1. История развития офтальмологии с момента зарождения до выделения в самостоятельную медицину. С именами, каких ученых это связано
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
30. Птоз, лагофтальм. Птоз - аномально низкое положение верхнего века по отношению глазному яблоку. Различают несколько разновидностей птоза: 1. По этиологии выделяют врожденный и приобретенный птоз. Врожденный птоз (имеет аутосомно-доминантный тип наследования). - миогенный (связан с дистрофией мышцы, поднимающей верхнее веко); - нейрогенный (обусловлен аплазией ядра глазодвигательного нерва или нарушением симпатической иннервации). Приобретенный птоз: - нейрогенный (вследствие повреждения глазодвигательного или шейного симпатического нерва); - миогенный (при миастении); - апоневротический (при частичном отрыве сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко); - приобретенный (следствие анофтальма). 2. По степени выраженности различают частичный (веко опущено по сравнению с нормой на 1-3 мм), неполный (верхнее веко доходит до середины зрачка) и полный птоз (верхнее веко полностью прикрывает глазное яблоко и нависает над нижним веком). При осмотре пациентов с птозом выявляют, что край верхнего века прикрывает роговицу более чем на 2 мм. Больные поднимают верхнее веко, напрягая мышцы лба или запрокидывая голову (поза звездочета). Верхняя пальпебральная борозда выражена слабо или отсутствует. У детей дошкольного возраста птоз приводит к стойкому снижению зрения вследствие развития амблиопии. При нейрогенном приобретенном птозе требуется раннее консервативное лечение. У детей для предотвращения развития амблиопии своевременно проводят хирургическое лечение. При плохой подвижности верхнего века его подвешивают к лобной мышце. При наличии подвижности верхнего века проводят резекцию сухожилия леватора верхнего века. Лагофтальм - неполное смыкание глазной щели. Причина лагофтальма - поражение лицевого нерва и парез круговой мышцы век, а также экзофтальм, симблефарон, ретракция и рубцовые изменения век. Вследствие отсутствия смыкания глазной щели развивается сухость глаза, возникают дистрофии и язвы роговицы. Больные предъявляют жалобы на слезотечение, сухость и покраснение глаза. При осмотре обнаруживают, что глазная щель на стороне поражения шире, нижнее веко опущено и отстоит от глазного яблока. При зажмуривании и во время сна веки полностью не смыкаются. При повреждении лицевого нерва на стороне поражения носогубная складка сглажена, угол рта отвисает, наморщивание лба невозможно. При повреждении лицевого нерва лечение проводят совместно с невропатологом. При рубцовых изменениях век и симблефарона прибегают к пластике конъюнктивы и век. До устранения причины лагофтальма, восстановления положения век добиваются с помощью временной фиксации лейкопластырем, латерального и медиального сшивания век или блефарорафии. Симптоматическое лечение направлено на увлажнение роговицы (применяют препараты «искусственной слезы» и глазные смазки) и профилактику присоединения инфекции (в конъюнктивальную полость 2-3 раза в сутки закапывают 20% раствор сульфацетамида; на ночь закладывают 1% эритромициновую или тетрациклиновую мазь). При устранении причины лагофтальма положение век полностью восстанавливается. В случае развития дистрофии или язвы роговицы возможно помутнение роговицы и потеря зрения. 31. Слезные органы, анатомия и физиология. Классификация заболеваний слезных органов. К слезным органам относят слезопродуцирующий аппарат и слезоотводящие пути. • Слезопродуцирующий аппарат. Основная слезная железа располагается в слезной ямке в верхне-наружном отделе орбиты. В верхний конъюнктивальный свод выходят протоки (около 10) основной слезной железы и множества мелких добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга. В обычных условиях для увлажнения глазного яблока достаточно функции добавочных слезных желез. Слезная железа (основная) начинает функционировать при неблагоприятных внешних воздействиях и некоторых эмоциональных состояниях, что проявляется слезотечением. Кровоснабжение слезной железы осуществляется из слезной артерии, отток крови происходит в вены глазницы. Лимфатические сосуды от слезной железы идут в предушные лимфатические узлы. Иннервация слезной железы осуществляется I ветвью тройничного нерва, а также симпатическими нервными волокнами от верхнего шейного симпатического узла. • Слезоотводящие пути. Поступающая в конъюнктивальный свод слезная жидкость благодаря мигательным движениям век равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Затем слеза собирается в узком пространстве между нижним веком и глазным яблоком - слезном ручье, откуда она направляется к слезному озеру в медиальном углу глаза. В слезное озеро погружены верхняя и нижняя слезные точки, расположенные