1. История развития офтальмологии с момента зарождения до выделения в самостоятельную медицину. С именами, каких ученых это связано
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
87. Оказание медицинской и социальной помощи слепым и слабовидящим. Всероссийское общество слепых и его значение. Социальная помощь: Профессиональное производственное обучение и трудоустройство слепых осуществляются органами социального обеспечения и местными отделами ВОС. Слепоту компенсирует высокодифференцированная деятельность других периферических анализаторов: слухового, кожного, двигательного. В нашей стране имеется сеть специальных учебных заведений, школ и школ-интернатов для слепых и слабовидящих детей, общеобразовательных, профессионально-технических школ, музыкальных училищ, сельскохозяйственных профессиональных школ, школ массажистов. В школе слепых обучаются дети с остротой зрения ниже 0,05 на оба глаза, в школе слабовидящих - с остротой зрения 0,05-0,2 с переносимой коррекцией на лучше видящем глазу. Существуют специальные пишущие машинки для слепых, книги по точечной азбуке Брайля. После окончания средней школы слепые и слабовидящие имеют право поступать в высшие учебные заведения на общих основаниях. На специальных учебно-производственных предприятиях ВОС слепые выполняют различную работу при строгом соблюдении техники безопасности и охраны труда. В сферах медицинской реабилитации ведущую роль играют хирургические методы лечения. Большие успехи офтальмомикрохирургии, разработка сложных реконструктивных операций на глазном яблоке, на стекловидном теле (витреоэктомия), широкое применение кератопротезирования, имплантации интраокулярных линз, склероукрепляющих операций при прогрессирующей миопии, а также успешное использование лазеров для лечения многочисленных глазных заболеваний значительно расширили возможности и повысили эффективность медицинской, а также профессиональной реабилитации больных с тяжелой патологией органа зрения. Всероссийское общество слепых — российская организация объединяющая людей-инвалидов с частичной или полной потерей зрения. Создана 8 сентября 1923 года в СССР. Со времени создания ВОС, организация действует под девизом: «Равные права — равные возможности», то есть основной задачей ставит предоставление своим членам возможности вести достойную жизнь и быть полезными обществу и государству. На предприятиях, где под патронажем ВОС работают слепые, выпускается самая различная продукция требующая участия человеческих рук, как то автомобильные компоненты, трикотаж, металлоизделия, игрушки, электромеханические товары, изделия из бумаги и картона, продукты (переборка) и мн. другое. С 2009 года общество входит в Ассоциацию производителей электронной аппаратуры и приборов. 88. Симуляция слепоты и понижение остроты зрения на один и оба глаза. Способы определения. Для точного определения зрительных функций существуют так называемые контрольные методы исследования. Симуляцию слепоты на оба глаза удается выявить сравнительно легко, наблюдая за поведением больного: зрячему человеку трудно длительное время играть роль слепого. Симуляцию слепоты на один глаз можно обнаружить следующими методами. Исследование прямой и содружественной реакции зрачков на свет. При полной слепоте на один глаз прямая реакция зрачка на свет отсутствует, содружественная - сохранена. Закрыв зрячий глаз, предлагают мнимобольному смотреть прямо вперед. Он обычно фиксирует какой-нибудь предмет. Тогда перед глазом ставят призму в 10-12°, переносящую фиксируемый предмет в сторону от макулы. При этом действительно слепой глаз останется неподвижным, а мнимослепой делает движение в сторону верхушки призмы, так как иначе он не может ясно видеть фиксируемый предмет. Закрыв зрячий глаз, водят перед слепым глазом пальцем в различных направлениях, предлагая смотреть направо, налево и т. д., куда ведут пальцем. Слепой глаз обычно поворачивается в указанных направлениях. Затем продолжают водить пальцем, но уже не говорят направление. Мнимослепой продолжает следить глазом за пальцем и тем самым выдает себя. Симуляция понижения зрения на один или оба глаза встречается чаще и обнаружить ее труднее, для этой цели применяют следующие контрольные методы. 1. Исследование остроты зрения по таблицам с различных дистанций можно проводить как по обычным таблицам Головина - Сивцева, так и по специальным разрезным таблицам для контрольного исследования остроты зрения (таблицы с переставленными строками, оптотипы Поляка и др.). 2. Исследование остроты зрения с помощью изолированных знаков с различных дистанций проводят при полной коррекции в соответствии с данными скиаскопического определения рефракции. Когда больной показывает одну и ту же остроту зрения при чтении знаков различной величины с различных дистанций, то показания являются верными. 