1. История развития стоматологии, вклад отечественных ученых в развитие отечественной стоматологии
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
74. Анатомо-топографические особенности строения верхней челюсти Верхняя челюсть (maxilla) состоит из тела (corpus maxillae) и четырех отростков: лобного, нёбного, скулового и альвеолярного (рис. 1). Тело верхней челюсти содержит полость (sinus maxillаris) - верхнечелюстную, или гайморову, пазуху. Стенки тела верхней челюсти представлены большей частью тонкими костными пластинками, содержащими небольшое количество костного мозга. Тело верхней челюсти соединяется с телом противоположной одноименной кости по средней линии костным швом. При помощи отростков — нёбного, лобного и скулового — верхняя челюсть соединяется с костями черепа, со скуловой костью. В альвеолярном отростке расположены лунки зубов — альвеолы. Следует учитывать, что верхушки корней больших коренных зубов (моляров), особенно шестых, а также ма лых коренных зубов (премоляров) очень близки ко дну пазухи, а иногда непосредственно контактируют со слизистой оболочкой пазухи (рис. 2). Такое расположение зубов создает условия для возникновения в гайморовой пазухе воспаления зубного происхождения (одонтогенного гайморита) в результате рас пространения процесса от верхушек корней пораженных зуоов (периодонтит) на слизистую оболочку пазухи. Кроме того, при удалении указанных зубов возможна перфорация дна пазухи с образованием хронического свищевого хода. Для закрытия такого свища про водят хирургическое вмешательство (чаше в условиях стационара). На передней стенке тела верхней челюсти имеется подглазничное отверстие (foramen infraorbitale), из которого выходит сосудисто- нервный пучок. Это отверстие служит местом введения иглы шприца и проникновения в канал к подглазничному нерву для его алкоголизации при невралгии II ветви тройничного нерва. Анатомо-топографические особенности верхней челюсти предопределяют характер патологических процессов, развивающихся в ней. Остеомиелит верхней челюсти, например, чаще бывает ограниченным, так как тонкая кортикальная пластинка не является серьезным препятствием для проникновения экссудата из внутрикостного очага воспаления сначала под надкостницу и под слизистую оболочку, а затем в полость рта о образованием свищевого хода или в гайморову пазуху с развитием гайморита. 75. Анатомо-топографические особенности нижней челюсти Нижняя челюсть (mandibula) — подвижная кость, напоминающая по форме подкову. Подковообразная форма челюсти обусловливает возможность ее перелома не в месте приложения травмирующей силы (так называемый непрямой, или отраженный, перелом). В нижней челюсти различают тело и две ветви. Верхний край нижней челюсти образует альвеолярную дугу, содержащую зубные альвеолы. Ветви нижней челюсти завершаются мыщелковым (суставным) и венечным отростками (рис. 3). Суставной отросток заканчивается головкой нижней челюсти. Между суставным и венечным отростком ветви нижней челюсти имеется вырезка нижней челюсти. Движение нижней челюсти осуществляется при помощи височно-нижнечелюстного сустава, образованного головкой нижней челюсти, суставной ямкой височной кости, хрящевым мениском, суставной сумкой и связочным аппаратом. На внутренней поверхности ветви нижней челюсти располагается отверстие (foramen mandibulae), которое является начатом нижнечелюстного канала. Через это." канал проходит сосудисто-нервный пучок (нижнеальвеолярные артерия, вена и нерв). На уровне премоляров с наружной стороны нижнечелюстной канал открывается подбородочным отверстием (foramen mentale). Это отверстие, являющееся «воротами» нижнечелюстного канала, служит местом введения иглы шприца для блокады или алкоголизации нижнечелюстного нерва. В отличие от верхней челюсти нижняя челюсть содержит большое количество костного мозга, сосредоточенного главным образом в губчатом веществе тела нижней челюсти. Плотные и сравнительно толстые кортикальные пластинки, затрудняя прорыв гноя на наружную поверхность кости, способствуют диффузному поражению челюсти при воспалительном процессе. В связи с этим развитие острого гнойного процесса в костном мозге нижней челюсти (остеомиелит) происходит бурно, с выраженной