1. История развития стоматологии, вклад отечественных ученых в развитие отечественной стоматологии
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
56. Дефекты зубных рядов Все классификации имеют недостатки и положительные стороны. Любая классификация облегчает изучение клиники частичной потери зубов, сокращает записи в истории болезни и, наконец, помогает взаимопониманию между врачами. Но ни одна классификация не дает точных указаний к применению того или иного протеза, так как не в состоянии полностью отразить сложную клиническую картину частичной потери зубов, вид прикуса, состояние твердых тканей и пародонта. БетельманА. И. зубные ряды, имеющие дефекты, делит на два класса. К первому он относит зубные дуги, имеющие один или несколько дефектов, но один или два из них являются концевыми. Второй класс составляют зубные ряды с включенными дефектами. Кроме того, в каждом классе он выделяет подклассы.  Гаврилов Е. И. предложил свою классификацию дефектов зубных рядов (см. рис.). Особенность ее – выделение в отдельную группу челюстей с одиночно сохранившимися зубами. Согласно этой классификации, различают четыре группы дефектов: 1) концевые (односторонние и двусторонние); 2) включенные (боковые – односторонние, двусторонние и передние); 3) комбинированные; 4) челюсти с одиночно сохранившимися зубами. Подготовка и методика протезирования таких дефектов имеют свои особенности.  По Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на четыре класса. К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, ко второму–зубные дуги с односторонними концевыми дефектами, к третьему–зубные дуги с включенными дефектами в боковом отделе, к четвертому–включенные дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подклассы.  57. Виды оттисков. Оттискные ложки Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Термином протезное ложе объединяются органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом Оттиски снимают для получения рабочих (основных), вспомогательных (ориентировочных), диагностических, контрольных моделей челюстей. На рабочих моделях челюстей изготавливают зубные протезы, аппараты. Модель зубного ряда челюсти, противоположной протезируемой, называется вспомогательной, если замещается дефект зубного ряда на одной из челюстей. Диагностическими являются модели, которые подлежат изучению для уточнения диагноза, планирования конструкции будущего протеза. Контрольными именуются те диагностические модели, которые регистрируют исходное состояние полости рта до протезирования, ортодонтического лечения, в процессе лечения, после него. Их также называют серийными моделями. Оттискные ложки. Оттиски снимаются специальными оттискными ложками, которые бывают стандартными и индивидуальными. Стандартные ложки изготавливаются фабричным путем из нержавеющей стали, дюралюминия или пластмассы для верхней и нижней челюстей. Металлические ложки после проведения соответствующей обработки (стерилизации) можно использовать повторно. Пластмассовые ложки предназначены для разового использования и поставляются в герметичной (вакуумной) упаковке. Они имеют различную величину и форму. Металлические ложки могут быть цельнолитыми без перфораций и с перфорациями для механической фиксации оттискного материала в ложке. Пластмассовые ложки выпускаются, как правило, с перфорациями. Импортные аналоги пластмассовых ложек отличаются от отечественных углом схождения бортика ложки с основанием (у отечественных ложек угол схождения составляет примерно 120°, у импортных — приближается к 90°), количеством перфораций, их диаметром, направлением и расположением. Чем разнообразнее выбор ложек, тем большими возможностями располагает врач для получения оттиска. Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженностью беззубой альвеолярной части и другими условиями. Различают анатомические и функциональные оттиски. Первые получают стандартной или индивидуальной ложкой без применения функциональных проб, а следовательно, без учета функционального состояния тканей, расположенных на границах протезного ложа. Функциональный оттиск снимается ложкой с использованием специальных функциональных проб, позволяющих отразить подвижность переходной и других складок слизистой оболочки, расположенных на границе протезного ложа. Функциональный оттиск, как правило, снимается с беззубых челюстей, а по показаниям — и с челюстей, частично утративших зубы. Оттиски могут получаться под дозированным, произвольным или жевательным давлением. В этих случаях, особенно когда используются вязкие, плотные оттискные материалы, оттиск называется компрессионным. В тех случаях, когда