1. История развития офтальмологии с момента зарождения до выделения в самостоятельную медицину. С именами, каких ученых это связано
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
25. Заболевания склеры. Склерит, новообразования, клиника, лечение. Склера выполняет защитную и опорную функции. Она образована плотной соединительной тканью и практически лишена собственных сосудов, что обусловливает ее инертность по отношению к патологическим процессам. Заболевания склеры бедны клинической симптоматикой, встречаются редко. Классификация: - воспалительные заболевания склеры (склериты и эписклериты); - эктазии (выпячивания склеры) и стафиломы (локальные ограниченные растяжения склеры); - синдром голубых склер; - меланоз склеры. Склериты и эписклериты нередко возникают на фоне системных заболеваний (коллагенозы), нарушения обмена веществ, вирусных поражений, хронических инфекций (туберкулез, сифилис и др.). Эписклерит - воспаление поверхностных слоев склеры. Больные жалуются на покраснение глаза, умеренную болезненность. Вблизи лимба появляются воспалительные очаги в виде плоских узелков округлой формы без четких границ, слегка возвышающиеся над поверхностью склеры. Узелки покрыты гиперемированной с фиолетовым оттенком конъюнктивой. Конъюнктива над очагом подвижна, пальпация этого участка болезненна. В процесс могут вовлекаться сразу оба глаза. Острота зрения остается почти всегда нормальной. Склерит - воспаление глубоких слоев склеры. Выделяют передний и задний склерит. •Передний склерит начинается подостро. В переднем отделе склеры образуется ограниченная припухлость и гиперемия с синюшным оттенком. Пальпация пораженного участка резко болезненна. Нередко процесс сопровождается склерозирующим кератитом и иридоциклитом. В тяжелых случаях поражается вся перикорнеальная зона (кольцевидный склерит). •Задний склерит. Больные предъявляют жалобы на боль при движении глазного яблока и ограничение его подвижности. Возникает отек век и конъюнктивы, незначительный экзофтальм. Воспалительный процесс может переходить на ткани зрительного нерва, хороидеи и сетчатки. При склеритах зрение часто значительно ухудшается, иногда полностью утрачивается. Передний склерит может стать причиной вторичной глаукомы. Лечение основано на местном и системном применении НПВС либо глюкокортикоидов (при выраженном воспалении). В некоторых случаях применяют местные антимикробные препараты. Назначают антибиотики, салицилаты, иммунодепрессанты, антигистаминные средства, тепловые процедуры (сухое тепло, УВЧ, парафиновые аппликации). В глаз закапывают 0,1% раствор дексаметазона (максидекс). При противопоказаниях к их использованию применяют нестероидные противовоспалительные средства в виде глазных капель: 0,1% раствор диклофенака (наклоф или дикло-ф). Эктазии и стафиломы - не самостоятельные заболевания, а следствие воспалительного процесса или травмы. Они ведут к изменению кривизны роговицы и возникновению астигматизма, вследствие чего острота зрения снижается. Синдром голубых склер - врожденная аномалия цвета склеры. Заболевание проявляется поражением связочно-суставного аппарата, скелета, глаз, зубов, внутренних органов, глухотой. Голубой цвет склеры зависит от ее истончения, повышенной прозрачности и просвечивания синеватой сосудистой оболочки глаза. Меланоз склеры. Врожденный меланоз включает в себя пигментацию склеры в виде пятен сероватого или слабо-фиолетового цвета на фоне нормальной беловатой склеры, более темную радужку, а также темно-серое глазное дно Истинные опухоли склеры наблюдаются исключительно, редко. Вторичные опухоли образуются вследствие прорастания склеры клетками эпибульбарных и внутриглазных опухолей (меланомы, ретинобластомы). 26.Веки, анатомия и физиология, кровоснабжение и иннервация. Классификация заболеваний век. Веки - подвижные кожно-мышечные складки, прикрывающие глазное яблоко снаружи. Они защищают глаз от повреждений, избытка света, защищают переднюю поверхность глазного яблока от высыхания, а мигание помогает равномерно покрывать слезной пленкой роговую оболочку и конъюнктиву, предохраняя их от высыхания. Веки состоят из двух слоев: переднего - кожно-мышечного и заднего - слизисто-хрящевого. Края век соединяются у наружного и внутреннего концов, образуя глазную щель. У внутреннего угла глазной щели имеется пространство - слезное озеро, в нем находится слезное мясцо - небольшой бугорок розового цвета, к нему примыкает полулунная складка конъюнктивы. Веко имеет переднее и заднее ребра. Из переднего ребра растут ресницы, а заднее ребро плотно прилегает к глазному яблоку. Около корня каждой ресницы располагаются сальные и видоизмененные потовые железы. Между передним и задним ребрами век имеется полоска ровной поверхности, которая называется межреберным (интермаргинальным) пространством. Интермаргинальное пространство у внутреннего