интоксикацией и вовлечением все новых отделов нижней челюсти. Развитие патологического процесса в нижней челюсти часто приводит к нарушению ее функций, в первую очередь к нарушению приема пищи. 76. Обезболивание в стоматологии Виды обезболивания в стоматологической практике: 1. Общее: – при общем обезболивании достигается состояние обратимого торможения ЦНС с помощью лекарственных средств. Происходит выключение сознания, устранение восприятия болевых импульсов, подавляются некоторые рефлексы, расслабляются скелетные мышцы. В организме поддерживаются адекватный газообмен и кровообращение, регуляция обменных процессов. Показаниями к общему наркозу в амбулаторных условиях является психоэмоциональная неустойчивость пациента, непереносимость местных анестетиков( невозможность подобрать препараты для другого метода обезболивания), проведение болевых операций у детей, заболевания ЦНС со снижением интеллекта ( олигофрения, болезнь Дауна, эпилепсия), не позволяющие добиться контакта с пациентом, детский церебральный паралич, настоятельное желание пациента лечить зубы только под наркозом. Наркоз в амбулаторных условиях проводится только квалифицированным анестезиологом. Основным методом обезболивания в амбулаторной стоматологической практике является местная анестезия. Но этот метод обезболивания не всегда является адекватным и эффективным. Так, например, при гнойно – воспалительных процессах обезболивающий эффект часто оказывается недостаточным. Ограничены возможности местной анестезии у больных с эмоционально – лабильной психикой, аллергических реакциях на местные анестетики. При неадекватной местной анестезии трудно качественно выполнить все этапы хирургического вмешательства. Поэтому обоснована необходимость внедрения в амбулаторную хирургическую практику современных методов общего обезболивания. Комплексной защитой пациента во время стоматологических манипуляций должен заниматься анестезиолог. Однако такой подход не освобождает стоматолога от необходимости знать показания и противопоказания к применению общего обезболивания, особенностей премедикации, наркоза, посленаркозного периода при использовании различных препаратов, возможных осложнений в ходе проведения стоматологических вмешательств под общим обезболиванием, способов их предупреждения и устранения. Только тесное сотрудничество стоматолога и анестезиолога с глубоким пониманием сущности действий друг друга может обеспечить оптимальные условия для проведения лечебных стоматологических мероприятий с минимальным риском для больного. Основные требования, предъявляемые к средствам общего обезболивания в амбулаторных условиях – быстрота действия препарата и быстрое пробуждение больного после прекращения наркоза, минимальная токсичность используемых препаратов, обеспечение достаточной релаксации жевательных мышц, минимальное воздействие на слюноотделение. Оптимальной длительностью наркоза принято считать 60 минут, а у людей пожилого возраста, имеющих несколько сопутствующих заболеваний, наркоз не должен превышать 45 минут. В зависимости от способа введения общего анестетика различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. При ингаляционном наркозе общие анестетики вводятся в виде пара или газа через дыхательные пути с последующей диффузией из альвеол в кровь. При этом происходит более быстрое поступление анестетика в кровь по сравнению с внутривенным введением анестетика. Чаще используется смесь закиси азота, фторотана и кислорода, а также метоксифлуран, энфлуран, изофлуран и др. Неингаляционная общая анестезия включает в себя все методы, при которых местный анестетик поступает в организм не через дыхательные пути – внутривенная анестезия, внутримышечная, пероральная, ректальная, а также немедикаментозные электростимуляционные методы ( регионарная электроиглоанальгезия, центральная электростимуляционная анестезия). Пероральный и ректальный методы общей анестезии практически не применяются из-за сложности дозировки, невозможности учета индивидуальных условий всасывания препаратов слизистой оболочкой желудка и прямой кишки, возникновения диспептических явлений , тошноты, рвоты. Метод с применением подслизистого введения препаратов – для премедикации и ( или ) базисного наркоза предложен в 2000 году профессором Грифином Дж.