1. История развития офтальмологии с момента зарождения до выделения в самостоятельную медицину. С именами, каких ученых это связано
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
42. Воспалительные заболевания заднего отдела сосудистого тракта. Задние увеиты (хориоидиты) Изолированные поражения хороидеи встречаются редко, чаще наблюдают одновременное поражение хороидеи и сетчатки (хориоретинит). Больных при задних увеитах никогда не беспокоят боль в глазу, светобоязнь и слезотечение. При периферическом расположении воспалительного фокуса заболевание может протекать бессимптомно. При центральной локализации процесса вследствие отека сетчатки больные жалуются на значительное снижение остроты зрения, фотопсии, метаморфопсии, макропсии или микропсии. На глазном дне при офтальмоскопии виден воспалительный фокус в виде рыхлого белого экссудативного очага, слегка проминирующего в стекловидное тело и имеющего неправильные размытые края. При снижении активности процесса очаг становиться четко очерченным, в его зоне развивается фиброз. Хороидея истончается, происходит пролиферация пигментных клеток и в зоне атрофии откладывается пигмент. Редко на фоне активного воспалительного процесса возникают кровоизлияния в сетчатку или хороидею. Дифференциальную диагностику проводят с экссудативным ретинитом, начальными стадиями невуса и меланомы хороидеи. Для уточнения диагноза применяют флюоресцентную ангиографию, электрофизиологическое, ультразвуковое и радиоизотопное исследования. Лечение начинают с этиотропной и противовоспалительной терапии. С целью уменьшения воспаления глюкокортикоидные препараты вводят парабульбарно, а при тяжелых процессах - системно. В дополнение к гормональной терапии применяют системные нестероидные противовоспалительные средства. При развитии экссудативной отслойки сетчатки показано хирургическое лечение - транссклеральная криокоагуляция или лазерная коагуляция сетчатки. Прогноз зависит от этиологии, локализации и распространенности процесса. Тяжелые осложнения задних увеитов (атрофия зрительного нерва, экссудативная и тракционная отслойка сетчатки) приводят к потере зрения. 43. Новообразования сосудистого тракта. Опухоли сосудистой оболочки составляют более 2/3 всех внутриглазных новообразований. В большинстве случаев они имеют нейроэктодермальное происхождение, реже встречаются мезодермальные (сосудистые) опухоли. Наиболее часто встречаются опухоли хороидеи. • Доброкачественные опухоли. Различают нейрофибромы, невриномы, лейомиомы и невусы. При доброкачественных опухолях радужки проводят их локальное удаление. Стационарный невус лечения не требует. При опухолях цилиарного тела прибегают к удалению опухоли, иногда с окружающими тканями. • Злокачественные опухоли. Среди злокачественных новообразований сосудистого тракта наиболее часто встречается меланома невуса хориоидеи. При небольших размерах меланомы радужки и цилиарного тела проводят локальное удаление опухоли, а при больших - энуклеацию глазного яблока. Меланобластома — злокачественная пигментная опухоль. Может возникнуть в различных отделах сосудистого тракта. Клиническая картина. Меланобластсма радужной оболочки имеет вид коричневого, возвышающегося над ней пятна. Растет медленно, иногда отмечаются рецидивирующие кровоизлияния в переднюю камеру, в дальнейшем — вторичная глаукома. Меланобластома цилиарного тела и хориоидеи выявляется при достижении значительных размеров с помощью специальных методов исследования. Меланобластома цилиарного тела долгое время развивается бессимптомно, так как располагается на периферии глазного дна под радужкой. Она выявляется при выпячивании радужки в переднюю камеру, изменении формы зрачка, появлении темного пятна у лимба, смещении хрусталика, частичной катаракте, выпячивании в стекловидное тело. После расширения зрачка растущая опухоль выглядит как выпячивание желто-серого или коричневого цвета, исходящее из цилиарного тела. В дальнейшем возникает воспалительная реакция с явлениями увеита и вторичной глаукомы. Опухоль может прорастать через склеру. Опухоли дают метастазы во внутренние органы. Прогноз неблагоприятный. Лечение. Раннее удаление глаза с последующей рентгенотерапией. Меланобластома сосудистой оболочки встречается преимущественно в возрасте 50-70 лет. Различают узловую и плоскостную формы опухоли. Более частая узловая форма исходит из наружных