1. История развития офтальмологии с момента зарождения до выделения в самостоятельную медицину. С именами, каких ученых это связано
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
62. Вторичная глаукома. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Глаукома - хроническое заболевание глаза, кот хар-ся повышением внутриглазного давления (ВГД), прогрессирующей атрофией зрительного нерва, нарушением зрительных ф-ций, снижением центрального зрения. Приводит к необратимой потере зрительных функций. Вторичные глаукомы являются осложнением ряда заболеваний глаз: острых и хронических воспалительных процессов (увеиты), сосудистых заболеваний, опухолей, дегенеративных изменений в тканях глаза и др., а также травм. Причиной повышения внутриглазного давления, как правило, служит нарушение оттока водянистой влаги из глаза. В зависимости от причинного заболевания выделяют поствоспалительные, факогенные, сосудистые, дистрофические, травматические и неопластические вторичные глаукомы. Воспалительные и поствоспалительные глаукомы Обусловлены склеритами, кератитами, передними увеитами или их последствиями. Повышение ВГД у больных с воспалительными процессами обусловлено повышением давления в эписклеральных венах, отеком радужки и закрытием угла передней камеры либо вовлечением в воспалительный процесс трабекулы и шлеммова канала. Поствоспалительные глаукомы развиваются вследствие образования спаек на пути оттока внутриглазной жидкости - синехий. Различают передние синехии (сращения радужки с роговицей), задние синехии (сращения радужки с хрусталиком, вплоть до заращения зрачка) и гониосинехии (заращение угла передней камеры глаза). В зависимости от локализации спаек глаукома может иметь открытоугольный или закрытоугольный механизм развития, либо быть смешанной. Факогенная глаукома.К глаукомам, обусловленным изменением строения или локализации хрусталика, относят факотопическую, факоморфическую и факолитическую. Факотопическая глаукома связана с вывихом хрусталика в стекловидное тело или в переднюю камеру глаза. Факоморфическая глаукома возникает вследствие набухания хрусталиковых волокон при незрелой возрастной или травматической катаракте. Объем хрусталика увеличивается, возникает относительный зрачковый блок. Для компенсации ВГД необходимо удалить хрусталик.. Факолитическая глаукома возникает в рез-те воспалительного процесса, обусловленного распадом хрусталика (например, при перезрелой катаракте). Крупные белковые молекулы выходят из хрусталика через измененную переднюю капсулу и вместе с макрофагами забивают трабекулярный фильтр. Клинически заболевание напоминает острый приступ глаукомы с выраженным болевым синдромом, гиперемией глазного яблока и высоким уровнем ВГД. Лечение заключается в экстракции катаракты с предварительным лекарственным снижением ВГД. Сосудистая глаукомавключает в себя две клинико-патогенетические формы: 1. Неоваскулярная глаукома возникает как осложнение гипоксических заболеваний сетчатки, особенно пролиферативной диабетической ретинопатии и ишемической формы окклюзии центральной вены сетчатки. Новообразованные сосуды, возникающие сначала у зрачкового края радужки, распространяются затем по ее передней поверхности на структуры угла передней камеры. В результате рубцового сморщивания новообразованной фиброваскулярной ткани наступает частичная или полная облитерация угла передней камеры. Клиническая картина неоваскулярной глаукомы, кроме рубеоза радужки, нередко включает в себя болевой синдром, инъекцию сосудов эписклеры, отек роговицы и внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, геморрагии сетчатки). 2. Флебогипертензивная глаукома возникает в результате стойкого повышения давления в эписклеральных венах глаза. В клинической картине болезни обращает на себя внимание выраженное расширение и извитость эписклеральных вен, заполнение кровью склерального синуса. Эта форма глаукомы может возникать при синдроме Стюржа-Вебера, каротидно-кавернозном соустье, отечном эндокринном экзофтальме, новообразованиях орбиты, при медиастинальном синдроме и идиопатической гипертензии эписклеральных вен. Дистрофическая глаукома. В эту группу отнесены те формы вторичной глаукомы, в происхождении которых решающую роль играют заболевания дистрофического характера. