сборник по анатоми задачи. 1. Какой нерв поврежден у больного Представьте анатомическое обоснование
 Скачать 210.6 Kb.
|
|
РАЗДЕЛ III «ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА» Задача № 1. 1. Задний канатик спинного мозга составляют волокна путей мышечно- суставной, вибрационной, частично тактильной (чувство стереогноза) чувствительности. В составе бокового канатика следуют волокна бокового и переднего спиноталамических путей, связанных с болевой, температурной и тактильной (грубой) чувствительностью.80 2. Поражение половины спинного мозга вызывает нарушение мышечно-суставной, вибрационной и частично тактильной (чувство стереогноза) чувствительности на стороне поражения, так как перекрест этих путей происходит в продолговатом мозге. Вместе с тем будет наблюдаться потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне тела из-за повреждения уже перекрещенных волокон в составе бокового канатика. При этом верхняя граница нарушений чувствительности будет на 2-3 сегмента ниже очага поражения в спинном мозге (что объясняется перекрестом вторых нейронов спиноталамических путей не в строго горизонтальной плоскости, а под углом (косо вверх)). Задача № 2. 1. В результате поражения вторых нейронов болевой и температурной чувствительности наблюдается полная или частичная утрата этих видов чувствительности. 2. Расщепление чувствительности объясняется тем, что при выпадении или снижении болевой и температурной чувствительности, полностью сохраняются другие виды (тактильная, вибрационная, мышечно-суставная). Это связано с тем, что проводники глубоких видов чувствительности не заходят в задний рог. Задача № 3. 1. В передних столбах серого вещества спинного мозга, на уровне 3-4- го шейных сегментов, располагается группа мотонейронов, аксоны которых иннервируют диафрагму. Они последовательно достигают мышцы в составе передних ветвей соответствующих шейных спинномозговых нервов, шейного сплетения и диафрагмальных нервов как ветвей правого и левого сплетения. Повреждение этих сегментов спинного мозга ведет, в частности, к параличу диафрагмы, а значит, к выраженной дыхательной недостаточности. 2. Остановка дыхания возможна также при повреждении продолговатого мозга, в котором располагается дыхательный центр. Задача № 4. 1. Повреждение произошло на уровне шейного отдела спинного мозга. 2. Учитывая утрату двигательной активности верхних и нижних конечностей, а также нарушение чувствительности можно предположить поперечное повреждение спинного мозга. Задача № 5. 1. У больного А поражены корешки спинномозгового нерва («poly» - много, «radix» - корешок). 2. У больного Б затронуты патологическим процессом не только корешки спинномозгового нерва, но и вещество спинного мозга («myelon» - обозначение, относящееся непосредственно к спинному мозгу). Задача № 6. 1. Наличие периферического паралича нижних конечностей свидетельствует об отсутствии двигательной иннервации мышц мотонейронами передних столбов серого вещества спинного мозга на уровне сегментов L1-S4. 2. Сохранность кожной иннервации и компонентов периферической нервной системы позволяет заключить, что очаг поражения находится непосредственно в спинном мозге, т. е. в передних столбах указанных сегментов Задача № 7. 1. Все это свидетельствует о нарушении глубокой чувствительности (проприоцептивной и дискриминационной). 2. Можно предполагать поражение задних канатиков спинного мозга, так как проводящие пути этих видов чувствительности составляют именно задние канатики спинного мозга. Задача № 8. 1. Поражение червя мозжечка (архи- и палеоцеребеллума), ведѐт обычно к нарушению статики тела — способности поддержания стабильного положения его центра тяжести, обеспечивающего устойчивость. Преимущественное поражение полушарий мозжечка (неоцеребеллума) ведѐт к расстройству его противоинерционных влияний и, в частности, к возникновению динамической атаксии. Она проявляется неловкостью движений конечностей, которая оказывается особенно выраженной при движениях, требующих точности. 2. Наряду с мозжечком коррекцию движений осуществляет экстрапирамидная система (хвостатое и чечевицеобразное ядра полосатого тела, субталамическое ядро, красное ядро и черное вещество среднего мозга). Задача № 9. 1. Скорее всего, кровоизлияние произошло в подпаутинное пространство. 2. Кровоизлияние также возможно в желудочки головного мозга. Именно в этих сообщающихся полостях циркулирует спинномозговая жидкость. Задача № 10. 1. При эпидуральной гематоме задней черепной ямки возможно сдавление продолговатого мозга, в сером веществе которого представлены дыхательный и сосудодвигательный центры. 2. В этих случаях у больного возможна внезапная остановка дыхания и смерть в результате паралича дыхательного центра.82 Задача № 11. 