слоев оболочки. При офтальмоскопии на глазном дне видны округлые образования с четкими границами темного цвета (иногда розового при малом количестве пигмента). Плоскостная меланобластома распространяется в сосудистой оболочке в виде чаши, рано прорастает за пределы глазного яблока, образуя экстрабульбарные узлы, что ошибочно трактуется как опухоль орбиты. В развитии меланобластомы выделяют четыре стадии: начальную, безреактивную; возникновение глазных осложнений (глаукома или увеит); прорастание за пределы наружной капсулы; генерализацию процесса с появлением отдаленных метастазов. Меланобластому следует дифференцировать с доброкачественными опухолями - невусом, гемангиомой, нейрофибромой, инфекционной гранулемой, пролиферативной формой старческой дистрофии сетчатки (псевдоопухоль). Лечение. Проводится обследование у офтальмолога с использованием специфических методов диагностики. Показано хирургическое вмешательство (энуклеация или удаление опухоли в пределах здоровых тканей, фото-, лазер- и криокоагуляция) в сочетании с лучевой и химиотерапией в специализированном стационаре. 41. Хронический иридоциклит. Большую роль в развитии хронических иридоциклитов играют: вирус простого герпеса; туберкулез; проникающие ранения глаза. Туберкулезный иридоциклит имеет вялое течение, возникает постепенно, характерно появление в радужной оболочке новых сосудов, которые иногда подходят и окружают одиночные или множественные туберкулезные бугорки. Могут отмечаться летучие узелки по краю зрачка. Отложения крупные, имеют сальный вид, содержат много экссудата. Точки широкие, сравнительно часто они приводят к полному сращению и заращению зрачка, в стекловидном теле имеются помутнения. Могут поражаться роговая оболочка и белочная непрозрачная оболочка глаза. Чаще поражается один глаз. Хронические иридоциклиты характеризуются вялым рецидивирующим течением, отмечаются незначительная боль, некоторое покраснение, но часто выражена экссудация, что приводит к образованию грубых спаек радужки с хрусталиком, отложению экссудата в стекловидном теле, атрофии глазного яблока. Хронический иридоциклит почти всегда осложняется кератитом с отеком роговицы. Возможно иногда вовлечение в процесс склеры. Экссудат появляется в передних слоях стекловидного тела и становится причиной его помутнений. Он отлагается и на задней поверхности хрусталика, причем в таком количестве, что не удается офтальмоскопировать глазное дно. Когда экссудат рассасывается, то в стекловидном теле остаются соединительнотканные тяжи, которые в свою очередь приводят к сморщиванию стекловидного тела и в последующем к разрывам и отслойке сетчатки. Иридоциклит может сопровождаться невритом зрительного нерва с последующей частичной его атрофией. Нередко иридоциклит может осложняться помутнением хрусталика (катарактой). Прогноз заболевания зависит от этиологии процесса и рационального лечения. После тяжелых процессов наступает резкое снижение зрения или слепота вследствие заращения зрачка, вторичной глаукомы, атрофии зрительного нерва, помутнения роговицы, отслойки сетчатки. Лечение консервативное, направлено на уменьшение воспаления и аллергии, профилактику образования задних синехий, включает плановую терапию. Плановое лечение иридоциклита следует проводить в условиях стационара. Местно назначают инстилляции растворов мидриатиков (цикламед 1 % или атропина сульфат 1 % 2 раза в день, лучше сочетание гоматропина 1 % и адреналина гидрохлорида 0,1 % 4 раза в день), НПВС местного действия — наклоф 0,1 % 4 раза в день, кортикостероидов (максидекс или суспензии дексаметазона 0,1 % 4 раза в день); ежедневно субконюнктивальные инъекции раствора дексазона 0,4 % по 0,3 мл — от 5 до 15 инъекций на курс. Со 2—3-го дня заболевания ежедневно вводят методом электрофореза через ванночковый глазной электрод растворы протеолити-ческих ферментов (папаин 0,02 — 0,04 %, коллализин) — на курс 5—6 процедур, возможно их введение в виде инъекций под конъюнктиву (очень болезненны!). Внутрь на 10—15 дней назначают НПВС (индометацин или диклофенак по 2 табл. 3 раза в день, диклофенак в ректальных суппозиториях или внутримышечных инъекциях по 3 мл N 5 на курс), антигистаминные препараты по 1 табл. 2 раза в день (супрастин, фенкарол и др.), на 1—3 мес — вобензим по 3—5 табл. 3 раза в день. Лечение иридоциклита с установленной этиологией (туберкулез, сифилис, герпес, ревматизм и т. д.) включает специфическую терапию общего заболевания по назначению и под контролем специалиста в данной области медицины. 