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром проявляется неполноценностью эндотелия роговицы, атрофией радужки, образованием тонкой мембраны, состоящей из эндотелия и десцеметоподобной оболочки, на структурах угла передней камеры и на передней поверхности радужки. Рубцовое сокращение мембраны приводит к частичной облитерации угла передней камеры, к деформации и смещению зрачка, вывороту пигментного листка в зрачковой зоне, растяжению радужки и образованию в ней щелей и отверстий. ВГД повышается вследствие нарушения оттока водянистой влаги из глаза. Поражается обычно только один глаз. Травматическая глаукомаможет быть вызвана механическим, химическим и радиационным повреждением глаза. Причины повышения ВГД неодинаковы в разных случаях: внутриглазные геморрагии (гифема, гемофтальм), повреждение структур угла передней камеры, блокада дренажной системы глаза сместившимся хрусталиком или продуктами его распада, химическое или радиационное повреждение эпи - и интрасклеральных сосудов, последствия травматического увеита. Глаукома возникает в различные сроки после травмы, иногда даже через несколько лет, как это имеет место при травматической рецессии УПК. Послеоперационная глаукома. Операции на глазном яблоке и орбите могут осложниться временным или постоянным повышением ВГД. Наиболее часто причиной послеоперационной глаукомы служит экстракция катаракты (афакическая глаукома), кератопластика, операции при отслойке сетчатки Послеоперационная глаукома может быть, как открыто - так и закрытоугольной. В отдельных случаях возможно возникновение вторичной злокачественной глаукомы (с витреохрусталиковым блоком). Неопластическая глаукомавозникает как осложнение внутриглазных или орбитальных новообразований. Причинами повышения ВГД служат блокада угла передней камеры опухолью, отложение продуктов распада опухолевой ткани в трабекулярном фильтре, образование гониосинехий. Глаукома может возникнуть и при заболеваниях орбиты как следствие повышения давления в орбитальных, внутриглазных и эписклеральных венах. 63. Острый приступ глаукомы (закрытоугольной и вторичной). Клиника, диф. диагностика, лечение. Оказание первой врачебной помощи. Глаукома - хроническое заболевание глаза, кот хар-ся повышением внутриглазного давления (ВГД), прогрессирующей атрофией зрительного нерва, нарушением зрительных ф-ций, снижением центрального зрения. Приводит к необратимой потере зрительных функций. При закрытоугольной глаукоме корень радужки частично или полностью прикрывает фильтрующую зону угла - трабекулу. Острый приступ закрытоугольной глаукомы приступ, возникающий в результате резкого повышения внутриглазного давления (ВГД), которое вызывает нарушение кровообращения глаза и может привести к необратимой слепоте. Возникает при полном прекращении оттока водянистой влаги из глаза вследствие закрытия корнем радужки угла передней камеры. Приступ хар-ся появлением острой головной боли в соответствующей половине головы (а не в глазу). Боль сопровождается брадикардией, тошнотой, рвотой и может иррадиировать в сердце или живот (имитируя стенокардию или острые абдоминальные заболевания). Среди множества жалоб больные обычно не обращают внимания на снижение зрения пораженного глаза и появление радужных кругов при взгляде на источник света. При осмотре смешанная инъекция глазного яблока застойного хар-ра. Происходит отек роговицы с нарушением ее прозрачности и измельчание передней камеры за счет выпячивания радужки кпереди. Вследствие пареза зрачкового сфинктера развивается мидриаз с отсутствием реакции зрачка на свет. Детали глазного дна видны нечетко вследствие нарушения прозрачности роговицы; отмечают отек диска зрительного нерва и расширение вен сетчатки. ВГД повышено до 60-80 мм рт.