1. История развития офтальмологии с момента зарождения до выделения в самостоятельную медицину. С именами, каких ученых это связано
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
59. Глаукома, определение, классификация, ранняя диагностика, принципы лечения. Профилактика слепоты от глаукомы. Глаукома - хроническое заболевание глаза, кот хар-ся повышением внутриглазного давления (ВГД), прогрессирующей атрофией зрительного нерва, нарушением зрительных ф-ций, снижением центрального зрения. Приводит к необратимой потере зрительных функций. Патогенез. Нарушение оттока водянистой влаги приводит к повышению ВГД. Постепенно решетчатая пластинка склеры прогибается кзади, вызывая ущемление волокон и сосудов зрительного нерва. Атрофия нервных волокон приводит к глаукомной оптической нейропатии, кот хар-ся экскавацией диска зрительного нерва на глазном дне и прогрессирующим нарушением зрительных ф-ций. Изменения зрения при глаукоме возникают незаметно для больного и медленно прогрессируют. Первоначально возникают характерные дефекты поля зрения (сужение поля зрения вплоть до трубочного и появление парацентральных скотом), а снижение остроты зрения происходит на более поздних стадиях заболевания. Классификация: - по происхождению различают первичную и вторичную глаукому (первичная глаукома - самостоятельное заболевание, а вторичная - осложнение других заболеваний). - по возрасту пациента выделяют врожденную и глаукому взрослых; - по механизму развития различают открытоугольную, закрытоугольную и глаукому с дисгенезом угла передней камеры; - по уровню ВГД глаукому подразделяют на гипертензивную и нормотензивную; - по степени поражения зрительного нерва выделяют начальную, развитую, далекозашедшую и терминальную стадии глаукомы; - по течению болезни различают стабилизированную и нестабилизированную глаукому. Стадии глаукомы. При определении стадии принимают во внимание состояние носовой границы поля зрения (в норме - 60) и диска зрительного нерва. Стадия 1(начальная). Сужение поля зрения с носовой стороны не превышает 10?, а экскавация диска зрительного нерва не доходит до его края. Стадия II (развитая). Поле зрения в носовом сегменте сужено более чем на 10?, и составляет от 50 до 15?. Стадия III (далекозашедшая). Поле зрения концентрически сужено и с носовой стороны составляет менее 15?. При офтальмоскопии видна краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва. Стадия IV (терминальная) хар-ся полной потерей зрения или сохранением светоощущения с неправильной проекцией. Классификация глаукомы по ВГД: а - глаукома с нормальным ВГД (не выше 26 мм рт.ст.); b - глаукома с умеренно повышенным ВГД (27-32 мм рт.ст.); с - глаукома с высоким ВГД (выше 32 мм рт.ст.). Ранняя диагностика. 1.определение уровня и регуляции ВГД. Измерение ВГД: тонометрии, эластотонометрия; 2. Исследование показателей оттока внутриглазной жидкости – тонография; 3. Исследование полей зрения: различные методики периметрии Тонометрия – основной метод определения ВГД. Измерение давления производится в положении лежа тонометром Маклакова, при этом тонометрическое давление не должно превышать 26 мм рт. ст. (диапазон от 16 до 26 мм рт. ст.). Величина ВГД примерно одинакова на обоих глазах (допустимая разница составляет до 3- 4 мм рт. ст.). Для ранней диагностики большое значение имеет исследование суточных колебаний ВГД Электронная тонография. Метод заключается в проведении продленной тонометрии (4 минуты) при помощи специального прибора (электронного тонографа). На дисплее тонографа исследователь считывает данные об истинном (не тонометрическом) внутриглазном давлении, затем, по специальным таблицам вычисляет основные показатели гидродинамики глаза – коэффициент легкости оттока, минутный объем водянистой влаги и коэффициент Беккера. Гониоскопия – метод прижизненного осмотра структур угла передней камеры, скрытых от исследователя лимбом (местом перехода прозрачной роговицы в непрозрачную склеру). Для осмотра угла передней камеры на глаз необходимо установить специальную гониолинзу или гониоскоп. С помощью гониоскопии можно определить анатомическую предрасположенность глаза к развитию закрытоугольной глаукомы, оценить состояние трабекулы и возможность проведения того или иного типа антиглауокматозной операции. С помощью специальной гониолинзы проводится лазерная хирургия глаукомы – лазерная