Задачи. 1. Какие заболевания можно заподозрить у больной
 Скачать 254.5 Kb.
|
|
1.Беременность 25 недель. Гестационный пиелонефрит, острое течение? 2.Дифференциальная диагностика с мочекаменной болезнью, острым холециститом, острым аппендицитом, перекрутом ножки кистомы и др. Задача № 10 Первобеременная 36 лет, поступила в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению. В анамнезе с 11 лет страдает тяжёлой формой сахарного диабета. В течение последних 10 лет неоднократно отмечалась отслойка сетчатки обоих глаз, прогрессивное снижение зрения. 2 года назад в связи с вторичной глаукомой, выполнена энуклеация правого глазного яблока. Срок беременности 35 недель, в течение её отмечались патологические состояния: в первом триместре – гипергликемия, в течение последнего месяца - нарастающие отеки нижних конечностей и туловища, повышение АД до 150\100 и 160/110 мм рт ст. Трижды за беременность находилась на лечении в эндокринологическом отделении, проводилась коррекция гипергликемии, подбор доз инсулина. Объективно: состояние средней тяжести, жалобы на жажду, сухость во рту, отёки, кожные покровы обычной окраски, тёплые, сухие, на нижних конечностях участки пигментации – следы трофических язв. На нижних конечностях и передней брюшной стенке выраженные отёки, пульс 92 в минуту, АД 160/110 мм рт ст. ЧДД 18 в минуту. Живот увеличен за счёт беременности, имеются признаки выраженного многоводия. Пальпация частей плода затруднена. ОЖ 105 см, ВДМ 42 см. положение плода продольное, головное, головка подвижна над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 в минуту. Размеры таза: 23-26-29-18 см. При влагалищном исследовании: шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см, цервикальный канал проходим для 2 см. плодные оболочки целы. Предлежит головка высоко над входом в малый таз. Мыс достижим, диагональная коньюгата 11 см, ёмкость таза уменьшена. 1.Сформулируйте диагноз. 2.План родоразрешения. Правильный ответ: (задача № 10 – А) 1.Беременность 35 недель. Предстоящие первые роды в 36 лет. Преэклампсия (нефропатия 2 степени на фоне сахарного диабета). Многоводие. Общеравномерносуженный таз 1 степени. Диабетическая фетопатия. Сахарный диабет тип 1, тяжёлая форма, некомпенсированное течение. Ангиоретинопатия. Правосторонняя анофтальмия. 2. Показано стандартное клинико-лабораторное обследование, динамическое исследование уровня глюкозы крови, гликемический профиль, ацетон в моче. Досрочное родоразрешение в 36-37 недель путём операции кесарева сечения, с периоперационной профилактикой гнойно-воспалительных осложнений. Задача № 11 Первородящая 21 год, доставлена в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. В анамнезе: с 14 лет страдает ревматизмом, сформировался порок сердца. На диспансерном учете по основному заболеванию не состоит. Настоящая беременность первая, на учете в женской консультации с 7 недель беременности, в момент поступления срок беременности 40 недель. В «критические» сроки беременности профилактическое лечение по поводу сердечной патологии не проводилось. В течение последнего месяца отмечает сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель, кровохарканье. Объективно: общее состояние тяжелое, положение вынужденное – полусидячее. Жалуется на удушье, чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, кашель с пенистой мокротой. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Тоны сердца приглушены, над верхушкой хлопающий первый тон, диастолический шум. ЧСС 108 в минуту. ЧДД 30 в минуту, дыхание клокочущее, над всей поверхностью легких влажные, звонкие, крупнокалиберные хрипы. Печень увеличена. Родовая деятельность в течении 5 часов, воды не отходили, схватки умеренной силы и болезненности по 40-45 секунд, через 3-4 минуты, вне схватки матка расслабляется полностью. Положение плода продольное, головное, сердцебиение ритмичное, приглушенное, 160 в минуту. Размеры таза: 25-28-30-21. патологических выделений из гениталий нет. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые, открытие 5-6 см., плодный пузырь цел, выражен. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Ёмкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования. Правильный ответ: (задача № 11 – А) 1. Беременность 39-40 недель. Роды первые срочные, первый период родов. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Ревматизм, неактивная фаза. Приобретенный порок сердца - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Острая левожелудочковая недостаточность-отек легкого. 