1. История развития стоматологии, вклад отечественных ученых в развитие отечественной стоматологии
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
32. Девитализация пульпы Пульпа в результате воспалительного процесса некротизируется. Самостоятельное выздоровление воспаленной пульпы до сих пор считается невозможным. Попытки излечить воспаленную пульпу с сохранением ее целостности также до сих пор не достигают надежных результатов. Поэтому врач вынужден во всех случаях воспаления удалять пораженную часть пульпы. Удаление проводится одним из следующих двух приемов: 1) под анестезией без предварительного химического разрушения пульпы и 2) после предварительной девитализации пульпы с помощью мышьяковистой кислоты или других химических препаратов. Каждый из указанных приемов имеет свои преимущества и недостатки, а также показания и противопоказания. Девитализация с помощью мышьяковистой кислоты. В месте приложения мышьяковистой кислоты наблюдается картина гибели всех элементов верхних отделов коронковой пульпы. Наибольшим изменениям подвергается сосудистая система. Это выражается в нарушении целости сосудистых стенок, сопровождающемся явлениями резкой геморрагии. Девитализация пульпы происходит после того, как через нее пройдет в среднем 10% наложенной дозы мышьяка, остальное количество прямого участия в девитализации не принимает. Более мягкое, чем мышьяковистая кислота, действие оказывает металлический мышьяк, или кобальт. Техника наложения мышьяковистой пасты. На кончик острого зонда набирают минимальное количество пасты (в 30—40 раз меньше, чем с «булавочную головку»). Пасту наносят на открытый рот пульпы, прикрывают (без давления) ватным тампоном и полость зуба заполняют временной повязкой (без давления во избежание усиления болей). Возможность вытекания или вымывания мышьяка из полости зуба должна быть абсолютно исключена, так как ожоги мышьяком являются тяжелым осложнением, ведущим нередко к остеомиэлиту. Больной должен быть предупрежден о возможности наступления кратковременных (1—2 часа) реактивных болей, для смягчения которых назначают бромистые препараты, пирамидон. Мышьяк извлекается из зуба точно через 24—36 часов. В случае появления периодонтита после наложения мышьяковистой пасты (химический периодонтит) показана немедленная пульпэктомия. Противопоказано применение мышьяковистой кислоты в зубах детей с неразвитыми и рассасывающимися корнями. В этих случаях применение препаратов фенола обеспечивает безболезненную пульпэктомию. 33. Девитальная экстирпация Девитальная экстирпация пульпы - полное удаление пульпы из полости зуба после её умерщвления. Показания к девитальной экстирпации пульпы: Пульпит (острый диффузный или хронический фиброзный пульпит); Травма зуба; Воспаление корневой пульпы после витальной или девитальной ампутации. Противопоказания к девитальной экстирпации пульпы: Инфаркт миокарда, произошедший 6-12 месяцев назад или позже; Эпилептический статус; Обострение гипертонической болезни на третьей стадии; Сведение челюстей; Микростомия любого происхождения; Неполноценная психика больного, которая затрудняет контакт с ним. Методика проведения девитальной экстирпации Данный метод предусматривает лечение в несколько посещений. Девитальная экстирпация пульпы слагается из ряда этапов. После подготовки зуба к лечению проводят препарирование кариозной полости под анестезией. Получают доступ к пульпе путем перфорирования свода (в кариозных полостях I класса) или стенки (в кариозных полостях II и V классов) полости зуба. Выполняют в основном направленную некротомиию, избрав участок, наиболее приближенный ко дну кариозной полости. С помощью шаровидного бора углубляются в дентин. Перед вскрытием полости зуба производят смену бора на стерильный. Движения должны быть легкими, без давления на бор. Дентина касаются боковой поверхностью бора. Истончением дна кариозной полости путем устранения дентина слой за слоем достигают перфорации полости зуба. Стерильным ватным шариком высушивают кариозную полость и на 36—48 ч накладывают мышьяковистую пасту под герметическую повязку. Для уменьшения болевых ощущений можно назначить внутрь пирамеин, цитрамон и др. При втором посещении больным врача завершают препаровку кариозной полости, производят окончательную некротомию, бором или экскаватором удаляют коронковую, а пульпоэкстрактором — корневую пульпу. При наличии болезненности показана внутрипуль- парная анестезия. Затем канал обрабатывают эндо- донтическими инструментами, пломбируют цинк-эвгеноловой и резорцин-формалиновой пастами (в молярах), накладывают прокладку и постоянную пломбу. 