угла образует небольшие возвышения - слезные сосочки, на вершине которых имеются небольшие отверстия - слезные точки. Хрящи век - плотные полулунные фиброзные пластинки, придающие форму векам, соединяются между собой у внутреннего и наружного углов глаза сухожильными спайками. На свободном крае века различают два ребра - переднее и заднее. Пространство между ними называется интермаргинальным, ширина его составляет приблизительно 2 мм. В это пространство открываются протоки мейбомиевых желез, расположенных в толще хряща. На переднем крае век находятся ресницы, у корней которых расположены сальные железы Цейса и видоизмененные потовые железы Молля. У медиального угла глазной щели на заднем ребре век находятся слезные точки. Кожа век очень тонкая, имеет сальные и потовые железы, подкожная клетчатка рыхлая и не содержит жировой ткани. Этим объясняется легкое возникновение отеков век при различных местных заболеваниях и системной патологии (сердечно-сосудистой, почечной и др.). При переломах костей глазницы, образующих стенки придаточных пазух носа, под кожу век может попадать воздух с развитием их эмфиземы. Мышцы век. В тканях век расположена круговая мышца глаза, поднимающая верхнее веко. При ее сокращении веки смыкаются. Мышцу иннервирует лицевой нерв, при повреждении которого развиваются лагофтальм (несмыкание глазной щели) и выворот нижнего века. В толще верхнего века располагается также мышца, поднимающая верхнее веко. Она начинается у вершины орбиты и тремя порциями вплетается в кожу века, его хрящ и конъюнктиву. Средняя часть мышцы иннервируется волокнами от шейной части симпатического ствола. Поэтому при нарушении симпатической иннервации возникает частичный птоз (одно из проявлений синдрома Горнера). Остальные части мышцы, поднимающей верхнее веко, получают иннервацию от глазодвигательного нерва. Кровоснабжение век осуществляется ветвями глазной артерии. Веки имеют очень хорошую васкуляризацию, благодаря чему их ткани обладают высокой репаративной способностью. Лимфатический отток из верхнего века осуществляется в предушные лимфатические узлы, а из нижнего - в подчелюстные. Чувствительная иннервация осуществляется тройничным нервом и веточками лицевого нерва. Выделяют воспалительные заболевания краев и желез век, бактериальные поражения кожи век, аллергические заболевания, нарушения формы и положения, аномалии развития и опухоли. ■ Аллергические заболевания могут протекать по типу реакций немедленного типа (крапивница и отек Квинке, аллергические дерматиты век) и замедленного типа (экзема и токсикодермия кожи век). ■ Заболевания краев и желез век: Блефарит - воспаление краев век; Ячмень - острое гнойное воспаление сальной железы ресниц; Халазион - хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы. ■ Бактериальные заболевания кожи век; Абсцесс и флегмона век - соответственно ограниченное и разлитое гнойное воспаление тканей века. ■ Нарушение положения век: Заворот век - заболевание, при котором ресничный край века повернут к глазному яблоку; Выворот века - заболевание, при котором веко (обычно нижнее) отходит от глазного яблока с обнажением пальпебральной и бульбарной конъюнктивы; Птоз - аномально низкое положение верхнего века по отношению глазному яблоку; Лагофтальм - неполное смыкание глазной щели ■ Новообразования: Доброкачественные опухоли век могут быть эпителиального (папиллома; старческая бородавка, аденомы сальных, потовых и мейбомиевых желез, кожный рог), мезодермального (фиброма, липома, гемангиома) и нейрогенного (нейрофиброма) происхождения. Злокачественные опухоли век: базально-клеточный рак, чешуйчато-клеточный рак, аденокарцинома мейбомиевых желез и меланома ■ Врожденные аномалии • Криптофтальм - полная потеря дифференцировки век. • Блефарофимоз - частичное или полное сращение век, чаще у наружного угла глазной щели. • Эпикант - полулунная вертикальная складка кожи между веками. Она расположена у внутреннего угла глазной щели и изменяет ее конфигурацию, что создает впечатление ложного сходящегося косоглазия • Колобома век - дефект края века в виде треугольной или полулунной выемки. Часто развивается в средней части верхнего века, что сопровождается нарушением увлажнения роговицы. 