2. Стандартное клинико-лабораторное обследование, ЭКГ, ФКГ, ЭХО - кардиоскопия, определение титров антистрептококковых антител (антистрептогиалуронидазы, антистрептокеназы, антистрептолизина), неспецифические ревмапробы, С – реактивный белок, оксипролин плазмы. Задача № 12 Первородящая 21 год, доставлена в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. В анамнезе: с 14 лет страдает ревматизмом, сформировался порок сердца. На диспансерном учете по основному заболеванию не состоит. Настоящая беременность первая, на учете в женской консультации с 7 недель беременности, в момент поступления срок беременности 40 недель. В «критические» сроки беременности профилактическое лечение по поводу сердечной патологии не проводилось. В течение последнего месяца отмечает сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель, кровохарканье. Объективно: общее состояние тяжелое, положение вынужденное – полусидячее. Жалуется на удушье, чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, кашель с пенистой мокротой. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Тоны сердца приглушены, над верхушкой хлопающий первый тон, диастолический шум. ЧСС 108 в минуту. ЧДД 30 в минуту, дыхание клокочущее, над всей поверхностью легких влажные, звонкие, крупнокалиберные хрипы. Печень увеличена. Родовая деятельность в течении 5 часов, воды не отходили, схватки умеренной силы и болезненности по 40-45 секунд, через 3-4 минуты, вне схватки матка расслабляется полностью. Положение плода продольное, головное, сердцебиение ритмичное, приглушенное, 160 в минуту. Размеры таза: 25-28-30-21. патологических выделений из гениталий нет. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые, открытие 5-6 см., плодный пузырь цел, выражен. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Ёмкость таза удовлетворительная. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Составьте план родоразрешения. Правильный ответ: (задача № 12 – А) 1. Беременность 39-40 недель. Роды первые срочные, первый период родов. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Ревматизм, неактивная фаза. Приобретенный порок сердца - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Острая левожелудочковая недостаточность-отек легкого. 2. интенсивная терапия отека легких, продленная ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева. Немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Задача № 13 Беременная 23 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на отсутствие шевеления плода в течение 2 суток. В анамнезе: с 15 лет страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает высокие дозы инсулина. Настоящая беременность третья, срок её 38 недель, 2 предыдущие беременности закончились самопроизвольными выкидышами в ранние сроки. В течение настоящей беременности сахар крови колебался в пределах 14-18 ммоль/л, сахар в моче до 2%, реакция на ацетон положительная. Последние 2 недели беспокоят жажда, повышенный аппетит, сухость во рту, отеки нижних конечностей. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие. Пульс 80 в минуту. АД 140/90 мм рт ст. ЧДД 18 в минуту. ОЖ 100 см. ВДМ 39 см. матка возбудима, безболезненная. Имеется выраженное многоводие. Пальпация частей плода затруднена. Высоко над входом в малый таз определяется головка небольших размеров. Сердцебиение плода не выслушивается. Патологических выделений из половых путей нет. При вагинальном исследовании: влагалище нерожавшей. Шейка матки по проводной оси таза, укорочена до полутора см, края её мягкие, цервикальный канал проходим для 3 см. плодные оболочки целы, выраженное многоводие. Предлежит головка высоко над входом в малый таз, легко отталкивается при исследовании. Ёмкость таза удовлетворительная. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Составьте план обследования. Правильный ответ: (задача № 13 – А) 1. Беременность 38 недель. Выраженное многоводие. ХФПН. Антенатальная гибель плода. ОАГА. Сахарный диабет, 1 тип, тяжелая форма, декомпенсированное течение. 