1. История развития офтальмологии с момента зарождения до выделения в самостоятельную медицину. С именами, каких ученых это связано
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
70. Воспалительные заболевания зрительного нерва (папиллит, ретробульбарный неврит). Этиология, диагностика, лечение, профилактика. Воспалительный процесс в зрительном нерве может локализоваться на разных уровнях. Воспаление внутриглазной части зрительного нерва называют невритом. Неврит зрительного нерва обычно носит односторонний характер. В зависимости от локализации процесса и особенностей клинического течения выделяют интрабульбарный (папиллит) и ретробульбарный оптический неврит (воспаление зрительного нерва за пределами глазного яблока), поражение интракраниальной части зрительного нерва - оптико-хиазмальный арахноидит. Воспаление зрительного нерва – неврит (папиллит) Выделяют 5 групп заболеваний, которые могут вызвать воспаление зрительного нерва: - воспалительные заболевания головного мозга; - острые и хронические инфекции (туберкулез, малярия, грипп, сифилис); - фокальные очаги воспаления (заболевания уха, горла, носа, зубов); - заболевания внутренних органов (почек, крови), сахарный диабет, гипертоническая болезнь; - воспалительные заболевания глазного яблока и глазницы. Клиника: Начало заболевания острое. Больные жалуются на снижение зрения в течение короткого промежутка времени, а также появление пятен перед глазом (положительных скотом) и «вспышек света». Снижение зрительных функций определяется степенью поражения папилломакулярного пучка; острота зрения может варьировать от очень низкой до относительно высокой. Диагностика: При осмотре выявляют вялость зрачковых реакций на стороне поражения. В поле зрения обнаруживают центральные и парацентральные скотомы различной интенсивности, величины и формы. На глазном дне определяют гиперемию, отечность и стушеванность границ диска зрительного нерва, а также расширение артерий и вен сетчатки. Выстояние диска в стекловидное тело обычно незначительное. Лечение включает терапию основного заболевания и применение антимикробных и, при показаниях, противовирусных препаратов. С целью улучшения зрительных функций назначают витамины группы B, аскорбиновую кислоту и средства, улучшающие микроциркуляцию, осмотерапию. Прогноз зависит от масштаба поражения зрительного нерва. Острота зрения после выздоровления может восстановиться, но чаще развивается атрофия зрительного нерва с частичной или полной потерей зрения. Ретробульбарный неврит Наиболее частая причина ретробульбарного неврита - рассеянный склероз. У 30-60% больных, перенесших ретробульбарный неврит, через некоторое время присоединяются другие симптомы рассеянного склероза. Значительно реже причиной заболевания могут быть инфекции. Ретробульбарный неврит хар-ся очень быстрым падением остроты зрения до счета пальцев у лица или до светоощущения и появлением центральной скотомы. Больные также отмечают тупую боль в глубине орбиты, особенно при движении глазного яблока. На ранних стадиях этого заболевания патологических изменений при офтальмоскопии не обнаруживают, и лишь спустя месяц и более могут появиться начальные признаки атрофии зрительного нерва (побледнение височной половины или всего диска зрительного нерва). Все больные должны быть осмотрены терапевтом и неврологом на предмет выявления демиелинизирующих заболеваний. В ряде случаев с диагностической целью выполняют МРТ орбит и головного мозга. Лечение основано на этиологическом принципе. Применение кортикостероидов сокращает период выздоровления, но не предотвращает повторных атак, которые свойственны ретробульбарному невриту при рассеянном склерозе. После перенесенного ретробульбарного неврита часто формируется атрофия зрительного нерва, причем иногда наблюдается явное несоответствие между высокой остротой зрения и выраженным побледнением диска зрительного нерва. 