1. История развития стоматологии, вклад отечественных ученых в развитие отечественной стоматологии

• Название: 1. История развития стоматологии, вклад отечественных ученых в развитие отечественной стоматологии
• Дата: 23.04.2022
• Размер: 3.65 Mb.
• Имя файла: Propedevtika.docx
• Тип: Документы; #492440
• страница: 15 из 18

66. Базис съёмного протеза

Базисом (основой) съемного пластинчатого протеза является пластинка из пластмассы или металла, на которой крепятся искусственные зубы и приспособления для удержания его рту. Базис протеза располагается на альвеолярном отростке нижней челюсти, а на верхней, кроме того, еще и на небе. Жевательное давление от искусственных зубов передается через него на слизистую оболочку протезного ложа.

Для равномерного распределения жевательного давления на подлежащие ткани базис съемного зубного протеза должен обладать достаточной прочностью, упругостью и минимальной пластичностью. Из гигиенических соображений базис должен быть изготовлен из материала, который мало адсорбирует компоненты ротовой жидкости и пищевых продуктов, легко поддается чистке обычными средствами, предназначенными для ухода за зубами. Наибольшее распространение получили специальные базисные пластмассы. Их основой являются полимеры акриловой группы, отличающиеся введенными сополимерами и наполнителями. К отечественным базисным пластмассам относятся этакрил, фторакс, фторакс со сшивагентом, бакрил, акрел, акронил, бесцветная пластмасса.

Толщина пластмассового базиса в среднем около 2 мм, т. е. равна толщине пластинки базисного воска. Металлический базис при большей прочности имеет меньшую толщину — от 0,2 до 0,6 мм.

Пластмассовые базисы съемных зубных протезов имеют различные оттенки розового цвета, который определяется цветом исходного порошка (этакрил, акрел, фторакс) или количеством вводимого красителя (акронил). Выпускается также бесцветная базисная пластмасса, которую используют у лиц с аллергией на краситель, для изготовления денто-альвеолярных кламмеров с целью получения эстетического эффекта.

Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов, степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твердого неба, наличия торуса на нем, податливости слизистой оболочки и др. Чем меньше сохранилось зубов, тем больше базис. Хорошие условия для фиксации протеза (высокий альвеолярный отросток, выраженный свод твердого неба или увеличение количества кламмеров) позволяют уменьшить базис протеза.

Базис протеза имеет следующие максимальные границы на верхней челюсти. На щечной и губной сторонах беззубого участка альвеолярного отростка граница протеза проходит на 0,5—1 мм ниже переходной складки, обходя подвижные щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки и уздечку губы. Дистальный край протеза немного не доходит до линии «А», то есть до границы между твердьм и мягким небом, которая отчетливо видна при произношении звука «А». Бугор верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом, что является важнейшим условием его фиксации и стабилизации.

По отношению к сохранившимся зубам расположение базиса различное в переднем и боковом отделах. Передние зубы при ортогнатическом прикусе перекрываются базисом протеза на толщину восковой базисной пластинки (1,8 мм), а при глубоком прикусеэтот участок полностью освобождается от базиса для предупреждения повышения межальвеолярной высоты и чрезмерного давления на межзубные сосочки зубов-антагонистов.

Боковые зубы перекрываются базисом протеза на 2/3 высоты их коронки, что предупреждает погружение в подлежащие ткани и отслаивание десневого края в пришеечной области естественных зубов, способствует стабилизации протеза и передаче давления на зубы.

Края базиса должны иметь закругленную форму и достаточную толщину, что зависит от выраженности щечных карманов в боковых отделах, степени атрофии альвеолярного отростка в переднем отделе и положения верхней губы.

Границы базиса протеза на нижней челюсти. Вестибулярно границы базиса протеза на нижней челюсти в области беззубых альвеолярных частей проходят на 0,5—1 мм выше переходной складки (наиболее глубокого места свода), имея выемки против мест прикрепления уздечки нижней губы и щечно-альвеолярных тяжей. В местах притегания базиса к естественным зубам (передним и боковым) степень перекрытия последних соответствует 2/3 высоты коронки при ортогнатическом прикусе. Этим самым увеличивается площадь протезного базиса, улучшается фиксация за счет плотного охвата каждого зуба, предупреждаются его оседание в подлежащую слизистую оболочку и травмирование межзубных сосочков. Нижняя граница базиса протеза с оральной стороны перекрывает внутреннюю косую линию и проходит несколько выше переходной складки с освобождением участков, соответствующих месту прикрепления уздечки языка. При концевых дефектах зубного ряда большой протяженности дистальную границу рекомендуется распалагать в области слизистых бугорков, представляющих собой дупликатуру слизистой оболочки, перекрывая их частично или полностью в зависимости от степени их подвижности и места прикрепляв крылочелюстной складки.