на медиальной части свободных краев век. Из слезных точек слеза поступает в верхний и нижний слезные канальцы, которые впадают в слезный мешок. Слезный мешок располагается вне полости орбиты у ее внутреннего угла в костной ямке. Далее слеза поступает в носослезный проток, который открывается в нижний носовой ход. • Слеза. Слезная жидкость состоит в основном из воды, а также содержит белки (в том числе иммуноглобулины), лизоцим, глюкозу, ионы К+, Na+ и Cl- и другие компоненты. Нормальная pH слезы составляет в среднем 7,35. Слеза участвует в образовании слезной пленки, которая предохраняет поверхность глазного яблока от высыхания и инфицирования. Слезная пленка имеет толщину 7-10 мкм и состоит из трех слоев. Поверхностный - слой липидов секрета мейбомиевых желез. Он замедляет испарение слезной жидкости. Средний слой - сама слезная жидкость. Внутренний слой содержит муцин, вырабатываемый бокаловидными клетками конъюнктивы. Классификация заболеваний слезных органов: ■ Заболевания слезной железы • Острый дакриоаденит - воспаление слезной железы • Хронический дакриоаденит - воспаление слезной железы ■ Заболевания слезоотводящего аппарата • Сужение слезной точки - одна из наиболее частых причин упорного слезотечения. • Выворот слезной точки • Дакриоцистит - воспаление слезного мешка. ■ Синдром «сухого глаза» - комплекс признаков, обусловленных длительным нарушением стабильности слезной пленки. 32. Воспалительные заболевания слезных органов. Дакриоаденит - воспаление слезной железы. Острый дакриоаденит. Заболевание возникает как осложнение общих инфекций (гриппа, ангины, скарлатины, пневмонии). Чаще бывает односторонним, возможно двустороннее поражен Заболевание начинается остро с появления боли, покраснения, отека наружного отдела верхнего века, кот опускается и придает глазной щели S-образную форму. Глазное яблоко смещается книзу и кнутри. Предушные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Заболевание сопровождается лихорадкой и симптомами интоксикации. Обычно заболевание длится около 10-15 дней и имеет доброкачественное течение. В случае образования абсцесса, он может самопроизвольно вскрыться ч/з кожу верхнего века в конъюнктивальную полость. Лечение. В конъюнктивальную полость в течение 2-3 нед закапывают антимикробные (0,05% р-р пиклоксидина или 20% р-р сульфацетамида) препараты, а на ночь закладывают антибактериальные глазные мази (1% тетрациклиновую или эритромициновую). Системное лечение включает антибактериальную (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды в течение 7-10сут) и дезинтоксикационную терапию (5% р-р глюкозы с аскорбиновой к-той). В случае абсцесса слезной железы выполняют его дренирование (разрез производят со стороны конъюнктивы параллельно конъюнктивальному своду). Хронический дакриоаденит. Основное значение в развитии заболевания имеют болезнь Микулича, туберкулезное и сифилитическое поражения органа зрения. Возможно при саркоидозе или псевдотуморозном поражении слезной железы, а также после перенесенного острого дакриоаденита. Наблюдают увеличение и болезненность слезной железы. При значительном увеличении слезной железы возможны смещение глазного яблока книзу и кнутри, диплопия и экзофтальм. Симптомы острого воспаления отсутствуют. При длительном течении развиваются атрофия слезной железы и снижение ее секреторной ф-ции. Лечение основано на этиологическом принципе. При торпидном течении применяют рентгеновское облучение области слезной железы (противовоспалительные дозы). При саркоидозе прибегают к хирургическому лечению. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩЕГО АППАРАТА Сужение слезной точки - одна из наиболее частых причин упорного слезотечения. Основное значение в развитии заболевания имеет длительное воздействие вредных внешних факторов (холод, ветер, пыль, дым, пары химических веществ и т.д.). Пациенты предъявляют жалобы на упорное слезотечение, которое усиливается при воздействии холода и ветра. При осмотре обнаруживают, что диаметр просвета слезной точки менее 0,25 мм. Расширение слезной точки проводят с помощью многократного введения конического зонда. При неэффективности процедуры проводят хирургическое вмешательство. Дакриоцистит - воспаление слезного мешка. Дакриоцистит может протекать в острой и хронической формах. Острый дакриоцистит. Возникает вследствие нарушения проходимости носослезного протока и застоя слезы в слезном мешке. Скопление слезы способствует развитию патогенной флоры (чаще стафилококковой или стрептококковой). Больные предъявляют жалобы на покраснение, отек и резкую болезненность в области внутреннего угла глазной щели, а также выраженное слезотечение. При осмотре выявляют гиперемию и отек области слезного мешка. При выраженном отеке век возникает сужение глазной щели. В начале заболевания при осторожном надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется гной. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, слабостью, головной болью. Через несколько дней может сформироваться абсцесс. Лечение. При наличии флюктуации производят дренирование абсцесса и промывание его полости растворами антисептиков (0,02% р-ром нитрофурала). В конъюнктивальный мешок в течение 7-10сут закапывают антибактериальные ЛС 5-6 р в сут. На ночь за нижнее веко закладывают антибактериальные глазные мази. Системно в течение 7-10 дней применяют антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины). При выраженных симптомах интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию. Хронический дакриоцистит. В основном возникает вследствие хронизации острого дакриоцистита, что проявляется слезотечением, слезостоянием по краю нижнего века и гнойным отделяемым из конъюнктивальной полости. При осмотре в области слезного мешка определяют фасолевидное выпячивание мягко-эластической консистенции. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется слизистогнойное отделяемое. Конъюнктива век гиперемирована. При промывании слезных путей жидкость в полость носа не проходит. В редких случаях может возникать водянка слезного мешка, при которой наблюдается настолько выраженное растяжение слезного мешка, что он просвечивает сквозь истонченную кожу. Лечение только хирургическое. Проводят дакриоцисториностомию - создание прямого соустья между слезным мешком и полостью носа. Синдром «сухого глаза» - комплекс признаков, обусловленных длительным нарушением стабильности слезной пленки. Развивается вследствие воспалительных заболеваний и ожогов конъюнктивы, неполного смыкания глазной щели, дакриоаденита, экстирпации слезной железы, а также встречается при системных заболеваниях (синдроме Шегрена, ревматоидном артрите, патологическом климаксе, гиповитаминозе A и др.). Пациенты предъявляют жалобы на ощущение «инородного тела», сухость глаза (в начале заболевания больные жалуются на слезотечение, усиливающее при воздействии внешних факторов), жжение и зуд. У больных наблюдается колебания остроты зрения и зрительной работоспособности в течение дня. При закапывании индифферентных капель у больных появляется болевая реакция. При осмотре выявляют покраснение и отек конъюнктивы, в тяжелых случаях возможно исчезновение блеска конъюнктивы и роговицы (следствие диффузной эпителиопатии или эрозии роговицы). Лечение начинают с устранения этиологического фактора. При невозможности этого проводят симптоматическую терапию, которая базируется на замене отсутствующей слезной жидкости. Препараты «искусственной слезы» закапывают в конъюнктивальный мешок с индивидуальной для каждого больного частотой. На ночь за нижнее веко закладывают гели. При отсутствии эффекта прибегают к хирургическому вмешательству (обтурации слезных точек). 33. Конъюктива, анатомические особенности строения, физиология. Классификация заболеваний конъюктивы. Конъюнктива - это тонкая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и глазное яблоко вплоть до роговицы. Конъюнктива покрыта цилиндрическим эпителием и большим количеством бокаловидных слизистых клеток. Выделяют конъюнктиву глазного яблока (покрывает его переднюю поверхность за исключением роговицы), конъюнктиву переходных складок и конъюнктиву век (выстилает заднюю их поверхность). Конъюнктива образует замкнутую полость - конъюнктивальный мешок - узкое щелевидное пространство между веками и глазом. Конъюнктива век, переходя на глазное яблоко, образует своды, или переходные складки. Субэпителиальная ткань в области переходных складок содержит значительное количество аденоидных элементов и лимфоидных клеток, образующих фолликулы - скоплениями лимфоидных клеток. Другие отделы конъюнктивы в норме фолликулов не имеют. В конъюнктиве верхней переходной складки располагаются добавочные слезные железки Краузе и открываются протоки основной слезной железы. Многослойный цилиндрический эпителий конъюнктивы век выделяет муцин, который в составе слезной пленки покрывает роговую оболочку и конъюнктиву. При внешнем осмотре конъюнктива век представляется гладкой, бледно-розовой, блестящей оболочкой Кровоснабжение конъюнктивы идет из системы передних цилиарных артерий и артериальных сосудов век. Лимфоотток от конъюнктивы осуществляется к предушным и подчелюстным лимфатическим узлам. Венозная кровь оттекает как в систему вен лица, так и в систему вен глазницы.