1. История развития стоматологии, вклад отечественных ученых в развитие отечественной стоматологии
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
42.Прикус. Физиологическй прикус. Правильный прикус также именуется физиологическим. К его основным признакам можно отнести следующие: при смыкании челюсти верхний ряд зубов соприкасается с зубами нижнего ряда, которые носят такое же название; первые два резца верхнего и нижнего ряда расположены по обеим концам так называемой срединной линии лица (она является условной); полностью отсутствуют какие бы то ни было щели между зубами и скученность; нижний овал лица пропорционален; нижняя челюсть сложена правильно; в процессе разговора и при произношении не наблюдается дефектов; при смыкании челюсти верхний ряд зубов находится дальше нижнего ориентировочно на одну треть. Виды физиологического прикуса: Ортогнатический. Встречается очень и очень редко. Этот вид прикуса в медицине считается идеальным, так как ему не присущи какие-либо погрешности. Прогенический. Дантисты считают этот случай вполне естественным. Для прогенического вида прикуса характерно незначительное выпячивание нижнего ряда зубов вперёд, которое практически незаметно глазу обычного человека. Прямой. В этой ситуации стоматологи констатируют отсутствие перекрытия верхнего ряда зубов над нижним: обе части челюсти при её смыкании соединяются. Бипрогнатический. По своим критериям очень похож на первый пункт нашего списка – ортогнатический прикус. Единственное отличие заключается в том, что наблюдается несущественный наклон резцов обеих зубных рядов к преддверию рта. Физиологические виды прикусов в любом своём виде имеют недостатки. Однако, они считаются естественными, и поэтому не требующими коррекции. Во всех этих случаях люди имеют правильные зубы и челюсть функционируют без сбоев, лицо выглядит нормально, в произношении и при жевании не диагностируются дефекты. 43.Артикуляция и окклюция В ортопедических целях из сложной биодинамики прикуса выделяют два главных состояния: артикуляцию и окклюзию. Наиболее распространено определение артикуляции, данное А.Я. Катцем, а именно: это всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры. Это определение включает в себя не только жевательные движения нижней челюсти, но и перемещения ее во время разговора, пения и т.п., а также различные виды смыкания, то есть окклюзию. Под окклюзией понимают частный вид артикуляции, означающий положение нижней челюсти, при котором то или иное количество зубов находится в контакте, то есть смыкании. Различают 4 основных вида окклюзии: 1) центральную (смыкание зубных рядов, при котором контактирует наибольшее количество зубов); 2) переднюю; 3) левую боковую; 4) правую боковую Характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии называется прикусом. Большинство авторов все виды прикусов делят на физиологические и патологические. 44. Прикус. Патологические виды прикуса Патологический прикус — неправильное взаимное расположение зубов верхней и нижней челюстей, при котором идёт нарушение функций зубочелюстной системы, а как следствие и других систем организма, морфологические и эстетические нарушения. В международной практике патологический прикус в основном делится на три класса, в зависимости от сагиттального соотношения зубов и челюстей, в соответствии с классификацией Эдварда Энгла. Эдвард Энгл[en], считающийся основателем современной ортодонтии, первым ввёл классификацию патологического прикуса. Он основывал свою классификацию на соотношении положения первых моляров верхней и нижней челюстей[1]. По Энглу переднещёчный бугор верхних первых моляров должен оставаться на переднещёчной фиссуре нижних первых моляров. Зубы должны выстраивать линию прикуса, которая представляет собой гладкую кривую, проходящую через центральные ямки и пояс I верхних клыков, через щечный бугорок и резцовые грани нижней челюсти. Любые отклонения являются патологическим прикусом. Класс I: Нейтральный прикус (Neutrocclusion): отношение моляров соответствует нормальному, или соблюдается правило расположения первых моляров, но имеет место скученность, промежутки между зубами (в том числе диастема), глубокое резцовое перекрытие и т. д. Класс II: Дистальный прикус (Distocclusion или overjet), характеризуется тем, что переднещечный бугор верхнего моляра находится между переднещечным бугром нижнего первого моляра и вторым премоляром. Существуют два подтипа: Класс II подкласс 1: то же, но резцы наклонены вперёд. Класс II подкласс 2: то же, но центральные резцы отклонены в лингвальном направлении, и кажется, что боковые резцы перекрывают центральные. Класс III: Мезиальный прикус (Mesiocclusion или negative overjet): переднещечный бугор первого верхнего моляра находится между заднещечным бугром нижнего первого моляра и переднещечным бугром нижнего второго моляра. Часто нижние передние зубы перекрывают верхние передние зубы. Ещё один тип неправильного прикуса — вертикальное несоответствие. Вытянутые лица могут вести к так называемому открытому прикусу (open bite), в то время как «приплюснутому» лицу может соответствовать глубокий прикус (deep bite). Открытый прикус может быть и по другим причинам, например, из-за сосания пальца или высовывания языка. Кроме того, неправильный прикус может возникать как вторичное последствие неправильного развития скелета (например, неравномерного роста или асимметричного развития). 45. Препарирование под штампованные коронки Препарирование зуба под штампованную коронку заключается в придании ему определенной формы, в большинстве случаев напоминающей цилиндр и обеспечивающий свободное наложение коронки, край которой должен плотно прилегать к шейке зуба (рис.1). При этом необходимо соблюдать следующие правила препарирования зубов: - хорошее освещение операционного поля; абразивный инструмент должен быть острым, центрированным, стерильным; - препарирование ведется прерывисто, обязательно с воздушно-водяным охлаждением; - рука врача, удерживающая наконечник, должна быть надежно зафиксирована. При скорости до 50000 оборотов в минуту применяют прямые и угловые наконечники, свыше 50000 об/мин - только угловые наконечники. Подготовку зуба наиболее целесообразно начинать с контактных поверхностей, тем самым ограничивая область «операционного поля». В прямой наконечник вставляется сепарационный диск, который устанавливается над контактным пунктом параллельно длинной оси зуба . Рука, удерживающая наконечник, должна быть надежно фиксирована на челюсти. Кратковременными касаниями стачивают твердые ткани до появления видимого промежутка между зубами. Сохраняя параллельность диска длинной оси зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания режущим инструментом шейки зуба. Следует опасаться недостаточного или чрезмерного снятия тканей зуба с образованием уступа. Сошлифовывание контактных поверхностей считается законченным, если в пришеечной части с контактных сторон зуба удалены нависающие края. Точность подготовки контролируется зондом. Контактные поверхности должны быть параллельны длинной оси зуба, или могут конвергировать с углом 1-3°. При использовании турбинной установки препарирование контактных поверхностей осуществляется аналогично цилиндрическим или пламевидным алмазным бором. Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхностей чуба проводится примерно по тем же правилам. Толщина слоя удаляемых тканей во многом зависит от выраженности экватора зуба, анатомической формы, размеров и положения коронки в зубном ряду. Сначала снимают крупными головками наиболее выступающие участки зуба в области экватора. Затем, цилиндрическими или колесовидными головками выравнивают вестибулярную и оральную поверхности, добиваясь их плавного, без острых граней перехода одной в другую. У передних зубов губная поверхность может быть с успехом сошлифована сепарационным диском (рис.4). При препарировании на турбинной установке используются те же цилиндрические и пламевидные алмазные боры. Особого внимание требует сошлифовывание придесневого валика. Независимо от типа установки препарирование осуществляется угловым наконечником и пламевидным алмазным бором (рис. 5). Контроль качества препарирования, параллельности обработанных поверхностей и отсутствие уступов осуществляется следующими клиническими приемами: визуально; с помощью смотрового зеркала осматриваются трудно доступные для визуальной оценки стенки зуба; осмотр зуба по его оси (с помощью зеркала), если зуб обработан