В.. Под слизистую оболочку в области премоляров верхней челюсти в одном шприце вводят транквилизатор и местный анестетик в необходимой для требуемого состояния дозе. Местный анестетик вводится для безболезненного введения транквилизатора. По получении необходимого эффекта ( седации без выключения сознания или наркотического сна) проводят местную анестезию в зоне вмешательства или переходят к общему обезболиванию. Для неингаляционного наркоза в стоматологической практике чаще используют гексенал, тиопентал натрия , сомбревин, оксибутират натрия, кетамин( для внутривенного наркоза) 2.Местное:- такие методы воздействия на ткани определенной области тела человека, которые не выключают сознания и вызывают потерю болевой чувствительности тканей этой области. Ведущий метод обезболивания в стоматологии. Показан во всех случаях при выполнении стоматологических вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией. 3.Комбинированное обезболивание - комбинация местной анестезии и наркоза, одновременное применение разных общих анестетиков для оптимального использования их положительных свойств.Местная анестезия. Каждый способ, применяемый для обезболивания тканей челюстно-лицевой области, характеризуется путем и местом подведения местноанестезирующего раствора, а также анестезируемыми нервами. В соответствии с общей классификацией все способы местной анестезии подразделяют их на три типа (Вишневский А.А., 1974; БизяевА.Ф. 1998): аппликационная (от лат. Applicatio— прикладывание), терминальная (от лат.Terminus— предел, конец), или поверхностная анестезия, которая осуществляется путем нанесения анестезирующих средств на поверхность тканей. Пропитывая поверхностные слои тканей, анестезирующие средства блокируют расположенные в этих слоях рецепторы и терминальные части периферических нервных волокон; инфильтрационная (от лат. Infiltratio — пропитанное)анестезия осуществляется пропитыванием глубоких слоев тканей анестезирующим раствором, вводимым через инъекционную иглу. Зона анестезии в этом случае также ограничена областью диффузии раствора, блокирующего рецепторы и периферические нервные волокна в этих слоях тканей. Наиболее часто инфильтрационную анестезию проводят введением анестезирующего раствора под слизистую оболочку, над надкостницей, внутрикостно или в пародонтальные ткани; При аппликационной и инфильтрационной анестезии воздействуют на рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. регионарная (от лат. Region — область) анестезия достигается направленным введением анестезирующего раствора, при котором раствор концентрируется вокруг нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Благодаря этому происходит их блокада, и эффект анестезии возникает в той области тела, которая иннервируется анестезируемыми нервными образованиями. Регионарная анестезия, при которой анестезирующий раствор концентрируется вокруг участка нерва или нервного ствола, в результате чего проведение по нему нервных импульсов нарушается, называется проводниковойанестезией. Эта анестезия осуществляется введением анестезирующего раствора или внутрь нервного ствола — эндоневрально, или в непосредственной близости от него — периневрально. Эндоневральный способ введения для обезболивания стоматологических вмешательств в настоящее время не применяется ввиду его травматичности и высокого риска постинъекционных местных осложнений. В стоматологии используются все три типа местной анестезии: аппликационная, инфильтрационная и проводниковая, причем последние два являются основными, наиболее часто используемыми. Инъекционные способыместной анестезии: раствор анестетика вводится в ткани с помощью полой иглы или высокого давления( безыгольный метод- инъектором) – инфильтрационная и проводниковая анестезии В середине 1980-х годов в отечественной стоматологической практике широко применялись отечественые безыгольные инъекторы. Но в то время не было современных анестетиков, а также в силу технических особенностей самих инъекторов эта методика не задержалась надолго в практике. В 2001 году немецкая фирма " Rosh AG Medizintechnik" запатентовала для стоматологической практики систему