34. Девитальная ампутация Метод девитальной ампутации заключается в том, что перед удалением коронковую пульпу «умерщвляют» специальными пастами, после этого она становится выражено волокнистой, благодаря чему ее легче изъять. Корневая пульпа остается на месте. Мумификация корневой пульпы, оставшейся после ампутации коронковой ее части, происходит за счет пропитывания тканей лекарственным препаратом, в результате чего она обезвоживается, засыхает и превращается в стерильный тяж. Сегодня существует множество противовоспалительных и антисептических паст на основе самых разных активных веществ, которые имеют свои плюсы и минусы. Среди показаний к методу девитальной ампутации пульпы — острый и хронический пульпиты, а также наличие сильного страха перед уколами и шприцами, равно как и других фобий, касающихся лечения у стоматолога. Специалисты заявляют о недостаточной эффективности метода девитальной ампутации пульпы постоянных зубов, так как в результате в большинстве случаев воспаляются ткани периодонта. Этот метод лечения избирается только на время роста корней, а после окончательного их формирования проводится дальнейшее очищение корневых каналов — экстирпация пульпы. В 1912 году доктор Альбрехт предложил метод пломбирования инфицированных каналов зубов с помощью формалина, насыщенного резорцином (резорцин – производное фенола). Метод основан на бактерицидных и мумифицирующих свойствах данной смеси, благодаря чему приостанавливается распад не полностью удаленной пульпы. Смесь медленно застывает в каналах зуба, что, как считалось, герметизирует их. резорцин и формалин являются токсичными веществами и формируют побочные эффекты не только в полости рта, но и влияют на организм в целом, распространяясь с током крови в печень, легкие, мышцы. Доказано канцерогенное действие этих веществ. В полости рта также проявляется отрицательный эффект: происходит атрофия десны, оголение корней зубов, зубная ткань становится хрупкой, а также меняется цвет зубов. В связи с такими свойствами методики, современные стоматологические клиники предлагают альтернативные способы лечения зубов, например, с помощью гуттаперчи. 35. Труднопроходимые корневые каналы Проходимость корневого канала зависит в основном от степени его искривления и расположения искривления: - до 25° - канал инструментально доступный; - от 25 до 50° - канал инструментально труднодоступный; - от 50° - канал недоступный. Расположение искривления ближе к устьевой части дает возможность расширить устьевую часть и облегчить прохождение корневого канала даже при значительном его искривлении. Возможны и другие причины непроходимости канала. При наличии труднодоступных и недоступных каналов при лечении пульпита показана девитальная ампутация с последующей мумификацией корневой пульпы. С этой целью возможно проведение импрегнации (пропитывания) корневых каналов жидкостью пломбировочного материала, содержащего резорцин и формалин. Например, форфенан, форедент и др. В своем составе помимо резорцина и формалина жидкости содержат катализатор реакции полимеризации. Жидкость под воздействием катализатора превращается в стекловидную массу. Импрегнирующие составы обладают способностью проникать в микроканальцы твердых тканей зуба, оказывая дезинфицирующее и блокирующее действие. Они способны окрашивать зуб. Для импрегнации используют растворы и пасты, имеющие в своем составе парахлорфенол (крезодент, крезофен, крезопат и т.