ст., пальпаторно глаз тверд, как камень. Обратное развитие острого приступа связано со снижением продукции водянистой влаги цилиарным телом в результате угнетения его секреторной функции. Давление в задней камере снижается, корень радужки постепенно отходит от угла передней камеры. После каждого приступа остаются гониосинехии, иногда задние синехии и секторальная атрофия стромы радужки. Длительный приступ глаукомы может привести к полной слепоте или сохранению светоощущения с неправильной проекцией. Диф диагностика. Острый приступ закрытоугольной глаукомы следует дифференцировать от вторичных глауком, острого иридоциклита, травм органа зрения, а также от гипертонического криза и др заболеваний, сопровождающихся синдромом «красного глаза» или сильной головной болью. Острый приступ глаукомы диф. с острым иридоциклитом. Острый приступ глаукомы. Причины: сильное эмоциональное возбуждение, стресс, расширение зрачка, тяжелая физич работа, длительная работа с наклоненной головой, сильное охлаждение или перегревание, прием большого кол-ва жидкости. Возраст старше 40 лет. Боль вокруг глаза, иррадиирующая по ходу тройничного нерва, головная боль, радужные круги при взгляде на источник света, туман в глазу, снижение зрения. Боли появляются во второй половине дня. Инъекция глазного яблока с синеватым оттенком, расширены все видимые сосуды глазного яблока (венозный застой). Роговица отечная, мутная, ее поверхность шероховатая. Передняя камера мелкая или отсутствует. Радужка отечная, цвет не изменен. Зрачок широкий. ВГД резко повышено (до 35-45 мм рт.ст. и более). Острый иридоциклит. Причины: простуда, ОРВИ, инфекции. Возраст любой. Боли в самом глазу, радужных кругов при взгляде на источник света нет, снижения зрения нет. Боли появляются ночью. Инъекция глазного яблока воспалительная, преобладает перикорнеальная инъекция. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая, могут быть преципитаты на эндотелии. Передняя камера средняя, глубокая, неравномерная. Радужка бывает отечной, изменен цвет. Зрачок сужен или неровный. ВГД нормальное, пониженное, лишь иногда повышено Лечение. Острый приступ глаукомы. Используют капли М-холиномиметиков: 1% р-р пилокарпина закапывают в течение первого часа каждые 15мин. Пилокарпин вызывает стойкий миоз, при этом радужка становится тоньше и перестает блокировать угол передней камеры. Одновременно назначают препараты, снижающие продукцию водянистой влаги (0,5% р-р тимолола или 2% р-р дорзоламида). Внутрь назначают ацетазоламид по 0,25-0,5 г 2-3р в сут и в/в фуросемид по 20-40мг в сут. Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, проводят лазерную иридэктомию. Острый приступ вторичной глаукомы протекает без каких-то существенных отличий, возникает обычно у больных с различными заболеваниями или повреждениями глаз, поэтому может появляться и у больных более молодого возраста. Сохранение зрения у больного во многом зависит от того, насколько быстро начато лечение. Поэтому, оказывая помощь на дому, врач должен как можно быстрее организовать госпитализацию больного в офтальмологический стационар. 85. Инвалидность по зрению. Классификация, причины, диагностика необратимой и лечение обратимой слепоты. Инвалид - лицо, кот имеет нарушение здоровья со стойким расстройством ф-ций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты (инвалидность). Освидетельствование лиц с патологией органа зрения на предмет определения инвалидности осуществляется в специализированных офтальмологических бюро МСЭ. Задачи медико-социальной экспертизы - установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления; потребности инвалида в различных видах соци- альной защиты; - разработку индивидуальных программ реабилитации инвалидов; - изучение уровня и причин инвалидности населения; - разработку комплексных программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвали- дов; - определение степени утраты профессиональной трудоспособности; Тяжесть патологии органа зрения и ее влияние на жизнедеятельность и социальную достаточность человека отражают состояние зрительных функций, среди которых основные - острота и поле зрения. При медико-социальной экспертизе зрительные функции оцениваются по функции единственного или лучше видящего глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции (очковой или контактной). Тяжесть нарушения функционального состояния зрительного анализатора делится на 4 степени в зависимости от нарушений функций зрительного анализатора. При 1-й степени они незначительные, при 2-й - умеренные, при 3-й - выраженные и при 4-й степени - значительно выраженные. По остроте и полю зрения устанавливают 3 группы инвалидности: I группа - 4-я степень нарушения зрительных функций: а) слепота (зрение равно нулю) на оба глаза; б) острота зрения с коррекцией лучше видящего глаза не выше 0,04; в) двустороннее концентрическое сужение границ поля зрения до 10-0° от точки фиксации независимо от остроты центрального зрения. II группа - 3-я степень нарушения зрительных функций: а) острота зрения лучше видящего глаза от 0,05 до 0,1; б) двустороннее концентрическое сужение границ поля зрения до 10-20° от точки фиксации, когда трудовая деятельность возможна лишь в специально созданных условиях. III группа - 2-я степень нарушения зрительных функций: а) отсутствие одного глаза или снижение остроты зрения лучше видящего глаза от 0,1 до 0,3; б) одностороннее концентрическое сужение границ поля зрения от точки фиксации менее 40°, но более 20°. К абсолютной, или медицинской, слепоте относятся случаи полного отсутствия зрительных функций в обоих глазах, неспособность ощущать не только очертания предметов, но даже свет. Острота зрения в таких случаях равна нулю. К практически полной слепоте можно отнести случаи гражданской, частичной или житейской слепоты. У таких больных существует остаточное зрение до 0,05 с коррекцией на лучше видящем глазу. Такие больные нуждаются в постоянной посторонней помощи, и их можно причислить к слепым. Нарушения зрения, когда минимальный показатель остроты зрения (с коррекцией) равен более 0,05, а максимальный - менее 0,3, обозначают как слабовидение. Реабилитация инвалидов представляет собой комплекс государственных, социальных, педагогических, медицинских мероприятий, направленных на сохранение здоровья, предупреждение утраты трудоспособности и раннее возвращение слепых к общественнополезному труду. Так как основную роль дистанционного анализатора у слепых и слабовидящих играет слух, компенсирующий зрительный дефект и способствующий ориентировке слабовидящих и незрячих, произ- водственный шум по возможности должен быть полностью устранен. При освещении рабочего места наиболее рационально применение индивидуальных светильников, позволяющих регулировать световой поток. Учитывая низкую функциональную активность зрительнонервного аппарата, слабовидящие могут выполнять зрительную работу грубой точности с объектами размером не менее 5 мм. Инвалидам, имеющим выраженное и значительно выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие снижения остроты зрения до возможности только ориентировки на рабочем месте, возможно выполнение рабочих заданий без применения зрения (по слепому методу). Им показано трудовое устройство в системе Всероссийского общества слепых. Незрячие дети проходят курс реабилитации в специализированных школах-интернатах, где они получают общее среднее образование. Обучение письму и чтению производят по точечной азбуке Брайля (комбинации 6 выпуклых точек создают 63 знака, достаточных для обозначения букв, цифр, знаков препинания и нотных знаков). 86. Основные причины слабовиденияи слепоты в мире и в России. Слепота – это острота зрения 0,05 и ниже; слабовидение < 0,3-0,05 До настоящего времени одной из главных причин слабовидения и слепоты является катаракта. Далее для европейского региона следуют глаукома, диабет, возрастная дегенерация сетчатки, детская слепота, травма. Главной причиной слабовидения являются некоррегированные аномалии рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм). В 39% случаев тому причиной катаракта. Ошибочно принимаемая за неизбежное следствие старения организма, катаракта может развиться еще во внутриутробном периоде. Мутный хрусталик препятствует проникновению света внутрь глаза, создавая ощущение «пелены», «тумана». Современные технологии позволяют быстро и безболезненно удалить катаракту с заменой собственного мутного хрусталика на искусственный прозрачный. До 20% всех случаев слепоты в мире связано с глаукомой. Это коварное заболевание длительное время может оставаться незамеченным, проявляясь лишь постепенным сужением поля зрения, до наступления гибели зрительного нерва. С увеличением средней продолжительности жизни все чаще