1. История развития стоматологии, вклад отечественных ученых в развитие отечественной стоматологии
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
26. Отделка пломбы.         27. Этапы и особенности лечения среднего и глубокого кариеса. Глубокий кариес - наиболее тяжелая стадия деминерализации и деструкции твердых тканей зуба. При глубоком кариесе кариозную полость от пульпы отделяет узкий слой дентина. Важнейшими задачами лечения глубокого кариеса является сохранение функциональной полноценности зуба, предупреждение осложненного течения кариеса - пульпита или периодонтита. Ведущим клиническим проявлением глубокого кариеса является резкая, но кратковременная зубная боль, возникающая в ответ на температурные (горячую, холодную пищу и питье), химические (кислое, сладкое, соленое), механические (жевание, попадание пищевых остатков в дупло, надавливание на дно кариозной полости) раздражители и исчезающая сразу после прекращения действия этих и других факторов. Если пищевые фрагменты остаются в кариозной полости, ноющие болевые ощущения сохраняются продолжительное время, до тех пор, пока механические раздражители не будут извлечены. При обширной полости распада или множественном глубоком кариесе может определяться галитоз - неприятный запах изо рта. При острой форме глубокого кариеса обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная светлым размягченным дентином. Попытки зондирования дна кариозной полости чувствительны или резко болезненны. При хроническом глубоком кариесе стенки и дно полости выполнены плотным пигментированным дентином, цвет которого может варьировать от коричневого до черного. Зондирование полости безболезненное, что обусловлено наличием зоны вторичного дентина. Перкуссия зуба не сопровождается болевыми ощущениями. Проведение термодиагностики позволяет выявить кратковременную болевую реакцию на горячее и холодное, быстро проходящую после прекращения действия раздражителя. Электроодонтодиагностика при глубоком кариесе выявляет реакцию пульпы на ток силой 2-6 мкА; иногда отмечается снижение возбудимости пульпы до 10-12 мкА. При подозрении на вторичный глубокий кариес, развившийся под пломбой, дополнительно выполняется рентгенография или радиовизиография. Лечение глубокого кариеса может осуществляться в одно или два посещения стоматолога. Лечение в два приема может потребоваться в том случае, если у дантиста нет уверенности в интактности пульпы; в этом случае при первом посещении производится обработка полости зуба с удалением всех кариозно-измененных тканей, наложение лекарственных веществ и постановка временной пломбы. Если в течение 3-4-х дней не развиваются болевые симптомы, то в следующее посещение временная пломба заменяется постоянной. В том случае, если в течение периода наблюдения появляются нарастающие боли, свидетельствующие об инфицированности пульпы, требуется проведение комплексного лечения пульпита. Основные этапы одномоментного лечения глубокого кариеса включают инъекционную (инфильтрационную или проводниковую) анестезию, препарирование полости зуба, медикаментозную обработку сформированной полости, наложение лечебно-изолирующей прокладки на дно полости зуба, постановку светоотверждаемой пломбы, ее шлифовку и полировку. Осложнениями некачественного лечения глубокого кариеса может стать рецидивный кариес, пульпит, частичный отлом коронки зуба, перфорация полости зуба. Средний кариес - заболевание твердых тканей зуба, характеризующееся нарушением целостности дентино-эмалевого соединения. Средний кариес проявляется наличием дефекта (дупла), кратковременными болевыми ощущениями умеренной интенсивности, повышенной чувствительностью зубов. При зондировании обнаруживается кариозная полость, заполненная размягченным пигментированным дентином. Диагноз среднего кариеса устанавливается с учетом данных осмотра, электроодонтодиагностики, рентгенографии (радиовизиографии). Лечение среднего кариеса осуществляется под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией. С помощью шаровидных боров производится раскрытие и расширение кариозной полости, удаление нависающих краев эмали и размягченного дентина. На этапе формирования полости зуба создаются оптимальные условия для фиксации пломбы. После финирования полости проводится ее медикаментозная обработка антисептиками и тщательное высушивание. На дно и стенки полости помещается изолирующая прокладка, поверх которой осуществляется наложение постоянной пломбы, как правило, из композита химического отверждения или материалов световой полимеризации. Заключительным этапом проводится шлифование и полировка пломбы. 