27. Воспалительные заболевания век. Блефарит - воспаление краев век. Этиология: некорригированные аномалии рефракции (гиперметропия или астигматизм); демодекоз век (железничный клещ паразитирует в сальных и мейбомиевых железах, а так же в волосяных фолликулах); дисфункция мейбомиевых желез (гиперпродукция и нарушение оттока секрета). Условия развития блефаритов: патология желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет и другие метаболические заболевания, воспаление придаточных пазух носа, а также неблагоприятные факторы внешней среды (запыленность, задымленность, наличие в атмосфере раздражающих химических веществ). Клиническая картина. Больные жалуются на: зуд, жжение, ощущение инородного тела в глазу и слезотечение; появление отделяемого, которое склеивает ресницы; быструю утомляемость при зрительной нагрузке, особенно в вечернее время и при искусственном освещении. Различают простой, чешуйчатый и язвенный блефарит. Все формы склонны к хроническому течению и рецидивированию. • Простой блефарит хар-ся гиперемией и отеком краев век. • Чешуйчатый блефарит. Кроме гиперемии и отека, на крае века появляются мелкие сероватобелые отрубевидные или сухие чешуйки, напоминающие перхоть на волосистой части головы. Под чешуйками кожа истончена и гиперемирована. • Язвенный блефарит чаще развивается у детей и лиц молодого возраста. У корней ресниц образуются желтые гнойные корочки. Корочки удаляются с трудом, после чего остаются кровоточащие язвочки. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Необходимо устранение этиологических факторов. Назначают системную витаминотерапию и гипоаллергенную диету, а также проводят местное лечение: При простом и чешуйчатом блефарите края век 2-3 р в сут обрабатывают антисептиками (н-р, 1% спиртовым р-ром бриллиантового зеленого). Для размягчения чешуек применяют 2% раствора гидрокарбоната натрия на 10мин. В конъюнктивальный мешок 2-3 р в сут закапывают р-ры антисептиков: 0,05% р-р пиклоксидина, 20% р-р сульфацетамида. Края век 1-2 раза в сутки смазывают 0,5% гидрокортизоновой мазью. Лечение язвенного блефарита начинают с удаления всех корочек. Для их размягчения края век смазывают стерильным вазелиновым маслом. Края век 2-3 р в сут смазывают антибактериальными мазями (тетрациклиновой или эритромициновой). В последующем лечение аналогично таковому при других формах. Излечение возможно только при устранении причины заболевания. Ячмень - острое гнойное воспаление сальной железы ресниц. Наиболее часто ячмень вызывают стафилококки или стрептококки. Клиника: Больные предъявляют жалобы на боль, покраснение и отек участка века. При осмотре выявляют локальную гиперемию и отек края века в области волосяного фолликула ресницы. Пальпация века в этой зоне болезненна. Через 1-2 дня в центре очага формируется гнойничок, который через 2-3 дня прорывается наружу. Затем явления воспаления постепенно стихают, и наступает излечение. Лечение: Выдавливать ячмень нельзя, иначе могут развиться септические внутричерепные осложнения (тромбоз кавернозного синуса). До прорыва головки гнойничка применяют сухое тепло, УФО. Край века 2-3 р в сут обрабатывают антисептиками (отваром ромашки), в конъюнктивальный мешок закапывают р-ры антисептиков (р-р пиклоксидина или сульфацетамида). Халазион - хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы. Халазион возникает в результате закупорки выводного протока мейбомиевой железы, что приводит к ее растяжению с последующим прорывом секрета в окружающие ткани хряща и развитием гранулемы. В толще века формируется плотно-эластичный безболезненный узелок размером до горошины. Кожа над узелком подвижна, не изменена. Конъюнктива в зоне узелка гиперемирована. При небольших размерах халазиона в его толщу 2 раза с интервалом 7-10 дней вводят р-ры пролонгированных глюкокорти- коидов. Кожу век 2-3 р в сут в течение 2-х недель смазывают глюкокортикоидными мазями (0,1% мазью дексаметазона). При крупных размерах халазиона, а также при неэффективности медикаментозной терапии применяют хирургическое лечение. Халазион удаляют со стороны конъюнктивы, разрез производят перпендикулярно краю века. Абсцесс и флегмона век - соответственно ограниченное и разлитое гнойное воспаление тканей века. Этиология. Наиболее часто возбудителями являются грамположительные кокки (стафило- и стрептококки) и анаэробы. Микробы в ткани века могут попадать при повреждении кожи и непосредственном заносе инфекции, переходе воспалительного процесса с окружающих структур (придаточных пазух носа, тканей глазницы и т.д.) или метастатическим путем (с током крови из других очагов). Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на: чувство напряжения и боль в области век; слезотечение или наличие слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости; сужение или закрытие глазной щели (из-за выраженного отека век); лихорадку и симптомы интоксикации (общее недомогание, головную боль и т.д.). При осмотре выявляют гиперемию, повышение местной температуры и выраженный отек кожи века, вследствие чего глазная щель открывается с трудом. При пальпации отечные ткани плотные, резко болезненны, при появлении очагов деструкции обнаруживают флюктуацию. Наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. При флегмоне века местные симптомы более выражены, чем при абсцессе, и носят разлитой характер. Лечение проводят в условиях стационара. При наличии флюктуации выполняют дренирование абсцесса (разрез производят параллельно краю века) и обрабатывают его полость р-рами антисептиков (н-р, 0,02% р-ром нитрофурала). Системно в течение 7-10 сут применяют антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), проводят дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию (в/в капельно вводят 5% р-р глюкозы с аскорбиновой кислотой, 10% р-р хлорида кальция). 