71. Невоспалительные заболевания зрительного нерва (атрофия, застойный сосок зрительного нерва). Этиология, клиника, диагностика, лечение, Застойный диск зрительного нерва - это невоспалительный отек зрительного нерва возникает при повышении внутричерепного давления. Этиология: К развитию застойного диска зрительного нерва приводят объемные образования головного мозга (опухоли, гематомы, абсцессы и сосудистые аневризмы), процессы, нарушающие циркуляцию ликвора (гидроцефалия, тромбозы мозговых синусов, менингиты, энцефалиты, опухоли спинного мозга и уремия); травмы головного мозга, заболевания почек, гипертоническая болезнь, у маленьких детей причиной развития застойного диска могут быть гидроцефалия и родовая травма. В результате повышения давления ликвора происходит сдавление нервных волокон зрительного нерва. Возникает аксоплазматический стаз, что приводит к отеку диска зрительного нерва. Уровень повышенного внутричерепного давления в значительной мере определяет выраженность отека зрительного нерва. Клиника: У большинства больных процесс носит двухсторонний характер. Субъективных проявлений, в том числе снижения остроты зрения, до наступления атрофии зрительного нерва, как правило, не возникает. Больные жалуются на головную боль, иногда может быть кратковременное затуманивание зрения. Офтальмоскопическая картина в начальной стадии выявляют стушеванность верхней и нижней границ диска зрительного нерва. Постепенно отек увеличивается и распространяется на носовую и височную половины. На стадии развитого отека диск зрительного нерва увеличен, оверхность диска становится бледноватой и приподнимается над уровнем окружающей сетчатки (грибовидное выстояние диска в стекловидное тело), его раницы размыты, вены резко расширены, извиты, артерии сужены. На диске и в прилегающей к нему сетчатке множественные кровоизлияния. При застойном диске зрительные функции сохраняются долго. Длительно существующий застойный диск зрительного нерва в конечном итоге приводит к развитию вторичной атрофии зрительного нерва с полной потерей зрения. Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей застойный диск (удаление опухолей мозга, лечение менингитов, арахноидитов, кровоизлияний в мозг и др.). В период обследования больного и перед операцией проводят дегидратационную терапию, которая способствует уменьшению давления на нервные волокна зрительного нерва, предотвращает их атрофию. Назначают в/в р-ра глюкозы ежедневно, раствора кальция хлорида ежедневно; в/м — раствор магния сульфата, раствор фуросемида по 2 мл 1 раз в 2 дня. Внутрь дают диакарб. Ретробульбарно вводят р-р дексаметазона. Атрофия зрительного нерва (замещение нервных волокон соединительной тканью) - происходит в результате повреждения аксонов зрительного нерва и является следствием различных патологических процессов. Классификация атрофии зрительного нерва: По состоянию границ диска: первичная, или простая атрофия зрительного нерва (границы диска четкие), и вторичная (послевоспалительная или послезастойная) атрофия зрительного нерва (границы диска смазаны). По степени сохранности функций: частичная и полная. По динамике патологического процесса: стационарная и прогрессирующая. По локализации поражения: односторонняя и двусторонняя. Этиология: - нарушения кровообращения; - сдавление зрительного нерва в орбите, в зрительном канале или в полости черепа (опухоли, абсцессы головного мозга, аневризмы, гематомы, переломы костей черепа, энцефалиты); - токсические воздействия (токсинами табака, метанолом, изониазидом, этамбутолом, алкогольное отравление, отравление хинином); - метаболические нарушения (например, сахарный диабет); - травматические повреждения (в частности, контузии); - дегенеративные процессы в сетчатке, сопровождающиеся гибелью ганглиозных клеток; - оптический неврит (папиллит); - застойный диск зрительного нерва. - рассеянный склероз, сифилис, заболевания крови, гипертоническая болезнь, авитаминозы, атеросклероз, Клиника: Больные жалуются на снижение зрения вплоть до слепоты, изменение восприятия цветов, нарушение периферического зрения. Офтальмоскопическая картина: сужение сосудов сетчатки, побледнение части или всего диска зрительного нерва. Диагностика периметрия (с использованием белых и цветных объектов), краниография (с обязательным прицельным снимком турецкого седла черепа), электрофизиологические и флюоресцентно-ангиографические исследования. Лечение применяют витаминотерапию, сосудорасширяющие, ноотропные и противосклеротические средства; ультразвуковую терапию, магнито-, лазеро- и электростимуляцию зрительного нерва. • Для улучшения трофики зрительного нерва назначают ретробульбарно: р-р атропина сульфата, р-р дексаметазона, р-р преднизолона, фибринолизин (1000 ЕД) в сочетании с гепарином (500 ЕД), на курс лечения 8—10 инъекций; р-ры папаверина гидрохлорида, трентала, компламина. • В/в р-р эуфиллина, р-р глюкозы с аскорбиновой кислотой. • В/м р-ры но-шпы, дибазола, компламина, трентала. • В/м витаминыВ, В2, В6; лидазу; це-ребролизин; р-р фосфадена. • П/к вводят стекловидное