3. Зеркальная проба основана на том, что плоское зеркало дает мнимое изображение объекта на таком расстоянии позади зеркала, на котором он (объект) расположен впереди зеркала, т. е. знаки видны на удвоенном расстоянии. Вначале по таблице или по изолированным знакам без зеркала определяют остроту зрения. Затем врач располагает таблицу позади или рядом с обследуемым так, чтобы знаки отражались в зеркале, висящем напротив. В зеркале знаки видны на удвоенном расстоянии. Если обследуемый читал с расстояния 5 м первую строку таблицы и продолжает ее читать в зеркале, то острота зрения на самом деле равна 0,2, а не 0,1. Выключить лучше видящий глаз из акта зрения можно приставлением к оправе двух сильных цилиндрических стекол с противоположными знаками, но с совпадающими осями, т. е. нейтрализующих друг друга. Затем незаметно поворачивают ось одного стекла перпендикулярно оси другого цилиндра. Если обследуемый хорошо видит и другим глазом, то он продолжает читать знаки, полагая, что видит, как и прежде, "лучшим" глазом. 4. Метод Жаваля: обследуемому показывают шрифт, перед которым перпендикулярно строчкам держат карандаш. Больной будет свободно читать, если видит обоими глазами. При зрении одним глазом он должен поворачивать голову, так как карандаш заслоняет некоторые буквы. 5. Проба Снеллена с цветными стеклами основана на том, что красное стекло делает незаметными на светлом фоне знаки красного цвета, а на черном фоне - знаки зеленого цвета. Зеленое стекло, наоборот, делает неузнаваемыми на белом фоне знаки зеленого цвета, на черном - красного. Если обследуемый, перед "лучшим" глазом которого стоит красное стекло, а перед "худшим" - зеленое, читает красные буквы, то он определяет их "худшим" глазом. 6. Симуляцию или аггравацию односторонней амблиопии можно выявить также с помощью большого диплоскопа, на барабане которого буквы, расположенные справа, видны левым глазом, а расположенные слева - правым глазом. Полагая, что правым глазом видны буквы в правой части ряда, а левым - в левой, обследуемый читает те из них, которые, по его мнению, он видит "лучшим" глазом и таким образом проявляет симуляцию. Объективным способом определения остроты зрения является проба с оптокинетическим нистагмом. Метод основан на возникновении нистагма при фиксации движущихся объектов. Если обследуемый не различает эти объекты, нистагм не проявляется. Аппарат для определения нистагма состоит из барабана, вращающегося в правую и левую стороны. На лентах барабана нанесены в шахматном порядке черные и белые квадраты определенных размеров. Остроту зрения определяют в зависимости от поперечника клеток. 90. Военно-врачебная экспертиза. Допустимые нормы для службы в армии РФ по остроте зрения, цветному зрению, клинической рефракции. Особое значение имеет состояние органа зрения для военнослужащих, поэтому отбор военнообязанных для прохождения службы в рядах Советской Армии, а также поступающих в специальные военные учебные заведения проводят очень тщательно. Для определения годности, временной или постоянной негодности к военной службе при военкоматах организуются медицинские комиссии, в состав которых, помимо врачей широкого профиля, входит и офтальмолог. Каждый офтальмолог должен знать основные требования к функциям органа зрения у военнослужащих. Минимально допустимой остротой зрения для строевой службы является 0,5 на один глаз и 0,05 на другой с коррекцией. Такая норма установлена потому, что острота зрения 0,5 позволяет вести прицельный огонь по противнику на большом расстоянии (300 м), а зрение 0,05 достаточно для того, чтобы в случае повреждения лучшего глаза самостоятельно выйти с поля боя. Допустимая для строевой службы аномалия рефракции определяется только по лучшему глазу и не должна превышать 6 дптр при коррекции сферическими стеклами, а степень астигматизма не должна быть больше 3 дптр. В своей работе врачи в медицинских комиссиях руководствуются приказами министра обороны СССР, "Положением о медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР". В них дано расписание болезней и физических недостатков, препятствующих и ограничивающих службу в различных родах войск и воинских специальностях. Нарушения рефракции и аккомодации: а)близорукость или дальнозоркость любого глаза в одном из меридианов более 12,0 дптр, либо астигматизм на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 6,0 дптр - не годен (Д); б) близорукость или дальнозоркость любого глаза в одном из меридианов более 8,0 дптр и до 12,0 дптр, либо астигматизм на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 4,0 дптр и до 6,0 дптр - ограниченно годен (В); в) близорукость любого глаза на одном из меридианов более 6,0 дптр и до 8,0 дптр -ограниченно годен (В); г)близорукость любого глаза на одном из меридианов более 3,0 дптр и до 6,0 дптр, дальнозоркость любого глаза на одном из меридианов более 6,0 дптр и до 8,0 дптр либо астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 2,0 дптр и до 4,0 дптр - годен с незначительными ограничениями (Б). Слепота, пониженное зрение, аномалии