1. История развития стоматологии, вклад отечественных ученых в развитие отечественной стоматологии
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
22. IV Класс по Блеку К классу IV относятся полости на контактных поверхностях резцов и клыков с повреждением режущего края или угла коронки (рис. 156). Обычно они образуются из полостей III класса при широком распространении кариозного процесса по контактной поверхности, и утрате вследствие этого угла коронки. Другой причиной возникновения полостей IV класса могут быть поражения тканей зуба некариозного происхождения: острая или хроническая травма, деструктивные формы гипоплазии и т.д. Полости IV класса представляют наибольшую трудность при препарировании и пломбировании. Это объясняется тем, что в данном случае врачу приходится искать «золотую середину», решая ряд иногда противоречащих друг другу задач: - необходимо провести лечение заболевания зуба и окружающих его тканей, а также принять меры для профилактики осложнений (в первую очередь — рецидивного кариеса). Решение этой задачи обеспечивает медицинскую эффективность лечения; - учитывая тот факт, что в подавляющем большинстве случаев при полостях IV класса происходит утрата значительного объема твердых тканей зуба, в том числе эмали с вестибулярной поверхности коронки, требуется восстановление или улучшение эстетических параметров зуба. Решение этой задачи обеспечивает эстетический результат реставрации; 1. Раскрытие полости. Раскрытие кариозных полостей IV класса, как правило, проводят с вестибулярной поверхности. Это обусловлено тем, что в процессе препарирования необходимо создать оптимальные условия для эстетического восстановления зуба и микромеханической ретенции реставрации. А. Вестибулярный доступ при раскрытии полостей IV класса является наиболее распространенным. Раскрытие полости производят через дефект эмали на вестибулярной поверхности. Иссекают не только пораженную, деминерализованную эмаль, но и ткани, затрудняющие последующую эстетическую реставрацию зуба. Например, чтобы в последующем сделать полноценный, «эстетический» скос эмали, на данном этапе с вестибулярной стенки иссекают внешне неизмененную эмаль, не имеющую под собой дентина. Если производится замена «старой» пломбы, расположенной со стороны вестибулярной поверхности, препарирование полости также осуществляется через вестибулярный доступ. Весь старый пломбировочный материал при этом должен быть удален. Раскрытие полости производят алмазным шаровидным или грушевидным бором небольшого размера. Если дефект твердых тканей локализуется преимущественно с язычной поверхности и вестибулярная эмаль в области режущего края может быть сохранена, используют прямой или язычный доступы. Б. Прямой доступ, так же как и при полостях III класса, осуществляется при отсутствии соседнего зуба, при наличии на контактной поверхности соседнего зуба отпрепарированной полости или при наличии между зубами трем и диастем, делающих этот вид доступа технически возможным. При этом удаляют пораженную, деминерализованную эмаль, стараясь не расширять полость в вестибулярном направлении. В. Язычный доступ используют, когда имеется возможность сохранить значительное количество непораженной эмали на вестибулярной поверхности коронки зуба. Однако при этом нужно помнить, что в ряде случаев оставление вестибулярной эмали, не имеющей под собой дентина, ухудшает конечный эстетический результат реставрации. Поэтому решение о целесообразности язычного доступа врач принимает индивидуально, с учетом клинической ситуации, своего омыта и возможности провести в дальнейшем эстетическую реставрацию зуба. 2. Профилактическое расширение. Профилактическое расширение полостей IV класса проводят в минимальном объеме. В каждой конкретной клинической ситуации врач должен принять оптимальное решение с учетом профилактической целесообразности, эстетики, возможностей макро- и микромеханической ретенции реставрации, а также остаточной механической прочности тканей зуба. При профилактическом расширении полости IV класса руководствуются следующими рекомендациями: - широкое профилактическое иссечение тканей не показано. У пациентов с легкой и средней степенями тяжести течения кариеса профилактическое расширение либо не проводится вообще, либо проводится в минимальном объеме; - с профилактической целью рекомендуется иссекать только эмаль в точке контакта десневого края полости с соседним зубом; - при расширении полости в вестибулярном направлении