67. Изготовление прикусных восковых шаблонов

Для изготовления зубного протеза модели верхней и нижней челюсти необходимо установить и зафиксировать в таком же соотношении, в каком находятся естественные челюстные Дуги в положении центрального смыкания (прикус) (подробно см. учебник ортопедической стоматологии).

При частичных дефектах зубных рядов и наличии не менее чем трехпунктного контакта зубов-антагонистов, расположенных в области передних и боковых участков правой и левой стороны, образуется треугольник, благодаря которому легко можно установить модели в соотношении центрального смыкания без особых приспособлений.

.Во всех же остальных случаях центральное смыкание определяется врачом посредством восковых шаблонов с прикусными заликами, которые заполняют дефект зубной дуги.

До изготовления воскового шаблона зубной техник должен с помощью расплавленного воска придать одиночно стоящим и наклоненным зубам такую форму, чтобы не было задерживающих пунктов при снятии шаблона с гипсовой модели. После этого модель опускают на 1—2 минуты в холодную воду, что предупреждает прилипание разогретой восковой пластинки к модели.

Изготовление восковых шаблонов для верхней челюсти. При частичном дефекте зубного ряда восковой шаблон изготовляют следующим образом. Нагретым шпателем отрезают часть восковой пластинки так, чтобы ее размеры были несколько больше протезного поля. Затем одну какую-либо поверхность восковой пластинки очень осторожно и равномерно разогревают на газовой или спиртовой горелке до приобретения воском необходимой пластичности.

Восковую пластинку накладывают на модель и всю рабочую часть ее плотно обжимают. Излишки воска обрезают горячим шпателем. Края восковой пластинки в области передних зубов с небной поверхности доходят до зубных бугорков, а в области жевательных зубов перекрывают их экватор. Восковому шаблону придается форма базиса будущего протеза. Затем изгибают по форме небного свода проволоку толщиной 1,5 мм и приклеивают ее воском к шаблону.

Укрепив проволоку, приступают к изготовлению прикусных валиков. Для этого размягчают кусочки воска, придают им форму валика и укладывают на шаблон вместо отсутствующих зубов, а затем приклеивают к нему расплавленным воском.

Прикусные валики должны быть несколько выше и шире зубов, граничащих с дефектом зубного ряда. После прикрепления валиков расплавленным воском к шаблону их аккуратно сглаживают и модель с шаблоном опускают на 1—2 минуты в холодную воду для охлаждения шаблона с валиком. Затем шаблон снимают с модели, а края его сглаживают горячим шпателем.

Изготовление восковых шаблонов для нижней челюсти. При изготовлении шаблона для нижней челюсти восковую пластинку после размягчения складывают вдвое для большей прочности. Это вызывается тем, что протезное поле на нижней челюсти значительно меньше, чем на верхней, поэтому необходимо сделать базис толще и прочнее, чтобы он не деформировался во время определения центрального смыкания челюстей.

Верхний край восковой пластинки, прилегающий к зубам, покрывает внутреннюю их поверхность на высоту 2/3 коронок; этим самым увеличивается площадь прилегания шаблона, а также уменьшается возможность соскальзывания шаблона на дно полости рта.

Во избежание деформации воскового шаблона в его толщу вставляют проволочную дугу диаметром 1,5—1,8 мм, которую изгибают по форме модели. Проволоку закрепляют в шаблоне расплавленным воском.

68. Определение центральной окклюзии при частичной потере зубов

Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица.

При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами и ее необходимо только зарегистрировать.

При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять.

При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:

1) Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, регистрируют силиконовыми массами, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков.

2) Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти.

3) Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей.

Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:

• Функциональный метод - для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.

• Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине "готического угла", образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения. В тяжелых клинических случаях так же возможно применение диагностической системы К7, данное диагностическое оборудование используется для анализа состояния жевательных мышц и траектории движения нижней челюсти, оценки шумов, возникающих в височно-нижнечелюстном суставе при движении нижней челюсти.

При значительном отсутствии зубов, а главное - при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах - параллельно носоушной линии. По высоте плоскость окклюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).

69. Стабилизация и фиксация протеза. Виды фиксации. Кламмерная фиксация

Фиксация протеза - это способность противостоять силам, сбрасывающим его вдоль пути снятия, а также направленным апикально, косо и горизонтально.

Фиксация объединяет в себе три компонента: ретенцию, опору и стабилизацию.

