1. История развития офтальмологии с момента зарождения до выделения в самостоятельную медицину. С именами, каких ученых это связано
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Аккомодация - способность человеческого глаза увеличвать свою преломляющую силу при переводе взора с дальних предметов на ближние, то есть видеть хорошо и вдаль, и вблизи. Точку зрительной оси на минимальном расстоянии, с которого глаз еще может отчетливо различать какой-либо предмет при максимальном напряжении аккомодации, принято называть ближней точкей ясного зрения. Следовательно, аккомодация - это способность глаза четко различать предметы, располагающиеся между дальнейшей и ближайшей точками ясного видения. Дальнейшая точка ясного зрения - это точка из которой должны выйти лучи, чтобы сфокусироваться на сетчатке. Это точка зрительной оси, удаленная на наибольшее расстояние, с которого изображения рассматриваемых предметов четко проецируются на светочувствительный слой сетчатки при максимальном расслаблении аккомодации. Можно сказать, что аккомодация обеспечивается четкое изображение, то есть ясное определение предметов, расположенных ближе дальнейшей точки ясного зрения. При разности отстояния от глаза дальнейшей точки ясного зрения и ближайшей точки ясного зрения можно определить в линейных мерах область, или длину аккомодации для каждого глаза. Объем аккомодации (ширина, сила) характеризуется разницей в преломляющей силе оптической системы глаза, которая возникает при переводе взгляда от ДТЯЗ к БТЯЗ. Положение ближайшей точки ясного зрения соответствует максимальному напряженую аккомодации. Определить расстояние этой точки от глаза можно, если до того момента, когда станет заметной его нечеткость. Объем аккомодации в диоптриях определяется по формуле А= t/P - t/p = P-R, где р и r - величины рефракции в дптр, соответствующие ближайшей и дальнейшей точкам ясного зрения. Объем аккомодации равен той прибавке к рефракции глаза, кторая получается в результате максимального напряжения аккомодационного аппарата глаза, то есть разности между максимальной динамической (Р) и статической R рефракции. Аккомодация, определяемая для одного глаза, называется абсолютной. Если зрение осуществляется двумя глазами, бинокулярно, то процесс аккомодации обязательно сопровождается конвергенцией, сведением зрительных осей глаз на фиксируемой предмете. Такая аккомодация характеризуется как относительная. Аккомодация и конвергенция у человека, имеющего эмметропию, обычно совершаются параллельно и согласованно. Для того, чтобы человек мог свободно и долго работать на близком расстоянии, необходимо, чтобы, кроме затрачиваемого напряжения аккомодации (отрицательная часть относительной аккомодации), оставалась в запасе (положительная часть) не меньше чем половина затраченного. Если запас аккомодации мал, то вов ремя работы быстро возникает зрительное утомление. С возрастом аккомодационная способность глаза ослабевает. 18. Физиологические изменения и патологические нарушения аккомодации. Коррекция пребиопии с учетом клинической рефракции. Аккомодация глаза - способность ясно видеть предметы, находящиеся на различных расстояниях от глаза. Физиологический механизм аккомодации глаза состоит в том, что при сокращении волокон цилиарной мышцы глаза происходит расслабление цинновой связки, при помощи которой хрусталик прикреплен к цилиарному телу. При этом уменьшается натяжение сумки хрусталика, и он благодаря эластическим свойствам становится более выпуклым. Расслабление цилиарной мышцы ведет к уплощению хрусталика. Аккомодация глаза возможна в пределах, ограниченных ближайшей и дальнейшей точками ясного зрения. Первая определяется наименьшим расстоянием, на котором возможно читать мелкий шрифт; вторая - наибольшим расстоянием, на котором ясно различим предмет при отсутствии аккомодации глаза. Положение дальнейшей точки ясного зрения зависит от рефракции глаза . Увеличение преломляющей силы оптической системы глаза, достигаемое при максимальном напряжении аккомодации глаза, называют объемом, или силой, аккомодацией глаза. Объем аккомодации глаза изменяется с возрастом вследствие уменьшения эластичности хрусталика. К патологическим изменениям относят спазм, паралич и парез аккомодации глаза. Спазм возникает обычно у молодых людей при длительном напряжении аккомодации глаза, травме, действии на глаз очень яркого света. Спазм