44. Врожденные аномалии сосудистого тракта. Колобома радужки - щелевидный дефект, расположенный книзу, книзу кнутри, реже - книзу кнаружи. Колобома радужки может быть одноили двусторонней. Лечения не требует. Врожденная аниридия - отсутствие радужки, в основном двустороннее, часто сопровождается светобоязнью, нистагмом, подвывихом хрусталика. Лечение: косметические контактные линзы, коррекция аномалий рефракции. Поликория - врожденная аномалия, при которой в каждой радужке имеется по 2-3 зрачковых отверстия. Лечение - иногда пластические операции. Корэктопия - смещение зрачка, обычно двустороннее, симметричное. Возможны резкое снижение зрения, развитие амблиопии и косоглазия. Альбинизм - отсутствие или недостаток пигмента в сосудистой оболочке, сетчатке, в коже, волосах. У таких больных часто выражены нистагм и очень низкое зрение. Показано ношение солнцезащитных очков. УВЕОПАТИИ Этиология. Определенную роль в развитии увеопатий играют генетические нарушения и дисфункции нервной системы. Как правило, заболевание начинается в возрасте 20-30 лет. В большинстве случаев увеопатии приводят к развитию осложненной катаракты и вторичной глаукомы. • Синдром Фукса характеризуется гетерохромией (возникает в результате односторонней атрофии радужки), анизокорией и вялотекущим циклитом с наличием преципитатов. • Эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистрофия радужки проявляется эктопией зрачка, выворотом пигментного листка радужки и выраженной дистрофией радужки, вплоть до формирования сквозных отверстий в ней. • Синдром глаукомоциклитических кризов характеризуется односторонним приступообразным повышением внутриглазного давления в сочетании с симптомами циклита и отеком роговицы. Даже при очень высоком уровне внутриглазного давления боль и застойная инъекция глазного яблока отсутствуют. Продолжительность приступа от 1 до 15 сут. В период между приступами проявлений болезни нет. Лечение направлено на улучшение метаболизма и трофики тканей глаза. Во время приступа глаукомоциклитического криза применяют глюкокортикоиды и мидриатики. 45. Глазница, особенности строения. Классификация заболеваний глазницы. Орбита, или глазница, - парное костное образование в виде углубления в передней части черепа, напоминающее четырехгранную пирамиду, вершина которой направлена кзади и несколько кнутри, основание – кпереди и кнаружи. Глазница является костным вместилищем для глаза, защищает его от вредного влияния внешней среды. В глазнице различают 4 стенки: внутреннюю, верхнюю, наружную, нижнюю. Внутренняя стенка глазницы представлена очень тонкой костной пластинкой, она отделяет глазницу от решетчатой пазухи. При повреждении этой пластинки воздух из пазухи может легко пройти в орбиту и под кожу век, вызвав их эмфизему. Верхняя стенка отделяет глазницу от полости черепа. У наружного края верхней стенки есть ямка - вместилище для слезной железы. Наружная стенка отделяет глазницу от височной ямки. Нижняя стенка отделяет глазницу от челюстной пазухи. Таким образом, глазница с трех сторон граничит с пазухами носа. Связь глазницы с полостью черепа осуществляется посредством нескольких отверстий. У вершины глазницы располагаются два отверстия: круглое, ч/з кот. проходит 2 ветвь тройничного нерва, и зрительное, ч/з кот. из глазницы выходит зрительный нерв и входит в глазницу глазная артерия. Кнаружи и книзу от зрительного отверстия находится затянутая соединительной тканью верхняя глазничная щель, которая соединяет полость глазницы со средней черепной ямкой. Через нее проходят следующие нервы: глазодвигательный (III пара черепно-мозговых нервов), блоковый (IV пара черепно-мозговых нервов), глазничный (первая ветвь V пары черепно-мозговых нервов) и отводящий (VI пара черепно-мозговых нервов). Через верхнюю глазничную щель проходит также верхняя глазная вена - основной сосуд, по которому оттекает кровь из глазного яблока и орбиты. В нижненаружном углу глазницы располагается нижняя глазничная щель, которая соединяет полость глазницы с крылонёбной и височной ямками, ч/з нее из глазницы выходит нижняя глазная вена, а входят нижнеглазничный нерв и артерия и скуловой нерв. Изнутри глазницу выстилает надкостница. Передней границей глазницы служит