1. История. В основе термина туберкулёз
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Спонтанный пневмоторакс. Под спонтанным пневмотораксом понимают поступление воздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно, без повреждения грудной стенки или легкого. Однако в большинстве случаев при спонтанном пневмотораксе вполне могут быть установлены как определенная форма патологии легких, так и факторы, которые способствовали его возникновению. Оценить частоту спонтанного пневмоторакса сложно, так как он нередко возникает и ликвидируется без установленного диагноза. Мужчины среди больных со спонтанным пневмотораксом составляют 70—90 %, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Справа пневмоторакс наблюдается несколько чаще, чем слева. Патогенез и патологическая анатомия. В настоящее время чаще всего спонтанный пневмоторакс наблюдается не при туберкулезе легких, а при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей — булл. Распространенная буллезная эмфизема часто является генетически детерминированным заболеванием, в основе которого лежит недостаточность ингибитора эластазы α1*антитрипсина. В этиологии распространенной эмфиземы имеют значение курение, вдыхание загрязненного воздуха. Локальная буллезная эмфизема, обычно в области верхушек легких, может развиться в результате перенесенного туберкулезного, а иногда и неспецифического воспалительного процесса. Кроме буллезной распространенной или локальной эмфиземы, в этиологии спонтанного пневмоторакса могут иметь значение следующие факторы: • перфорация в плевральную полость туберкулезной каверны; • разрыв каверны у основания плеврального тяжа при налож.искусств. пневмоторакса; • повреждение ткани легкого при трансторакальной диагностической и лечебной пункции; • прорыв абсцесса или гангрена легкого. В механизме возникновения спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе ведущее место принадлежит повышению внутрилегочного давления в зоне тонкостенных булл. Среди причин повышения давления основное значение имеют физическое напряжение больного, подъем тяжести, толчок, кашель. Осложнением пневмоторакса является образование экссудата в плевральной полости — обычно серозного, иногда серозно-геморрагического или фибринозного. У больных активным туберкулезом, раком, микозом, с абсцессом или гангреной легкого экссудат нередко инфицируется неспецифической микрофлорой и к пневмотораксу присоединяется гнойный плеврит {пиопневмоторакс). Редко при пневмотораксе наблюдаются проникновение воздуха в подкожную клетчатку, в клетчатку средостения (пневмомедиастинум) и воздушная эмболия. Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса легкого. Иногда спонтанный пневмоторакс диагностируют только при рентгенологическом исследовании. Основные жалобы: боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе живота, а иногда концентрироваться в области сердца, В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса характерны бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, тахикардия с повышением артериального давления . Наиболее информативный метод диагностики всех вариантов спонтанного пневмоторакса — рентгенологическое исследование. Величину давления воздуха в плевральной полости и характер отверстия в легком можно оценить с помощью манометрии, для чего производят пункцию плевральной полости и подключают иглу к водяному манометру пневмотораксного аппарата. Обычно давление бывает отрицательным , т. е. ниже атмосферного, или приближается к нулю. По изменениям давления в процессе отсасывания воздуха можно судить обанатомических особенностях легочно-плеврального сообщения. Особо тяжелую и опасную для жизни форму спонтанного пневмоторакса представляет напряженный, вентильный, клапанный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает при образовании клапанного легочно*плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры. Во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость, а во время выдоха закрывающийся клапан препятствует его выходу из полости плевры. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление, легкое на стороне пневмоторакса полностью коллабируется. При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную от пневмоторакса сторону, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема. Лечение. Пункцию производят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберном промежутке. Если весь воздух удалить не удается и он продолжает поступать в иглу ≪без конца≫, в плевральную полость необходимо ввести силиконовый катетер для постоянной аспирации воздуха. При гемопневмотораксе второй катетер вводят по средней подмышечной линии в шестом межреберном промежутке. Постоянная аспирация с разрежением 10—30 см вод. ст. в большинстве случаев приводит к прекращению поступления воздуха из полости плевры. Если при этом легкое по данным рентгенологического исследования расправилось, аспирацию продолжают еще 2—3 сут, а затем катетер удаляют. При напряженном пневмотораксе больному необходима экстренная помощь — дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. У 10—15 % больных спонтанный пневмоторакс после леч. пункциями и дренированием рецидив., если сохр. причины для его возникн. и свободная плевральная полость. При рецидивах желательно произвести видеоторакоскопию и определить последующую лечебную тактику в зависимости от выявленной картины. 