руководствуются не столько профилактической целесообразностью, сколько задачами последующего эстетического восстановления зуба. 3. Некрэктомия. Данный этап выполняется в соответствии с принципами эстетической реставрации фронтальных зубов: - производится удаление всех пораженных, нежизнеспособных тканей — деминерализованной эмали и кариозно измененного дентина; - удаляется не только размягченный, но и весь пигментированный дентин; - в ряде случаев, руководствуясь задачами последующей эстетической реставрации зуба, удаляют неповрежденную вестибулярную эмаль, не имеющую под собой дентина; - некрэктомию, особенно в области пульпарной стенки (дна) полости следует проводить очень осторожно, лучше ручными инструментами. Это связано с близостью пульпы и опасностью случайного вскрытия полости зуба при работе слишком агрессивными инструментами (например, турбинным наконечником). 4. Формирование полости. Особенностями этого этапа препарирования полостей IV класса являются создание условии для эстетической реставрации зуба, а также формирование дополнительных ретенционных пунктов и опорных площадкок, обеспечивающих макромеханическую ретенцию реставрации (пломбы). Целесообразность формирования дополнительной опорной площадки признается большинством стоматологов. Это мотивируется необходимостью улучшения фиксации пломбы, гак как решить эту задачу только лишь за счет адгезии композита к тканям зуба в большинстве случаев не представляется возможным. Исключение составляют полости небольших размеров: считается, что надежную фиксацию реставрации за счет адгезивных свойств композита обеспечивает скос эмали, по площади в 2раза превосходящий площадь дефекта. Этим приемом пользуются также, в случаях, когда создание дополнительной площадки может значительно уменьшить прочность оставшихся тканей зуба, или когда ее создание нецелесообразно, например, при горизонтальном отломе режущего края зуба в результате травмы дополнительную площадку в области режущего края зуба формируют, если имеется вертикальное стирание зуба, и его режущий край становится плоским и широким. Этому варианту отдают предпочтение при небольших размерах кариозной полости, расположении ее ближе к режущему краю (для формирования дополнительной площадки в области слепой ямки в этом случае потребуется иссечение слишком большого объема непораженных тканей), а также при стертости эмали по режущему краю с обнажением дентина зуба. Дополнительная площадка по режущему краю может формироваться двумя способами. Первый способ — дополнительная площадка делается в виде желобка глубиной 1 — 1,5 мм между вестибулярной и небной пластинками эмали, по длине она доводится до эмали противоположной контактной поверхности. Второй способ предусматривает иссечение небной эмали и создание дополнительной площадки в виде ступеньки высотой 1 —2 мм, по длине доходящей до эмали противоположной контактной поверхности. В этом случае в месте окончания дополнительной площадки рекомендуется делать дополнительный ретенционный пункт в виде углубления (кламмерная форма ретенционного пункта); 5. Финирование краев эмали. Финишную обработку стенок полости в данном случае рекомендуется проводить по типу полирования, особенно на видимых участках зуба. Считается, что такая обработка не только улучшает краевое прилегание пломбы, по и позволяет сохранить естественную прозрачность тканей зуба и сделать границу композит/эмаль невидимой. Это же требование распространяется на всю вестибулярную поверхность зуба, обработанную под прямой композитный винир. При данном подходе финишная обработка делается мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20—32-гранными финирами. Существует мнение, что если финишную обработку тканей под виниром произвести крупнозернистыми борами, это придаст поверхности зуба дополнительную шероховатость. Такая «макрошероховатость» поверхности будет способствовать лучшей ретенции реставрационного материала. С другой стороны, неровная граница композита с тканями зуба создаст здесь зону повышенного светоотражения, что позволит лучше замаскировать глубжележащие измененные в цвете участки. При такой тактике участки зуба, лежащие под виниром, обрабатываются алмазными борами с крупной зернистостью (черная или зеленая полоса) микромоторным наконечником на небольшой скорости с адекватным воздушно-водяным охлаждением. Финишная обработка краев полости в области скосов эмали делается по общепринятым правилам мелкозернистыми алмазными борами, твердосплавными 20—32-гранными финирами или эмалевыми ножами. 