п.). Противомикробное действие их связано с денатурацией белков микроорганизмов в канале. Материал твердеет, связываясь с внутриканальной жидкостью. Импрегнацию инструментально недоступных каналов можно провести и методом серебрения, используя для этого водный (30%) или спиртовой (3%) раствор нитрата серебра. В качестве восстановителя серебра используется 4 % раствор гидрохинона. Стерилизация корневых каналов этим методом основана на свойстве азотнокислого серебра глубоко диффундировать в дентинные канальцы, оказывать выраженное бактерицидное действие, обтурировать дентинные канальцы путем образования пленки (реакция серебряного зеркала). Лечение проводится также в три посещения. Ионы серебра можно ввести в каналы также при помощи электрофореза. Метод популярен в детской практике. В настоящее время в качестве альтернативы предложен метод лечения труднодоступных каналов – депофорез гидроокиси меди-кальция, который также проводится в два-три посещения. При использовании данного метода происходит насыщение тканей (создание депо) ионами гидроокиси кальция, гидроокиси меди, гидроксильной группы. Пломбирование пройденной части корневого канала проводят атацамитом. Обязательным условием являются прохождение канала на 1/3 - 2/3, исключение попадания гидроокиси меди-кальция в периапикальные ткани. По данным профессора Кнаппвоста, под действием электрического поля гидроокись меди-кальция, проникая в канальную систему, обеспечивает стерилизацию каналов и дентина корня и обтурацию отверстий. Апикально-корональные методы Апикально-корональные методы предусматривают обработку и расширение корневого канала после определения рабочей длины от апикального отверстия к устью, применяя при этом инструменты от меньшего размера к большему. Эти методы наиболее просты для освоения, риск осложнений при их применении минимален, поэтому мы рекомендуем начинить освоение техники эндодонтических манипуляций именно с изучения этих методик. Стандартная техника инструментальной обработки корневых каналов Эта техника предусматривает расширение канала К-римерами и включает несколько этапов: Первый этап - прохождение корневого канала и определение рабочей длины. Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами или пасфиндерами. Определяют рабочую длину корневого канала. Рабочая длина фиксируется на всех инструментах стопорными дисками. Второй этап - расширение корневого канала на рабочую длину. На данном этапе производится введение К-римера маленького размера (например - №10 по ISO) вращательными движениями («подзаводка часов») в канал на рабочую длину. После этого К-ример извлекается из канала и вводится К-ример следующего размера (№15). Затем канал обрабатывают на рабочую длину К-римерами увеличивающихся размеров: №20, №25 и т.д. Таким образом канал расширяют до заранее намеченного размера (например - до №40 по ISO), но не меньше, чем до №25. Применение этой методики показано при обработке узких корневых каналов с круглым поперечным сечением, если их не планируется расширять до большого размера. Ее применяют также при обработке каналов в тонких корнях, когда избыточное расширение каналов может привести к перфорации или трещине корня (например, передние корни нижних моляров). Для инструментальной обработки сильно искривленных каналов и каналов сложной конфигурации данный метод мало пригоден. Другой вариант «стандартной техники» - «К-ример+Н-файл» -предусматривает использование комплектов К-римеров и Хёдстрем-файлов. При этой методике корневой канал сначала проходят К-римером на рабочую длину вращательными движениями, напоминающими «подзаводку часов». Затем канал обрабатывают Хёдстрем-файлом на один размер меньше, движения - возвратно-поступательные, пилящие. Например, после К-римера №15, применяют Н-файл №10. Затем используют К-ример следующего размера (№ 20), Хёдстрем-файл - на размер меньше (№15) и т.д. с соблюдением основных принципов стандартной техники расширения канала. Отличия техники «К-ример+Н-файл» от техники, предусматривающей применение одних лишь К-римеров: - более быстрая обработка канала; - более агрессивная методика (больше риск образования ступеньки, неравномерного расширения канала, боковой перфорации). Техиика «Step Back» («шаг назад») «Step Васк-техника» - наиболее популярная в настоящее время технология механической обработки корневых каналов. Для проведения инструментальной обработки (расширения) корневого канала методом «Step Back» необходим комплект К-файлов и инструментов для расширения устья корневого канала (например, «Gates glidden»). Этапы проведения методики расширения корневых каналов по методике «Step Back» таковы: Первый этап - прохождение корневого канала и определение рабочей длины. Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами или пасфиндерами. Для определения рабочей длины делают «измерительную» рентгенограмму, с введенным в канал инструментом. Рабочая длина фиксируется на инструментах стопорными дисками. Второй этап - формирование апикального упора. Цель данного этапа - создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося упором, предотвращающим выход гуттаперчи и эндогерметика за верхушечное отверстие в процессе пломбирования. Выполнение данного этапа начинается с инструмента того номера, которым удалось пройти канал до апикального отверстия, и который заклинивается в канале на апикальном уровне (в данном случае - №10 по ISO). К-файл вводят в канал вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки канала на рабочую длину. После извлечения инструмента канал промывают раствором антисептика. Затем аналогичным образом канал обрабатывается на ту же длину К-файлом следующего номера (в нашем случае - №15 по ISO). Таким образом, последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3-4 номера больше первоначального инструмента (но не меньше, чем до №25 no ISO). Проходимость апикального отверстия периодически контролируется файлами или римерами малых размеров -№ 06 или 08. При этом тактильно должно ощущаться заклинивание инструмента в апикальном сужении. В результате такой обработки апикальной части канала придается коническая форма, соответствующая конусности стандартного эндодонтического инструмента, а в области физиологического апикального отверстия создается уступ - апикальный упор. Канал в апикальной трети рекомендуется расширять на два-три номера эндодонтических инструментов, но не меньше, чем до №25. Меньший размер не позволяет тщательно очистить, промыть и запломбировать канал. Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется основным(«Master file»). Третий этап - инструментальная обработка апикальной трети корневого канала. Цель данного этапа - придание каналу конусообразной формы. Расширение корневого канала продолжают К-файлом, размер которого на номер больше мастер-файла (в данном случае - №30 по ISO). Вводится этот инструмент на 1 мм меньше рабочей длины, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатываются стенки канала. Следующий файл (№35) вводится на 2 мм меньше рабочей длины, следующий (№40) - на 3 мм. После каждого нового инструмента возвращаются к основному файлу (в данном случае - №25 по ISO) для того, чтобы удостовериться, что апикальная часть канала не заблокирована дентинными опилками. Одновременно мастер-файлом сглаживаются ступеньки, образовавшиеся на стенках канала в процессе проведения этого этапа. После применения каждого инструмента канал промывается раствором антисептика. Четвертый этап - формирование средней и верхней частей корневого канала. Цель данного этапа - придание устьевой части канала воронкообразной формы для облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования. Этот этап рекомендуется проводить инструментами типа «Gates glidden», последовательно применяя их от меньшего номера к большему. Четких правил относительно того, инструменты какого размера следует при этом использовать, не существует. Все зависит от индивидуальных особенностей: ширины, искривленности канала, толщины корня и т.д. Обычно последовательно применяют инструменты увеличивающегося диаметра в соответствии с принципами «Step Back» - техники: № 1 =» № 2 => № 3. При этом обрабатывают только прямолинейную часть канала, т.к. в изгибе "Gates glidden" заклинивается и ломается. Заканчивается этот этап восстановлением проходимости канала «Мастер-файлом». Пятый этап - заключительное выравнивание стенок канала. Цель данного этапа - сглаживание и выравнивание стенок канала, придание ему конусообразной формы от апикального упора до устья. На этом этапе производится окончательная механическая обработка корневого канала по всей его длине Хёдстрем-файлом, по размеру соответствующим «Мастер-файлу». При этом инструментом совершаются возвратно-поступательные пилящие движения, канал обильно промывается растворами антисептиков. Рекомендуют студентам и молодым врачам начинать обучение технике инструментальной обработки корневых каналов с освоения «Step Back -техники» с применением К-файлов. 