2. Стандартная клинико-лабораторное обследование, динамическое определение уровня глюкозы крови, гликемический профиль, исследование мочи на ацетон. Задача № 14 Беременная 23 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на отсутствие шевеления плода в течение 2 суток. В анамнезе: с 15 лет страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает высокие дозы инсулина. Настоящая беременность третья, срок её 38 недель, 2 предыдущие беременности закончились самопроизвольными выкидышами в ранние сроки. В течение настоящей беременности сахар крови колебался в пределах 14-18 ммоль/л, сахар в моче до 2%, реакция на ацетон положительная. Последние 2 недели беспокоят жажда, повышенный аппетит, сухость во рту, отеки нижних конечностей. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие. Пульс 80 в минуту. АД 140/90 мм рт ст. ЧДД 18 в минуту. ОЖ 100 см. ВДМ 39 см. матка возбудима, безболезненная. Имеется выраженное многоводие. Пальпация частей плода затруднена. Высоко над входом в малый таз определяется головка небольших размеров. Сердцебиение плода не выслушивается. Патологических выделений из половых путей нет. При вагинальном исследовании: влагалище нерожавшей. Шейка матки по проводной оси таза, укорочена до полутора см, края её мягкие, цервикальный канал проходим для 3 см. плодные оболочки целы, выраженное многоводие. Предлежит головка высоко над входом в малый таз, легко отталкивается при исследовании. Ёмкость таза удовлетворительная. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Составьте план родоразрешения. Правильный ответ: (задача № 14 – А) 1. Беременность 38 недель. Выраженное многоводие. ХФПН. Антенатальная гибель плода. ОАГА. Сахарный диабет, 1 тип , тяжелая форма, декомпенсированное течение. 2. Показано родоразрешение через естественные родовые пути: амниотомия, индукция родовой деятельности. В случае формирования во 2 периоде родов клинически узкого таза - плодоразрушающая операция. В 3 периоде родов проводить профилактику кровотечения. В послеродовом периоде - профилактику гнойно-воспалительных осложнений. В течение родов осуществлять контроль уровня глюкозы крови. Задача № 15 Первобеременная 19 лет находится в отделении патологии беременных в течение 3 суток. Соматический анамнез не отягощен. Течение беременности до поступления в стационар без осложнений, срок беременности 35 недель. При поступлении жаловалась на общую слабость, головную боль, повышение температуры тела до 39,5 С, ознобы. Проведенная в течение 3 суток антибактериально - инфузионная терапия без эффекта, состояние беременной ухудшается - к указанным симптомам присоединились боли в поясничной области справа с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро. Беспокоит тошнота, отмечалась многократная рвота, олигоурия. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные с иктеричным оттенком. Сухие. Температура тела 39,2 С. Пациентка вялая, адинамичная, заторможенная. Пульс 104 в минуту. АД 100/60 мм рт ст. ЧДД 26 в минуту, дыхание поверхностное, везикулярное. симптом Пастернацкого резко положительный справа. При пальпации выявлено напряжение и болезненность мышц живота справа, болезненность в области задней и передней верхних «мочеточниковых» точек. ОЖ 93 см. ВДМ 35 см. матка в нормотонусе. Положение плода продольное, головное, сердцебиение ясное, ритмичное 132 в минуту. Патологических выделений из гениталий нет. Суточный диурез-500 мл. Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования и лечения заболевания. Составьте план ведения беременной. Правильный ответ: (задача № 15 – А) 1. Беременность 35 недель. Гестационный пиелонефрит, острое течение. ОПН. 2. Стандартная клинико-лабораторное обследование, хромоцистоскопия, посев мочи на стерильность, пробы Зимницкого и Нечипоренко, УЗИ почек. Провести УЗИ почек с целью исключения апостемотозного нефрита. При подтверждении - хирургическое лечение. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры. Дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Коррекция белковых нарушений, витаминотерапия, применение спазмолитиков. 3. Родоразрешение досрочное в 37 недель через естественные родовые пути, после ликвидации гнойно-воспалительного процесса в почках. Задача № 16 В женскую консультацию обратилась первобеременная при сроке беременности 35 недель с жалобами на выраженную желтуху, мучительную изжогу, тошноту, многократную рвоту содержимым цвета «кофейной гущи», снижение диуреза, слабость, головную боль, беспокойство. Заболела остро 2 дня назад, указанные выше симптомы прогрессируют. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Укажите перечень заболеваний, с которыми нужно проводить дифдиагностику. 3. Составьте план обследования для уточнения диагноза. 