INJEX TM . Инъектор действует за счет активации пружины. После нажатия спускового механизма энергия сжатой пружины заставляет перемещаться плунжер внутри ампулы, происходит выброс местного анестетика через тонкое капиллярное отверстие. Неинъекционные способы – обеспечивают поверхностное обезболивание тканей без инъекции в них обезболивающих веществ: аппликационная анестезия ( химический метод), обезболивание холодом ( физический метод), электрофорез анестетика. Аппликационная анестезия ( химический метод)– анестезия путем смазывания, нанесения анестетика на поверхность тканей, при этом обезболивают терминальные нервные окончания. Аппликационное обезболивание используют при вмешательстве на слизистой оболочке полости рта, твердых тканях и пульпе зуба,применяют при проведении небольших по объему манипуляций, не требующих инъекционного обезболивания. Показания к аппликационному обезболиванию: 1. Обезболивание места укола перед инъекционной анестезией. 2.При вмешательствах на слизистой оболочке. 3. При пункции верхнечелюстной пазухи Техника аппликационного обезболивания слизистой оболочки Проводим антисептическую обработку (полоскание полости рта раствором антисептика). Место, которое нужно обезболить (операционное поле), должно быть изолировано и высушено от слюны. Обезболивающие вещества применяют в виде жидкости (раствора, аэрозоля), геля, смазки, пасты. Обезболивающее вещество, в случае применения его в виде раствора, наносят на операционное поле смоченным в растворе валиком или смоченным в обезболивающем растворе и слегка отжатым ватным или марлевым шариком. Обезболивающую жидкость в виде аэрозоля распыляют на операционном поле Обезболивающее вещество, применяемое в виде геля, смазки, пасты, наносят на слизистую оболочку тонким слоем. Обезболивающие вещества должны находиться в области операционного поля в течение 1-3 мин и на протяжении этого времени не контактировать со слюной. Перед вмешательством операционное поле освобождают от остатков обезболивающего вещества (смазки, пасты) и проверяют чувствительность иглой или зондом. При недостаточном обезболивании аппликационную анестезию повторяют с выполнением всех правил. Инфильтрационная анестезия подразделяется на прямую и непрямую. Прямая анестезия- анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля. Используют при оперативных вмешательствах на мягких тканях и органах полости рта, лица, альвеолярного отростка, других областей. Непрямая– раствор анестетика из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, на которых проводят оперативное вмешательство. Применяют при удалении зубов, проведении костных операций на альвеолярном отростке. В этом случае анестетик из- под слизистой оболочки проникает в толщу губчатого вещества кости и пропитывает нервные окончания, идущие от зубного сплетения к зубам и другим тканям. 77. Показания и противопоказания к операции по удалению зуба Несмотря на успешное развитие терапевтической стоматологии операция удаления зуба является самым распространенным хирургическим вмешательством. Более 90% операций, которые проводятся в условиях поликлиники, связаны с удалением зуба. К неотложному (срочному) удалению зуба прибегают в том случае, если в периодонте, несмотря на ранее проведенное консервативное лечение, воспалительный процесс не стихает, а усиливается. То есть развивается острое гнойное (обострение хронического) воспаление в периодонте, которое является источником развития воспаления в кости, синусита, околочелюстного воспалительного инфильтрата, абсцессов и флегмон, лимфаденитов. К удалению зуба прибегают при осложнении затруднения прорезывания зубов мудрости, если последние не имеют места для прорезывания. Удалять зуб приходится при нагноении кистозных форм некоторых опухолей челюстей (амелобластома и др.) и нагноении радикулярных кист, когда зуб не может быть сохранен. При переломах нижней челюсти, если зуб находится в линии перелома, также может возникнуть необходимость в срочном удалении зуба. Плановое удаление зубов проводится по следующим показаниям: • хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит, который в результате неэффективного консервативного лечения остается в организме больного очагом хронической