требуется минимальное давление на подвижные ткани протезного ложа, снимают разгружающие оттиски с помощью текучего материала и перфорированной ложки. Кроме того, оттиски бывают двойными, или двуслойными, когда для основы оттиска используется плотный вязкий материал 58. Этапы получения анатомического оттиска Для изготовления подавляющего большинства протезов нужны анатомические оттиски, которые являются негативным отображением тканей протезного поля в состоянии относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры и подвижной слизистой оболочки. Методика получения анатомического оттиска складывается из шести основных этапов: 1) подбора и подготовки стандартной оттискной ложки; 2) выбора и нанесения на нее оттискного материала; 3) введения ложки в полость рта; 4) оформления краев оттиска; 5) выведения оттиска из полости рта; 6) оценки его пригодности для изготовления избранной конструкции протеза. К анатомическим оттискам следует отнести вспомогательные и рабочие оттиски. Подбор ложки. Стандартные оттискные ложки подразделяются по принадлежности к верхней или нижней челюсти, по величине, а также по фасонам, предусматривающим наиболее типичные дефекты зубных рядов В зависимости от топографии дефекта стандартные ложки подразделяются по фасонам. Фасон ложки предусматривает ее конструктивное приспособление к получению оттисков при неблагоприятных топографических особенностях тканей протезного поля, например при наличии резкой атрофии альвеолярного отростка в области жевательных зубов, сочетающейся с супраокклюзией во фронтальном участке. Подбор ложки для конкретного случая зависит, в первую очередь, от топографии дефекта и предполагаемой конструкции протеза (съемный или несъемный) и физических свойств оттискного материала. Для получения оттисков, по которым будут изготовляться коронки, штифтовые зубы, мостовидные протезы, несъемные шины и т. п., величина стандартной ложки не имеет принципиального значения, ибо все эти конструкции являются несъемными и занимают ограниченное протезное поле, не соприкасающееся с переходной складкой слизистой оболочки. Если же такой оттиск получают из гипса, то предпочтительнее применять ложки больших размеров, способствующие формированию оттисков с толстыми краями, которые меньше крошатся при раскалывании и выведении их из полости рта. И, наоборот, подбирая стандартную ложку для получения анатомических оттисков, по которым изготовляются частичные съемные (пластиночные или бюгельные) протезы, следует использовать стандартные ложки меньшей величины. Это способствует получению оттисков с более тонкими краями. Выбор оттискного материала зависит прежде всего от клинической картины и предполагаемой технологии изготовления протезов, а также от материальных возможностей лаборатории. При наличии соответствующей практики с помощью гипса можно получить подавляющее большинство анатомических оттисков. Необходимо, однако, отметить, что в отношении гипса более уместно говорить не «оттискной», а «слепочный» материал, ибо его физико-химические свойства таковы, что они не позволяют получить адекватный отпечаток с тканей протезного поля с учетом функционального состояния (податливости и подвижности) слизистой оболочки. И хотя эти свойства слизистой оболочки не имеют первостепенного значения для получения анатомических оттисков, некоторые из них, например податливость, должны учитываться, по крайней мере, при получении оттисков при концевых дефектах значительной протяженности. Другими словами, то обстоятельство, что с помощью гипса мы получаем не оттиск, а слепок, несколько снижает его ценность как оттискного материала. К числу отрицательных свойств гипса следует отнести также невозможность выведения слепка без предварительного раскалывания его в полости рта. Эта манипуляция небезопасна и весьма неприятна пациенту. При этом возможно раздавливание отдельных фрагментов оттиска, что влечет за собой необходимость склеивания их в ложке зуботехническим воском. Между тем гипсовые слепки длительное время сохраняют свой объем, и по ним можно отливать металлические модели без специальной подготовки. Это последнее свойство гипса делает его незаменимым при изготовлении штампованных базисов по металлическим моделям. Современные альгинатные и силиконовые оттискные массы при соблюдении соответствующей технологии позволяют с минимальной затратой времени врача и терпения пациента получать высокой точности анатомические оттиски. Однако нанесение альгинатных или силиконовых масс на стандартные ложки имеет свои сложности. Учитывая их текучесть и плохую прилипаемость к металлу, стандартные ложки должны быть