98. Противотуберкулезные мероприятия в женских консультациях, роддомах. Туберкулез и беременность. Туберкулез и материнство. Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще проявляется в первые 6 мес после родов. Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности. Развитие туберкулеза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях туберкулезное поражение обнаруживают не только в легких, но и в других органах. Женщины, больные туберкулезом, в период беременности и после родов подлежат совместному наблюдению фтизиатром и акушером-гинекологом. Туберкулез у беременных обнаруживают при обследовании по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель — сухой или с мокротой, одышку, боль в груди. При появлении таких жалоб наблюдающий беременную в женской консультации акушер-гинеколог должен направить пациентку в противотуберкулезный диспансер. В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты ее исследуют на МБТ бактериоскопическими и культу-ральными методами. Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком. При подозрении на туберкулез или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной. Рекомендации фтизиатра и акушера-гинеколога о целесообразности сохранения беременности у больной туберкулезом базируются на оценке ее общего состояния, формы, фазы и особенностей туберкулезного процесса. Показания к прерыванию беременности у больных туберкулезом: • прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулеза легких, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез; • фиброзно-кавернозный, диссеминированный или цирротический туберкулез легких; • туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (легочно-сердечная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность); • туберкулез легких, при котором требуется оперативное вмешательство. Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 нед. В период подготовки к прерыванию беременности и после ее прерывания необходимо усилить противотуберкулезную терапию. Повторная беременность рекомендуется не раньше, чем через 2—3 года. Беременные с установленным диагнозом туберкулеза состоят на учете и находятся под наблюдением участкового фтизиатра и акушера-гинеколога. Для родов больную туберкулезом женщину направляют в специальный родильный дом. Если такого родильного дома нет, акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у больных активным туберкулезом часто протекают более тяжело, чем у здоровых женщин, с большей кровопотерей и другими осложнениями. Родильнице через 1—2 сут после родов производят рентгенологическое исследование легких и с учетом бактериологических данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого лечения. Грудное вскармливание новорожденных разрешают только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим МБТ. Мать в это время не должна принимать противотуберкулезные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка БЦЖ. Лечение туберкулеза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики. Туберкулез и материнство. Дети, рожденные от больных туберкулёзом матерей, как правило, здоровы. Большинство детей заражаются после рождения в результате контакта с матерью. Родильное отделение должно быть заблаговременно оповещено о том, что роженица больна туберкулезом, ее помещают в отдельный блок. После выписки проводят заключительную дезинфекцию. Новорожденному ребенку от матери, больной активной формой туберкулеза, независимо от выделения МБТ, при рождении делают прививку БЦЖ в родильном доме. Ребенка полностью изолируют от больной матери не менее чем на 8 недель, для чего новорожденного помещают в специализированное отделение или (по показаниям) ребенок выписывается домой к родственникам. Если новорожденный был в тесном контакте с больной матерью до введения вакцины БЦЖ (рождение ребенка вне медицинского учреждения и др.), вакцинацию против туберкулеза не проводят. Ребенку назначают курс химиопрофилактики на 3 мес. и только после этого, при отрицательной реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, прививают вакциной БЦЖ-М. Если туберкулез у матери новорожденного установлен после введения вакцины БЦЖ и не был известен тубдиспансеру, профилактическое лечение ребенку проводят независимо от сроков введения вакцины БЦЖ. 99. Выявление туберкулеза и противотуберкулезные мероприятия в стационарных лечебных учреждениях. План. обслед. насел. на туб. направ. на актив. выявление туб. у лиц со скрытым течением заб. или с малыми симпт., по поводу которых заболевшие не считают нужным обрат. к врачу. При проведении плановых обследований населения на туберкулез используют туберкулинодиаг., рентген. и бакт. исслед.. Массовую туберкулинодиаг. проводят амбулаторно в л.