Стабилизация протезов (от лат. stabiles - устойчивый) - устойчивость протеза, его сопротивление разнонаправленным сбрасывающим нагрузкам во время фун,кции.

К факторам, способствующим улучшению фиксации протезов на беззубых челюстях, можно отнести силы адгезии и когезии, капиллярности, ретенции и функциональной присасываемости. Силы адгезии можно успешно использовать путем точного отображения рельефа слизистой оболочки с помощью современных оттискных материалов, которые используют для получения функциональных оттисков с беззубых челюстей.

Фиксация съемного пластиночного протеза зависит также от формы альвеолярного гребня и альвеолярной части. Контакт между протезом и протезным ложем будет хорошим при отвесной форме альвеолярных гребней. Менее надежным - при овальной, острой и грибовидных формах, что следует учитывать уже на этапе получения функциональных оттисков.

От анатомо-физиологических условий протезного ложа зависят фиксация и стабилизация протеза. Чем отвеснее скаты, больше высота альвеолярного гребня, ниже прикрепление по отношению к вершине альвеолярного гребня щечно-альвеолярных тяжей, не выражен торус - тем лучше условия для фиксации съемных пластиночных протезов. Следует отметить, что для улучшения фиксации протезов необходимо соблюдение контакта слизистой оболочки щек, губ, языка с наружной поверхностью протеза. Для этого необходимо точно определить состояние подвижной слизистой оболочки, окружающей протез, и функциональными пробами добиться оптимального взаимодействия этих тканей и наружной поверхности протеза. При ортопедическом лечении на нижней челюсти необходимо учитывать подвижность и размеры языка, сделав ложе в базисе протеза в области жевательной группы зубов с язычной стороны и тем самым создать условия для механического удержания протеза. Язык, размещаясь в пространстве между краем протеза и искусственными зубами, препятствует смещению протеза и способствует предотвращению попадания воздуха под него, т.е. сохраняет замыкающий клапан.

Существует много методов фиксации, в основе которых лежат различные принципы. Выделяют механические, биомеханические, физические и биофизические. К механическим методам относят: крепление съемных протезов с помощью пружин; биомеханические включают анатомическую ретенцию, крепление протезов с помощью внутрикостных имплантатов, а также пластику альвеолярного гребня. Использование магнитов, укрепленных в протезах, является физическим методом фиксации протезов; применение поднадкост-ничных магнитов, создание краевого замыкающего клапана и явление адгезии относят к биофизическим методам.

К физическим методам фиксации протезов в настоящее время прибегают лишь после больших операций. Использование внутрикостных имплантатов, а также пластика альвеолярного гребня не получили большего распространения в практике и могут быть рекомендованы у больных с тяжелой клинической картиной в полости рта. Анатомическая ретенция и наиболее часто применяемый биомеханический метод фиксации протезов зависят от выраженности естественных образований полости рта и их локализации на протезном ложе или его границе, которые могут ограничить свободу движения протеза во время функционирования. К таким анатомическим образованиям относятся свод твердого нёба, альвеолярный отросток верхней и альвеолярной части нижней челюстей, верхнечелюстные бугры, подъязычное пространство и др. Важно помнить, что использование любого анатомического образования может послужить подспорьем в решении проблемы фиксации протеза.

Метод фиксации съемного протеза для каждого пациента индивидуален, и правильность его выбора способствует адаптации больного к протезу.

Механические способы фиксации протезов

Эти методы основаны на использовании для фиксации пластиночных протезов различных механических приспособлений, включая лигатуры.

Физические методы фиксации протезов

Для удержания протезов на беззубых челюстях используются различные физические явления - например, адгезия и когезия.

Адгезия - возникновение связи между поверхностными слоями двух разнородных (твердых или жидких) тел, приведенных в соприкосновение.

Когезия - сцепление молекул, атомов, ионов в физическом теле, которое обусловлено межмолекулярным взаимодействием и химической связью.

Анкерная система фиксации.

Эта система основана на использовании активных удерживающих элементов, фиксирующих съемный протез по принципу «защелки» -кнопочный аттачмен.

Защелкивающее действие достигается за счет упругого кольца в матричной части (Degussa - анкер), разрезной матрицы (Dalla Bona - анкер, Ваеr - анкер) или разрезной патричной части (Ceka-анкер, Heraus - анкер).

На качество фиксации не влияет, находится ли матрица на опорном зубе, а патрица - в базисе протеза или наоборот.

Анкеры на корневых вкладках называют одиночными или радикулярными.