перфорированными, что исключает возможность применения их для гипсовых оттисков без предварительной окантовки лейкопластырем. Количество оттискного материала должно быть достаточным, чтобы полностью и даже с некоторым избытком заполнить пространство между ложкой и подлежащими тканями. Некоторый избыток оттискного материала позволяет получить оттиск под небольшим давлением, что обеспечивает его большую рельефность. Перед введением в ротовую полость оттискной ложки необходимо попросить пациента расслабить мышцы, и в первую очередь круговую мышцу рта. Для этого предлагают пациенту придать лицу маскообразное выражение. После этого с помощью зубоврачебного зеркала или указательного пальца левой руки отодвигают правый угол рта и через противоположный угол стандартную ложку вводят в полость рта. Ложку накладывают по срединной линии таким образом, чтобы справа и слева зубные ряды и альвеолярные отростки совмещались с подковообразным углублением ложки. Следует учитывать, что прижатие ложки и оформление краев оттиска на верхней и нижней челюсти производится по-разному. К верхней челюсти стандартная ложка прижимается сначала в дистальном участке, т. е. в области последних моляров, а затем уже в области фронтальных зубов. Такая последовательность прижатия ложки позволяет исключить возможность затекания оттискного материала в глотку и спокойно произвести оформление краев оттиска. При получении оттиска с нижней челюсти ложку вводят в ротовую полость и устанавливают в правильном положении во фронтальном участке и только после выдвижения языка кпереди продвигают в ретроальвеолярное пространство. При этом важно, чтобы во время манипуляций оттискная ложка оставалась неподвижной, поэтому края оттиска следует оформлять одной рукой, в то время как другая рука надежно фиксирует ложку в первоначально установленном положении. Выведение оттисков из полости рта при получении их гидроколлоидными, альгинатными или силиконовыми массами не представляет особых затруднений. Легкими, рычагообразными движениями в переднезаднем направлении отделяется оттиск вместе со стандартной ложкой от тканей протезного поля. Необходимо, однако, иметь в виду, что в связи с малой прочностью и большой эластичностью альгинатные и силиконовые массы легко деформируются и рвутся, поэтому раздельное выведение из полости ложки и оттиска нежелательно. Выведение гипсовых слепков связано с определенными сложностями. В этом случае обязательно раздельное выведение стандартной ложки и гипсового слепка, за исключением слепков, полученных с беззубых челюстей. После окончательного затвердения гипсовый слепок не может быть отделен от тканей протезного поля целиком. Он должен быть разрезан и частями извлечен из полости рта. Разрезы можно производить шпателем или ножницами, но обязательно с учетом топографии дефекта. Окклюзионные оттиски получают путем нанесения оттискного материала на ограниченный участок с последующим смыканием зубных рядов в состоянии центральной окклюзии. Такие оттиски могут быть получены лишь в тех случаях, когда имеются антагонирующие зубы. Это условие сужает круг их применения. Оттискной материал в пределах соответствующего протезного поля удерживается специальными стандартными ложками или двумя специально приготовленными пластинками, в двух-трех местах соединенными ниткой (рис. 38). Получение окклюзионного оттиска путем нанесения оттискной массы на область дефекта без окклюзионной ложки нежелательно. При этом может быть просмотрено правильное взаимоотношение между антагонирующими зубами в момент отвердевания оттискного материала, а после его выведения — не оказаться ориентиров для правильного сопоставления. Вспомогательные анатомические оттиски получают с челюсти, противоположной той, на которую готовят протезы. Их назначение состоит в том, чтобы с помощью отлитой по ним модели воспроизвести состояние центральной окклюзии, без учета которого лабораторное изготовление протезов невозможно. Методика получения вспомогательных оттисков аналогична методике получения рабочих оттисков и зависит от характера дефекта. При первой группе дефектов, когда имеется три пары антагонирующих зубов, расположенных симметрично, вспомогательный оттиск включает отпечатки с зубов ниже экваториальной линии (получать оттиск с альвеолярного отростка и костной основы не нужно). В связи с этим значительно упрощается методика получения этих оттисков. На стандартную ложку наносят немного оттискного материала, т. е. столько, сколько необходимо для покрытия им зубов до экватора. Необходимости оформления краев нет, что значительно упрощает процесс выведения оттиска из полости рта. Если используют гипс, то при определенном опыте может вывести его до окончательного затвердения целиком, не разрезая. 