1. История развития стоматологии, вклад отечественных ученых в развитие отечественной стоматологии
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
14. Инструментально обследование больного Осмотр твердых тканей зубовследует проводить с помощью зеркала и зонда. Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов. Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти. Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе премоляров и моляров - еще и окклюзионную. Обращают внимание на соответствие зубной формулы возрастной норме, форму зубов, их размер, цвет, блеск эмали, положение в зубной дуге, наличие очагов поражения, состояние пломб и протезов. Иногда уже общий беглый осмотр может дать ценные указания. Так, при общем осмотре врач может обнаружить, что на одной стороне челюстей зубы покрыты значительным слоем зубного налета, в то время как зубы противоположной стороны свободны от него. Этот факт позволяет сделать определенный вывод: зубы той стороны, где определяется зубной налет, меньше участвуют в акте жевания, чем зубы противоположной стороны. Пациент, по-видимому, избегает пользоваться той стороной, где расположен очаг поражения. Подвижность зубов определяется пинцетом. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти не заметна. Различают 3 степени патологической подвижности: I степень — смещение в вестибулярно-оральном направлении в пределах ширины режущего края (1-2мм); II степень — смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях; III степень — смещение и по осе зуба (в вертикальном направлении). Состояние тканей периодонта и пародонта определяют с помощью перкуссии. Различают вертикальную и горизонтальную перкуссии. Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Начинать перкуссию следует со здорового зуба легким и равномерным постукиванием. Постукивание не должно вызывать резких болевых или других неприятных ощущений. В норме перкуссия зуба безболезненна. Зондированиес помощью углового или прямого зонда используют для определения состояния твёрдых тканей зуба и пульпы. Для изучения состояния тканей пародонта применяют специальный пуговчатый (пародонтальный) зонд 15. Дополнительные методы обследования стоматологического больного Рентген, анализ крови, термодиагностика, электроодонтодиагностика 16. Ведение документации. Формулы зубов. Медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у) состоит из следующих разделов: Паспортная часть. Ф.И.О. Возраст. Профессия. Адрес. Жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного. Аллергоанамнез. Инфекционный анамнез. Сопутствующие хронические заболевания. История настоящего заболевания. Настоящее состояние больного. На основании клинического обследования (осмотр, пальпация, обследование инструментами) описывается состояние челюстно-лицевой области, красной каймы губ, состояние лимфатических узлов шеи и челюстно-лицевой области. Обследуется полость рта: состояние десны, пародонта, языка, слизистой оболочки полости рта. Состояние зубов описывается по зубной формуле. Обращается внимание на наличие некариозных поражений зубов. Описывается прикус. Описываются рентгенограммы. В зубной формуле отражается наличие кариозных полостей, корней зубов, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень его атрофии и степень подвижности зубов. Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, альвеолярных отростков и др. Приняты следующие условные обозначения: С – кариес, К – коронка, П – пломба И – искусственный зуб, Р – пульпит, О – отсутствует, Рt – периодонтит, У – удален, R – корень Диагноз и его обоснование. Диагноз обосновывается на анализе жалоб, клинической картины, данных рентгенологического исследования. При необходимости проводятся лабораторные, морфологические, инструментальные методы исследования. По показаниям проводится функциональная диагностика. В сложных случаях бывают необходимы консультации смежных специалистов и врачей других специальностей. План лечения. Ознакомить пациента под роспись. Дневник. 17. Кариес зубов. Ка́риес (лат. caries ‘гниение’) — сложный, медленно текущий патологический процесс, протекающий в твёрдых тканях зуба и развивающийся в результате комплексного воздействия неблагоприятных внешних и внутренних факторов. В начальной стадии развития кариес характеризуется очаговой деминерализацией неорганической части эмали и разрушением её органического матрикса. В конечном итоге это приводит к деструкции твёрдых тканей зуба с образованием полости в дентине, а при отсутствии лечения — к возникновению воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта В настоящее время возникновение кариеса зубов связывают с локальным изменением pH на поверхности зуба под зубным налётом вследствие брожения (гликолиза) углеводов, осуществляемого микроорганизмами, и образования органических кислот. К кариеносным бактериям ротовой полости относят кислоформирующие стрептококки (Streptococcus mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Str. salivarius), для которых характерное анаэробное брожение и некоторые лактобактерии. Определяющие факторы, которые влияют на интенсивность развития кариеса: наличие в диете большого количества углеводов, в частности, сахарозы — главного компонента пищевого сахара, который под действием ферментов слюны легко формирует глюкозу как субстрат анаеробного гликолиза. Регулярное удаление зубного налёта противодействует развитию кариеса (поэтому нужно чистить зубы); насыщенность зубной эмали ионами фтора (F>). Фторопатиты, которые формируются вследствие замещения OH>-групп и гидроксипатитов эмали на фтор-ионы, стойки к разрушающему действию кислых эквивалентов слюны. Наиболее эффективный противокариозный эффект фторидов наблюдается при нахождении их в организме в период развитя зубов и их минерализации. По рекомендациям всемирной