аккомодации глаза проявляется близорукостью. Параличи и парезы аккомодации глаза могут быть центрального происхождения и обусловливаться инфекциями и интоксикациями. Периферические параличи аккомодации глаза наблюдают при ушибах глаза, приеме внутрь препаратов атропина, при закапывании в конъюнктивальный мешок средств, расширяющих зрачок. Паралич аккомодации глаза характеризуется невозможностью различать мелкий шрифт на близком расстоянии. Для лечения спазма и паралича аккомодации глаза больные подлежат направлению к врачу -окулисту. Пресбиопия, или старческая дальнозоркость - возрастное ослабление аккомодации. С возрастом происходит склерозирование хрусталика, постепенное уплотнение его, особенно в области ядра. В результате этого при максимальном напряжении аккомодации хрусталик бывает недостаточно выпуклым, преломляющая сила его уменьшается, ближайшая точка ясного зрения все больше отдаляется от глаз. Симптомом пресбиопии является медленно прогрессирующее ухудшение зрения вблизи. При наличии эмметропической рефракции пресбиопия наступает в возрасте 40—46 лет, при миопической - позже, при гиперметропической - значительно раньше, нередко сопровождаясь ухудшением зрения вдаль. Распознавание мелких предметов облегчается при их отодвигании от глаз. Коррекция пресбиопии заключается в добавлении к линзам, корригирующим аметропию (близорукость или дальнозоркость), положительных сферических линз для работы на близком расстоянии. Однако при очковой коррекции необходим строго индивидуальный подход к каждому пациенту в соответствии с его исходной клинической рефракцией и возрастом. Критерием правильности подобранных линз является ощущение зрительного комфорта при чтении в очках текста, соответствующего шрифту № 5 таблицы Сивцева для работы вблизи с расстояния 30-35 см. Лицам 40-45 лет с эмметропией назначают положительные линзы 1-1,5дптр. Каждые последующие 5 лет силу линз увеличивают на 0,5-1 дптр. При аметропии вносят соответствующие поправки (прибавляя при гиперметропии и вычитая при миопии степень рефракции). Коррекция при гиперметропии. При небольших степенях и нормальной остроте зрения в молодом возрасте коррекции не требуется. Показанием к назначению очков является наличие снижения остроты зрения хотя бы одного глаза. В этих случаях назначают постоянную полную коррекцию используя самое сильное собирательное (плюсовое) стекло, дающее хорошее зрение. Детям 2-4 лет при гиперметропии более 3 дптр назначают постоянную коррекцию на 1 дптр меньше степени гиперметропии. Это необходимо для предупреждения нарушений бинокулярного зрения и особенно для исправления косоглазия. Коррекция миопии. Осуществляется с помощью рассеивающих стекол. При назначении очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое (минусовое) стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во избежание назначения минусовых стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрасте определяют в состоянии медикоментозной циклоплегии. При низкой миопии рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необходимости. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, назначают 2 пары очков (для дали – полная коррекция миопии и для работы на близком расстоянии с линзами на 1-3 дптр слабее) или бифокальные очки для постоянного ношения, у которых верхняя часть стекла служит для зрения вдаль, а нижняя – вблизи, либо очки для постоянного ношения с неполной коррекцией, дающей бинокулярно достаточно хорошую остроту зрения (0,6-0,7). 19. Рроговица, особенности ее строения и питания. Классификация заболеваний роговицы. Роговица – это передняя часть наружной оболочки, она прозрачная, ее поверхность гладкая, блестящая, она не содержит кровеносных сосудов, но богата нервными окончаниями, имеет сферическую форму. Воздействие неблагоприятных внешних факторов на роговицу вызывает рефлекторное сжимание век, обеспечивая защиту глазного яблока (роговичный рефлекс). Функция роговицы - проведение и преломление лучей света, а также защита содержимого глазного яблока от неблагоприятных внешних воздействий. Она выполняет формообразующую, тургорную, оптическую (роговица) функции, а также является местом прикрепления глазодвигательных мышц. Диаметр роговицы составляет в среднем 11,0 мм, толщина - от 0,5 мм (в центре) до 1,0 мм, преломляющая способность - около 43,0 дптр. Роговая оболочка состоит из 5 слоев: переднего