трабекулопластика. Лечение призвано предотвратить или остановить падение зрительных ф-ций. Для этого необходима нормализация ВГД. В лечении глаукомы следует выделить три основных направления: медикаментозную терапию, лазерное и хирургич лечение. Медикаментозное лечение складывается из гипотензивной терапии, лечения, направленного на улучшение кровообращения и обменных процессов в тканях глаза, рационального питания и оздоровления условий жизни. Лечение начинают с назначения одного гипотензивного ЛС. Препараты первого ряда для лечения глаукомы: - аналоги простагландинов F2а - улучшают увеосклеральный путь оттока водянистой влаги. Латанопрост (ксалатан 0,005%), травопрост (траватан 0,004%) назначают 1р в сут на ночь, - β12-адреноблокаторы (0,25% или 0,5% раствор тимолола малеата), синонимы: офтан-тимолол, окумед, арутимол. Угнетают секрецию водянистой влаги. Закапывают в больной глаз по 1 капле 1-2 раза в сутки; - холиномиметики прямого холинергического действия (миотики) - 1% р-р пилокарпина гидрохлорида по 1-4 р в сут. Вызывают сужение зрачка и улучшают отток внутриглазной жидкости, так как радужка оттягивается от угла передней камеры, закрытые отделы угла открываются, и ВГД понижается. Препараты второго ряда назначают при непереносимости или недостаточной эффективности препаратов первого ряда. ЛС второго ряда угнетают продукцию внутриглазной жидкости: - β-адреноблокаторы - 0,5% раствор бетаксолола гидрохлорида (бетоптик и бетоптик С 0,25% суспензия). Закапывают в больной глаз по 1 капле 2 раза в день; - α- и β- адреноблокаторы - 1-2% раствор бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол (проксодолол). Применяют 2-3 раза в день; - симпатомиметики: 0,125-0,25-0,5% раствор клонидина (клофелин). Закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2-4 раза в день. Комбинированные препараты содержат по два гипотензивных препарата разных групп. Фотил - комбинация 2% раствора пилокарпина и 0,5% раствора тимолола малеата; фотил-форте - комбинация 4% раствора пилокарпина и 0,5% раствора тимолола малеата. Карбоангидраза (угольная ангидраза) - цинксодержащий фермент, присутствующий в различных тканях организма, в том числе в почках и цилиарном теле. Назначают 1-2 раза в сутки. Ксалаком - комбинация 0,005% раствора латанопроста и 0,5% раствора тимолола, применяют 1 раз утром. Косопт - комбинация 2% раствора дорзоламида и 0,5% раствора тимолола малеата. Назначают 2 раза в сутки. Хирургическое лечение - если при консервативном лечении не удается добиться стойкой компенсации ВГД. Все операции можно разделить на 3 категории: - операции, направленные на улучшение оттока по естественным путям (трабекулотомия, синусотомия); - операции, направленные на создание новых путей оттока (трабекулэктомия); - операции, направленные на угнетение продукции камерной влаги (лазерная и ультразвуковая циклодеструкция). 60. Врожденная глаукома. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Глаукома - группа хронических заболеваний глаза, кот хар-ся повышением внутриглазного давления, прогрессирующей атрофией зрительного нерва, нарушением зрительных ф-ций, снижением центрального зрения. Врожденная глаукома является следствием неправильного развития дренажной системы глаза, инфекционных заболеваний матери в период беременности, облучения беременной при рентгенодиагностике, авитаминозов, эндокринных расстройств, алкоголя. В возникновении врожденной глаукомы играют роль и наследственные факторы. Во время нормального внутриутробного развития мезодермальная ткань в углу передней камеры рассасывается. Нарушение этого процесса приводит к замедлению оттока водянистой влаги и, как следствие, повышению ВГД. Эластичная наружная оболочка глаза под влиянием повышенного ВГД постепенно растягивается, что приводит к увеличению размеров глазного яблока и роговицы, d кот достигает 12 мм и более. В результате увеличения кривизны роговицы развивается миопическая рефракция, а при одностороннем поражении возможно также развитие косоглазия и амблиопии. Растяжение роговицы сопровождается отеком ее стромы и разрывами десцеметовой оболочки, что служит причиной появления у ребенка роговичного синдрома. Постепенно увеличение глазного яблока становится видимым, возникает гидрофтальм и буфтальм (бычий глаз). При тонометрии выявляют стойкое повышение ВГД более 20 мм рт.