1. Через водопровод мозга спинномозговая жидкость оттекает из III-го желудочка головного мозга в IV -й. 2. В результате блокады водопровода жидкость будет накапливаться в боковых и III-м желудочках, что приведет к опасному повышению внутримозгового и внутричерепного давления. Задача № 12. 1. Мозжечково-мозговая цистерна подпаутинного пространства головного мозга (она же большая цистерна, цистерна Галена), расположенная между продолговатым мозгом вентрально и мозжечком дорсально 2. Посредством боковых отверстий Люшки и срединной апертуры (отверстие Мажанди) из 4-го желудочка мозга в цистерну поступает внутрижелудочковый ликвор. Задача № 13. 1. Подпаутинное пространство заполнено медленно циркулирующей спинномозговой жидкостью (ликвор). 2. Артерии и вены мозга на своем значительном протяжении, до вхождения/выхождения в/из мягкую(ой) оболочку(и) расположены в нем же. То же относится и к черепным нервам. Хотя все эти структуры и не имеют прямого контакта с ликвором, имея на своих стенках барьерную мембрану глиальной природы, переход воспалительного процесса на них вполне возможен Задача № 14. 1. Субдуральное пространство, которое анатомически разделяло бы паутинную и твердую оболочки, действительно отсутствует. Две оболочки тесно соприкасаются, но не сращены. Субдуральное пространство появится только при разъединении этих оболочек в силу действия какого-то фактора, в качестве которого чаще выступает давление крови, проникающей в эту зону из поврежденных сосудов. В силу этого субдуральное пространство характеризуется как потенциальное. 2. Субдуральные гематомы располагаются между паутинной и твердой мозговыми оболочками. Задача № 15. 1. В затылочной доле, по «берегам» шпорной борозды, располагается корковый отдел зрительного анализатора, поражение которого ведет к сложной картине нарушений зрительного восприятия. 2. Пути же, обеспечивающие зрачковый рефлекс, замыкаются на уровне среднего мозга и в таком случае не затрагиваются, рефлекс сохраняется Задача № 16. 1. Способность узнавания предметов на ощупь связана с корковыми анализаторами теменных долей полушарий большого мозга, локализующимися преимущественно в верхней теменной дольке. 2. При поражении этой зоны наблюдается астереогнозия на противоположной стороне тела. Задача № 17. 1. Срединная часть дна передней черепной ямки представлена решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) одноименной кости. Через еѐ отверстия из зоны верхнего носового хода в полость черепа проникают обонятельные нити (filae olfactoriae), в целом рассматриваемые как одноименный нерв. Их разрыв при переломе пластинки и ведет к расстройствам обоняния. 2. Сопутствующее повреждение оболочек мозга в этой зоне с нарушением герметичности подпаутинного пространства и может привести к истечению в полость носа спинномозговой жидкости (носовая ликворея). Задача № 18. 1. Наиболее вероятно, что поражена область коры полушарий конечного мозга, составляющая двигательный анализатор артикуляции (устной) речи, который относится ко 2-й сигнальной системе. 2. Он локализуется в задней части нижней лобной извилины (центр Брока). Повреждение этого участка коры приводит к двигательной афазии. Задача № 19. 1. Очаг поражения локализуется в верхней части верхней теменной доли (поля 7, 5). 2. Поврежден корковый конец анализатора стереогноза. Этот анализатор дает возможность распознавания предметов на ощупь. Поражение этой зоны дает описанную клиническую картину (тактильная агнозия, астереогнозия). Задача № 20. 1. Описанная клиническая картина свидетельствует об утрате больным зрительной памяти. 2. Корковой центр, включенный в ее механизмы, занимает область над шпорной бороздой на медиальной поверхности и заднюю часть латеральной поверхности затылочной доли. Задача № 21. 1. В переднем отделе задней ножки находятся корково-спинномозговые волокна. Кзади от них содержатся волокна всех видов чувствительности (болевой, температурной, осязания, давления, проприоцептивной 2. В колене внутренней капсулы располагаются волокна корково- ядерного пути, который направляется из коры предцентральной извилины к двигательным ядрам черепных нервов. Задача № 22. 1. Увеличение размеров указанных частей тела в зрелом возрасте заставляет предположить избыточную секрецию гормона роста – соматотропного гормона, который вырабатывается передней долей гипофиза (аденогипофиз). 2. Повышение гормональной активности гипофиза, а также его увеличение, приводящее к сдавливанию соседних органов, в частности, зрительных нервов, может вызываться опухолью гипофиза. Задача № 23. 1. У больного повреждено ядро двигательного анализатора, функциональное назначение которого состоит в осуществлении синтеза всех целенаправленных сложных комбинированных движений. Эта способность приобретается индивидуумом в течение жизни в результате практической деятельности и накопленного опыта. 