правильно - шейка зуба должна хорошо просматриваться и нигде не закрываться нависающим краем; проведение плоскостью зонда по всем поверхностям зуба позволит определить наличие уступа или выступа; После сошлифовывания боковых стенок передних зубов форма, напоминающая цилиндр, получается лишь в передней области. В остальных участках сохраняется присущая зубу анатомическая форма. Оральную поверхность передних зубов стачивают на толщину штампованной коронки. Недостаточное снятие тканей с какой либо стороны зубов может привести к тому, что размеры искусственной коронки превысят размеры естественной. При сошлифовывании жевательной поверхности или режущего края нужно сохранить присущую им анатомическую форму. Для этого у премоляров и моляров снимают слой твердых тканей в области бугров и фиссур, у резцов и клыков сошлифовывают режущий край и дополнительно - вестибулярную и оральную стороны. Контроль количества снимаемых твердых тканей проводится с помощью копировальной бумаги, сложенной в 8 слоев. Это примерно соответствует толщине коронки в 0,25-0,3 мм. Препарирование проводят до тех пор, пока копировальная бумага не будет легко проходить между антагонирующими зубами. После этого дополнительно подвергают сошлифовыванию переход жевательной поверхности в боковые. Затем вновь проводят инструментальный контроль. При обнаружении неровной поверхности или препятствий для перемещения зонда, зуб дополнительно сошлифовывают одним из перечисленных выше режущих инструментов. Если же зонд не встречает препятствий или неровностей и плавно скользит по поверхности зуба, препарирование считается законченным. 46. Препарирование под пластмассовые и цельнолитые коронки Общим показанием к их применению пластмассовых коронок являются эстетические требования, но должны быть определенные клинические условия, при отсутствии которых лучше не делать этот протез. В частности, при низкой широкой клинической коронке, патологической стираемости зубов, аллергии, глубоком прикусе и отсутствии боковых зубов, являющихся относительными противопоказаниями. Наличие дефектов в боковых отделах зубного ряда, особенно I-II классы по Кеннеди, — тоже относительное противопоказание. Особенности препарирования зуба. Учитывая необходимость изготовления более прочной пластмассовой коронки, следует сошлифовать ткани зуба на большую толщину. Исходным ориентиром может служить зуб, подготовленный под штампованную коронку. При этом следует иметь в виду, что при наложении штампованной коронки пространство между ней и опорным зубом заполняется фиксирующим цементом. При изготовлении же пластмассовой коронки объем практически полностью восстанавливается материалом протеза. Между ним и твердыми тканями зуба остается лишь тонкая прослойка цемента, необходимая для фиксации искусственной коронки. Лучше препарировать зуб с уступом. С жевательной поверхности или режущего края снимают слой ткани зуба толщиной примерно до 1,5 мм. Особенно внимательно удаляют твердые ткани с небной поверхности передних зубов, где есть опасность вскрыть полость зуба. Разобщение с антагонистами должно быть в пределах 1-1,5 мм. Боковые стенки зуба дополнительно сошлифовывают с таким расчетом, чтобы получить едва выраженный конус (наклон не более 3-5 градусов). При более выраженном конусе появляется опасность ухудшения фиксации, а при недостаточном наклоне получается коронка с тонкими стенками. В конце препарирования тщательно сглаживают острые углы и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами как при центральной окклюзии, так и при боковых движениях нижней челюсти. Затем приступают к получению оттисков. При изготовлении пластмассовых коронок наилучшие результаты дает оттиск из альгинатных материалов или двойной. Определяют цвет пластмассы, и на этом заканчивается первый клинический этап. Препарирование зубов под цельнолитые металлические коронки Отличительной особенностью препарирования под цельнолитые коронки является необходимость создания конвергенции стенок зуба от 2° (для изготовления одиночных коронок) до 6-8° (при препарировании 3-4 рядом стоящих зубов). Величина сошлифовываемых твердых тканей зуба составляет 0,5-0,8 мм, а с жевательной поверхности до 1 мм. В придесневой части желательно создавать символ уступа, как ориентир края коронки для зубного техника. В остальном препарирование зубов ведется по тем же правилам, что и препарирование зубов под штампованную коронку. 47. Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованных коронок 1К – препарирование зуба, снятие оттисков. 1Л – отливка гипсовых моделей челюстей, при необходимости изготовление восковых базисов с прикусными валиками. 2К – определение центрального соотношения челюстей. 2Л – изготовление металлической штампованной коронки. 3К – проверка качества изготовленной коронки, припасовка в полости рта. 3Л – шлифовка и полировка штампованной коронки. 4К – фиксация коронки на цемент. Подготовка зуба под данную коронку заключается в придании ему цилиндрической формы, путем одонтопрепарирования тканей со всех пяти поверхностей по стандартному алгоритму. С жевательной поверхности и режущего края снимают слой тканей равный толщине искусственной коронки (0,28-0,3мм), с остальных поверхностей иссекается экватор так, чтобы будущая коронка свободно одевалась на культю и плотно охватывала шейку зуба. Получение оттисков Для дальнейшего изготовления коронки необходимо получить оттиски с обеих челюстей – рабочий и вспомогательный. Для этих целей применяют альгинатные или полиэфирные оттискные массы. После получения оттисков производится их оценка, дезинфицирующая обработка и передача на последующий лабораторный этап. 1. Лабораторный этап. Отливка гипсовых моделей челюстей. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками (при необходимости) для регистрации окклюзии. 2. Клинический этап. Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей в зависимости от клинической ситуации. 2. Лабораторный этап. Гипсовые модели зафиксированные в артикуляторе (окклюдаторе), осматривают и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами. Глазным скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров шейки, она обводится химическим карандашом и делается сепарация по aпроксимальным сторонам гипсового штампа. Моделирование анатомической формы коронки воском. Моделирование проводят с помощью моделировочного воска путем постепенного наслаивания его на гипсовую культю и последовательного восстановления всех линий и формы коронковой части зуба, начиная с вестибулярной, затем оральной, жевательной и апроксимальной поверхностей. Важно, чтобы воск не доходил до линии шейки на 1 - 1,5 мм, иначе объем шейки будет увеличен и коронка плотно ее не обхватит. Смоделированный зуб должен по объему быть меньше восстанавливаемого на толщину металла. Изготовление гипсового штампа. Из гипсовой модели с помощью плоской пилочки вырезают гипсовый штампик, по диаметру штамп должен быть внизу равен диаметру шейки. Заготовки штампиков опускают на 5 - 10 минут в холодную воду. Изготовление металлического штампа Для перевода гипсовой заготовки штампа в металлический штамп изготавливают специальную гипсовую форму, состоящую из двух половин. Для изготовления формы служит металлическая рамка шириной 5 - 6 см, высотой бортов 2 см и длиной 15 - 20 см или больше. Замешивают гипс, заливают в рамку и сглаживают влажным шпателем его поверхность. Заготовки штампов вынимают из холодной воды и погружают в гипс апроксимальной стороной точно на половину, на расстоянии друг от друга 0,5 см, после затвердения гипса форму освобождают от рамки, сравнивают поверхность и делают по краям бруска два конических углубления. Опустив брусок на несколько минут в холодную воду, заливают его 2 - 3 см гипса для получения второй половины формы. После затвердения гипса форму раскрывают, заготовки штампов удаляют, ложе расширяют ближе к основанию, и затем обе половины формы соединяют по имеющимся коническим выступам. Легкоплавкий металл плавят в специальной ложке с деревянной ручкой и заливают в имеющиеся в форме отверстия ложа штампов. После охлаждения металла форму раскрывают и вынимают отлитые металлические штампы. Подбор гильзы и подготовка ее к предварительной штамповке. Берется стандартная гильза диаметром равным шейки зуба. Если такой гильзы нет, то имеющуюся гильзу протягивают в аппаратах «Caмсон» или «Шарп». Правильно подготовленная гильза с трудом натягивается на металлический штамп. Гильзу обжигают. Предварительная штамповка металлической коронки. После этого техник делает предварительную обработку гильзы на наковальне с помощью молоточка. Гильзу вновь обжигают. Затем с помощью первого штампа выбивают в свинцовой пластинке небольшое углубление, соответствующее форме жевательной поверхности или режущего края штампа. Надев гильзу на штамп, вколачивают его молотком в гильзу, помещенную в образованное углубление свинцовой пластинки до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки формы поверхности зуба. После этого гильзу вновь обжигают и приступают к штамповке коронок. Окончательная штамповка металлической коронки. 48. Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитой коронки Первый клинический этап включает получение оттиска зубного ряда и непосредственно зуба для дальнейшего его литья. Для этого часто используют специальные силиконовые массы, которые позволяют полностью отобразить все анатомические особенности. В этот период пациенту могут устанавливать специальные временные конструкции. Их задача – ускорить привыкание десен, создать эстетический эффект. На первом лабораторном этапе изготавливается разборная гипсовая модель. Далее происходит гипсование протеза в окклюдатор, моделируется восковая коронка. После этого воск заменяют металлом (в специальной литейной лаборатории). Затем коронка цельнолитая обрабатывается надлежащим образом. Второй клинический и лабораторный этап На втором этапе (клиническом) происходит припасовка изделия. Дополнительно производится сошлифовывание зуба для качественной установки коронки. Протез заполняют воском, накладывают на место установки. Лишний материал выходит через заранее просверленное отверстие. Затем коронка снимается, сглаживаются все неточности, проверяются окклюзионные соотношения. Подготовленное изделие передается в лабораторию. Здесь производится полировка, шлифовка. Точность изготовления проверяют на гипсовой модели. Важно также оценить и то, как смыкается протез с параллельными зубами-антагонистами. Стоит отметить, что работа требует большой концентрации внимания. Даже небольшое несоответствие размеров способно вызвать трудности при ношении коронки, постоянные болевые ощущения и дискомфорт. Окончательная установка Готовую коронку фиксируют в ротовой полости. При этом погружение конца протеза под десну должно быть минимальным. Качество установки проверяется и тем, насколько плотно охвачен зуб пациента. Также при смыкании антагонистов не должно возникать дискомфорта. При необходимости может понадобиться сошлифовывание части материала. Также при недостатке материала коронка может быть отправлена повторно в лабораторию. Если же протез подходит, человек его не ощущает, то происходит фиксация постоянным цементом. Стоит отметить, если устанавливаются цельнолитые коронки, этапы изготовления их занимают довольно длительное время – до нескольких недель. Основные преимущества данных коронок Прежде всего цельнолитые коронки имеют большой срок эксплуатации. Так как данная технология позволяет полностью отобразить все нюансы анатомического строения, протезы органично вписываются в зубной ряд, под них не попадает пища и т. п. Все это позволяет носить их более 10 лет. При изготовлении мостовидных протезов не применяется пайка, а это дополнительно упрочняет коронки, продлевает срок их эксплуатации. Еще одно преимущество – под коронкой сохраняется больше зубной ткани (в отличие от металлокерамики). Так как толщина цельнолитой коронки не превышает 0,3-1 мм, зуб в меньшей мере поддается обтачиванию. Как следствие, его жизнь продлевается. К тому же такие протезы просты в изготовлении. Ну и, конечно, цельнолитая коронка (фото внизу) более доступна, стоимость ее сравнительно невысокая. Недостатки цельнолитых конструкций Конечно, для передних зубов такие коронки не подойдут. Минимальный выбор цвета – золотистый, серебряный – это один из существенных недостатков такого протезирования. Металл имеет большую теплопроводность, это может вызвать неприятные ощущения в ротовой полости пациента. Так как при изготовлении используют твердые сплавы, коронки могут спровоцировать изнашивание, деформирование зубного ряда противоположной челюсти. К тому же производство цельнолитых коронок требует высокой квалификации специалиста. |