1. История развития стоматологии, вклад отечественных ученых в развитие отечественной стоматологии
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
11. Строение полостей зубов Эндодонтия - раздел стоматологии, изучающий строение и функцию эндодонта, методику и технику манипуляций в полости зуба при травме, патологических изменениях в пульпе, периодонте и по другим различным показаниям. Полость зуба (cavum dentis) Ее коронковая часть (cavum coronale) по своему строению повторяет анатомическую форму коронки зуба, а форма корневых каналов - форму корней зубов. Полость зуба сообщается с периодонтом через основной корневой канал и дополнительные корневые каналы. Открываются дополнительные каналы в основном в области верхушки корня, либо в средней трети корня, а также в области бифуркации (в молярах). Помимо знания анатомии различных групп зубов, необходимо учитывать возрастные изменения в строении полости зуба, а также влияние патологических процессов на ее состояние. Центральный резец верхней челюсти Коронковая часть полости зуба образована губной, небной и двумя боковыми стенками, имеет вид сдавленной в вестибулярнонебном направлении треугольной щели. Свод полости определяется на уровне средней трети коронки зуба с тремя углублениями, направленными к режущему краю. По направлению к корню коронковая полость суживается и переходит в одиночный корневой канал. Канал центрального резца верхней челюсти широкий, на поперечном срезе - округлой формы. Боковой резец верхней челюсти Коронковая часть полости зуба имеет вид треугольника. Самая широкая ее часть находится в области шейки зуба. Свод полости зуба определяется по линии средней трети коронки, имеет три углубления, направленные к режущему краю, соответственно его бугоркам. Канал сжат с боков, несколько уже, чем в центральных резцах. На поперечном срезе канал вытянут в вестибулярнонебном направлении и имеет овальную форму. Часто верхушка корня и корневого канала слегка искривлена в небном направлении. В 1 % случаев встречается дополнительный канал. Клык верхней челюсти Полость зуба имеет веретенообразную форму. На уровне середины коронки полость расширяется, а на уровне шейки имеет наибольший размер. Затем полость зуба без видимых границ переходит в широкий корневой канал. На поперечном срезе он имеет вид овала, вытянут в щечно-небном направлении. Центральный резец нижней челюсти Полость зуба напоминает треугольник. Свод полости зуба располагается близко к режущему краю. Коронковая часть полости плавно переходит в корневой канал. Поскольку корень зуба сжат в медиолатеральном направлении, полость зуба на поперечном распиле имеет овальную или щелевидную форму. Канал узкий, часто плохо проходимый. Боковой резец нижней челюсти Полость зуба несколько больше полости зуба центрального резца. Канал овальной формы, вытянут в вестибулярно-язычном направлении. Основное отличие от центрального резца в том, что у бокового резца канал более широкий, нередко обнаруживаются два канала - вестибулярный и язычный. Клык нижней челюсти Полость зуба, как и сам зуб, имеет веретенообразную форму. В своде имеется углубление соответственно режущему бугру. На уровне середины коронки полость расширяется. Наибольшего размера она достигает в области шейки зуба, плавно переходя в корневой канал. На поперечном срезе канал имеет овальную форму, сжат в медиолатеральном направлении. Нередко встречается два канала - щечный и язычный. Правый премоляр верхней челюсти Коронковая полость зуба сжата в переднезаднем направлении, имеет форму щели, вытянутую в щечно-небном направлении. В ней различают: свод полости зуба, дно и 4 стенки. Свод полости располагается на уровне шейки зуба, имеет два выступа, соответственно щечному и небному бугру. Щечный выступ выражен больше. Дно полости зуба имеет седловидную форму и располагается значительно выше шейки зуба, под десной. По краям дна полости зуба располагаются устья щечного и небного каналов воронкообразной формы. Каналы труднопроходимые, однако небный канал более широкий, прямой, щечный - более узкий, изогнутый. В 2 - 6 % случаев встречается 3 канала: два щечных (передний и задний) и один небный. Второй премоляр верхней челюсти Коронковая полость этого зуба