причиной слабовидения выступает возрастная макулодистрофия. Нарушение обменных процессов в макуле приводит к снижению центрального зрения, иногда в виде «пятна» перед глазом. Диабетическая ретинопатия – наиболее частое глазное осложнение сахарного диабета. Может проявляться в виде «тумана», «плавающих помутнений» перед глазом. Неконтролируемое повышение уровня сахара в крови сводит на нет лечение у офтальмолога. Отдельно следует упомянуть так называемую корковую слепоту, связанную с поражением затылочных долей коры головного мозга (при травме, инсульте). В детском возрасте причинами слепоты являются катаракта, ретинопатия недоношенных и дефицит витамина А. Катаракта. Это естественный процесс старения, который приводит к увеличению плотности хрусталика и его помутнению. Такая катаракта называется возрастной, и она может развиваться уже в возрасте 40 – 45 лет. У детей также может возникать катаракта, обычно она имеет наследственную природу и называется врожденной. Кроме того, катаракта в любом возрасте может быть следствием травмы глаза – сильного удара, пореза или прокола, термического или химического ожога – это травматическая катаракта. Выделяют еще диабетическую катаракту, развивающуюся у больных сахарным диабетом. При контакте человека с радиацией, в частности с рентгеновским излучением, может возникнуть лучевая (радиационная) катаракта. Из-за помутнения хрусталика лишь часть световых лучей попадает внутрь глаза, и поэтому больной отмечает ухудшение зрения. В зависимости от размера и расположения помутнения пациент может заметить или не заметить развитие катаракты. Если помутнение находится на периферии хрусталика, субъективно никаких изменений зрения может не ощущаться. Но чем ближе к центру хрусталика располагается помутнение, тем быстрее выявляются проблемы со зрением. Очертания предметов начинают восприниматься нечетко или размыто, особенно при ярком свете. Изображение может двоиться. Часто появляется светобоязнь. Одним глазом пациент может видеть лучше, чем другим. Зрачок, который обычно выглядит черным, может приобрести желтоватый оттенок или побелеть. Очки или контактные линзы уже не дают желаемого результата. Ухудшение зрения может быть симптомом многих заболеваний, и только специалист может определить причину и, что самое важное, назначить правильное лечение. Обследование совершенно безболезненно и заключается в том, что с помощью специального оборудования врач, фокусируя в нужном направлении лучи света, осматривает хрусталики и определяет тип, форму и степень помутнений в них. Катаракта является хроническим прогрессирующим заболеванием, при котором зрение может ухудшаться с разной скоростью, но в большинстве случаев без лечения заболевание быстро приводит к полному помутнению хрусталика и наступлению слепоты. К сожалению, с помощью лекарств, специальных очков, диеты или каких-то особых упражнений для глаз нельзя вылечиться от этого заболевания (особо отмечается неэффективность применения глазных капель для лечения катаракты). Эти средства могут лишь на время затормозить развитие заболевания, но не излечить его. Единственный способ лечения катаракты – хирургическая операция. Суть операции заключается в удалении собственного мутного хрусталика из глаза и имплантации на его место прозрачного искусственного хрусталика. Однако у некоторых пациентов, помимо катаракты, могут быть тяжелые сопутствующие заболевания глаза: высокая, осложненная близорукость, далеко зашедшая глаукома, выраженные изменения сетчатки и зрительного нерва при сахарном диабете, грубые анатомические изменения в результате различных травм. В таких случаях искусственный хрусталик не может быть поставлен из-за риска возникновения серьезных осложнений в послеоперационном периоде, которые могут привести к частичной или полной потере зрения. У этих пациентов функцию искусственного хрусталика выполняют очки или контактные линзы, назначаемые врачом после операции. Современный уровень развития хирургической техники удаления катаракты, использование самых совершенных технологий позволяют значительно сократить перечень противопоказаний и делают возможной установку искусственного хрусталика практически в любых ситуациях. |