тело; биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС и др.). • Внутрь назначают галидор, никотиновую кислоту, никошпан, глутаминовую кислоту, рибоксин, прозерин, трентал, ноотропил, кавинтон. • Ультразвук на открытый глаз (лечение более эффективно в начальной стадии развития атрофии); эндоназальный электрофорез но-шпы. 69. Зрительный нерв, особенности строения, васкуляризация. Классификация заболеваний зрительного нерва. Зрительные пути состоят из зрительных нервов (n. Opticus, II пара черепно-мозговых нервов); зрительного перекреста (хиазма); зрительных трактов (правый и левый); подкорковых и корковых зрительных центров. Зрительный нерв формируется из аксонов ганглиозных клеток сетчатки и обеспечивает передачу нервных импульсов, вызванных световым раздражением, от сетчатки до зрительного перекреста. Его общая длина 35-55 мм. Зрительный нерв имеет форму круглого тяжа. Топографически зрительный нерв делят на 4 отдела: внутриглазной, глазничный (внутриорбитальный), внутрикостный (внутриканальцевый), внутричерепной. Внутриглазной отдел представлен диском зрительного нерва желтовато-розоватого цвета с четкими границами. Диаметр диска равен 1,5-2 мм. В центре диска имеется воронкообразное углубление - экскавация. В области экскавации в глаз входит центральная артерия и выходит центральная вена сетчатки. Из-за особенностей строения и кровоснабжения к этому отделу относят и 3-4 мм зрительного нерва на выходе из глаза. В настоящее время это образование носит название «головка зрительного нерва». Глазничный отдел зрительного нерва (длина 3 см) начинается сразу по выходе из решетчатой склеральной пластинки, здесь зрительный нерв имеет S-образный изгиб, так как глазница короче зрительного нерва. Благодаря этому при движениях глазного яблока не происходит его натяжения. Как и мозг, зрительный нерв имеет 3 оболочки: твердую, паутинную и мягкую, эти оболочки являются непосредственным продолжением оболочек мозга. Внутриканальцевый отдел зрительного нерва начинается от зрительного отверстия клиновидной кости, проходит по зрительному каналу и заканчивается у внутричерепного отверстия канала. Он покрыт только мягкой и паутинной оболочками. Канал зрительного нерва открывается в среднюю черепную ямку. Через этот канал зрительный нерв уходит из глазницы, а в глазницу проникает глазная артерия - ветвь внутренней сонной артерии. Внутричерепной отрезок нерва имеет длину до 1,5 см. В области диафрагмы турецкого седла зрительные нервы сливаются, образуя перекрест - так называемую хиазму. Волокна зрительного нерва от наружных (височных) отделов сетчатки обоих глаз не перекрещиваются и идут по наружным участкам зрительного перекреста кзади, а волокна от внутренних (носовых) отделов сетчатки полностью перекрещиваются. После частичного перекреста зрительных нервов образуются правый и левый зрительные тракты. Оба зрительных тракта направляются к подкорковым зрительным центрам - латеральным коленчатым телам, задней части зрительного бугра и передним буграм четверохолмия. В подкорковых центрах заканчивается периферическая часть зрительного пути. Классификация заболеваний зрительного нерва Патология зрительного нерва включает в себя воспалительные его заболевания (неврит зрительного нерва (папиллит); ретробульбарный неврит), ишемические состояния (передняя ишемическая нейропатия; задняя ишемическая нейропатия), аномалии развития, токсические поражения, невоспалительный отек (застойный диск зрительного нерва; атрофия зрительного нерва). Воспалительный процесс в зрительном нерве может локализоваться на разных уровнях. Воспаление внутриглазной части зрительного нерва называют невритом. Воспаление зрительного нерва за пределами глазного яблока - ретробульбарный неврит, поражение интракраниальной части зрительного нерва - оптико-хиазмальный арахноидит. 48. Глазодвигательные мышцы, особенности прикрепления и функций, иннервация. Глазодвигательные мышцы обеспечивают подвижность глазного яблока. К глазодвигательным мышцам относятся 4 прямые (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя) и 2 косые (верхняя и нижняя). • Прямые мышцы (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя) начинаются от сухожильного кольца Цинна, расположенного у вершины орбиты вокруг зрительного нерва, и прикрепляются к склере в 5-8 мм от лимба. • Верхняя косая мышца начинается от надкостницы глазницы сверху и кнутри от зрительного отверстия, идет кпереди, перекидывается через блок и, направляясь несколько кзади и книзу, прикрепляется к склере в верхне-наружном