п. у. общей лечебной сети. Методическое руководство массовой туберкулинодиаг. осущес. противотуб. диспансеры и центры сан.эпид. надзора. При правильной организации туберкулинодиаг. следует проводить ежегодно у 90—95 % детского и подростк. населения. По результатам пробы Манту с 2 ТЕ выделяют следующие гр. детей и подростков, у которых необх. дифференц. мед. тактика: • Отриц. реак. на тубер.. Такая реакция бывает у неинфиц. МБТ лиц. При отриц. реакции уточняют, провод. ли ранее вакцинация (ревак.) БЦЖ и каковы ее возм. погрешности. • Сомнительная реакция на туберкулин. В этих случаях выявл. туб. основыв. на данных динамич. наблюд. за чувствит. к туберкулину с повторным исследов. через 3 мес. • Впервые выявл. полож. реакция на туберкулин. Эту гр. состав. лица, впервые инфиц. МБТ, а также пациенты, подвергнутые БЦЖ*вакц.. При отсутствии достов. сведений о результ. предыд. туберк. проб и о провед. вакцин. БЦЖ необходима диффер. диагностика поствакц. и инфекц. аллергии. Пациенты с ≪виражом≫ тубер. чувств. или ее усил. должны быть направлены к фтизиатру. • Резкое усил. реакции на туберкулин (увел. размера инфил. на 6 мм и более). Данную группу в основном образуют вакцинир. БЦЖ лица, впервые инфиц. вирулентными МБТ. Их направляют для дальнейшего обследования в противотуб. диспансер. • Гиперергическая реакция на туберкулин. Такая реакция чаще наблюд. при заболевании тубер., значительно реже — у инфицированных МБТ лиц. Для уточнения причины гиперергической реакции требуется дополн. обслед. в противотубер. диспансере. У взрослых туберкул. (пробу Манту с 2 ТЕ) при подозр. на туберкулез проводят в комплексе с другими методами исследования. Инфицированные МБТ взрослые с гиперергической реакцией на туберкулин нуждаются в углуб. обследовании в противотуберкулезном диспансере. В выявлении туберкулеза среди взрослого населения ведущее место принадлежит рентгенологическим методам исследования. Они позволяют быстро и наглядно визуализировать начальные патологические изменения, обусловленные развитием туб. процесса. При рентген. исслед. можно обнаружить самые начальные формы туберкулезного поражения легких. Следует также иметь в виду, что этот метод позволяет своевременно выявить не только туберкулез, но и другие заболевания воспалительной или опухолевой природы и в первую очередь рак легкого. В поликлиниках группы риска формируют участковые терапевты из лиц, состоящих на диспансерном наблюдении. Включают в эти группы пациентов с остаточ. изменениями после излеченного туберкулеза, больных с хрон. или многократно повторяющимися неспециф. заб. орг. дыхания, пылевыми проф. заб. легких, сах. диабетом, язв. болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с хрон. заб. мочеполовой системы. К гр. риска заб. тубер. относятся также больные, получающие гормон., цитостат. или луч. терапию. Лица, наход. на учете и проход. лечение в нарк. и псих. учр., также являются группой риска. Бактер. исследование диагн. материала на МБТ — необх. и важный компонент обслед. больного при подозрении на тубер.. Это исслед. имеет особую ценность, если больной кашляет и выдел. мокроту. В этих случаях прямая (простая) световая микроскопия мазка мокроты после окраски по Цилю—Нельсену нередко позволяет обнар. возбуд. туб. и быстро установ. диагноз. При отсут. кашля и мокроты для получ. диагн. материала проводят ингаляции с раств. натрия хлорида. 100. Осложнения БЦЖ. Тактика. Лечение. Осложнения вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М. В соотв. с рекоменд.Междунар. союза по борьбе с туб. и ВОЗ (1984) осложн. вакцинации разд. на 4 гр.: I — локал. кож. пораж. (подкож. инфильтр., холодные абсц., язвы) и регион. лимфадениты; II — персистирующая и диссеминир. БЦЖ*инф. без летального исхода (волчанка, оститы и др.); III — диссеминир. БЦЖ*инфекция, генерализ. пораж. при врожд. иммунодефиците с летал. исх.; IV — постБЦЖ*синдром (прояв. заб. глав. образом аллерг. хар.: узловатая эритема, кольцев. гранулема, розеолезная сыпь и т. п.). В нашей стране ослож. после вакцин. и ревакц. обычно носят лок. хар. и отмеч. у 0,001—0,06 % детей. Они чаще возникают при вакцинации, чем при ревакцинации, в основном в первые 6 мес после первого введ. вакцины. Все дети с поствакцин. осложн. набл. противотуб. дисп., где они получают индив. специфич. терапию. Во время леч. ребенка (подростка) по поводу ослож. вакцин. проведение др. профилак. прививок против.. БЦЖ-остеомиелит. В Финляндии и Швеции описано около 40 случаев на 1 миллион вакцинаций. Первый случай был описан более чем 40 лет тому назад, а к настоящему времени в литературе есть указания, что в мире подобные осложнения имели место в 300-х случаях [66]. Обычно БЦЖ-остеомиелит развивается у детей до 5 -летнего возраста. В большинстве случаев локализация