напоминает полость первого премоляра, сжата в переднезаднем направлении, имеет форму щели, вытянутую в щечно-небном направлении. Свод полости располагается на уровне шейки зуба. Коронковая полость без резкой границы переходит в прямой, хорошо проходимый корневой канал, устье которого располагается в центре полости. В 24 % случаев второй премоляр верхней челюсти может иметь два канала (щечный и небный), которые могут соединяться и открываться одним или двумя верхушечнПервый премоляр нижней челюсти Коронковая полость зуба овальной формы, сужена в переднезаднем направлении. В своде полости имеется два углубления, большее соответствует большему щечному бугру, меньшее - язычному. Наибольший размер полости наблюдается ниже шейки зуба. Второй премоляр нижней челюсти Коронковая полость зуба округлой формы. В своде полости имеется два равномерных углубления, соответственно щечному и язычному бугру. Постепенно сужаясь, полость коронки зуба переходит в один хорошо проходимый канал. Первый моляр верхней челюсти В коронковой части полости зуба, повторяющей форму коронки, различают: свод, дно полости и 4 стенки (щечную, небную, переднюю и заднюю). На поперечном срезе полость зуба имеет форму ромба. Свод полости располагается на границе верхней и средней трети коронки зуба, имеет углубления, соответственно жевательным буграм. Большее углубление соответствует большему переднему щечному бугру. Дно полости зуба слегка выпукло и располагается на уровне шейки зуба или несколько выше ее, под десной. На дне полости зуба имеется три устья корневых каналов: переднего щечного, заднего щечного и небного, которые при соединении образуют треугольник. Основание последнего образовано линией, соединяющей устья щечных каналов, а вершина - небного. Самый длинный, небный канал, как правило, прямой, хорошо проходимый, овальной формы. Щечные каналы узкие, искривленные, обычно трудны для инструментальной обработки. Нередко в переднем щечном корне имеется четвертый канал. Как правило, он имеет узкое устье, трудно доступен для инструментальной обработки. В ряде случаев он изолирован, а иногда в области верхушки зуба сливается с основным каналом и заканчивается одним апикальным отверстием. Второй моляр верхней челюсти. Различают 4 варианта строения полости зуба, соответственно четырем вариантам анатомической формы его коронки. Наиболее часто встречаются первый и четвертый вариант строения полости зуба. Первый вариант: строение полости повторяет форму полости первого моляра верхней челюсти. Второй и третий варианты встречаются более редко. Полость зубов в этих вариантах имеет форму ромба, вытянутую в переднезаднем направлении. Устья каналов сближаются и расположены почти на одной прямой линии. Свод полости зуба во втором варианте имеет 4 углубления соответственно четырем буграм. Переднее щечное углубление более выражено. Свод полости в третьем варианте имеет 3 углубления, соответственно трем буграм, переднее щечное углубление также наиболее выражено. Четвертый вариант строения полости зуба имеет треугольную форму, соответственно трехбугорковой форме жевательной поверхности. Свод полости проецируется на уровне шейки зуба и имеет три углубления, соответствующие буграм. Переднее щечное углубление более выражено. Дно полости зуба второго моляра верхней челюсти располагается выше уровня шейки зуба. Корневых канала три: два щечных (передний и задний), один небный. Небный канал широкий, хорошо проходим, щечные - узкие, искривлены, часто имеют боковые ответвления. Третий моляр верхней челюсти Коронковая полость зуба по строению вариабельна, как и сам зуб, часто напоминает форму полости зуба первого или второго моляра верхней челюсти с тремя каналами (два щечных и один язычный). Возможно наличие более трех корневых каналов. Нередко каналы сливаются в один канал. Из-за особенностей строения и плохого доступа третий моляр представляет особые трудности при эндодонтическом лечении. Первый моляр нижней челюсти Коронковая полость этого зуба имеет свод, дно и 4 стенки (щечную, язычную, переднюю и заднюю). Свод полости располагается на границе средней и нижней трети коронки зуба и имеет 5 углублений, соответственно пяти буграм жевательной поверхности. Переднее