23. V Класс по Блеку К полостям V класса, согласно классификации Блека, относятся полости в пришеечной области всех групп зубов. Особенностью полостей V класса является то, что причиной их возникновения, кроме кариозного процесса, может быть целый ряд других заболеваний твердых тканей зубов: клиновидные дефекты, эрозии, абфракции, гипоплазия, хроническая травма, кариес корня и т.д. Не останавливаясь на особенностях этиологии, патогенеза, клинической картины и лечения отдельных нозологических форм, рассмотрим лишь общие правила и технические приемы препарирования полостей, локализующихся в пришеечной области. 1. Раскрытие полости. Профилактическое расширение полости V класса в медио-дистальном направлении производится до закруглений коронки. Придесневую стенку расширяют до уровня десны иди на 0,1—0,3 мм под нее, для этого целесообразно произвести ретракцию десны. Границу полости при этом желательно оставить в пределах эмали, не переходя эмалево-цементную границу. По направлению к жевательной поверхности расширение полости производят до границы средней и пришеечной трети вестибулярной поверхности — участка, хорошо очищающегося в процессе жевания. Если на зубах имеются замки брекет-системы, расширение полости следует проводить до уровня расположения материала, на котором они зафиксированы 3. Некрэктомия. Выполнение данной операции при препарировании полостей V класса имеет некоторые особенности: - при лечении кариеса производится удаление всех пораженных, нежизнеспособных тканей — деминерализованной эмали и кариозно измененного дентина. На фронтальных зубах, чтобы обеспечить эстетический результат реставрации, удаляется не только размягченный, но и весь пигментированный дентин. Учитывая близкое расположение пульпы, некрэктомию следует проводить крайне осторожно, лучше ручными инструментами; - при лечении некариозных поражений (эрозия, клиновидный дефект и т.д.), несмотря на отсугствие видимой деминерализации тканей и гладкую, «полированную» поверхность стенок полости, на данном этапе со стенок и дна полости иссекается дентин на глубину 0,5—1 мм. Необходимость этого обусловлена тем, что дентин на поверхности дефекта с морфологической точки зрения изменен достаточно сильно. Поэтому без препарирования он не обеспечит надежной адгезии и краевого прилегания реставрационного материала. Эта операция проводится шаровидными или грушевидными твердосплавными борами микромоторным наконечником на небольшой скорости с постоянным визуальным контролем состояния дна полости. 4. Формирование полости. Особенностью формирования полости V класса является необходимость придания ей формы, обеспечивающей макро-механическую ретенцию пломбы. Особенно это касается поддесневых полостей, одна или несколько стенок которых эмалью не покрыты. Поэтому обеспечить надежную фиксацию реставрации за счет только лишь «адгезивных технологий» в таких полостях весьма проблематично. Тем более что, как показали результаты биомеханических исследований, пломба в придесневой области подвергается довольно значительным нагрузкам на сжатие и растяжение. Это происходит за счет микроизгибов зуба при жевании и других окклюзионных нагрузках. Наиболее выражены эти явления при функциональной перегрузке зуба. При формировании полостей V класса руководствуются следующими правилами: - препарирование полостей V класса, учитывая их небольшие размеры и близость пульпы, лучше проводить неагрессивными шаровидными или грушевидными борами на небольшой скорости с использованием микромоторного наконечника. Турбинный наконечник использовать в данной ситуации не следует; - оптимальной для полости V класса считается почкооб-разная форма с придесневой стенкой, параллельной десневому краю (рис. 176, а). Иногда, особенно в случаях, когда очаг поражения расположен на поверхности корня, полости придают овальную форму; - дно полости формируют выпуклым, с учетом топографии полости зуба (рис. 176, б). Безопасной считается глубина полости до 1,5 мм от поверхности эмали в пришеечной области и до 1 мм от поверхности корня; - полости придают ретенционную форму (рис. 176, в). Это достигается созданием конвергенции окклюзионной и придесневой стенок (рис. 177, а), т.е. между дном полости и этими стенками должны быть острые (до 45°), слегка скругленные углы. Медиальная и дистальная стенки полости формируются под углом 90° к поверхности зуба (рис. 176, б). 