1. История развития стоматологии, вклад отечественных ученых в развитие отечественной стоматологии
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
49. Изготовление штампованной коронки наружным и комбинированным способом Штамповка коронок по методу Паркера (способ наружной штамповки) После термической обработки гильзу надевают на новый штамп и производят окончательную штамповку в аппарате Паркера. Этот аппарат состоит из массивного пустотелого основания и входящего в него цилиндра. Полость основания заполнена мольдином или невулканизированным каучуком. Поместив гильзу со штампом коронковой частью внутрь массы, ударами молотка по цилиндру осуществляют окончательную штамповку. Масса под ударами уплотняется, передавая давление равномерно во все стороны, и гильза плотно обжимается по штампу. Окончательная штамповка может проводиться в специальном прессе, создающем в цилиндре давление до 5 т. Отштампованная стальная коронка со штампа снимается свободно. Для этого его необходимо расплавить в ложке для легкоплавкого металла. Коронки из золотых сплавов освобождаются от штампа с осторожностью, так как расплавленный легкоплавкий металл очень легко проникает в золото и вызывает его разрушение. Полезно до окончательной штамповки золотой гильзы смазать штамп тонким слоем масла, чтобы создать разделительный слой между золотом и легкоплавким металлом. Перед выплавлением смазывают коронку и штамп маслом и, удерживая пинцетом коронку над слабым пламенем, расплавляют металл. Не следует дожидаться полного расплавления, а при появлении первых капель расплавленного металла нужно резким ударом пинцета о борт ложки выбить остальной металл. Коронку бросают в холодную воду. Можно расплавить штамп в кипящей воде. Этот способ с большей гарантией предупреждает возможность внедрения легкоплавкого металла в золото. Внутри коронки все же могут остаться мелкие частицы легкоплавкого металла, приставшие к стенкам. Их удаляют шпателем или штихелем и тщательно протирают всю коронку ватным тампоном, смоченным в соляной кислоте. Затем коронку кипятят в пробирке с соляной кислотой. Изготовленные коронки после штамповки необходимо термически обработать. Вслед за этим коронку подрезают коронковыми ножницами по линии углубления. Края стальной коронки сглаживают карборундовыми камнями, а золотой—напильником. Точность подрезки следует сверить на гипсовой заготовке штампа. Коронки для мостовидного протеза отбеливать не следует, так как повторное отбеливание после спайки частей мостовидного протеза может истончить коронку. Штамповка коронок по методу ММСИ (комбинированный способ штамповки) При рассмотренном методе штамповки коронок используется невулканизированный каучук или мольдин как контрштамп. По методу Московского медицинского стоматологического института (Д. Н. Цитрин) этот контрштамп изготавливают из легкоплавкого металла (рис. 75). Предварительно штамповку проводят по описанному ранее методу на первом штампе. Металлический контрштамп получают следующим образом. Второй штамп для окончательной штамповки покрывают слоем липкого пластыря (толщина его соответствует толщине коронки—0,25—0,28 мм) или смазывают маслом и обсыпают тальком или мелом слоем, равным толщине коронки. В специальную кювету, внутренняя поверхность которой сведена ко дну на конус и имеет два или три выступа, заливают легкоплавкий металл. В расплавленный металл опускают металлический штамп коронковой частью вниз до полного ее погружения. После того как металл затвердел, кювету помещают на кольцо-подставку и ударом пестика удаляют из нее контрштамп. По углублениям на поверхности контрштампа зубилом раскалывают его пополам. Если при этом нельзя удалить штамп из части контрштампа, последний раскалывают дополнительно. С металлического штампа удаляют липкий пластырь или тальк, надевают на него отожженную гильзу и вставляют в ложе собранного контрштампа. Контрштамп помещают в кювету и ударом молотка сначала по частям контрштампа, а затем по штампу штампуют коронку. Штамповку заканчивают после того, как контрштамп коснется дна кюветы, т. е. займет первоначальное положение, и все его части плотно соединятся. Вся остальная работа проводится, как описано выше. 50. Припасовка штампованной коронки Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательно проверяется в полости рта на подготовленном естественном зубе. Предварительная оценка искусственной коронки на гипсовом штампе существенно облегчает эту задачу. В первую очередь необходимо проверить качество штамповки. Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельствует о высоком качестве выполнения протеза. Наличие же складок и вмятин на поверхности металла, напротив, говорит о недоброкачественной штамповке. На это указывает и плохой охват шейки гипсового штампа краем коронки. Наличие щели между краем коронки и гипсовым штампом проявится прежде всего в том, что коронка будет сниматься или плохо удерживаться на гипсовом штампе. Если больному готовится сразу несколько коронок, которые в силу недостаточно хорошей штамповки легко снимаются с гипсового штампа, их легко перепутать перед проверкой в полости рта. Учитывая подобные трудности, следует соблюдать определенные правила при передаче готовых коронок в клинику. При получении широких коронок, которые плохо удерживаются на гипсовом штампе, нужно еще раз проверить качество их изготовления и при необходимости повторить штамповку. При низких клинических коронках искусственная коронка также может плохо удерживаться на гипсовом штампе. Укрепить ее можно кипящим воском, который надежно приклеит коронку к штампу на время транспортировки. При изготовлении нескольких коронок для одного пациента следует позаботиться о маркировке гипсовых штампов. На них карандашом обозначают формулу зуба, для которого изготовлена искусственная коронка. В некоторых случаях гипсовые штампы склеивают блоками по принадлежности к правой или левой стороне зубного ряда отдельно для верхней и нижней челюсти. Выполнение этих правил поможет врачу быстро и легко сориентироваться в принадлежности изготовленных коронок соответствующим им естественным зубам. Оценив качество штамповки, переходят к проверке длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен перекрывать линию клинической шейки зуба на 0,3-0,5 мм, то есть минимально. Однако вопрос следует решать индивидуально в соответствии с клиническими показаниями. Если край коронки перекрывает линию клинической шейки больше, чем это требуется у данного пациента, коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке. Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, соответствующую данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и жевательная поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф должен соответствовать возрасту пациента. Проведя оценку качества изготовления штампованной коронки на гипсовом штампе, приступают к проверке ее на подготовленном зубе в полости рта. Искусственную штампованную коронку снимают с гипсового штампа, тщательно промывают перекисью водорода, дезинфицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходимо прежде всего проверить качество подготовки зуба. Расширение культи сошлифованного зуба в сравнении с периметром шейки не позволит наложить штампованную коронку. В этом случае требуется дополнительное сошлифовывание твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме. При правильно подготовленном естественном зубе не накладывается, как правило, узкая коронка. Это может быть следствием получения неточного оттиска, неаккуратной гравировки шейки зуба на гипсовой рабочей модели, сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа. Однако независимо от причины коронку передают в зуботехническую лабораторию для перештамповки. Правильно изготовленная коронка должна продвигаться вдоль подготовленного под нее естественного зуба, а при полном наложении коронки край ее должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку. Глубину погружения обычно проверяют угловым зондом, ощупывая край коронки под десной по всему периметру шейки зуба. Особенно внимательно надо обследовать положение края коронки в области межзубных десневых сосочков. Чрезмерное погружение коронки в этом месте наблюдается довольно часто, что обусловлено неудобствами при гравировке шейки зуба на гипсовой модели и укорочением металлической коронки на металлическом или гипсовом штампе в связи с крутым изгибом края коронки в этом месте. Хроническое воспаление межзубных сосочков является частой реакцией краевого пародонта на удлинение коронки. Глубину залегания края коронки под десной можно проверить на оттиске, который снимают, например, для изготовления мостовидного протеза. Вставив коронку в оттиск, можно определить степень погружения ее края в десневой карман по всему периметру шейки зуба. Она будет соответствовать ширине пришеечной части коронки, выступающей над отпечатком десны. После уточнения длины коронки необходимо проверить плотность охвата шейки естественного зуба. Широкая коронка будет плохо фиксироваться, а чуть суженная может полностью не наложиться. Последнее проявится в возникновении преждевременного окклюзионного контакта, препятствующего смыканию зубных рядов. Восстановление анатомической формы протезируемого зуба предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за счет воссоздания межзубных контактных пунктов. Искусственная коронка, не имеющая плотных контактов с рядом стоящими зубами, считается неполноценной. Пожалуй, лишь у пациентов с редко расположенными зубами в виде диастемы или трем такое положение искусственной коронки по отношению к соседним зубам может быть признано целесообразным. У большинства же больных искусственная коронка должна иметь плотный контакт с рядом стоящими зубами. Коронка является несъемным протезом, восстанавливающим форму зуба и предупреждающим его дальнейшее разрушение. Одновременно она является инородным телом, оказывая вредное влияние на ткани краевого пародонта. Вредное влияние коронки, как и всякого другого протеза, может быть усилено плохим качеством ее, несоблюдением правил изготовления. Поэтому коронка должна отвечать определенным требованиям. 1. Она должна иметь анатомическую форму, свойственную данному зубу. Правильное моделирование бугров и экватора позволяет коронке иметь нормальное взаимоотношение с зубами противоположной челюсти и соседними. Экватор коронки не только создает межзубные контакты, защищающие межзубной сосочек, но и оберегает вестибулярный и оральный край десны от повреждения пищей. Межзубные контакты восстанавливают также непрерывность зубной дуги, что является одним из главных условий ее существования. 