2. Ядро находится в области нижней теменной дольки, в надкраеврой извилине. Задача № 24. 1. У больного повреждено ядро двигательного анализатора письменной речи (анализатор произвольных движений, связанных с написанием букв и других знаков). 2. Корковый конец данного анализатора находится в заднем отделе средней лобной извилины (поле 40). Задача № 25. 1. У больного повреждено ядро зрительного анализатора письменной речи. 2. Корковый конец данного анализатора находится в угловой извилине нижней теменной дольки (поле 39). Задача № 26. 1. Рефлекторные защитные движения при зрительных и слуховых раздражениях осуществляются при помощи покрышечно-спинномозгового пути. 2. Подкорковые центры зрения находятся в верхних холмиках крыши среднего мозга, зрительном бугре и латеральном коленчатом теле промежуточного мозга; слуха – в нижних холмиках крыши среднего мозга, медиальном коленчатом теле промежуточного мозга. Задача № 27. 1. Поврежден корково-ядерный путь, который направляется из коры предцентральной извилины к двигательным ядрам черепных нервов85 2. Пирамидный путь подразделяют на три части: 1. корково-ядерный – к ядрам черепных нервов (располагается в колене внутренней капсулы); 2. латеральный корково-спинномозговой путь – к ядрам передних рогов спинного мозга; 3. передний корково-спинномозговой путь – также к передним рогам спинного мозга (оба пути находятся в переднем отделе задней ножки внутренней капсулы). РАЗДЕЛ IV «ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. ОРГАНЫ ЧУВСТВ» Задача № 1. 1. Кожу затылочной области иннервирует кожная ветвь большого затылочного нерва (задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва), а также малый затылочный нерв (кожная ветвь шейного сплетения) 2. К кожным ветвям шейного сплетения относятся малый затылочный, большой ушной, надключичные нервы, поперечный нерв шеи. Задача № 2. 1. Группа подподъязычных мышц иннервируется шейной петлей. 2. Шейная петля формируется передними ветвями шейных спинномозговых нервов CII– CIII и нисходящей ветвью подъязычного нерва. Задача № 3. 1. Приведение в плечевом суставе осуществляют большая грудная, большая круглая мышцы и широчайшая мышца спины. Эти мышцы иннервируются медиальным грудным, подлопаточным и грудоспинным нервами. 2. Вышеперечисленные нервы являются короткими ветвями плечевого сплетения. Задача № 4. 1. В данном случае можно заподозрить повреждение медиального кожного нерва плеча. 2. Этот нерв является длинной ветвью медиального пучка плечевого сплетения. Задача № 5. 1. Лучевой нерв - это длинная ветвь плечевого сплетения. На плече иннервирует мышцы задней группы и кожу задней поверхности плеча и предплечья (через задний кожный нерв предплечья), на предплечье иннервирует в основном разгибатели предплечья, кисти и пальцев. 2. При осмотре, прежде всего, бросится в глаза так называемая «свисающая кисть» (другое название – «тюленья лапа»). Для уверенности можно попросить больного разогнуть пальцы кисти и произвести разгибание в лучезапястном суставе. В случае повреждения лучевого нерва эти 86 движения невозможны. Кроме того, будет нарушена кожная чувствительность на тыльной поверхности первых трех, пяти пальцев. Задача № 6. 1. Локтевой нерв, именно он осуществляет иннервацию кожи ладонной поверхности 5-ого пальца. 2. Локтевой нерв иннервирует локтевой сустав, мышцы предплечья (локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев); на кисти: кожу тыльной поверхности IV, V и локтевой стороны III пальцев, кожу ладонной поверхности V и локтевого края IV пальцев, все мышцы гипотенора, тыльные и ладонные межкостные, приводящую мышцу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и суставы кисти. Задача № 7. 1. Наиболее вероятно повреждение лучевого нерва. 2. Лучевой нерв в средней трети плеча проходит в канале лучевого нерва (плечемышечном канале), непосредственно прилегая к кости (борозда лучевого нерва), поэтому при нарушении целостности кости вероятно повреждение нерва. Задача № 8. 1. При подобной травме возможно повреждение подмышечного нерва. Проходя через четырехстороннее отверстие нерв прилежит к капсуле плечевого сустава. При перерастяжении и ущемлении капсулы сустава в этой зоне возможно его повреждение. 2. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцу, капсулу плечевого сустава, кожу в области дельтовидной мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча. Задача № 9. 1. В данном случае наиболее вероятно повреждение локтевого нерва. 2. Локтевой нерв располагается позади медиального надмыщелка плечевой кости, где залегает в одноименной борозде (борозда локтевого нерва). При травме медиального надмыщелка плечевой кости, в связи с анатомической близостью, возможно повреждение локтевого нерва Задача № 10. 