щечное углубление наиболее выражено. Дно полости зуба имеет форму прямоугольника, вытянутую в переднезаднем направлении. Располагается на уровне шейки зуба или несколько ниже и имеет выпуклую поверхность. На дне полости зуба имеется 3 устья корневых каналов. В переднем корне расположены 2 канала, в заднем - один канал. Вход в передний щечный канал располагается непосредственно под одноименным бугром. Входы в передний язычный и задний каналы расположены под продольной фиссурой, разделяющей щечные и язычные бугры. Устья каналов образуют треугольник с вершиной в устье заднего канала. Передние каналы узкие, особенно передний щечный. Задний канал - широкий, хорошо проходим. Нередко зуб имеет 4 канала, из которых 2 расположены в переднем корне, а 2 других - в заднем корне. Устья каналов в этом случае образуют четырехугольник. Второй моляр нижней челюсти. Полость зуба напоминает форму полости зуба первого моляра нижней челюсти. Однако свод полости имеет 4 углубления, соответственно четырем буграм на жевательной поверхности. По сравнению с первым моляром нижней челюсти полость зуба имеет меньшие размеры и расстояние между устьями корневых каналов меньше за счет сближения переднего и заднего корней. Третий моляр нижней челюсти Полость зуба по строению вариабельна, повторяет форму самого зуба, часто напоминает строение полости зуба первого или второго моляров нижней челюсти. Однако количество каналов непостоянно ввиду разнообразия количества и расположения корней. Нередко корни срастаются с образованием одного канала. 12. Субъективные методы обследования больного Анамнез является очень важной частью истории болезни. Умение хорошо собирать анамнез — первый важный шаг к постановке диагноза и определению состояния зубов. В ходе сбора анамнеза, как правило, устанавливается психологический контакт между врачом и пациентом. Полученные сведения используются для постановки диагноза, планирования и проведения лечения. Существует много схем для сбора и оформления полученных данных, но наиболее эффективной следует считать систему записи со следующим порядком расположения собранных данных. Сбор жалоб у стоматологического пациента Любую историю болезни следует начинать с этого пункта. Нужно выяснить основную проблему, которая привела пациента к врачу: • отметить, что беспокоит пациента • наладить взаимоотношения посредством проявления эмпатии. Пациенты на вопрос, что их беспокоит, обычно предоставляют весьма скудные сведения, поэтому лучше собирать анамнез по схеме, содержащей уже сформулированные вопросы. Если пациент предъявляет больше одной жалобы, следует установить, какая является основной. Следует избегать наводящих вопросов. Сбор истории настоящего заболевания Расспросить пациента, когда и как появилась беспокоящая его проблема, и записать ключевые моменты. Установить сущность основной жалобы: • боль, дискомфорт или неприятные (необычные) ощущения • эстетическая проблема • нарушение функций • кровотечение или экссудация • опухоль • неприятный запах изо рта. Определить: • когда пациент впервые отметил появление беспокоящей его проблемы • эта проблема существует постоянно или возникает периодически • если периодически, то как часто возникает • имеются инициирующие или облегчающие факторы • с момента возникновения наблюдаются ухудшение, улучшение или все сохраняется в том же состоянии • локализация. Если основная жалоба — боль, следует выяснить следующее. Локализацию. Боль в определенном зубе или разлитая. Пусковые и облегчающие факторы. Горячее/холодное, усиление при постукивании, расшатывании. Характер. Сверлящая, острая, пульсирующая, стреляющая. Выраженная боль, например, является причиной отсутствия сна, снимается мягкими анальгетиками. Распространение/иррадиация. Боли в смежных структурах, направление иррадиации. Оценка ранее проведенного лечения у стоматологического пациента Установить: • предшествующие эпизоды сходной природы • регулярно или периодически пациент посещает стоматолога • когда пациенту последний раз проводилось стоматологическое лечение • отношение к лечению — тревожное или спокойное. 