инфекции; последний не может быть устранен путем применения других хирургических методов лечения периодонта - резекцией верхушки корня, коронаро-радикулярной сепарацией, реплантацией, гемисекцией и ампутацией корня зуба; • осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация полости зуба или его корня, поломка инструмента в труднодоступных участках зуба и др.); • невозможность медикаментозного лечения зуба при разрушении значительной части его коронки, а корень последнего нельзя использовать для протезирования; • неправильно расположенные в зубном ряду одиночные зубы, которые вызывают постоянное травмирование слизистой оболочки щеки, языка, крылочелюстной складки, особенно, если возникают посттравматические эрозии и язвы; конвергирующие, дивергирующие и сверхкомплектные зубы, мешающие изготовлению зубного протеза; • подвижность зубов III степени и выдвинувшиеся из-за отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова-Годона); • одиночные зубы, препятствующие стабилизации съемного протеза; • для устранения аномалий прикуса при ортодонтическом и хирургическом лечении; • зубы, которые обезображивают внешний вид больного (особенно при улыбке); • иногда может быть связано с дефектами фонации, когда наличие одного или нескольких зубов препятствует правильному произношению звуков; • при наличии новообразований альвеолярного отростка приходится в некоторых случаях удалять зубы для получения доступа к радикальному оперативному вмешательству; • в случае рождения ребенка с прорезавшимися молочными зубами (обычно нижними резцами) они подлежат удалению, так как препятствуют кормлению грудью (если их не удалось покрыть защитной пластинкой); • молочные зубы, которые служат причиной воспалительных заболеваний, что препятствует вовлечению в воспалительный процесс зачатков постоянных зубов и развитию гнойных поражений челюстей и околочелюстных мягких тканей; • удаление молочного зуба можно проводить с целью своевременного прорезывания постоянного зуба; • разрушенные нижние постоянные шестые зубы у детей для правильного прорезывания нижнего седьмого зуба; • удаление молочного зуба может быть показано при его подвижности, возникающей в результате рассасывания корней или при замедлении рассасывания и обнажении корня. ♦ Противопоказания к удалению зуба Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет, однако при некоторых заболеваниях и физиологических состояниях операцию следует временно отложить. Удаление зуба у этих больных следует выполнить после соответствующей подготовки. Временными (относительными) противопоказаниями к операции удаления зуба являются: ♦ сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии покоя, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, прединфарктное состояние, первые 3-6 месяцев после инфаркта миокарда, ревматизм, асептический эндокардит в период обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности и др.); ♦ заболевания почек (острый гломерулонефрит, почечная недостаточность); ♦ заболевания поджелудочной железы (острый панкреатит, гипер- и гипогликеми-ческая кома); ♦ инфекционный гепатит (острый и в стадии обострения); ♦ заболевания крови (лейкоз, агранулоцитоз, геморрагические диатезы - гемофилия, тромбоцитопения и другие состояния, протекающие с геморрагическими симптомами); ♦ гиповитаминозы (С- авитаминоз); ♦ острые заболевания дыхательных путей (грипп, ОРЗ, бронхиты, пневмонии); ♦ острые инфекционные заболевания (дифтерия, коклюш, корь, скарлатина, дизентерия, туберкулез и др.); ♦ заболевания центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, острые нарушения мозгового кровообращения - инсульт); ♦ психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения, маниакально- депрессивный психоз и др.); ♦ беременность (1-2 и 8-9 месяцы из-за опасности выкидыша или преждевременных родов); ♦ острая лучевая болезнь; ♦ лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей челюстно- лицевой локализации; ♦ острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и зева (стоматиты, гингивиты, ангина); ♦ зубы, расположенные в зоне злокачественной опухоли (рак, саркома) или гемангиомы; ♦ молочные зубы у взрослых людей при отсутствии смены их постоянными зубами. |