2. Искусственная коронка должна плотно охватывать шейку зуба, погружаясь в десневой карман не более чем на 0,3-0,5 мм. Когда коронка шире шейки зуба, она раздражает и оттесняет десну, вызывая ее атрофию. Одновременно между такой коронкой и зубом имеется просвет. Вначале он заполняется цементом, но в дальнейшем слюна растворяет его и в образующуюся щель проникает пища. Продукты ее разложения вызывают некроз тканей зуба, чему благоприятствует нарушение целостности эмали во время препарирования. Следует еще раз подчеркнуть, что край искусственной коронки должен плотно прилегать к шейке зуба. Невыполнение этого требования ведет, во-первых, к оттеснению и травме десны, во-вторых, к увеличению просвета между краем коронки и зубом. Утолщение же слоя цемента способствует его рассасыванию. Известно, что при уменьшении толщины пленки цемента надежность фиксации протезов увеличивается, так как связь цементирующихся поверхностей возрастает. Особые требования предъявляются к длине коронки. Глубокое погружение коронки под десну травмирует краевой пародонт, и в первую очередь — зубодесневое прикрепление. При этом быстро развивается острый краевой пародонтит с характерными симптомами — гиперемией и отеком десны, болью при накусывании, ощущением давления края коронки на десну. Появляющееся впоследствии стойкое хроническое воспаление поддерживает гиперемию и отечность десны, приводит к появлению атрофии костной ткани лунки с обнажением шейки зуба и края искусственной коронки. Длинные коронки могут явиться источником сенсибилизации организма и причиной хронической интоксикации. По поводу требований к размещению края коронки в десневом кармане существуют разные мнения. Например, Е.И. Гаврилов, А.К. Недергин и Д.А. Калвелис считают, что погружение края коронки в десневой карман должно быть минимальным. Того же мнения придерживаются B.C. Погодин и В.А. Пономарева, которые полагают, что погружение должно составлять не более 0,2 мм. Другие авторы (А.И. Бе-тельман, В.И. Курляндский и В.Н. Копейкин) допускают погружение края коронки в десневой карман до 0,5-1 мм. А.Я. Катц, напротив, рекомендует доводить край коронки только до десны. Как показывают клинические наблюдения, оптимальный вариант можно выбрать лишь при индивидуальном подходе. При плотном прилегании десны к зубу, как это бывает у молодых пациентов, продвижение края коронки под десну нарушает целостность зубодесневого прикрепления и циркулярной связки. Особенно опасным является рассечение краем коронки межзубных связок (lig interdentale), обеспечивающих непрерывность зубной дуги и имеющих особое значение для устойчивости зуба в лунке. Последствием травмы зубодесневого прикрепления может быть хроническое воспаление десны и образование патологических десневых и костных карманов. Таким образом, у молодых людей со здоровым пародонтом продвижение края коронки под десну должно быть минимальным (0,1-0,2 мм). У больных пожилого возраста, когда появляются признаки синильной (старческой) атрофии альвеолярного отростка, или у пациентов, страдающих заболеваниями пародон-та, пофужение края коронки в десневой карман может быть большим — до 0,3-0,5 мм. При этом следует иметь в виду, во-первых, форму и стадию болезни пародонта, а во-вторых, возможные исходы. Однако, независимо от выбранной длины, край коронки должен быть тонким и иметь специальный фальц, соответствующий, хотя бы приближенно, форме и глубине десневого кармана. При припасовке коронки надо учитывать топографию эмалево-цементной границы. Эмалево-цементная граница на контактных поверхностях искривляется в сторону коронки, а на вестибулярной и оральной — в сторону корня, причем это искривление больше выражено на мезиальной и вестибулярной, чем на дистальной и оральной поверхностях. Степень искривления эмалево-цементной границы зависит от функции, которую несет данный зуб. Она резче выражена на передних зубах, чем на боковых. Наибольшее искривление имеется у верхних клыков, а у верхних и нижних моляров эмалево-цементная граница выравнивается, превращаясь в почти горизонтальную линию. 3. Искусственная коронка, вступая в контакт со своими антагонистами, не должна повышать межальвеолярную высоту. Если это происходит, то во время центральной окклюзии вся сила сокращающихся мышц падает лишь на зуб, покрытый коронкой, и его антагонисты. Такая окклюзия будет патологической, травмирующей, что сразу же проявится в виде болей в зубе при накусывании и даже подвижности его. Как только повышение будет устранено, явления травматического периодонтита быстро проходят. При моделировке бугров жевательных зубов нужно учитывать возрастные особенности. У молодых людей бугры хорошо выражены, у пожилых, наоборот, вследствие физиологической стираемости они представлены слабо и по этой причине боковые движения нижней челюсти становятся более плавными. Красивые, хорошо выраженные бугры, например премоляров, при боковых движениях будут блокировать нижнюю челюсть, а сами зубы окажутся в состоянии функциональной перегрузки. Исходя из указанных требований и производят припасовку штампованной коронки. Делают это следующим образом. Коронку накладывают на зуб без особого усилия и постепенно доводят до десневого края. Если