цветового зрения: а)острота зрения одного глаза 0,09 и ниже или его слепота при остроте зрения другого глаза 0,3 и ниже, а также отсутствие глазного яблока при остроте зрения другого глаза 0,3 и ниже или острота зрения обоих глаз 0,2 и ниже - не годен (Д); б)острота зрения одного глаза 0,09 и ниже или его слепота при остроте зрения другого глаза 0,4 и выше, а также отсутствие глазного яблока при остроте зрения другого глаза 0,4 и выше или острота зрения одного глаза 0,3 при остроте зрения другого глаза от 0,3 до 0,1 - ограниченно годен (В); в) острота зрения одного глаза 0,4 при остроте зрения другого глаза от 0,3 до 0,1 - ограниченно годен (В); г)дихромазия, цветослабость III-II степени - годен с незначительными ограничениями (Б). 77. Классификация травм органа зрения. Поверхностные механические повреждения органа зрения, клиника, лечение. Оказание первой врачебной помощи. Травма - нарушение целостности или функционального состояния глаза в результате различных воздействий внешней среды. Классификация •По условиям возникновения выделяют производственные (промышленные и сельскохозяйственные), бытовые, спортивные, боевые, детские и дорожно-транспортные виды травм. •По природе повреждающего фактора травмы подразделяют на механические, химические, термические, вибрационные, повреждения лучистой энергией и т.д. Механические травмы делятся на тупые травмы (контузии) и ранения. •По количеству повреждающих факторов различают однофакторные и многофакторные (комбинированные) травмы. •По клиническим проявлениям выделяют следующие виды травм: - контузии - тупые травмы глаза; - ранения - травмы с нарушением целостности наружных покровов век (поверхностные и глубокие) или глазного яблока (проникающие, непроникающие и сквозные); - ожоги (химические, термические и лучевые); - отморожения. •По локализации выделяют изолированные травмы органа зрения, а также сочетания глазного травматизма с повреждением других органов и систем (сочетанные травмы). •По степени тяжести различают легкие, средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые травмы органа зрения. Непроникающие (поверхностные) повреждения конъюнктивы, роговицы и склеры могут быть следствием удара по глазу веткой дерева, ссадины ногтем, укола злаками, проволокой, осколками стекла. В этих случаях возникает поверхностная эрозия эпителия, которая проявляется резкой болью, светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением. Для выявления эрозии роговицы в глаз закапывают 1% раствор флюоресцеина натрия, эрозированная поверхность роговицы окрасится в зеленый цвет. Неотложная помощь и лечение: в глаз необходимо закапывать дезинфицирующие капли и закладывать за нижнее веко мази с антибиотиками. Применяют 0,3% раствор ципрофлоксацина, 0,3% раствор тобрамицина, 10-20% раствор сульфацетамида, 1% тетрациклиновую мазь. Для улучшения эпителизации роговицы назначают кератопластические средства: 20% желе солкосерила или актовегина, декспантенол (корнерегель), аденозин + тимидин + цитидин + уридин + гуанозин (витасик), баларпан. Чаще поверхностные повреждения являются результатом попадания мелких инородных тел (кусочка угля, окалины, шелухи), которые остаются на конъюнктиве или роговице. Все инородные тела глаз подлежат удалению, так как их длительное пребывание в глазу, особенно на роговице, может привести к осложнениям - травматическому кератиту или гнойной язве роговицы. Содержание неотложной помощи при инородном теле в глазу зависит от глубины его расположения. Поверхностные инородные тела роговицы и конъюнктивы удаляют копьевидной иглой или инъекционной иглой после двукратного закапывания в конъюнктивальную полость 1% раствора тетракаина (дикаина) или 0,4% оксибупрокаина (инокаина). После удаления инородного тела роговицы или конъюнктивы необходимо 5-6 раз в день закапывать в конъюнктивальную полость растворы антибиотиков для местного применения и 2-3 раза в день закладывать за веки мазь с антибиотиками и 20% желе солкосерила или актовегина. Инородное тело глубоких слоев роговицы следует удалять только в условиях стационара. Неотложная помощь при попадании инородного тела в глубокие слои роговицы: закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь с антибиотиками, наложить бинокулярную повязку для функционального покоя, срочно направить в стационар. Повреждения век могут возникнуть при падении, ударе тупым или острым предметом, а также при огнестрельном ранении. Ушибы век сопровождаются отеками, подкожными гематомами. Наиболее тяжелым поражением является отрыв века, может быть разрыв слезных канальцев. Неотложная помощь: внутрь антибиотики, наложение стерильной повязки и госпитализация. 78. Тупые травмы органа зрения. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Оказание первой врачебной помощи. Контузии (тупые травмы) глазного яблока - это повреждения без нарушения целостности наружной оболочки глаза. Контузии могут произойти от удара тупым предметом. При этом наиболее часто появляются кровоизлияния под кожу, конъюнктиву, отек век, смешанная инъекция глазного яблока. Кровоизлияния могут быть также в переднюю камеру и в стекловидное тело. Кровоизлияния в стекловидном теле могут организоваться, и тогда соединительнотканные шварты приводят к отслойке сетчатки. При контузии могут быть надрывы зрачкового края радужки или отрыв ее корня (иридодиализ), вследствие чего зрачок принимает неправильную форму (овальную или грушевидную). Расширение зрачка - более обычная общая реакция при контузии. Полная неподвижность максимально расширенного зрачка (паралитический мидриаз) часто сочетается с образованием круговых задних спаек (синехий) и вторичной глаукомой. Вследствие разрыва связки хрусталика при тупой травме могут быть подвывихи и вывихи хрусталика. При подвывихе видно дрожание радужки (иридоденез) и самого хрусталика (факоденез) во время движения глазного яблока. Вывих хрусталика может быть в переднюю камеру или в стекловидное тело. При вывихе хрусталика в переднюю камеру он блокирует пути оттока внутриглазной жидкости, и развивается вторичная глаукома. Показано срочное извлечение хрусталика. При вывихе хрусталика в стекловидное тело отмечается иридоденез, появляется гиперметропия, в этом случае проводят динамическое наблюдение с обязательным измерением ВГД. При повышении ВГД больного необходимо направить в стационар для оперативного лечения. При контузиях могут быть разрывы хориоидеи в виде желто-белых дугообразных полос, разрывы и отслойка сетчатки. Следствием контузии бывает частичная или полная атрофия зрительного нерва. Неотложная помощь при тупой травме глаза: холод на область глаза на 2-3 ч, закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь с антибиотиками. Тупые травмы глаза (контузии): •Контузионные разрывы склеры. При тупой травме глаза разрыв склеры происходит у самого лимба или концентрично ему, т.к. в этой области ее толщина минимальна. Поскольку разрыв происходит в результате деформации глаза с резким повышением внутриглазного давления, довольно часто в рану выпадает содержимое глазного яблока - элементы сосудистого тракта, стекловидное тело, а иногда и хрусталик. •Контузионный отек роговицы обусловлен повреждением наружного эпителия и боуменовой оболочки, либо внутреннего эпителия и десцеметовой оболочки, но может быть и следствием реактивной гипертензии глаза. •Контузионные изменения передней камеры. Сочетание гипотонии глазного яблока и углубления передней камеры - симптом разрыва оболочек глаза, чаще в недоступной прямому осмотру зоне. Глубокая передняя камера при нормальном или повышенном внутриглазном давлении обычно свидетельствует о вывихе хрусталика в стекловидное тело. Постконтузионная факотопическая глаукома хар-ся мелкой и неравномерной по глубине передней камерой; при этом глаз обычно плотный на ощупь, а прозрачность роговицы снижена. При контузии передняя камера может быть частично или целиком заполнена кровью (гифема). Небольшое количество крови (высота гифемы около 2-3 мм) хорошо рассасывается в течение нескольких дней. •Контузионные повреждения радужки: - контузионный мидриаз может сочетаться с ухудшением зрения вследствие сопутствующего паралича аккомодации. При сохранении стойкого паралича сфинктера производят хирургическое его устранение, заключающееся в ушивании зрачка кисетным швом; - контузионные надрывы зрачкового края могут приводить к искажению формы зрачка; - иридодиализ - частичный отрыв корня радужки иногда сопровождается монокулярной диплопией и, как правило, требует хирургической коррекции. Полный отрыв радужки обычно сопровождается другими повреждениями глаза. Таким больным можно имплантировать искусственную радужку или блок радужка-хрусталик; - контузионный миоз обычно свидетельствует о травматическом спазме сфинктера радужки, которому чаще всего сопутствует спазм аккомодации. •Контузионные поражения хрусталика приводят к развитию катаракты и изменению положения хрусталика (вывихам или подвывихам). Травматическая катаракта, вывихи хрусталика подлежат хирургическому лечению. •Контузионный гемофтальм. Обширное кровоизлияние в стекловидное тело из сосудов хориоидеи или сетчатки приводит к резкому снижению остроты зрения, нередко до светоощущения. Гемофтальм приводит к токсическому поражению сетчатки и цилиарного тела, а также сморщиванию стекловидного тела и тракции сетчатки. Больные подлежат экстренной госпитализации для проведения рассасывающей терапии и при большом кровоизлиянии - витрэктомии. •Контузионное помутнение сетчатки сопровождается резким снижением зрения. Уже через несколько часов после ушиба глаза при офтальмоскопии выявляют молочно-белые или серые очаги в различных отделах глазного дна, обусловленные нарушением проходимости сосудов сетчатки. Больным назначают внутривенно 10% раствор натрия хлорида (10 мл), этамзилат и аскорутин. В конъюнктивальный мешок закапывают диклофенак натрия 4-6 раз в день. |