4. Определите врачебную тактику. Правильный ответ: (задача № 16 – А) 1. Беременность 35 недель. Острый жировой гепатоз. 2. Вирусный гепатит, хронический гепатит, пигментный гепатоз, холестатический гепатоз, желчекаменная болезнь. 3. Стандартная клинико-лабораторное обследование, динамическое исследование билирубина крови, органоспецифические ферменты аминотрансфераз ( АЛТ, АСТ), активной щелочной фосфатазы, сывороточных маркеров гепатита В, С, Дельта, и др, биопсия печени. 4. Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии родильного дома, немедленное досрочное родоразрешение: при наличие условий - через естественные родовые пути, при отсутствии - путем операции кесарева сечения. Профилактика коагулопатического кровотечения. Дезинтоксикационная терапия (гемодез,10-20% р-р глюкозы, солевые растворы). Коррекция гипопротеинемии (альбумин, протеин, раствор аминокислот). Витаминотерапия, липотропные препараты, гепатопротекторы, кортикостероидные препараты. Гемосорбция, плазмаферез, заменное переливание крови. Задача № 17 В консультацию обратилась беременная 20 лет с жалобами на слабость, тошноту, вздутие кишечника, повышение температуры тела до 38 С, боли в суставах, мышцах, кожный зуд. Указанные симптомы появились 7 дней тому назад. Последние 2 дня отмечает нарастание желтухи, тёмное окрашивание мочи, обесцвечивание кала. Эпидокружение неблагоприятно – контакт с больным вирусным гепатитом. Настоящая беременность 1, срок 28 недель, течение до настоящего времени без осложнений. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, склеры, слизистая твёрдого нёба желтушные, на коже следы расчесов. Пульс 66 в минуту, удовлетворительных свойств, АД 100/60 мм рт ст , ЧДД 18 в минуту, глубокое, ритмичное. ОЖ 87 см. ВДМ 29 см. Матка в норматонусе. Положение плода продольное, головное, сердцебиение ясное, ритмичное 130 в минуту. Печень увеличена, край её плотный, болезненный, на 3 см ниже рёберной дуги. Селезёнка не определяется, симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез 1200 мл, цвет мочи тёмный. Вагинально: влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена кзади, края плотные на всем протяжение, цервикальный канал закрыт. Через своды определяется головка небольших размеров. Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования и ведения беременной. Определите план лечения. Правильный ответ: (задача № 17 – А) 1. Беременность 28 недель. Вирусный гепатит А, желтушный период. 2. Стандартная клинико-лабораторное обследование, динамическое определение билирубина крови, мочи, осадочных проб (тимоловая, сулемовая), щелочной фосфатазы, аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), альдолазы, железо в сыворотки крови, сывороточных маркеров гепатита В, С, дельта. Медицинских показаний к прерыванию беременности нет. Целесообразно максимально удлинить отрезок времени от начало заболевания до родоразрешения. 3. Диета с высоким содержанием углеводов, витаминотерапия, кортикостероидные препараты, дезинтоксикационная терапия, коррекция гипопротеинемии, гепатопратекторы. Задача № 18 В отделение патологии беременных доставлена пациентка 30 лет с жалобами на боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, слабость, тошноту, рвоту. Больна в течение суток. Срок беременности 35-36 недель. Сформулируйте диагноз. Укажите перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифдиагностику. План обследования. Врачебная тактика. Правильный ответ: (задача № 18 – А) 1. Беременность 35-36 недель. Острый панкреатит. 2. Желчекаменная болезнь, острый холецистит, язвенная болезнь желудка, тромбоз верхней мезэнтериальной артерии. 3. Стандартное клинико-лабораторное обследование, УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря, определение уровня липазы, амилазы в сыворотке крови, индекса амилазо - креатининового клиренса, трипсина, диастазы мочи, общий анализ крови в динамике, кальций крови. 