28. Пульпит. Понятие, классификация Пульпит — воспаление внутренних тканей зуба (пульпы). Пульпа находится внутри зубного канала и содержит нерв, сосуды, клетки соединительной ткани и обеспечивает питание твердых тканей зуба изнутри. Пульпит развивается при попадании внутрь зуба инфекции, чаще всего в результате длительно текущего кариеса. Обычные проявления — повышенная чувствительность зуба к температуре, пульсирующая боль, в редких случаях возможно бессимптомное течение. В зависимости от длительности течения может быть острым и хроническим. Пульпиты подразделяются на острые и хронические. Под острым пульпитом понимают состояние, когда инфекция проникла в пульпу при закрытой пульпарной камере (через тонкую стенку разрушенного кариесом зуба). Острый пульпит вначале носит очаговый характер и протекает как серозное воспаление (серозный пульпит), затем появляется гнойный экссудат (гнойный пульпит). При этом появляются очень сильные боли вследствие накопления гнойного экссудата в закрытой пульпарной камере. Хронические пульпиты чаще всего являются исходом острого. Хронические пульпиты подразделяются на фиброзные, гипертрофические и гангренозные. Основная форма хронического пульпита это фиброзный пульпит, при котором происходит разрастание волокнистой соединительной ткани. При гипертрофическом пульпите происходит гипертрофическое разрастание пульпарной ткани через открытую кариозную полость. При гангренозном пульпите в коронковой пульпе обнаруживается распад ткани. В корневой пульпе обнаруживается грануляционная ткань. Острый пульпит Острый очаговый и диффузный пульпит Основные признаки острого пульпита — очень сильные, иррадиирующие (распространяющиеся) по ветвям тройничного нерва боли, которые усиливаются ночью. Боли носят периодический характер. Причинный зуб очень чувствителен к термическим раздражителям (холоду), причём боль усиливается и продолжается после удаления раздражителя (в отличие от кариеса). Перкуссия (постукивание) зуба нечувствительна или малочувствительна (в отличие от периодонтита). Хронический пульпит Хронический фиброзный пульпит Фиброзный пульпит чаще происходит бессимптомно или со слабыми неприятными ощущениями. Хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит При гипертрофическом пульпите в кариозной полости обнаруживается гипертрофированный фиброзный полип. Гнойный пульпит может протекать со значительными болевыми ощущениями, при этом зуб чувствителен к горячему, а холод успокаивает боль. Лечение Девитальная экстирпация В этом методе происходит полное уничтожение пульпы зуба. Удаление сосудисто-нервного пучка проводится в 2 посещения. После анестезии создается сообщение с полостью зуба (пульпарной камерой) и накладывают девитализирующую пасту (в народе именуемую «мышьяк», на самом же деле он уже почти не используется, а заменен пастой на основе параформальдегида и анестетика, его можно оставлять на неделю, и токсичность его гораздо ниже). Витальная ампутация Позволяет сохранить жизнеспособность нервов и сосудов, питающих зуб, что обеспечивает нормальную трофику тканей зуба и предупреждает развитие периапикальных осложнений. Исследования ряда авторов показали, что после витальной ампутации корневая пульпа сохраняет свою жизнеспособность, продуцируя вторичный дентин. Удаление сосудисто-нервного пучка и его обтурация проводится под анестезией в одно посещение при отсутствии выраженных воспалительных явлений, переходящих в периодонт. В случае распространения воспаления за пределы корневой системы в канале оставляют лечебное вещество (для антисептики и снятия воспаления). За время лечения необходимо сделать как минимум два снимка: первый — до начала лечения, для оценки длины и структуры каналов; второй — после, для оценки качества пломбирования каналов. Депульпированный зуб впоследствии нуждается в армировании (фиксация штифта из стекловолокна, титана, серебра, пр.) и (или) покрытии коронкой, по показаниям. 29. Особенности препарирования при эндодонтическом лечении Подготовка зуба к лечению заключается в обеспечении асептики корневого канала в процессе препарирования. Для этого проводится препарирование полости эндодонтического доступа, установка коффердама и дезинфекция рабочего поля (коффердама, зуба и пульпарной камеры). Эндодонтический доступ Основной задачей при создании эндодонтического доступа является обеспечение максимально прямолинейного доступа к корневому каналу (каналам). Нередко проблемы, возникающие в процессе инструментальной обработки и пломбирования каналов, бывают связаны с недостаточным или неправильным формированием эндодонтического доступа. Наиболее частой ошибкой является формирование слишком маленькой полости доступа. В результате врач может не заметить устье канала, либо же в