13. Объёктивные методы обследования больного Внешний осмотрявляется одним из основных методов стоматологической диагностики и позволяет получить объективные данные о заболевании. Необходимо осмотреть пациента последовательно, оценить его общее состояние и физическое развитие, походку, мимику, состояние органов полости рта в покое и во время функциональной нагрузки (жевания, дыхания, глотания, речи). Следует обратить внимание на общий вид пациента (вес, рост, соответствие возрасту, легко ли вступает в контакт, даёт адекватные ответы на вопросы и т.д.,). Внеротовые признаки заболевания оцениваются врачом по пропорциональности и симметричности лица, цвету кожи, наличию элементов поражения на коже, отёчности, асимметрии (за счет припухлостей, новообразований, наличия постоперационных рубцов, деформаций после хейлопластики и других вмешательств). Лицо следует осматривать в фас и профиль, в состоянии покоя, во время разговора и при смыкании зубов. Во время осмотра следует обратить внимание на наличие признаков нарушения функций и вредных привычек. Особое внимание при профилактическом стоматологическом осмотре уделяется выявлению нарушений функций и вредных привычек. Нарушение функции сосания характеризуется уменьшением времени сосания,вялостью, отказом ребенка от груди. О нарушении функции жеваниясвидетельствуют признаки увеличения или уменьшения времени пережевывания пищи, откусывание боковыми и пережевывание передними зубами, привычка жевания на одной стороне. Нарушение функции глотанияхарактеризуется повышением активности мимической мускулатуры лица ("напряжение глотания", "симптом наперстка" на подбородке), расположение языка между зубами при их разобщенном положении ("некоординированный язык"). При нарушении функции дыханиянаблюдаются сухость красной каймы губ при сниженном тонусе круговой мышцы рта, недоразвитые ("вялые") крылья носа, затрудненное прохождение воздуха через одну или обе ноздри. Нарушение носового дыхания нередко свидетельствует о наличии аденоидных вегетаций в полости носа. Также необходимо отметить характер дыхания, выяснить глубину, ритм, число дыханий в минуту. Учащение дыхания происходит при общей интоксикации, связанной с воспалением или опухолевым процессом. Замедление дыхания наблюдается при черепно-мозговой травме, сотрясении мозга, повышенном внутричерепном давлении. У здорового ребенка число дыханий в минуту неодинаково в различные возрастные периоды: у новорожденного — 40-60, у ребенка 1-2 лет — 30-35, 5-6 лет — около 25-30, старше 7 лет — 20-18. При нарушении функции речинаблюдается нечеткость произношения слов или отдельных звуков и паузы во время разговора. Клинические проявления вредных привычек (привычный сон на "любимом боку"; подкладывание кулачка под щеку во время сна; сосание губ, щек, языка, пальца) необходимо выявлять во время опроса родителей и наблюдения за пациентом и в дальнейшем во время осмотра. Во время осмотра лицаврач должен обратить внимание на его выражение (спокойное, напряженное, агрессивное, угнетенное); пропорциональность в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях; цвет лица, его равномерность, наличие элементов поражения, рубцов, свищей. Затем следует определить тонус мимических и жевательных мышц в покое и при функциональной нагрузке, величину ротовой щели, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение и характер красной каймы губ (цвет, объем, рельеф, наличие и локализацию элементов поражения, симметричность, горизонтальность, сомкнуты или разомкнуты, напряжены или атоничны). Далее следует пальпация тканей лица, шеи и лимфатических узлов.При пальпации лимфатических узлов лица и шеи определяем их подвижность, консистенцию (плотные, мягкие, частично размягченные), болезненность, наличие образований, их размеры, связь с окружающими тканями (кожей и подкожной клетчаткой — спаяны или нет), соотношение с соседними узлами (спаяны в пакеты, прощупываются изолировано) и т.