квадранте в 16 мм от лимба. • Нижняя косая мышца начинается от медиальной стенки орбиты позади нижней глазничной щели и прикрепляется к склере в нижне-наружном квадранте в 16 мм от лимба. Иннервация: Наружная прямая мышца, отводящая глаз кнаружи, иннервируется отводящим нервом (VI пара черепно-мозговых нервов). Верхняя косая мышца, сухожилие которой перекидывается через блок, - блоковым нервом (IV пара черепно-мозговых нервов). Верхняя, внутренняя и нижняя прямые, а также нижняя косая мышцы иннервируются глазодвигательным нервом (III пара черепно-мозговых нервов). Кровоснабжение глазодвигательных мышц осуществляется мышечными ветвями глазной артерии. Действие глазодвигательных мышц: Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, наружная прямая кнаружи, верхняя прямая осуществляет движение кверху и кнутри, нижняя прямая - книзу и кнутри, верхняя косая - книзу и кнаружи, нижняя косая - кверху и кнаружи. Координированные действия шести пар глазодвигательных мышц обеспечивают бинокулярное зрение. В случае нарушения функций мышц (например, при парезе или параличе одной из них) возникает двоение или же зрительная функция одного из глаз подавляется. 49. Бинокулярное зрение, преимущества бинокулярного зрения над монокулярным. Методы определения. Значение в жизнедеятельности человека. Зрение одним глазом называют монокулярным. Бинокулярное зрение - способность рассматривать предмет двумя глазами без возникновения диплопии. Бинокулярное зрение формируется к 7-15 годам. При бинокулярном зрении острота зрения примерно на 40% выше, чем при монокулярном зрении. Одним глазом без поворота головы человек способен охватить около 1400 пространства, двумя глазами - около 1800. Но самым важное - то, что бинокулярное зрение позволяет определять относительную удаленность окружающих предметов, то есть осуществлять стереоскопическое зрение. Механизм бинокулярного зрения. Если предмет равноудален от оптических центров обоих глаз, то его изображение проецируется на идентичные участки сетчаток. Полученное изображение передается в один участок коры головного мозга, и изображения воспринимаются как единый образ. В случае если объект удален от одного глаза больше, чем от другого, его изображения проецируются на неидентичные участки сетчаток и передаются в разные участки коры головного мозга, в результате не происходит фузии и должна возникать диплопия. Однако в процессе функционального развития зрительного анализатора такое двоение воспринимается как нормальное, потому что кроме информации от диспарантных участков к мозгу поступает и информация от корреспондирующих отделов сетчатки. При этом субъективного ощущения диплопии не возникает (в отличие от одновременного зрения, при котором нет корреспондирующих участков сетчатки), а на основании различий между полученными от двух сетчаток изображений происходит стереоскопический анализ пространства. Условия формирования бинокулярного зрения следующие: - острота зрения обоих глаз должна быть не ниже 0,3; - соответствие конвергенции и аккомодации; - скоординированные движения обоих глазных яблок; - изейкония - одинаковая величина изображений, формирующихся на сетчатках обоих глаз (для этого рефракция обоих глаз не должна отличаться более чем на 2 дптр); - наличие фузии (фузионного рефлекса) - способность мозга к слиянию изображений от корреспондирующих участков обоих сетчаток. Способы определения бинокулярного зрения Проба с промахиванием. Врач и пациент располагаются друг напротив друга на расстоянии 70-80 см, каждый удерживает спицу (карандаш) за кончик. Пациента просят дотронуться кончиком своей спицы до кончика спицы врача в вертикальном положении. Вначале он проделывает это при открытых обоих глазах, затем прикрывая поочередно один глаз. При наличии бинокулярного зрения пациент легко выполняет задачу при открытых обоих глазах и промахивается, если один глаз закрыт. Опыт Соколова (с «дырой» в ладони). Правой рукой пациент держит перед правым глазом свернутый в трубку лист бумаги, ребро ладони левой руки располагает на боковой поверхности конца трубки. Обоими глазами обследуемый смотрит прямо на какой-либо предмет, расположенный на расстоянии 4-5 м. При бинокулярном зрении пациент видит «дыру» в ладони, сквозь которую видна та же картина, что и через трубку. При монокулярном зрении «дыра» в ладони отсутствует. Четырехточечный тест используют для более точного определения характера зрения с помощью четырехточечного цветового прибора или проектора знаков. |