Чувствительная иннервация конъюнктивы обеспечивается I и II ветвями тройничного нерва Конъюнктива выполняет защитную и увлажняющую функции. Классификация конъюнктивитов По этиологии: - бактериальные - неспецифический катаральный, пневмококковый, диплобациллярный, острый эпидемический, дифтерийный, гонококковый (гонобленнорея); - хламидийные - трахома, паратрахома; - вирусные - аденовирусный конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит, эпидемический геморрагический конъюнктивит; - аллергические и аутоиммунные - поллинозный конъюнктивит, конъюнктивит весенний, инфекционно-аллергические конъюнктивиты, пузырчатка конъюнктивы. По течению: острые и хронические. 34. Воспалительные заболевания конъюктивы, этиология. Конъюнктивит - воспаление конъюнктивы Общие симптомы острых инфекционных конъюнктивитов: - гиперемия конъюнктивы - конъюнктивальная инъекция - это расширенные, извитые сосуды глазного яблока, особенно в участках, примыкающих к сводам (поверхностная конъюнктивальная инъекция). При поверхностной инъекции конъюнктива глазного яблока имеет ярко-красный цвет, по мере продвижения к роговице краснота глаза уменьшается. Хорошо просматриваются переполненные кровью сосуды, расположенные в конъюнктиве - отечность, шероховатость, припухлость, нарушение прозрачности конъюнктивы; - разрыхленность, утолщение в области переходной складки; - слизистое, слизисто-гнойное, кровянистое отделяемое в конъюнктивальной полости; - образование в результате пролиферации сосочков и фолликулов на конъюнктиве век и переходных складок; - появление пленок в сводах конъюнктивы; - петехиальные или обширные геморрагии на конъюнктиве век и в сводах конъюнктивы. Лечение больных с острым конъюнктивитом включает в себя выявление возбудителя с одновременной терапией. На диагностическом этапе нужно 3-4 р в д обрабатывать веки ватным тампоном, смоченным дез р-ром, и часто промывать конъюнктивальную полость антисептическими р-рами: нитрофуралом (р-ром фурацилина 1:5000), слабо-розовым раствором перманганата калия. В больной глаз 6-8 р в д закапывают капли с антисептиками или сульфаниламидными препаратами: пиклоксидин (0,05% р-р витабакта), 10-20% р-р сульфацетамида. На ночь целесообразно закладывать за веки антибактериальную мазь (1% тетрациклиновую, 0,5% эритромициновую). После получения результатов исследования терапию корректируют (второй этап лечения). В основном используют антибиотики широкого спектра действия - 0,3% р-ры препаратов фторхинолонового ряда: 0,3% р-р левофлоксацина (офтаквикс), ципрофлоксацины (ципромед, ципролет); аминогликозиды (0,3% р-р тобрамицина); 1% р-р фузидовой кислоты (фуциталмик). При остром конъюнктивите нельзя накладывать на глаз повязку, т.к. она затрудняет мигательные движения век, способствующие эвакуации из конъюнктивальной полости гнойного отделяемого, и создает благоприятные условия для развития микробной флоры и различных осложнений. При лечении вирусных конъюнктивитов применяют препараты, направленные на подавление размножения вируса: - интерфероны и интерфероногены - офтальмоферон, человеческий лейкоцитарный интерферон (в ампулы добавляют 15 капель кипяченой воды, закапывают в глаза по 1-2 капли 6-8 р в д); 4% р-р полудана, 0,07% р-р парааминобензойной кислоты (актипол) закапывают 6-8 раз в день. Для снятия аллергических реакций 3 р в д закапывают в глаза 3% р-р хлорида кальция, 2% р-р кромоглициевой кислоты (лекролин), 0,1% р-р олопатадина гидрохлорида (опатанол), анта- золин/тетризолин (0,05% р-р сперсаллерга). Стероидные препараты в каплях (0,1% р-р дексаметазона) назначают на 1-2 нед не в острой стадии, а после исчезновения фолликулов, кровоизлияний, субэпителиальных помутнений, так как они подавляют местный иммунитет и замедляют регенерацию эпителия роговицы. Профилактика острого конъюнктивита заключается в соблюдении правил личной гигиены. Всем лицам, находившимся в контакте с больным, профилактически рекомендуется в течение 2-3 дней закапывать в глаза 20% раствор сульфацетамида. Профилактика вирусных конъюнктивитов. Возможны внутрибольничные вспышки, поэтому необходима изоляция больных в отдельной палате, в столовую больные не ходят, туалетом пользуются после мытья рук в палате и их обработки раствором «АХДС 2000 СПЕЦИАЛЬ». Для профилактики внутрибольничной инфекции каждого больного обеспечивают индивидуальным лоточком с набором капель, мазей, индивидуальными пипетками и стеклянными палочками. Использованные пипетки и стеклянные палочки замачивают в дез р-ре (2% р-ре лизафина, 4% р-ре лизетола, 5% р-ре аламинола) на 60 мин, затем промывают под проточной водой и кипятят 45 мин с момента закипания. Тонометры после использования обрабатывают дез р-ром и оставляют в 70% спирте до следующего использования. Перед применением тонометры промывают дистиллированной водой. Инструменты, приборы однократно обрабатывают 3% р-ром перекиси водорода, затем протирают тампоном, смоченным спиртом. Глазные ванночки замачивают в 6% р-ре перекиси водорода. Перед использованием их промывают р-ром нитрофурала (фурацилина) 1:5000 или дистиллированной водой. |