28. Невоспалительные заболевания век: отек век, новообразование век. Отек век может быть воспалительного и невоспалительного характера, а также возникать при аллергических процессах и травмах. • Воспалительный отек носит, как правило, односторонний хар-р и сопровождается местными признаками воспаления: гиперемией, болью, повышением температуры кожи. • Отеки при системных заболеваниях всегда двусторонние и часто сочетаются с отеками ног и водянками. Кожа век бледная, уплотнение тканей и болезненность отсутствуют, местная температура кожи не изменена. • Аллергический отек развивается быстро и носит обычно односторонний характер, может сопровождаться выраженным зудом. Отечная кожа бледная, не уплотнена, безболезненна. • Травматический отек. Вследствие обширных подкожных кровоизлияний кожа век имеет синюшный или синюшно-багровый оттенок. Опухоли век составляют более 80% от всех новообразований органа зрения. Среди них доминируют доброкачественные новообразования. Доброкачественные опухоли век могут быть эпителиального (папиллома; старческая бородавка, аденомы сальных, потовых и мейбомиевых желез, кожный рог), мезодермального (фиброма, липома, гемангиома) и нейрогенного (нейрофиброма) происхождения. Они хар-ся медленным ростом, озлокачествление наблюдается редко. Лечение хирургическое, часто применяют электролазерили криодеструкцию опухоли. Злокачественные опухоли век: базально-клеточный рак, чешуйчато-клеточный рак, аденокарцинома мейбомиевых желез и меланома. В их развитии играет роль избыточное ультрафиолетовое облучение, наличие незаживающих язв кожи и вирус папилломы человека. Лечение осуществляют в онкологических диспансерах. 29. Заворот, выворот век. Заворот века - заболевание, при кот ресничный край века повернут к глазному яблоку. Выделяют следующие формы: врожденный, старческий, спастический и рубцовый. • Врожденный заворот часто встречается у представителей монголоидной расы. • Старческий заворот возникает у пожилых людей вследствие растяжения связок век, атонии мышц, нестабильности тарзальной пластинки. • Спастический заворот возникает в результате гипертрофии порции круговой мышцы век у ресничного края вследствие хронических блефаритов и блефароконъюнктивитов, блефароспазма. • Рубцовый заворот обусловлен искривлением хряща или укорочением задней конъюнктивальной поверхности века после травм, ожогов, операций, воспалительных процессов (например, трахомы). Заворот век приводит к постоянному раздражению переднего отдела глаза ресницами и повреждению роговицы. Больные предъявляют жалобы на: • ощущение инородного тела, учащенное мигание; слезотечение; покраснение глаза. При осмотре выявляют обращенный к глазному яблоку ресничный край века. После зажмуривания степень заворота усиливается. Хар-но появление поверхностной инъекции глазного яблока. В зоне контакта ресниц с роговицей появляются эрозии, а при инфицировании и развитии кератита - инфильтрат. Лечение всех видов заворота хирургическое и заключается в резекции кожно-мышечного лоскута. При возрастном и спастическом завороте операцию часто дополняют укорочением наружной связки век. Для устранения рубцового заворота требуется пластика кожно-мышечной пластинки века или конъюнктивы. Выворот века - заболевание, при котором веко (обычно нижнее) отходит от глазного яблока с обнажением пальпебральной и бульбарной конъюнктивы. Выделяют старческий, паралитический и рубцовый выворот век. • Старческий (возрастной) выворот возникает у пожилых людей вследствие чрезмерного растяжения связок век, что приводит к провисанию века. • Паралитический выворот наблюдается при повреждении лицевого нерва. • Рубцовый выворот - следствие травм, ожогов или воспалительных процессов кожи век. Больные предъявляют жалобы на слезотечение и слезостояние, а также покраснение глаза. При осмотре выявляют непри- лежащее к глазному яблоку нижнее веко, вследствие чего слезная точка не погружена в слезное озерцо. Хар-но появление поверхностной инъекции глазного яблока, ороговение конъюнктивы нижнего века, слезостояние. Постепенно развивается хронический блефарит и конъюнктивит, может возникать кератит Лечение хирургическое (при паралитическом вывороте сначала в течение 6 мес проводят терапию основного заболевания). Данное лечение заключается в горизонтальном укорочении нижнего века. Для устранения рубцового выворота требуется проведение кожной пластики. В ранние сроки при невозможности проведения пластики прибегают к блефарорафии (временное соединение век с помощью швов). |