эпителия, боуменовой мембраны или передняя пограничная пластинка, стромы – собственное вещество, десцеметовой мембраны или задняя пограничная мембрана, и заднего эпителия. •Передний многослойный плоский неороговевающий эпителий выполняет защитную функцию и при травме полностью регенерирует в течение суток. •Боуменова мембрана - базальная мембрана переднего эпителия. Она устойчива к механическим воздействиям. •Строма (паренхима) роговицы составляет до 90% ее толщины. Она состоит из множества тонких пластин, между которыми расположены уплощенные клетки и большое количество чувствительных нервных окончаний. •Десцеметова мембрана представляет собой базальную мембрану заднего эпителия. Она служит надежным барьером на пути распространения инфекции. •Задний эпителий состоит из одного слоя клеток гексагональной формы. Он препятствует поступлению воды из влаги передней камеры в строму роговицы, не регенерирует. Питание роговой оболочки обеспечивается путем диффузии от перикорнеальной сети сосудов, слезы и путем осмоса от влаги передней камеры глаза. Прозрачность роговицы обусловлена ее однородной структурой, отсутствием сосудов и строго определенным содержанием воды. Роговица принимает участие в преломлении световых лучей. Ее преломляющая способность около 42,0 дптр. Лимб - место перехода роговой оболочки в склеру. Это полупрозрачный ободок, шириной около 0,75-1,0 мм. В толще лимба расположен шлеммов канал. Лимб служит хорошим ориентиром при описании различных патологических процессов в роговице и склере, а также при выполнении хирургических вмешательств. Классификация заболеваний фиброзной оболочки: 1. аномалии развития; Аномалии размеров (мегалокорнеа и микрокорнея) и формы (кератоконус и кератоглобус). - кератоконус - роговица имеет форму конуса; - кератоглобус - роговица имеет форму полушария; - мегалокорнеа (макрокорнеа) - большая роговица, т.е. ее размеры увеличены по сравнению с возрастной нормой более чем на 1 мм; - микрокорнеа - уменьшение горизонтального размера роговицы в сравнении с возрастной нормой более чем на 1 мм; 2. воспалительные (кератиты, склериты); Кератиты делятся на экзогенные и эндогенные; по течению – на острые и рецидивирующие; по глубине поражения – на поверхностные и глубокие; по характеру воспаления – на гнойные и не гнойные; по локализации – на центральные, парацентральные, периферические; по распространенности – на ограниченные и диффузные; по форме – на точечные, ландкартообразные, монетовидные, в виде веточек и штрихов; по исходу – с васкуляризацией и без васкуляризации. Экзогенные кератиты: • эрозия роговицы; • травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой (посттравматические кератиты); • инфекционные кератиты бактериального происхождения; • кератиты, вызванные заболеваниями конъюнктивы, век, мейбомиевых желез; • грибковые кератиты, или кератомикозы. Эндогенные кератиты: • инфекционные кератиты: • туберкулезные: гематогенные и аллергические; • сифилитические; • герпетические; • нейропаралитические; • авитаминозные. 3. дистрофические; Дистрофии роговиц бывают врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные). Среди врожденных дистрофий роговицы чаще всего встречаются пятнистая, узелковая и решетчатая; среди приобретенных – старческая дуга и эндотелиально-эпителиальная дистрофия. 4. опухоли. Первичные опухоли роговицы встречаются чрезвычайно редко. Чаще наблюдаются новообразования, переходящие на роговицу с лимба или с конъюнктивы глазного яблока, иногда – со склеры или с ресничного тела (папилломы, эпителиомы, факоматоз, карцинома, меланосаркома). Наиболее часто отмечаются дермоиды или липодермоиды. 20. Кератит, субъективные и объективные признаки. Классификация кератитов, принципы лечения. Оказание первой врачебной помощи при кератитах. Роговица - это передняя часть наружной оболочки, она прозрачная, ее поверхность гладкая, блестящая, она не содержит кровеносных сосудов, но богата нервными окончаниями, имеет сферическую форму. Воспалительный процесс роговицы – кератит. Кератиты делятся на экзогенные и эндогенные; по течению – на острые и рецидивирующие; по глубине поражения – на поверхностные и глубокие; по характеру воспаления – на гнойные и не гнойные; по локализации – на центральные, парацентральные, периферические; по распространенности – на ограниченные и диффузные; по форме – на точечные, ландкартообразные, монетовидные, в