процессе обработки и пломбирования канала эндодонтические инструменты будут упираться в стенку полости. Кроме того, в полости зуба могут сохраняться остатки мягких тканей, особенно в области рогов пульпы, что после реставрации зуба приводит к прокрашиванию его тканей. С другой стороны, препарирование тканей зуба должно быть щадящим, поскольку в противном случае это может привести к ослаблению зуба и в последующем значительно осложнит процесс реставрации. Эндодонтический доступ должен полностью раскрывать пульпарную камеру, включая рога пульпы. Кроме того, для создания прямолинейного доступа к некоторым каналам может потребоваться редукция бугров зуба. Это также способствует уменьшению риска перелома ослабленных стенок зуба. Перед препарированием эндодонтического доступа следует выполнить качественное рентгенологическое исследование коронковой части зуба в параллельной технике. В первую очередь следует оценить расстояние от контрольной точки на окклюзионной поверхности зуба или в области режущего края до крыши пульпарной камеры. Перед вскрытием пульпарной камеры это расстояние можно отметить на хвостовике бора. Весь кариозно пораженный дентин подлежит удалению. Пломбировочный материал, препятствующий обзору пульпарной камеры, также иссекается. В случае поднутрений бугры зуба рекомендуется редуцировать, а стенки укоротить для предотвращения переломов коронки. Для вскрытия пульпарной камеры используется шаровидный твердосплавный бор с удлиненным хвостовиком для турбинного наконечника. Удлиненный хвостовик используется не потому, что расстояние до пульпарной камеры слишком большое, а поскольку это позволяет улучшить обзор рабочего поля и более точно ориентировать бор вдоль длинной оси зуба. Вскрытие пульпарной камеры в зубах, покрытых керамическими коронками, проводится стандартными шаровидными борами с алмазным покрытием. Окончательная обработка полости доступа выполняется твердосплавным бором с удлиненным хвостовиком. После трепанации полости зуба крышу пульпарной камеры снимают подметающими движениями в направлении окклюзионной или режущей поверхности зуба (рис. 11.3). Это позволяет полностью раскрыть пульпарную камеру, не опасаясь избыточного препарирования тканей, а также перфорации в области стенок зуба или в зоне бии трифуркации. При этом происходит удаление жизнеспособной или некротизированной коронковой пульпы зуба. Для контроля качества препарирования в области рогов пульпы в резцах может быть использован шаровидный бор №2. Для осмотра дна пульпарной камеры и выявления локализации устьев корневых каналов используется двусторонний эндодонтический зонд, позволяющий проводить зондирование под различными углами. Зондирование также позволяет оценить прямолинейность формирования доступа к каналам. Иногда при клиническом и рентгенологическом исследованиях удается выявить признаки облитерации корневых каналов в области устья. В этих случаях применение микроскопа может быть особенно полезным. Для прохождения устьевой части облитерированных каналов используется жесткий зонд. Иногда удаление твердых тканей выполняют бором. Поскольку точная локализация канала при этом еще не установлена, бором совершаются легкие подметающие движения в проекции устья канала. При этом периодически следует пытаться пройти минерализованные ткани зондом. Экспозиция 37% геля ортофосфорной кислоты в течение 60 с также облегчает доступ к устьям каналов. Препарирование эндодонтического доступа завершается определением локализации входов в корневые каналы и их раскрытием для дальнейшей обработки. Трепанация коронки зуба Иссечение тканей зуба для обеспечения доступа к корневым каналам Трепанация коронки зуба и раскрытие полости является одним из основных этапов лечения пульпита и периодонтита. Трепанация коронки зуба проводится для иссечение тканей зуба для обеспечения доступа к корневым каналам. Лечению пульпита предшествует проведение анестезии или наложение мышьяковистой пасты. Затем производится трепанация коронки зуба. Для удаления коронковой пульпы или ее остатков и локализации входов в корневые каналы, убирается крыша полости зуба. После создания свободного доступа к корневым каналам, врач проводит окончательное формирование кариозной полости и полости зуба. Важным условием трепанации зуба является сохранение размеров и формы полости, чтобы исключить перфорацию стенок или дна полости. Чаще трепанацию коронки производят через кариозную полость зуба. При этом, кариозную полость раскрывают до размеров границ полости зуба. При значительном истончении губной стенки полость зуба вскрывается через трепанационное отверстие на небной или язычной поверхности зуба. Трепанация осуществляется с помощью