Если анкеры применяются только как удерживающие элементы, то в протез могут вводиться цельно и другие конструкционные приспособления, выполняющие опорную функцию, функцию противодействия опрокидыванию и другие, предупреждающие неравномерное распределение жевательного давления между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа.

Анкеры могут быть изготовлены с ограничителем глубины погружения протеза или так называемым пружинящим зазором, дающим возможность использовать их в качестве дополнительного удерживающего элемента при жестком или пружинящем соединении с базисом.

Активный удерживающий эффект может быть достигнут при использовании принципов шарик-пружина или винт-пружина.

Шарик или винт упираются в углубление, которое находится в опорной части, и этим обеспечивается удерживающее действие.

3. Механические:

• Кламмеры;

• Телескопические коронки;

• Атачмены (замковые крепления);

• Балочные крепления.

Кламмеры являются наиболее распространенными приспособления­ми для фиксации и стабилизации протезов в полости рта. Под фик­сацией протеза понимают его удерживание в полости рта в состоя­нии покоя, при разговоре, а под стабилизацией — удерживание протеза в полости рта во время жевания. .

Кламмеры различают:

1) по материалу: металлические, пластмассовые и сочетанные из металла с пластмассой;

2) по месту прилегания: зубные, десневые (пелоты) и зубодесневые;

3) по форме: круглые, полукруглые и ленточные;

4) по методу изготовления: штампованные, гнутые и литые;

5) по функции: удерживающие, опорные и опорно- удерживающие;

6) по охвату зуба: одноплечие, двуплечие, двойные, кольцеобразные, перекидные, многозвеньевые (непрерывные);

7) по методу соединения с базисом: жесткое или стабильное, пружи­нящее или полулабильное (прерыватели действия) и суставное или лабильное соединение.

Кламмеры изготавливают из хромоникелевых, хромокобальтовых и золото-платиновых сплавов путем выгибания или литья.

Опорный зуб покрывают коронкой только при отсутствии выраженного экватора, при неправильном его положении или дефекте зуба кариозного или травматического происхождения. В остальных случаях круглый и полукруглый кламмеры могут быть укреплены на опорном зубе без покрытия его искусственной коронкой. Ленточные кламмеры применяют только при покрытии опорного зуба металлической коронкой, поскольку они стирают эмаль и под ними могут скапливаться остатки пищи и мягкие зубные отложения, что способствует образованию кариеса.

Фиксация и особенно стабилизация съемных протезов зависят от количества опорных зубов, расположения кламмеров в протезе и топографии дефектов зубного ряда. В зависимости от количества кламмеров в протезе различают точечную, линейную и плоскостную кламмерную фиксацию.

1. Точечная фиксация: в протезе только один кламмер, расположенный на единственном зубе, который может служить опорной точкой. Такая фиксация наименее целесообразна, ибо при ней существует опасность нарушения устойчивости протеза во время фиксации.

2. Линейная фиксация: в протезе два кламмера, которые могут быть соединены между собой линией. Различают диагональную, трансверсальную и сагиттальную кламмерные линии. Диагональная кламмерная линия разделяет базис протеза на две равные части по диагонали. Например, один кламмер расположен на первом премоляре справа, а второй —на втором моляре слева. Такая кламмер­ная линия наиболее удобна для съемного протеза верхней челюсти. Трансверсальная кламмерная линия наиболее удобна для фиксации пластиночного протеза на нижней челюсти, например на оба первых премоляра. Она предохраняет зубы от расшатывания при рычагооб-разных движениях протеза. Сагиттальная кламмерная линия наименее удачна и применяется в тех случаях, когда опорой могут служить только два зуба на одной стороне челюсти и используется, как и точечная фиксация, только при отсутствии других возможностей

3. Плоскостная кламмерная фиксация наиболее целесообразна и заключается в использовании трех и более кламмеров в протезе. Различают плоскостную фиксацию в виде треугольника, в виде тра­пеции и в виде неправильного четырехугольника. Плоскостная клам­мерная фиксация чаще применяется при замещении дефектов зубных рядов бюгельными протезами, но с успехом может быть использо­вана и в съемных пластиночных протезах.

Распределение кламмеров в протезе производится врачом на основе выбора опорных зубов. При этом учитывают в первую очередь устойчивость зуба и его клиническое состояние, позволяющее принять дополнительную нагрузку. Опорный зуб должен иметь выраженную анатомическую форму и высоту коронки. Если не выражен экватор или зуб имеет конусовидную форму, низкую коронку или занимает неправильное положение, то его приходится покрывать металлической коронкой, придающей необходимые форму и высоту. При выборе опорного зуба имеет значение его параллельность с другими зубами и взаимоотношение с антагонистами.