организации здоровья, фторирование питьевой воды к концентрации 1 мг F>/мл приводит к уменьшению частоты заболеваемости населения кариесом на 30-50 %. Классификация кариеса по ВОЗ Кариес эмали (включая «меловое пятно»). Кариес дентина. Кариес цемента. Приостановившийся кариес. Одонтоплазия. Классификация по глубине процесса[править | править код] Для практикующего врача более удобна и приемлема топографическая классификация: А) Неосложнённый (простой) кариес. Кариес стадии пятна (кариозное пятно). На этой стадии эмаль зуба меняет цвет за счёт образования на ней мелового пятна. Поверхность при этом остаётся гладкой, так как эмаль ещё только в начальной стадии разрушения. В этот момент важно не допустить дальнейшего развития заболевания. На ранних стадиях излечить кариес и проще, и дешевле, и безболезненней. На первой стадии лечение зуба начинается с процедуры удаления пятна. Затем осуществляется реминерализация эмали, то есть нанесение на шейку зуба специальных препаратов (например, растворов натрия фторида и кальция глюконата). Также возможно применение такого метода как инфильтрация-пропитывание. Поверхностный кариес. На следующем этапе, вовремя необработанное меловое пятно становится шершавым за счет деминерализации эмали. При этом эмалево-дентинное соединение не поражено. Зуб в этом месте болит от горячей, холодной пищи, а также становится чувствительным к сладкому и кислому (возможно безболезненное течение). Лечение такой стадии пришеечного кариеса будет заключаться в сошлифовке участка зуба, пораженного кариесом. Затем, по аналогии с лечением предыдущей стадии, проводится реминерализующая терапия. (Но если кариес локализуется в фиссурах или на контактных поверхностях (данные участки являются кариесвосприимчивыми, так как здесь хорошие условия для фиксации пищи, и они трудно доступны для очищения), то рем-терапия будет бесполезна, поэтому можно отпрепарировать пораженный участок «по всем правилам» и запломбировать). Средний кариес. На третьем этапе кариес начинает проникать глубже. Поражается эмалево-дентинное соединение. Становится хорошо заметно серьёзное поражение зуба. Болевые ощущения становятся более частыми, интенсивными и продолжительными. Лечение среднего кариеса заключается в удалении поврежденной части зуба, обработке медикаментозными препаратами и установке пломбы. Глубокий кариес. Когда повреждения невылеченного зуба доходят до околопульпарного дентина, начинается стадия глубокого кариеса. Процедура лечения заключается в удалении поврежденной части зуба, обработке медикаментозными препаратами, внесении реминерализующих препаратов и установке пломбы. При отсутствии лечения данного заболевания происходит дальнейшее разрушение дентина и поражение пульпы (нерва) зуба — пульпит и, как его дальнейший исход, периодонтит. Классификация по локализации Американским учёным Блеком была предложена классификация кариозных полостей по локализации: I класс: поражение полостей в области фиссур и естественных углублений зубов; II класс: поражение полостей, расположенных на контактных поверхностях малых и больших коренных зубов; III класс: поражение полостей, расположенных на контактных поверхностях резцов и клыков без вовлечения режущего края; IV класс: поражение полостей, расположенных на контактных поверхностях резцов и клыков с вовлечением режущего края и углов; V класс: поражение полостей, расположенных в области шеек всех групп зубов; 18. принципы и этапы препарирования кариозных полостей по блэку G.V. Black (1895) предложил классификацию кариозных полостей по классам в зависимости от их локализации на разных поверхностях зубов. Она имеет большое практическое значение при лечении кариеса препарированием. К I классу относятся кариозные полости, расположенные в естественных ямках, углублениях и фиссурах премоляров и моляров и слепых ямках фронтальных зубов. Ко II классу относятся кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров. К III классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков. К IV классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки. К V классу относятся полости в пришеечной области всех зубов на вестибулярной или оральной поверхностях.Позже было предложено выделить VI класс - полости, расположенные на нетипичных поверхностях - режущем крае фронтальных зубов и буграх премоляров и моляров. Основным методом лечения кариеса является препарирование. ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ Препарирование (лат. preparare - приготовление, подготовка) - это оперативное вмешательство на твердых тканях зуба. Цель препарирования: 1. Иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина. 2. Создание условий для наложения пломбировочного материала с последующим восстановлением анатомической формы и функции зуба. Основные принципы Блэка следующие: 1. Удаление нависающих краев эмали, не имеющих опоры, с целью предупреждения их отлома. 2. Тщательное, полное удаление кариозного дентина. 3. «Расширение ради предупреждения» - профилактическое расширение полости до иммунных (невосприимчивых) зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса. 4. Создание полости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам (нагрузкам), возникающим при жевании. В настоящее время, когда кариес рассматривается с позиций местных, общих факторов и резистентности твердых тканей зуба, а стоматологами широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка. Сегодня стоматологи придерживаются критерия «биологической целесообразности» препарирования. Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугров, граней, выпуклых поверхностей коронок) по Блэку. В соответствии с принципом биологической целесообразности (Лукомский И.Г., 1955) участки эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба. Основными этапами препарирования кариозной полости являются следующие: 1. Раскрытие кариозной полости. 2. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина). 3. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала. 4. Отделка (финирование) краев полости. 19. Требования к сформированной кариозной полости Сформированные кариозные полости могут быть простыми (полости размещены на одной из поверхностей зуба) — полости I, V классов; и сложными (несколько полостей на разных поверхностях зубов соединены в одну) — полости II, III, IV классов. В сложных полостях различают основную полость и дополнительную (опорную площадку). Основная полость формируется на месте локализации кариозного поражения и ее размеры определяются степенью распространения кариеса. Дополнительная полость создается вынужденно за счет иссечения неповрежденных тканей эмали и дентина и служит для улучшения фиксации пломб. Как в простой, так и в сложной сформированных полостях различают края, стенки и дно. Грань, которая очерчивает входное отверстие и отделяет сформированную кариозную полость от поверхности зуба, называется ее краем. В зависимости от того, к какой поверхности зуба направлены стенки полости, их называют язычной (небной), вестибулярной (щечной или губной), придесневой и контактными: дистальной и медиальной. Дно кариозной полости образует поверхность, которая обращена к пульпе зуба. Она может иметь вид одной плоскости (как в полостях I, V классов) или состоять из двух и более поверхностей (полости II, III, IV классов). Стенки и дно полости образуют между собой углы, которые называются соответственно названиям стенок: язычно-медиальный, щечно-дистальный и др. Общие правила для классически сформированной кариозной полости: стенки и дно кариозной полости должны располагаться (одна плоскость относительно другой) под прямым углом и иметь гладкую поверхность. дно полости, как правило, является плоским или в определенной мере повторяет форму жевательной поверхности зуба. нужно следить, чтобы углы между стенками и дном были прямыми и хорошо выраженными (исключение составляют полости V класса), поскольку в этих местах происходит дополнительная фиксация пломбировочного материала, не обладающего выраженной адгезией к твердым тканям зуба При препарировании кариозной полости необходимо учитывать ряд положений, которые помогут достичь наибольшей эффективности ее пломбирования и, следовательно, лечения кариеса: Необходимо удалить все пораженные кариозным процессом твердые ткани зуба, формируя отпрепарированную полость в пределах здоровых тканей зубов. В клинике допускаются определенные исключения из этого правила в зависимости от характера течения и глубины кариозного процесса. Формирование кариозной полости следует проводить с учетом особенностей пломбировочного материала. Если применяются материалы, не обладающие адгезией к твердым тканям зубов (амальгама), то препарируемой полости придают более сложную форму и образуют ретенционные пункты для механического удержания пломбы. При использовании композиционных материалов конфигурация полости должна быть проще для компенсации С-фактора. В клинических условиях отпрепарированная кариозная полость должна быть сухой и не загрязненной слюной или другими биологическими жидкостями (кровь). При необходимости ее обрабатывают растворами антисептикой и тщательно высушивают перед пломбированием. Сама манипуляция препарирования должна проводиться при достаточном освещении и постоянном зрительном контроле врача за положением инструментов в кариозной полости. Для этого необходимо удобно расположить больного в кресле так, чтобы обеспечить врачу самый лучший доступ к препарированному зубу. Так, например, при манипуляциях на зубах нижней челюсти голова больного, сидящего в кресле, должна быть зафиксирована почти в прямом положении, а при манипуляциях на зубах верхней челюсти — откинута назад. При лечении больного в положении лежа его голову, как правило, размещают в максимально откинутом назад положении. При использовании современных стоматологических установок и методик пломбирования больного зачастую размещают в положении лежа, что обеспечивает более удобные условия для работы врачу и комфортные — для пациента. Правила препарирования дополнительной площадки: При кариозной полости, расположенной на уровне экватора или ниже, ширина дополнительной площадки равна ширине основной полости, или несколько уже. По протяженности дополнительная площадка составляет 1/2-2/3 длины жевательной поверхности. Глубина дополнительной площадки - 1 мм ниже эмалеводентинного соединения. Формирование дополнительной полости небольшой длины влечет за собой быстрое выпадение пломбы, а небольшой глубины - откол пломбы. Для эффективности пломбирования угол "ступеньки" между основной и дополнительной полостями должен быть прямым. Формирование площадки с острым углом приводит к отколу пломбы, а с тупым углом – к выпадению пломбы. При больших размерах основной полости фиссуры иссекают, тогда дополнительная площадка занимает больше половины жевательной паверхности. При поражении кариесом одновременно передней и задней поверхностей премоляра и моляра дополнительную площадку на жевательной поверхности нередко создают общей. Чтобы предотвратить откалывание щечной или язычной стенок полости, необходимо, формируя полость, сошлифовать бугорки коронки, чтобы исключить давление на ослабленные стенки такого зуба при боковых смещениях нижней челюсти при жевании. При близком расположении зубов для выведения на язычную поверхность скрытой кариозной полости иногда следует несколько раздвинуть зубы таким инструментом, как сепаратор. Вращениям винта сначала раздвигают крылья инструмента для введения в межзубный промежуток, а потом сближают крылья до образования небольшой щели между зубами, достаточной, чтобы ввести фиссурний или шаровидный боры небольших размеров. |