ст. Офтальмоскопически обнаруживают сдвиг сосудистого пучка и экскавацию диска зрительного нерва (на поздних стадиях). Т.о. кардинальные признаки врожденной глаукомы: - увеличение диаметра роговой оболочки на 2 мм и более; - отек роговицы; - расширение зрачка на 2 мм и более; - замедление реакции зрачка на свет; - атрофия диска зрительного нерва; - снижение остроты зрения, сужение поля зрения; - высокое ВГД; - буфтальм («бычий глаз») - увеличение глазного яблока. Ранняя диагностика тщательное обследование глаз у каждого новорожденного. В первую очередь должно быть обращено внимание на размеры глаза и роговицы. Если при простом осмотре врач заметил увеличение этих размеров, помутнение роговицы, углубление передней камеры и расширение зрачка, это должно сразу навести его на мысль о возможности врожденной глаукомы. В таких случаях показаны срочная консультация офтальмолога и обязательное безотлагательное исследование ВГД. Определение ВГД у новорожденных и детей первых 2 лет жизни производят тонометрами в условиях физиологического сна, усиленного сравнительно слабыми снотворными и транквилизаторами (люминал, триоксазин и др.), а в ряде случаев и в состоянии общей анестезии. Тонометрия – основной метод определения ВГД. Измерение давления производится в положении лежа тонометром Маклакова весом 10гр, при этом тонометрическое давление не должно превышать 26мм.рт.ст. (диапазон от 16 до 26 мм рт. ст.). Величина ВГД примерно одинакова на обоих глазах (допустимая разница составляет до 3- 4 мм рт. ст.). Лечение хирургическое. Операцию нужно производить как можно раньше, фактически сразу же после установления диагноза. На ранних стадиях проводят гониотомию (очищение трабекулярной зоны от мезодермальной ткани). В поздних стадиях более эффективны фистулизирующие операции или деструктивные вмешательства на цилиарном теле. Прогноз при своевременно проведенном хирургич вмешательстве благоприятный. Стойкая нормализация ВГД достигается в 85% случаев. 61. Первичная глаукома. Классификация. Клиника открытоугольной и закрытоугольной глауком. Диф. диагностика, лечение. Глаукома - хроническое заболевание глаза, кот хар-ся повышением внутриглазного давления (ВГД), прогрессирующей атрофией зрительного нерва, нарушением зрительных ф-ций, снижением центрального зрения. Приводит к необратимой потере зрительных функций. Первичная глаукома - одна из самых частых причин необратимой слепоты. Факторы риска: наследственность; эндокринная патология (гипер- и гипофункция щитовидной железы, болезнь Иценко-Кушинга, СД); гемодинамические нарушения (ГБ, гипотоническая болезнь, атеросклероз); обменные нарушения (нарушения холестеринового обмена, обмена липидов); анатомический фактор (строение угла передней камеры, близорукость); возраст. Классификация первичной глаукомы. В зависимости от строения угла передней камеры первичну глаукому делят на открытоугольную и закрытоугольную. Угол передней камеры определяют при гониоскопии - исследовании угла передней камеры глаза с помощью линзы, называемой гониоскопом, и щелевой лампы. При открытоугольной глаукоме видны все или почти все структуры угла передней камеры. При закрытоугольной глаукоме корень радужки частично или полностью прикрывает фильтрующую зону угла - трабекулу. Патогенез открытоугольной глаукомы связан с ухудшением оттока жидкости по дренажной системе глаза из-за дистрофических и дегенеративных изменений. Клиническая картина открытоугольной глаукомы. Развивается незаметно пациент обращается к врачу уже с понижением зрения. Иногда жалуются на чувство полноты в глазу, периодические боли в глазу, головную боль, боли в области надбровья, мерцание перед глазами. Одними из ранних признаков являются повышенная утомляемость глаз при работе на близком расстоянии и необходимость частой смены очков. При осмотре видны трофические изменения радужной оболочки: сегментарная атрофия радужки, нарушение целости пигментной каймы вокруг зрачка, распыление вокруг зрачка и на передней капсуле хрусталика псевдоэксфолиаций - серовато-белых чешуек. Патогенез закрытоугольной глаукомы связан с блокадой угла передней камеры глаза корнем радужки. Радужка плотно прилежит к передней поверхности хрусталика, что затрудняет движение жидкости из задней камеры в переднюю. Это приводит к повышению ВГД в задней камере глаза и выпячиванию радужки кпереди. Клиническая картина закрытоугольной глаукомы. Больные жалуются