соединительнотканная пластинка - тарзоорбитальная фасция. Сзади глазное яблоко покрыто сумкой - теноновой капсулой, в ней глазное яблоко вращается, как в суставной сумке. Задний отдел глазницы заполнен жировой тканью, которая служит эластичной подушкой для глазного яблока, защищая его от сотрясений. Основное содержимое орбиты - жировая клетчатка и глазодвигательные мышцы, само глазное яблоко занимает только пятую часть объема орбиты. Все образования, расположенные кпереди от тарзоорбитальной фасции, лежат вне глазницы (в частности, слезный мешок). К заболеваниям глазницы относятся невоспалительные заболевания (опухоли), сосудистые и эндокринные нарушения, паразитарные кисты острые воспалительные заболевания:. 1. флегмона глазницы - диффузное гнойное воспаление ее жирового тела. 2. Абсцесс глазницы - локальное гнойное воспаление ее жирового тела. 3. Тенонит - относительно редко встречающееся воспаление влагалища глазного яблока (теноновой капсулы) Хронические воспалительные заболевания: 1. Первичный идиопатический миозит - воспаление глазодвигательных мышц с локальной припухлостью и гиперемией окружающих тканей. 2. Саркоидоз глазницы - по клинике напоминает медленно растущую опухоль, исходящую из главной слезной железы. Патологические процессы в глазнице могут быть обусловлены различными причинами, чаще это заболевания придаточных пазух носа, рожистые воспаления, фурункулы и абсцессы кожи лица и головы, воспаление слезного мешка, различные воспалительные заболевания зубочелюстной системы, травмы, острые инфекционные болезни (корь, грипп, ангина, туберкулез, сифилис). При заболеваниях глазницы возникают экзофтальм, энофтальм, смещение глазного яблока в сторону, ограничение его подвижности. - Экзофтальм - смещение глазного яблока кпереди (выпячивание) - возникает вследствие воспалительного экссудата, опухоли, ретробульбарной гематомы. - Энофтальм - смещение глазного яблока кзади (западение) в результате увеличения объема глазницы при переломах ее стенок (при смещении костных отломков кнаружи) или атрофии глазничной клетчатки. Офтальмоплегия (полная неподвижность глазного яблока) возникает при интраорбитальном поражении отводящего, блокового и глазодвигательного нервов. Поражение глазодвигательного нерва также сопровождается птозом и мидриазом (синдром «верхней глазничной щели»). Смещение глазного яблока в сторону может быть проявлением внутриорбитальных опухолей размером более 1 см. При этом возникает диплопия (двоение перед глазами). Снижение зрения может быть обусловлено растяжением или компрессией зрительного нерва и питающих его сосудов, что приводит как к временному затуманиванию зрения, так и к необратимой его потере. 46. Воспалительные заболевания глазницы. Флегмона глазницы… Воспаления глазницы проявляются болями в глазнице, головной болью, общим беспокойством, повышением температуры тела, нарушением сна и уменьшением аппетита. Боли усиливаются при движениях глаз. В зависимости от локализации воспалительного процесса и его интенсивности появляется: Экзофтальм - смещение глазного яблока кпереди (выпячивание) - возникает вследствие воспалительного экссудата, опухоли, ретробульбарной гематомы. - Энофтальм - смещение глазного яблока кзади (западение) в результате увеличения объема глазницы при переломах ее стенок (при смещении костных отломков кнаружи) или атрофии глазничной клетчатки. Офтальмоплегия (полная неподвижность глазного яблока) возникает при интраорбитальном поражении отводящего, блокового и глазодвигательного нервов. Поражение глазодвигательного нерва также сопровождается птозом и мидриазом (синдром «верхней глазничной щели»). Смещение глазного яблока в сторону может быть проявлением внутриорбитальных опухолей размером более 1 см. При этом возникает диплопия (двоение перед глазами). Снижение зрения может быть обусловлено растяжением или компрессией зрительного нерва и питающих его сосудов, что приводит как к временному затуманиванию зрения, так и к необратимой его потере. Эти изменения обусловливаются отеком, инфильтрацией, кровоизлияниями в мягкие ткани, а также периоститами и кариесом стенок глазницы или изменениями сосудов. Воспалительные процессы в глазнице у детей встречаются чаще всего в виде флегмоны и тенонита (воспаление влагалища глазного яблока теноновой капсулы – проявляется болями при движениях глаз, чувством «выпирания» глаза из глазницы). |