4. Консервативное лечение острого панкреатита включающее: -подавление панкреатической секреции (отсасывание желудочного содержимого, введение холеналитиков, ингибиторов протеаз); -обезболивание (спазмолитические и обезболивающие препараты). Родоразрешение после купирования острого панкреатита. Показаний к досрочному родоразрешению острого процесса нет. В случае развития спонтанной родовой деятельности в период острого процесса – родоразрешение через естественные родовые пути, операция кесарева сечения только по абсолютным акушерским показаниям. При отсутствии эффекта от консервативной терапии экстрагенитального заболевания, развитие панкреанекроза или перипанкреатического абсцесса – срочное хирургическое лечение. Задача № 19 Родильница 30 лет, 2 сутки после операции кесарева сечения. В анамнезе: настоящая беременность 3, осложнилась гестационным пиелонефритом, кольпитом. Течение родов осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности. Продолжительность безводного промежутка составила 16 ч, 1 периода родов 12 часов. Родоразрешена путем операции кесарева сечения в связи с формированием клинически узкого таза, обусловленного неправильного вставления головки. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, лицо гиперимировано, пульс 120 в минуту, АД 100/60 мм рт ст, температура 38,6 С, ЧДД 28 в минуту, дыхание поверхностное. Язык сухой, обложен. Живот вздут во всех отделах, в акте дыхания не участвует. Печень не увеличена, селезёнка не определяется. Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, симптом Щеткина положителен во всех отделах, свободная жидкость во всех отделах не определяется. Перистальтика кишечника не выслушивается. Рана на брюшной стенке в удовлетворительном состоянии, дно матки на 20 см выше лона, матка резко болезненна во всех отделах. Выделения из влагалища сукровичные, мутные с неприятным запахом. Вагинально: шейка матки цилиндрической формы, длиной до 3 см. цервикальный канал проходим для 3 см. тело матки соответствует 18 неделям беременности, мягкой консистенции, болезненной при пальпации. Придатки не определяются, область их болезненна. Задний свод уплощен. Параметрии свободны, выделения мутные с неприятным запахом. Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования. Определите врачебную тактику и план лечения. Правильный ответ: (задача № 19 – А) 1. Послеродовый период. 2-е сутки после операции кесарева сечения. острый эндомиометрит. Разлитой перитонит, реактивная фаза. 2. Стандартная клинико-лабораторное обследование, динамическое исследование общего анализа крови (лейкоцитоз, лейкоцитарная формула). 3. Интенсивная терапия в течение 3-4 часов с целью предоперационной подготовки. Хирургическое лечение – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. Антибактериальная терапия (сочетание 2 антибиотиков). Дезинтоксикационная терапия, коррекция гипопротеинемии и нарушение микроциркуляции. Витаминотерапия. Стимуляция функции кишечника. Профилактика полиорганной недостаточности. Повышение иммунологической реактивности организма. Задача № 20 В отделение интенсивной терапии доставлена беременная 33 лет с жалобами на сильные острые боли опоясывающего характера, слабость, головокружение, тошноту, многократную рвоту. Настоящая беременность 5, срок её 35-36 недель, протекала без осложнений. Больной считает себя в течение 2 суток. В анамнезе: 2-е физиологических родов, 2 артифициальных аборта. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, температура 37,4 С, кожные покровы бледные, холодные, с иктеричным оттенком. На боковых поверхностях живота и вокруг пупка подкожные кровоизлияния. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 94 в минуту, удовлетворительных свойств, АД 90/60 мм рт ст. дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 в минуту. Язык сухой, обложен белым налётом. Пальпация живота резко болезненна в эпигастрии, подреберьях. Отмечается кожная гиперестезия. Живот вздут в верхних отделах, там же определяются симптомы мышечной защиты и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Печень не увеличена, селезёнка не определяется. Матка в нормотонусе, при пальпации не возбудима, безболезненна. ВДМ 36 см, ОЖ 90 см. положение плода продольное, головное. Сердцебиение ясное, ритмичное, 138 в минуту. Патологических выделений из гениталий нет. Вагинально: влагалище рожавшей. Шейка матки по проводной оси таза длиной 3 см, ткани её умеренной плотности, наружный зев закрыт. Через своды определяется предлежащая головка. Ёмкость таза удовлетворительная Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования. Наметьте план лечения и врачебную тактику. Правильный ответ: (задача № 20 – А) 1. Беременность 35-36 недель. Острый панкреатит. 2. Стандартное клинико-лабораторное обследование. УЗИ поджелудочной железы. Определение уровня липазы, амилазы, изоамилазы в сыворотки крови, индекса амилазо - креатининового клиренса, трипсина, диастазы мочи, динамическое исследование общего анализа крови (лейкоцитоз, лейкоцитарная формула), уровня кальция в крови. 