виде веточек и штрихов; по исходу – с васкуляризацией и без васкуляризации. Экзогенные кератиты: • эрозия роговицы; • травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой (посттравматические кератиты); • инфекционные кератиты бактериального происхождения; • кератиты, вызванные заболеваниями конъюнктивы, век, мейбомиевых желез; • грибковые кератиты, или кератомикозы. Эндогенные кератиты: • инфекционные кератиты: • туберкулезные: гематогенные и аллергические; • сифилитические; • герпетические; • нейропаралитические; • авитаминозные. Клиническая картина: кератит начинается с образования в роговице инфильтрата. Роговица в области инфильтрата теряет блеск, нарушаются ее прозрачность и зеркальность. Эпителий в области инфильтрации разрушается и эрозируется. В этом можно убедиться, если закапать в глаз 1% раствор щелочного флюоресцеина, который окрашивает эрозированную поверхность в зеленый цвет. Жалобы на боли в глазном яблоке появляются при изъязвлении роговицы. Кератит сопровождается роговичным синдромом: светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, чувством инородного тела под верхним веком, перикорнеальной инъекцией. В активной стадии воспаления к кератиту могут присоединиться явления раздражения радужки (ирит), в передней камере может появиться гной (гипопион). При проникновении инфекции в полость глаза развивается эндофтальмит - поражение сосудистой оболочки и абсцесс стекловидного тела и гнойное воспаление всех оболочек глазного яблока (панофтальмит) с последующей его атрофией. При обследовании обнаруживают нарушение прозрачности, блеска и чувствительности роговицы, а также перикорнеальную инъекцию глазного яблока. Нарушение прозрачности центральных отделов роговицы приводит к снижению зрения. В развитии кератита выделяют четыре стадии: инфильтрации, изъязвления (распада инфильтрата), очищения язвы, рубца. Лечение кератитов проводят в стационаре. Накладывать повязку запрещено, так как она усугубляет гипоксию и нарушение питания роговицы. Применяют антибиотики в/м, сульфаниламиды внутрь, делают подконъюнктивальные инъекции антибиотиков (гентамицин, цефазолин), закапывают 0,3% раствор левофлоксацина, 0,3% раствор ципрофлоксацина (ципролет) или 0,3% раствор офлоксацина (флоксал) - 4-5 раз в день. Чтобы уменьшить выраженность воспаления применяют НПВС (0,1% раствор диклофенака) 3-4 раза в день, актипол 6 раз в день, за веки закладывают мази с антибиотиками: 1% тетрациклиновую, эритромициновую. Ограничение изъязвления достигают механическим тушированием язвы 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, а в некоторых случаях проводят крио-, термокоагуляцию краев и дна язвы. При угрозе прободения роговицы выполняют лечебную кератопластику. На стадии очищения язвы применяют препараты, улучшающие регенерацию роговицы (например, 20% гель солкосерил, облепиховое масло). Для более нежного рубцевания используют местные глюкокортикоиды, назначают электрофорез с лидазой. Для купирования явлений воспаления радужки применяют слабые мидриатики: 1% раствор тропикамида (мидриацил), 0,5-1% раствор циклопентолата (цикломед). Основной метод лечения бельм - хирургический (пересадка роговицы). Осложнения: Зачастую кератиты протекают с осложнениями. Вследствие нарушения питания роговицы в нее прорастают сосуды из окружающих тканей с образованием поверхностной, глубокой или смешанной васкуляризации. Грозное осложнение кератита - прободение роговицы и развитие эндофтальмита. После прободения роговицы остаются передние синехии (сращения радужки с роговицей). Синехии препятствуют оттоку внутриглазной жидкости к углу передней камеры, что приводит к развитию вторичной глаукомы. При ущемлении радужки в перфорационном отверстии формируется фистула роговицы. В исходе кератитов формируется помутнение роговицы, которое может иметь различную степень выраженности: •Облачко - тонкое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета, невидимое невооруженным глазом. При расположении в оптической зоне незначительно снижает зрение. •Пятно - более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета, определяемое при наружном осмотре. При расположении в оптической зоне значительно снижает зрение. •Бельмо - стойкое, светло-серого или белого цвета, плотное помутнение роговицы, занимающее всю или почти всю роговицу. Приводит к значительной или полной потере зрения. |