край ее плотно охватывает шейку зуба и соответствует краю десны, ее продвигают в десневой желобок. После этого зондом проверяют глубину залегания краев коронки и, если они глубоко заходят в десневой карман или раздвигают его, что видно по резкому побледнению десневого края, производят соответствующие исправления. Если коронка шире шейки зуба, края ее нельзя подгибать. Этим обычно добиваются лучшей фиксации, но основной недостаток не устраняется. Лучше будет, если коронку пере-штампуют. Если коронка узка и не полностью накладывается на зуб, края ее не следует укорачивать. Укорочение коронки приведет к одновременному ее расширению, что может снова сделать ее несоответствующей шейке зуба. Кроме оценки смыкания искусственной штампованной коронки с зубами-антагонистами в положении центральной окклюзии необходимо убедиться в отсутствии преждевременных контактов при боковых окклюзиях. Для этого больного просят сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении контакта зубов. Искусственная коронка не должна мешать окклюзионным взаимоотношениям при движениях нижней челюсти. Выявление возможных преждевременных контактов должно основываться на характере смыкания боковых зубов до протезирования. При проверке искусственной коронки следует стремиться к восстановлению типа смыкания боковых зубов, свойственного данному индивидууму. Если искусственная коронка нарушает привычный характер смыкания, ее следует исправить или переделать. Следует избегать появления преждевременных контактов также и при передней окклюзии. 51. Вкладки Вкладка - микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его анатомическую форму. Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях лаборатории. В отличие от терапевтического лечения дефектов коронок зубов, когда пломбировочный материал вводится в полость зуба в пластическом состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твердом состоянии. Поэтому ортопедическое лечение с применением вкладок имеет очевидные преимущества и обеспечивает: • прочное соединение вкладки с тканями зуба за счет точного прилегания сопрягающихся поверхностей; • возможность надежного восстановления межзубных контактных пунктов, углов и бугорков коронок зубов с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов; • профилактику рецидива кариеса за счет компенсации усадки материала при изготовлении вкладки, постоянства объема вкладки и ее точного краевого прилегания; • износоустойчивость и долговечность вкладки за счет высоких показателей механической прочности; • цветостабильность за счет более плотной структуры материалов, сформованных в лабораторных условиях. По этим причинам замещение дефектов твердых тканей зубов вкладками во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование. Вкладки применяют: • как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных коронок зубов (при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6): - при кариозных поражениях, особенно в тех случаях, когда пломбирование зубов неэффективно (полости в области шеек зубов, жевательных бугорков, углов и режущего края передних зубов); - при дефектах твердых тканей не кариозного происхождения (клиновидных дефектах, повышенного стирания твердых тканей, травматических дефектах); • как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом; • как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности (не более 1-2 удаленных зубов); • как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний пародонта Противопоказания к применению вкладок: • кариозные полости небольших размеров (при значениях ИРОПЗ менее 0,3); • значительное разрушение коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ более 0,6; • зубы с неполноценными (хрупкими, дискальцинированными) твердыми тканями; • зубы с плохо доступными полостями. Классификация вкладок по конструкции В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба и способа расположения микропротеза в твердых тканях вкладки могут замещать отсутствующие ткани в большей или меньшей степени. Выделяют четыре основных вида конструкций вкладок (рис. 1-1): • инлей (inlay) - микропротез, расположенный центрально и не затрагивающий бугорков зуба, наименее инвазивный (рис. 1-1, а); • онлей (onlay) - микропротез, затрагивающий внутренние скаты бугорков в виде накладки (рис. 1-1, б); • оверлей (overlay) - микропротез, перекрывающий от 1 до 3 бугорков. Конструкцию, перекрывающую 4 бугорка, уже можно отнести к трехчетвертным коронкам (рис. 1-1, в); • пинлей (pinlay) - микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов (пинов), расположенных в твердых тканях зуба (рис. 1-1, г). При изготовлении таких конструкций на жевательных зубах, как правило, перекрываются все бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с сохранением вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки пинлей на резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом.  В зависимости от того, какой материал используется для изготовления вкладок, их подразделяют: • на металлические - из титана; • пластмассовые (акрилового ряда, полиуританового ряда, капрон и т.д.); • керамические - из классического фарфора, оксида титана, оксида циркония; • композитные (керомерные); • комбинированные - металлокомпозитные, металлокерамические. |