3. Консервативное лечение острого панкреатита. Досрочное родоразрешение не показано. В случае развития спонтанной родовой деятельности в острой фазе – родоразрешение через естественные родовые пути. Лечение: подавление панкреатической секреции (режим голода и жажды, отсасывание желудочного содержимого, введение холинолитических препаратов, ингибиторов протеаз). Обезболивание, дезинтоксикационная терапия. . Задача № 21 Родильница 29 лет, 3 сутки после операции кесарева сечения, выполненной на фоне длительного безводного промежутка, жалуется на повышение температуры тела до 38,5 С, тахикардию, прогрессирующее вздутие кишечника, задержку газов, боль по всему животу. Сформулируйте вероятный диагноз. Укажите перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифдиагностику. Составьте план обследования, определите врачебную тактику. Правильный ответ: (задача № 21 – А) 1. Послеродовый период. 3 сутки после операции кесарева сечения. Острый эндомиометрит. Разлитой перитонит, реактивная фаза. 2. Парез кишечника. Перекрут ножки кистомы. Аппендицит. 3. Стандартное клинико-лабораторное обследование. УЗИ органов малого таза. Динамическое исследование общего анализа крови (лейкоцитоз, лейкоцитарная формула), общего белка и белковых фракций, сывороточных иммуноглобулинов. Интенсивная терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная, коррекция белка и нарушений микроциркуляции крови, стимуляция функции кишечника) в течение 4-6 часов. При отсутствии эффекта – хирургическое лечение в объёме: релапаратомия, экстирпации матки с трубами, дренирование брюшной полости, интубация кишечника. Консервативное лечение в послеоперационном периоде. Задача № 22 Родильница 22 лет, на 23 сутки послеродового периода доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи. Соматический диагноз отягощен: тонзиллитом, хроническим пиелонефритом, обострявшимися во время настоящей беременности. Родоразрешена путем операции кесарева сечения в связи с аномалией родовой деятельностью. Послеоперационный период осложнился эндомиометритом, получала интенсивную терапию, выписана на 18 сутки послеродового периода в удовлетворительном состояние. Последние 3 дня отмечает ухудшение состояния. повышение температуры до 39 С, озноб, слабость, боли в грудной клетке справа, кашель с мокротой. Объективно: состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные с серым оттенком. На коже лица и верхних конечностей геморрагическая мелкоточечная сыпь. Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Температура тела 39,2 С. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. АД 105/60 мм рт ст. ЧДД 32 в минуту. Правая сторона грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Над всей поверхностью правого лёгкого жесткое дыхание, в нижних отделах множество мелкокалиберных влажных хрипов. При перкуссии справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Печень на 1.5 см ниже края рёбе6рной дуги, плотная, болезненная. Селезёнка увеличена в размерах. Живот не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами, при пальпации безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика кишечника активная, газы отходят. Вагинально: шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, из цервикального канала гнойные выделения. Цервикальный канал проходим для 2 см. Тело матки увеличено до 9-10 недель беременности, мягковатой консистенции, болезненно при пальпации. Придатки не определяются, область их безболезненна. Своды глубокие, Параметрии свободны. Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования. Наметьте врачебную тактику и план лечения. Правильный ответ: (задача № 22 – А) 1. 23 сутки послеродового периода. Эндомиометрит после операции кесарева сечения. Послеродовый сепсис, септикопиемия. Гнойная метастатическая пневмония. 2. Стандартная клинико-лабораторное обследование с динамическим исследованием общего крови (лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, гемоглобин, тромбоциты), общий белок и белковые фракции, сывороточные иммуноглобулины, бактериологическое исследование культур крови, УЗИ органов малого таза, рентгенография органов грудной полости. 