д. Пальпацию проводят осторожно, всеми пальцами обеих рук; сначала поверхностно, затем более глубоко. Для пальпации поднижнечелюстных узлов врач правой рукой наклоняет голову пациента вниз, а левой последовательно ощупывает их тремя пальцами, наклоняя голову больного в соответствующую сторону; подбородочные ощупывают в таком же положении указательным пальцем, а сосцевидные — II пальцем, двигая его вперед к заднему краю ветви нижней челюсти и кзади — к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Околоушные лимфоузлы пальпируются в проекции поверхности ветви нижней челюсти, в позадичелюстной области — в толще слюнной железы и бимануально — по переднему краю околоушной слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируются 2-3 пальцами кпереди и кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка книзу к ключице. Далее, став позади больного, тремя пальцами (II, III, IV), помещенными на ключице, ощупывают надключичные лимфатические узлы. Следует оценить состояние височно-нижнечелюстного сустава.Для этого указательные пальцы двух рук прижимают к козелку уха и просят открыть и закрыть рот. Болезненность, хруст, щёлканье указывают на изменения в суставе. Ограничение подвижности может быть следствием воспалительной мышечной или рубцовой контрактуры, анкилоза ВНЧС, результатом перелома скуловой дуги или опухоли ветви и венечного отростка и, наконец, перелома нижней челюсти. Чрезмерная подвижность наблюдается при привычном вывихе; при смещении в момент открывания рта нижней челюсти в одну сторону врач должен искать на противоположной направлению смещения стороне патологический очаг в суставном отростке или медиальной крыловидной мышце (воспалительный процесс, перелом суставного отростка, привычный вывих одного из суставов, костная опухоль суставной головки). Следует далее исследовать точки выхода n.trigeminus (точки Валле), точки выхода n. infraorbitalis, supraorbitalis, n.mentalis. При отсутствии патологии они безболезненны. Осмотр полости ртаявляется следующим этапом объективного обследования.Его начинают с осмотра красной каймы губ и уголков рта. Обращают внимание на их цвет, рельеф, размеры, наличие и характер элементов поражения: чешуйки, корочки и др. Осмотр слизистой оболочки губ проводят при сомкнутых челюстях, для чего слегка приподнимают верхнюю губу и опускают нижнюю. Во время обследования обращают внимание на размеры, характер секреции и состояние выводных протоков мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия — выводные протоки этих желез. Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность губ. Обращают внимание на их цвет, увлажненность. Затем осматривают преддверие полости ртапри сомкнутых челюстях и расслабленных губах, оттянув щеку стоматологическим зеркалом. При этом оценивают его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность и напряжение уздечек губ, место прикрепления их к альвеолярному отростку. Преддверие полости рта в области нижних фронтальных зубов по глубине условно делят на 3 вида: • мелкое — до 5мм, • среднее — от 5 до 10мм, • глубокое — больше 10мм (Г.Ю. Пакалнс, 1970). При осмотреслизистой оболочки дна полости ртаоцениваем её цвет, рельеф, степень податливости. Проверяем прикрепление уздечки языка. Нормальным следует считать прикрепление уздечки к нижней поверхности языка на расстоянии 1-1,5см от его кончика и к тканям дна полости рта дистальнее подъязычных сосочков. Под языком, с обоих боков от уздечки, выходят протоки подъязычной и подчелюстной слюнных желез. Во время осмотра твёрдого нёбаобращаем внимание на выраженность свода и рельефность поперечных складок. Слизистая оболочка твёрдого нёба плотная, имеет бледно-розовый цвет. В переднем отделе твердого неба симметрично расположены поперечные складки слизистой оболочки. Впереди них по средней линии в направлении шеек центральных резцов имеется утолщение — резцовый сосочек. Поверхность мягкого неба розового цвета, по середине имеется выступ — язычок. Желтоватая окраска в месте перехода твердого неба в мягкое может свидетельствовать о патологии печени и желчного пузыря. Иногда можно увидеть выводные протоки малых слюнных желез и капельки секрета. Осматриваем также заднюю стенку глотки и миндалин. С помощью пальпации определяют консистенцию, подвижность тканей и органов полости рта и прилегающих участков, их болевую реакцию, размеры и границы патологического процесса, наличие флюктуации. Методика пальпации зависит от локализации и размеров патологического процесса. Пальпацию начинают с неповрежденного участка слизистой оболочки, постепенно приближаясь к патологическому очагу. |