндр высотой 4 см и массой 10 г. В наборе есть также ручкадержалка, с помощью которой при измерении ВГД удерживают цилиндр в вертикальном положении, и подушечка для краски, которой окрашивают площадки тонометра перед измерением ВГД. ВГД измеряют после инстилляционной анестезии роговой оболочки 0,5-1% раствором тетракаина (дикаином) или 2% раствором лидокаина. После наступления поверхностной анестезии раскрывают глазную щель, придерживая верхнее и нижнее веки большим и указательным пальцами левой руки. Если больной сильно сжимает веки, для разведения век целесообразно использовать векорасширитель. Больной должен смотреть прямо вверх, чтобы центр роговицы находился в середине раскрытой глазной щели. Правой рукой за ручку-держалку тонометр (цилиндр) осторожно вертикально опускают на центр роговицы исследуемого глаза на 1 с и снимают. Затем тонометр переворачивают и устанавливают на роговицу второй площадкой. В результате давления тонометра на глаз роговица сплющивается. Предварительно нанесенная на площадки тонометра краска (колларгол с глицерином) остается на роговице в области сплющивания. Соответственно этому на площадках тонометра получается светлое пятно с четкими краями, которое отпечатывают на бумагу, слегка смоченную спиртом. Диаметры кружков сплющивания на бумаге измеряют с точностью до 0,1 мм при помощи специальной прозрачной линейки-измерителя Поляка. Нормальные границы ВГД, измеренного тонометром Маклакова (массой 10 г), у здоровых людей составляют 16-25 мм рт.ст. ВГД обычно одинаково в обоих глазах, иногда может быть разница в 1-2 мм рт.ст. |