3. Консервативная интенсивная терапия в течение 2-3 суток, при необходимости – выскабливание стенок полости матки. При отсутствии эффекта от консервативной терапии – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. При появлении признаков абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры – хирургическое лечение. Интенсивная антибактериальная терапия (не менее 2 антибиотиков в сутки), коррекция нарушений микроциркуляции. Десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия. Иммунотерапия, профилактика и лечение полиорганной недостаточности, эфферентные методы лечения. Задача № 23 Родильница 28 лет, 14 сутки послеродового периода, жалуется на боли внизу живота, повышение температуры тела до 38 С, ознобы, гноевидные выделения из половых путей, слабость, отсутствие аппетита, головную боль. Указанные симптомы появились 5 суток тому назад, последние сутки отмечается ухудшение состояния. В анамнезе: беременность первая, течение её осложнилось железодефицитной анемией, кольпитом, гестационным пиелонефритом с острым течением. Роды осложнились разрывом шейки матки 2 степени, частичным плотным прикреплением плаценты (производилось ручное отделение плаценты, выделение последа), патологической кровопотерей (проводилась гемотрансфузия). Выписана на 7 сутки послеродового периода с умеренно выраженной анемией. Объективно: состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные с серо-желтушным оттенком, на коже живота и конечностях мелкоточечная геморрагическая сыпь. Температура тела 39,2 С, пульс 116 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД110/60 мм рт ст. Над лёгкими жёсткое дыхание, хрипов нет, ЧДД 28-30 в минуту. Язык сухой, обложен коричневатым налётом. Край печени на 4 см ниже рёберной дуги, плотный, болезненный. Селезёнка увеличена в размерах. Живот не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами, болезненный при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника активная. Дно матки за лоном, выделения гноевидные. Вагинально: шейка матки цилиндрической формы, слева определяется разрыв, ушитый 3 кетгутовыми швами, края разрыва с гнойным налётом. Наружный зев щелевидный, из цервикального канала обильные гнойные выделения. Канал проходим за внутренний зев до 2 см. тело матки увеличено до 10-11 недель беременности, мягкой консистенции, болезненна при пальпации, придатки не определяются, область их безболезненна, своды глубокие, Параметрии свободные. Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования. Определите врачебную тактику, наметьте план лечения. Правильный ответ: (задача № 23 – А) 1. 14 сутки послеродового периода. Послеродовая язва шейки матки. Острый эндомиометрит. Послеродовый сепсис, септицемия. ДВС – синдром. 2. Стандартное клинико-лабораторное исследование с динамическим наблюдением общего анализа крови, лейкоцитоза, лейкоцитарной формулы, исследование общего белка и белковых фракций, тромбоцитов, сывороточных иммуноглобулинов, бактериологическое исследование культур крови, УЗИ органов малого таза. 3. Консервативная интенсивная терапия в течение 2-3 суток, при необходимости, выскабливание стенок полости матки. При отсутствии от эффекта от консервативной терапии, показано хирургическое лечение очага – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. Задача № 24 Повторнобеременная 36 лет доставлена машиной скорой помощи в родильное отделение с жалобами на резкую боль в эпигастральной области, слабость, головокружение, неоднократную рвоту содержимым цвета кофейной гущи. Анамнез отягощен язвенной болезнью желудка (в течение 5 лет), с частыми обострениями. Настоящая беременность 4 ,срок её 38 недель, предыдущие беременности завершились физиологическими родами и 2 артифициальными абортами без осложнений. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные, холодные, акроцианоз. Пульс 118 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт ст. Над лёгкими везикулярное дыхание, ЧДД 28 в минуту, поверхностное. Живот увеличен за счет беременности, болезненный во всех отделах, резко – в верхних. Передняя брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина положительный во всех отделах. Матка в нормотонусе, безболезненна. ВДМ 37 см, ОЖ 92 см. Положение плода продольное, головное, сердцебиение приглушенное, ритмичное 150 в минуту, патологических выделений из гениталий нет. Вагинально: влагалище рожавшей, шейка матки по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см, мягкая, цервикальный канал проходим для 3 см. Плодные оболочки определяются. Ёмкость таза удовлетворительная. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план родоразрешения и лечения экстрагенитальной патологии. Правильный ответ: (задача № 24 – А) 1. Беременность 38 недель. Язвенная болезнь желудка, язвенное кровотечение. Геморрагический шок 2 ст. 2. Стандартное клинико-лабораторное обследование – УЗИ органов брюшной полости, фиброгастроскопия. 3. Язвенное кровотечение является показанием для немедленной лапаротомии, кесарева сечения, оперативного лечения язвы желудка, с обязательным дренированием брюшной полости. Задача № 25 Родильница 24 лет поступила в гинекологическое отделение на 12 сутки после родов с жалобами на повышение температуры тела до 38 С, потрясающий озноб, боли внизу живота, гнойные выделения из гениталий. Указанные симптомы появились 2 суток тому назад, последние сутки состояние резко ухудшилось. В анамнезе: течение беременности осложнилось поздним гестозом, кольпитом, гестационным пиелонефритом. В родах – преждевременное излитие околоплодных вод, первичная слабость родовой деятельности (родостимуляция). В раннем послеродовом периоде – гипотоническое кровотечение (ручное обследование полости матки, гемотрансфузия). Безводный промежуток 20 часов, продолжительность родов 10 часов. Объективно: состояние тяжёлое. Светобоязнь, одышка. В сознание, но заторможена, на вопросы отвечает неадекватно. Кожные покровы бледные с иктеричным оттенком, влажные, кожа нижних конечностей мраморно - цианотична, цианоз носогубного треугольника. Температура тела 35,4 С, тоны сердца приглушены с единичными экстрасистолами. Пульс 118 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 80/40 мм рт ст, дыхание везикулярное, в нижних отделах ослаблено, влажные хрипы. ЧДД 38 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Язык обложен налётом, влажный. Печень на 3 см ниже края рёберной дуги, болезненна, симптомов раздражения брюшины нет, селезёнка не определяется. Перистальтика кишечника активная, тимпанит над всей поверхностью. Моча выведена по катетеру, тёмно-коричневого цвета, почасовой диурез 10 мл в час. Вагинально: шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал проходим для 2 см за внутренний зев. Тело матки увеличено до 9-10 недель беременности, мягковатой консистенции, болезненно при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, области их безболезненна. Своды на обычном уровне, Параметрии свободны. Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования. Определите врачебную тактику, наметьте план лечения. Правильный ответ: (задача № 25 – А) 1. Послеродовый период, 12 сутки. Острый эндомиометрит. Инфекционно-токсический шок, гиподинамическая фаза. 2. Стандартное клинико-лабораторное обследование, УЗИ органов малого таза, бактериология культур крови и отделяемого из полости матки, определение КЩС крови, количество тромбоцитов, фибриногена и фибрин - мономеров, продуктов деградации комплекса фибрин-фибриноген (ПДФ). 3. Интенсивная предоперационная подготовка в течение 1-2 часов с последующим хирургическим лечением первичного очага – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости, интенсивная послеоперационная терапия шока (восстановление ОЦК и адекватной перфузии жизненно важных органов – декстраны, белковые препараты, глюкокортикоиды; восстановления микроциркуляции органов – декстраны, белки, гепарин, антиагреганты; интенсивная антибактериальная терапия – не менее 2 антибиотиков; десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия, лечение полиорганной недостаточности, пассивная иммунотерапия, эфферентные методы лечения. Задача № 26 Повторнородящая, 2 период родов, лицевое предлежание, головка большим сегментом в малом тазу, подбородок слева с тенденцией в малый косой размер. Тактика ведения. Правильный ответ: (задача № 26 – А) 1. Операция кесарева сечения. Задача № 27 Повторнородящая 27 лет жалуется на кровянистые выделения из половых путей в объеме около 150 мл, схваткообразные боли внизу живота. Настоящая беременность 8, доношенная, в анамнезе: 2 срочных родов и 5 артифициальных абортов. Объективно: кожные покровы обычной окраски, тёплые, сухие. Пульс 82 в минуту, удовлетворительных свойств. АД 125/75 мм рт ст, ЧДД 18 в минуту. Родовая деятельность в течение 5 часов, воды не отходили. Схватки по 40-45 секунд, через 3-4 минуты, умеренной силы и болезненности, вне схватки матка расслабляется полностью. Положение плода продольное, головное. Сердцебиение ясное, ритмичное 132 в минуту. Из половых путей выделения кровянистые в умеренном количестве алой кровью. |