59. Отливка модели для изготовления мостовидного протеза Модели для изготовления бюгельных протезов должны быть отлиты из высокопрочного гипса, чтобы они не стирались при манипуляции на них. Существенным недостатком медицинского гипса является его пористость, недостаточная прочность и шероховатость поверхности. При изучении модели в параллелометре и подготовке ее к дублированию такая модель легко стирается. Для этого ее лучше отливать из высокопрочного (мраморного). гипса, который входит в комплект материалов для бюгельного npo-i тезирования. Для изготовления одного бюгельного протеза необходимо отлить две рабочие модели и одну вспомогательную, для изготовления двух протезов — четыре рабочие модели. Рабочую модель, предназначенную для изучения в параллелометре и дублирования, отливают из высокопрочного гипса. Вторую модель и вспомогательную отливают из медицинского гипса, они необходимы для фиксации моделей в положении центральной окклюзии, постановки искусственных зубов и полимеризации пластмассы. Для повышения качества гипсовых моделей оттиск с залитым в него гипсом ставят на вибростолик. При этом гипс уплотняется, а пузырьки воздуха выходят. Основание модели отливают обычным способом. При замешивании высокопрочного гипса никаких ускорителей для затвердевания гипса не добавляют, консистенция его сметанообразная. Для того чтобы окклюзионная поверхность зуба на модели была параллельна ее основанию, необходимо, чтобы дно ложки было параллельно плоскости стола, на котором производится отливка. В этом случае дно ложкня является как бы плоскостью окклюзионной поверхности зубов. Высота модели должна быть не менее 4—5 см. Время затвердения высокопрочного гипса — 8—10 минут. До полного затвердевания модель нужно предварительно подрезать ножом. Окончательную обрезку моделей осуществляют в специальном аппарате. Вторую рабочую и вспомогательную модели используют для изготовления шаблонов с прикусными валиками, загипсовки моделей в окклюдаторе, постановки искусственных зубов и полимеризации пластмассы. Определение центральной окклюзии. При наличии зубов-антагонистов центральную окклюзию определяют анатомическим методом о помощью прикусных валиков, в качестве ориентира используют антагонирующие пары зубов. При отсутствии антагонистов или вообще полном отсутствии зубов на противоположной челюсти центральную окклюзию определяют анатомофизиологическим методом. Модели, склеенные с < положении центральной окклюзии, фиксируют в окклюдаторе, после чего приступают к определению конструкции протеза. . На моделях в окклюдаторе особое внимание обращают на места расположения будущих окклюзионных накладок, многозвеньевого кламмера, ответвлений и других деталей бюгельного каркаса. В этот клинический этап следует подобрать цвет искусственных зубов. Окончательную конструкцию протеза определяют после изучения второй модели в параллелометре. 60. Литьё промежуточной части мостовидного протеза 1) метод литья по выплавляемым моделям из моделировочного воска в формах из огнеупорного материала; 2) метод литья по выплавляемым моделям на огнеупорных моделях, помещенных в формы из огнеупорного материала. При обоих способах литья предусматривается создание литниковой системы — каналов (литникообразующих штифтов), по которым жидкий металл подводится к отливке. Штифты могут быть металлическими и восковыми. Литье в формах из огнеупорного материала На отмоделированное тело мостовидного протеза устанавливают литниковую систему. Принципы: толщина литникообразующего штифта 2,0-2,5 мм. Затем восковую композицию осторожно снимают с модели и приступают к созданию литейной формы. Сначала восковую композицию покрывают облицовочным слоем. Состав облицовочного слоя: 1 часть гидролизованного этилсиликата, 2 части мар-шаллита. После высушивания облицовочного слоя кювету с подопочным конусом и укрепленной на нем деталью устанавливают на вибратор и заполняют на всю высоту формовочной массой ("Силаур", "Формолит"). Когда формовочная масса затвердеет, кювету освобождают от подопечного конуса. Удаляют металлические литникообразуюшие штифты. Воск выплавляют в муфельных печах при температуре 40-60°С, которую в течение получаса повышают до 100-150°С. Затем проводят сушку и обжиг формы. Обжиг необходим для выжигания остатков воска, повышения газопроницаемости формы, получения необходимого теплового расширения и создания высокой температуры внутри формы и литниковой системы для лучшей текучести металла и заполнения тонкостенных участков формы. После этого в форму заливают металл. |