на ломящие боли в глазу с иррадиацией в соответствующую половину головы, чувство тяжести в глазах. Хар-но периодическое затуманивание зрения, чаще по утрам и появление радужных кругов при взгляде на источник света. Начинается с острого или подострого приступа. Острый приступ глаукомы может возникнуть под влиянием эмоциональных факторов, при длительном пребывании в темноте, при медикаментозном расширении зрачка. При остром приступе больные жалуются на сильные ломящие боли в глазу, но больше вокруг глаза, по ходу разветвления тройничного нерва (висок, лоб, челюсти, зубы), головную боль, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. При осмотре отмечаются застойная инъекция сосудов глазного яблока, роговица отечная, зрачок расширен, ВГД повышено до 50-60 мм рт.ст. Стадии глаукомы определяются по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва. При начальной ст периферич границы поля зрения нормальные, изменений диска зрительного нерва нет или может быть расширена экскавация диска зрительного нерва. При развитой ст стойкое сужение периферич границ поля зрения более чем на 10° и изменения диска зрительного нерва При далекозашедшей ст сужение периферич границ с носовой стороны или концентрическое сужение более чем на 15° от точки фиксации. Имеется глаукоматозная атрофия диска зрительного нерва. В терминальной стадии определить границы поля зрения не удается. Острота зрения падает до светоощущения с неправильной проекцией или имеется слепота. Экскавация диска зрительного нерва становится тотальной. Классификация глаукомы по ВГД: а - глаукома с нормальным ВГД (не выше 26 мм рт.ст.); b - глаукома с умеренно повышенным ВГД (27-32 мм рт.ст.); с - глаукома с высоким ВГД (выше 32 мм рт.ст.). Лечение призвано предотвратить или остановить падение зрительных ф-ций. Для этого необходима в первую очередь стойкая нормализация ВГД. В лечении глаукомы следует выделить три основных направления: медикаментозную терапию, лазерное и хирургич лечение. Медикаментозное лечение складывается из гипотензивной терапии, лечения, направленного на улучшение кровообращения и обменных процессов в тканях глаза, рационального питания и оздоровления условий жизни. Лечение начинают с назначения одного гипотензивного ЛС. Препараты первого ряда для лечения глаукомы: - аналоги простагландинов F2а - улучшают увеосклеральный путь оттока водянистой влаги. Латанопрост (ксалатан 0,005%), травопрост (траватан 0,004%) назначают 1р в сут на ночь; - β12-адреноблокаторы (0,25% или 0,5% р-р тимолола малеата), синонимы: окумед, арутимол. Угнетают секрецию водянистой влаги. Закапывают в больной глаз по 1капле 1-2 р в сут - холиномиметики прямого холинергического действия (миотики) - 1% р-р пилокарпина гидрохлорида назначают 1-4 р в сут. Миотики вызываю сужение зрачка и улучшают отток внутриглазн жид-ти, т.к. радужка оттягивается от угла передней камеры, закрытые отд угла открываются, и ВГД понижает Препараты второго ряда назначают при непереносимости или недостаточной эффективности препаратов первого ряда. ЛС второго ряда угнетают продукцию внутриглазной жидкости: - β-адреноблокаторы - 0,5% р-р бетаксолола гидрохлорида (бетоптик и бетоптик С 0,25% суспензия). Закапывают в больной глаз по 1 капле 2 раза в день; - α- и β- адреноблокаторы - 1-2%р-р бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол (проксодолол) 2-3р в ден - симпатомиметики: 0,125-0,25-0,5% р-р клонидина (клофелин). Закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2-4р в день Комбинированные препараты содержат по два гипотензивных препарата разных групп. Фотил - комбинация 2% р-ра пилокарпина и 0,5% р-ра тимолола малеата; фотил-форте - комбинация 4% р-ра пилокарпина и 0,5% р-ра тимолола малеата. Ксалаком - комбинация 0,005% раствора латанопроста и 0,5% раствора тимолола, применяют 1 раз утром. Косопт - комбинация 2% раствора дорзоламида и 0,5% раствора тимолола малеата. Назначают 2 раза в сутки. Хирургическое лечение - если при консервативном лечении не удается добиться стойкой компенсации ВГД. Все операции можно разделить на 3 категории: - операции, направленные на улучшение оттока по естественным путям (трабекулотомия, синусотомия); - операции, направленные на создание новых путей оттока (трабекулэктомия); - операции, направленные на угнетение продукции камерной влаги (лазерная и ультразвуковая циклодеструкция). |