36. Периодонтит Периодонти́т — это воспаление периодонта, характеризующееся нарушением целостности связок, удерживающих зуб в альвеоле, кортикальной пластинки кости, окружающей зуб и резорбции костной ткани от незначительных размеров до образования кист больших размеров. Как правило периодонтит возникает при проникновении инфекции из корневого канала через отверстие на верхушке корня и вследствие кариеса. По этиологии различают следующие виды периодонтитов: Инфекционный. Травматический. Медикаментозный. Ятрогенный. Инфекционный периодонтит в основном является осложнением кариеса. Как первичным (когда процесс является следствием нелечённого кариеса, а затем пульпита или заболевания пародонта), так и вторичным (когда у процесса ятрогенная причина). По способу проникновения бактерий периодонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный (внутризубной и внезубной). К последнему можно отнести периодонтиты, которые развиваются вследствие перехода воспалительного процесса из окружающих тканей (остеомиелит, гайморит). Травматический периодонтит возникает в результате как значительного, однократного воздействия (удар при падении или попадании в лицо твердых тяжелых предметов), так и вследствие незначительной, но хронической травмы (завышенная пломба, откусывание проволоки или нитки при отсутствии рядом стоящих зубов). При травме процесс обычно протекает остро. Медикаментозный периодонтит развивается чаще всего при неправильном лечении пульпита, когда сильнодействующие препараты попадают в периодонт (например паста, содержащая мышьяк, формалин, фенол) или раздражающие материалы (фосфат-цемент, штифты). Также к медикаментозным относят периодонтиты, возникающие вследствие аллергических реакций, которые могут вызвать местную иммунологическую реакцию. Основной причиной развития периодонтита у детей является инфекция, когда микроорганизмы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной некротизированной пульпы, распространяются в периодонт. Вероятность развития периодонтита увеличивается у курящих людей. Согласно данным исследователей, сигаретный дым и его компоненты способствуют образованию биопленки, в состав которой входят различные патогенные микроорганизмы, такие как Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans, Klebsiella pneumonia и Pseudomonas aeruginosa. Лечение поэтапное у врача-стоматолога, заканчивающееся пломбированием зуба и его корней. Сначала для устранения воспаления необходимо хирургически дать широкий отход экссудату (гнойному или серозному). Назначается физиотерапия, тёплые полоскания подогретой минеральной водой, сульфаниламидные препараты, антибиотики широкого спектра действия. При неэффективности лечения, а также, если зуб не выдерживает герметичности, он подлежит удалению. Лечение хронического периодонтита включает три основных этапа: механическую подготовку (расширение, очистку), антисептическую обработку (дезинфекцию), пломбирование каналов. Механическая обработка проводится с целью полного удаления распавшейся корневой пульпы и слоя инфицированного дентина со стенок канала. Дезинфекцию канала часто завершают применением внутриканального ультразвукового физиотерапевтического воздействия. Затем проводят процедуры, борющиеся с воспалением в челюсти и стимулирующие репаративные процессы в кости. В корень зуба закладывают рассасывающие противовоспалительные и антибактериальные пасты. Применяют физиотерапевтические процедуры. После купирования воспаления в периодонте каналы очень аккуратно тщательно пломбируют. В 85 % случаев комплексное лечение периодонтита оказывается эффективным и наступает излечение. Если после проведённого комбинированного терапевтического воздействия не удается ликвидировать гранулемы, прибегают к верхушечной резекции корня зуба с последующей фиксацией зуба в челюстной альвеоле. Иногда все проводимые мероприятия безрезультатны, в этом случае поражённый зуб приходится удалять. После купирования воспалительного процесса в кости решают вопрос о протезировании или имплантации зуба. |