5. Финирование краев эмали. Финишную обработку стенок полости в данном случае проводят по общим правилам с учетом задач последующей эстетической реставрации и обеспечения надежной микромеханической ретенции пломбы. Финирование эмали проводят по типу полирования мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20—32-гранными финирами на небольшой скорости, с адекватным воздушно-водяным охлаждением. При отсутствии условий для макромеханической фиксации пломбы допустимо делать поверхность эмали «макрошероховатой» для дополнительной ретенции композитного материала. Дополнительная шероховатость эмали достигается обработкой ее поверхности алмазными борами с крупной зернистостью (черная или зеленая полоса) микромоторным наконечником на небольшой скорости с воздушно водяным охлаждением. Финишную обработку придесневой стенки, чтобы избежать повреждения десневого края, лучше делать триммерами или эмалевыми ножами. 25. Вспомогательные инструменты для пломбирования. Матрицы и матрицедержатели. Клинья. 1. Общий инструментарий: лоток; зеркало; зонд; пинцет; экскаватор. 2. Специальный инструментарий: Инструменты для приготовления пломбировочного материала: пластинки для замешивания (плато); шпатель Инструменты для пломбирования: гладилка; штопфер; амальгам-трегер 3. Вспомогательные средства для пломбирования: •матрицы и матрицедержатели. Гладилка и ее модификации - один из наиболее востребованных инструментов в стоматологической практике. Область применения гладилки - внесение и предварительное размещение пломбировочного материала в обработанной кариозной полости. Выбор рабочего инструмента диктуется размером, формой и местоположением кариозной полости: для заполнения доступных прямому наблюдению полостей используют одноугловые гладилки с закругленной и многоугольной формой рабочей части; при пломбировании полостей, расположенных в апроксимальных зонах, применяют двухугловые гладилки и гладилки, изогнутые по плоскости. Штопфер служит для нагнетания, распределения и предварительного формирования внесенной массы пломбировочного материала, что обеспечивает плотное прилегание материала к стенкам полости и исключает образование воздушных каверн. Рабочая часть штопфера имеет несколько типовых вариантов строения, предназначенных для работы с различными видами пломбировочных материалов и кариозными полостями любых конфигураций. Для конденсации композитных материалов используют шаровидные и цилиндрические штопферы с закругленным окончанием рабочей части. Бернишеры предназначены для финишной обработки реставраций (придания правильной кривизны фиссурно-бугровым переходам) до наступления фазы полимеризации пломбировочного материала. Рабочая часть конусовидных и дисковидных бернишеров спроектирована таким образом, что при совершении выглаживающих движений вдоль жевательной поверхности зуба формируется анатомически верный рельеф окклюзионной плоскости. Для пломбирования каналов гуттаперчей необходимы так называемые спредеры (spreader, боковой уплотнитель гуттаперчи), плаггер (plagger, вертикальный уплотнитель) и переносчик тепла (heat-carrier). Спредеры представляют собой длинные, конической формы инструменты с заостренными кончиками, которые в зависимости от конструкции напоминают зубоврачебный зонд или файл. При введении острого кончика спредера в корневой канал, предварительно заполненный гуттаперчей, он оттесняет гуттаперчу в сторону к стенке канала. При этом происходит ее боковое уплотнение (латеральная конденсация). В зависимости от конструкции спредеры могут иметь длинную ручку, как у зубоврачебного зонда, или же короткую, как у файлов. Плаггеры, или вертикальные уплотнители, по своей конструкции напоминают спредеры, но их острый рабочий кончик имеет несколько срезанную плоскую верхушку. Такая форма верхушки при введении в корневой канал, заполненный гуттаперчей, проталкивает и конденсирует ее в вертикальном направлении. При восстановлении анатомической формы зуба для предупреждения заполнения межзубного промежутка излишним объемом пломбировочного материала и разделения контактных поверхностей используют матрицы и матрицедержатели различных конструкций. Матрицедержатели представлены двумя группами инструментов: фиксаторы ленточных матриц (держатель Тоффльмайра) и фиксаторы секционных матриц (держатель Айвори). Фиксация и натяжение бандажной ленты в большинстве держателей матрицы достигаются за счет регуляции винтовых зажимов. В некоторых конструкциях закрепление матрицы обеспечивают пружинные и зубчатые зажимные устройства. |