патологического очага имеет место около эпифиза длинных костей. Генерализованная лимфоаденопатия. Развивается, чаще после БЦЖ-ревакцинации, носит в основном левосторонний характер. Лимфадениты. Если в случае с генерализованной лимфоаденопатией имеет место спонтанная регрессия, то при лимфадените необходимо лечение. Предлагается несколько вариантов лечения: а) без специфической терапии; б) лечение изониазидом; в) оперативное лечение и одновременное применение изониазида; г) оперативное лечение без применения изониазида. Диссеминированная БЦЖ-инфекция. Клинически - это тяжелое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, кахексией, диссеминированным специфическим поражением лимфоузлов, кожи, мягких тканей, легких, селезенки, печени, костного мозга. Туб. волчанка (туберк. кожи). Во Франции описано 2 реб.в возр.6 и 7 лет, у кот. после БЦЖ-вакц. развил. туберк. волчанка спустя соотв. 7 и 8 мес.. Леч. осущ. изониазидом в теч. 9 месяцев. Медиастинал. БЦЖит. Впервые в 1993 г. описано ослож.у дев. в возр. 1 года, вакцин. при рож.. особенностях поствакцинальных осложнений БЦЖ-вакцинации: а) ответ на специфическую терапию очень слабый, высок процент летальных исходов (до 71%); б) если ранее БЦЖ-иты были в основном у маленьких детей, то теперь они встречаются у подростков и взрослых, чаще на фоне ВИЧ-инфиц.; в) в последние годы осложн. возникают и после ревакцин. у лиц, которые остались анергичными после первого введения БЦЖ; г) иммунокомпрометированные младенцы и пациенты с латентной стадией ВИЧ-инфекции имеют наибольший риск и плохо отвечают на стандартную специфическую терапию. 101. Химиопрофилактика. Виды, группы. Под химиопроф.понимают применение противотубер. химиопреп. с целью предупр. туб. у лиц, подверг. наиб. опасности заражения МБТ и заболевания тубер.. С помощью специф. хим. преп. можно уменьшить популяцию МБТ, проник. в организм чел., и т. о. создать лучшие условия для полноц. взаимод. кл. — участников иммун. ответа. Среди лиц, получавших химиопроф., число заболев. туберкулезом в 5—7 раз меньше, по сравн. с аналогичными гр. лиц, не получавших ее. В определ.ситуациях химиопр. проводят детям, подросткам и взрослым, не инфиц. МБТ, с отриц. реакцией на тубер. (первичная химиопроф.) . Обычно первичную химиопроф. применяют как кратковр. неотложное меропр.у лиц в очагах туберк. инф.. Втор. химиопроф. назначают инфицированным МБТ людям, т. е. положительно реагирующим на туберкулин, у которых клинико*рентгенологические признаки туберкулеза отсутствуют, а также лицам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесенного туберкулеза. При выборе лекарственных препаратов для химиопрофилактики особое значение придают специфичности и эффективности их действия на МБТ. Обычно хим.проф. проводят наиболее активным препаратом — изониазидом. Детям, подросткам и лицам молодого возраста до 30 лет с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику рекомендуется проводить двумя препаратами — изониазидом и пиразинамидом (или этамбутолом). Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме — 0,3 г, для детей —8—10 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20—30 мг/кг массы тела. Как взрослые, так и дети должны при этом получать витамины В6 и С. Химиопрофилактику туберкулеза проводят у определенных групп населения: • клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет, впервые инфицированным МБТ (вираж туберкулиновой реакции). Режим и методику опред. индивид.с учетом факторов риска; • детям, подросткам и взрослым, состоящим в бытовом (семейном, родственном, квартирном) контакте с больными активным туберкулезом (бактериовыделителями); детям и подросткам, имевшим контакт с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; детям и подросткам, имевшим контакт с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; • впервые выявленным лицам с посттуберк. измен. и лицам, ранее излеченным от туберкулеза; • лицам с выраж. остаточными изменениями в органах после перенесенного туберкулеза (курсы химиопрофилактики по показаниям с учетом характера остаточных изменений); • новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, родившимся от больных туберкулезом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием. В этом случае химиопроф. проводят через 8 нед после вак- цинации (срок развития прививочного иммунитета); • лицам, имеющим следы ранее перенесенного туб., при наличии неблагоприятных факторов (острые заб., операции, травмы, беременность и др.), способных вызвать обостр. заболевания; • лицам, ранее леченным от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, находящимся в опасном эпидемиологическом окружении; • лицам со следами ранее перенесен. туберкулеза при наличии у них заб., которые сами или их лечение различными препар., в том числе кортикостер. гормонами, могут вызвать обост. туб. (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язв.болезнь желудочно*кишечного тракта, оперированные нажелудке и др.) |