острого твердосплавного бора, далее полость препарируется с помощью конического твердосплавного бора. Для препарирования тканей зуба и обработки поверхности реставраций используют карбидные боры и боры с напылением алмазной крошки различных размеров. Препарирование тканей зуба производят турбинным наконечником с обязательной подачей воды, так как работа без подачи воды может привести к перегреву тканей зуба, быстрому сгоранию алмазного покрытия бора и выходу из строя турбинного наконечника. После препарирования кариозной полости, содержимое полости удаляют круглым и фиссурным борами. Если в процессе развития кариозного процесса разрушена не только контактная, но и вестибулярная и язычная поверхности, то создаются сообщающиеся полости. Зубы у пожилых пациентов требуют меньшего препарирования, поскольку имеют меньшую полость зуба, чем у молодых. Сообщение кариозной полости с полостью зуба можно определить методом зондирования. Степень препарирования контролируют осмотром с помощью зеркала. 30. Витальная ампутация Метод витальной ампутации пульпы следует рассматривать как разновидность биологического метода лечения пульпита, при котором сохраняется жизнеспособность только корневой части пульпы многокорневого зуба Показаниями к проведению витальной ампутации являются: неудача применения биологического метода, острый серозно-гнойный пульпит, хронический гипертрофический, хронический фиброзный пульпиты, конкрементозный пульпит, травматический пульпит; с повреждением коронковой пульпы, а также локализация кариозной полости, препятствующая проведению биологического метода лечения пульпита (пришеечные и апроксимальные поверхности зубов). Непременными условиями успеха лечения являются строгое соблюдение правил асептики и антисептики (применение коффердама, обработка операционного поля, использование стерильных боров и ватных шариков и т. п.), а также адекватная анестезия с применением анестетиков без добавления адреналина. Сменяя боры, тщательно препарируют кариозную полость, стремясь полностью удалить размягченный дентин. Ампутацию коронковой пульпы рекомендуется проводить острым экскаватором. Устья каналов необходимо дополнительно обработать небольшим обратноконусным бором, создав в устье канала корня зуба площадку, предохраняющую культю корневой пульпы от давления лечебной пасты. Для остановки кровотечения применяют растворы перекиси водорода, «Рацестипин», «Каталюгем», жидкость «ЭндоЖи» гемостатическую и т. п. На культю пульпы без давления накладывается лечебная паста слоем толщиной 1-1,5 мм. Поверх пасты последовательно накладывают прокладку из стеклоиономерного цемента и пломбу. 31. Витальная экстирпация I этап. Обезболивание. Перед проведением анестезии необходимо тщательно собрать анамнез жизни: - проводилась ли ранее анестезия, нет ли аллергии на пищевые продукты, другие медикаменты и т.д. Самое грозное осложнение – анафилактический шок, длительность которого 2-6 минут. Предпочтительнее проводить пробу invitro («в пробирке»). На рутинном приёме часто используется провокационная проба: капнуть каплю анестетика под язык. Ожидать 10-15 минут. В случае осложнения при проведении анестезии – оказать неотложную помощь, а в зуб наложить мышьяковистую пасту для последующего проведения в следующее посещение девитальной экстирпации. II этап. Препарирование кариозной полости. При локализации полости в пришеечной области премоляров и моляров (V класс по Блэку) помимо препарирования кариозной полости для доступа к корневым каналам итебуется трепанация коронки зуба (доступ через жевательную поверхность зуба). III этап. Раскрытие полости зуба. Крышу полости зуба удаляем круговыми движениями тонкого фиссурного бора (аналогия с открыванием консервной банки). IV этап. Ампутация коронковой пульпы. Осуществляем с помощью острого экскаватора или шаровидного бора соответствующего диаметру полости зуба. V этап. Расширение устья корневого канала. Шаровидный бор малого размера, фиссурный, конусный бор на малых оборотах. VI этап. Экстирпация пульпы. Корневую пульпу удаляем с помощью пульпэкстрактора, который вводим в канал по боковой стенке до упора, поворачиваем 1-2 раза вокруг оси и извлекаем. Если манипуляция проведена правильно, то на инструменте остаётся конусовидный тяж иногда даже с дельтовидными ответвлениями. Но это только в неискривлённых и широких каналах. В изогнутых каналах для удаления корневой пульпы мы используем Н-файлы, которые изготавливаются методом нарезки. Поэтому Н-файлом можно совершать возвратно-поступательные движения (вперёд-назад), движения на себя, т.е. срезаем пульпу. А если осуществлять Н-файлом круговые движения, то произойдёт отлом инструмента в канале. |