1. Перечисленные мышцы составляют переднюю группу мышц плеча, иннервируемую одной из длинных ветвей плечевого сплетения – мышечно- кожным нервом. Он же посредством своей конечной ветви, латерального кожного нерва предплечья, осуществляет чувствительную иннервацию кожи в указанной области предплечья. Комбинация приведенных проявлений свидетельствует, таким образом, о поражении именно этого нерва в его верхней части 2. Мышечно-кожный нерв является длинной ветвью плечевого сплетения. Задача № 11. 1. В данном случае наиболее вероятно повреждение глубокой ветви лучевого нерва. 2. Невозможность произвести разгибание в лучезапястном суставе свидетельствует о параличе задней группы мышц предплечья, которую иннервирует глубокая ветвь лучевого нерва. С другой стороны, кожная чувствительность на конечности сохранена, значит, поверхностная ветвь этого нерва, участвующая в ней (часть тыльной поверхности кисти), не затронута. Поскольку сохранен объем движений в локтевом суставе, не нарушена и иннервация задней группы мышц плеча (разгибатели). Таким образом, повреждение затронуло именно глубокую ветвь лучевого нерва и именно на уровне дистального эпифиза плечевой кости, где она и ответвляется от основного ствола нерва. Задача № 12. 1. В данном случае поврежден подмышечный нерв (n. axillaris), короткая ветвь плечевого сплетения. Нерв прилегает к капсуле плечевого сустава и при смещении плеча может ущемляться. 2. Отведение плеча осуществляется дельтовидной и надостной мышцами. Основной мышцей является дельтовидная. Еѐ иннервирует подмышечный нерв, при повреждении которого будет нарушена возможность отведения верхней конечности, т.к. возникает дисфункция дельтовидной мышцы. Задача № 13. 1. Эта ветвь срединного нерва иннервирует мышцы возвышения большого пальца, кроме приводящей. 2. При поражении первой ветви срединного нерва кисть, вследствие атрофии мышц, становится плоской и называется «обезьянья кисть» Задача № 14. 1. В непосредственной близости к головке малоберцовой кости расположены общий малоберцовый нерв и его конечные ветви: глубокий и поверхностный (в верхнем мышечно-малоберцовом канале) малоберцовые нервы. Их травматизация приведет к описанной выше картине 2. Эти нервы иннервируют переднюю и латеральную группу мышц голени, а также кожу указанных областей. Задача № 15. 1. Бедренный нерв обеспечивает двигательную иннервацию передней группы мышц бедра. 2. При поражении этих мотонейронов окажется невозможным, прежде всего разгибание нижней конечности в коленном суставе – основное действие этой мышечной группы. Задача № 16. 1. Можно предположить поражение большеберцового нерва. 2. Мышцы подошвы иннервируются ветвями большеберцового нерва. Он же иннервирует и заднюю группу мышц голени, обеспечивающую сгибание стопы в голеностопном суставе. Предложение встать на носки – это и есть тест на действие данной мышечной группы. Задача № 17. 1. Описанная картина свидетельствует о повреждении поверхностного малоберцового нерва. 2. В указанной области травмы, в верхнем мышечно-малоберцовом канале, проходит поверхностный малоберцовый нерв. Именно его ветви иннервируют, в частности, латеральную группу мышц голени (малоберцовые мышцы) и кожу указанных областей. Все свидетельствует о травме именно этого нерва. Задача № 18. 1. Кожа указанной области иннервируется ветвями большеберцового нерва (n. tibialis) – медиальным и латеральным подошвенным нервами, берущими начало от основного ствола позади медиальной лодыжки. 2. Поскольку не указана какая-либо симптоматика со стороны голени, речь идет именно о повреждении конечного отдела большеберцового нерва или его перечисленных коротких ветвей у места их начала, так как затронуты они обе (нарушена иннервация кожи всей подошвы). Подтвердить правильность вывода можно, проверив состояние мышц подошвы, иннервируемых этими же нервами. Задача № 19. 1. Вероятнее всего поврежден глубокий малоберцовый нерв, который является ветвью общего малоберцового нерва, отделяющегося, в свою очередь, от седалищного нерва в нижней трети бедра. 2. Глубокий малоберцовый нерв, помимо вышеописанной области, иннервирует мышцы голени (переднюю большеберцовую, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца), мышцы тыла стопы (короткий разгибатель пальцев, короткий разгибатель большого пальца), капсулу голеностопного сустава. Задача № 20. 1. Кожу данной области иннервирует задний кожный нерв бедра. 2. Этот нерв является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие. На бедре нерв 89 располагается под широкой фасцией бедра, его ветви прободают фасцию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бедра. Задача № 21. 1. В данном случае речь идет о повреждении запирательного нерва. 2. Запирательный нерв является ветвью поясничного сплетения. Задача № 22 1. Латеральный кожный нерв бедра является ветвью поясничного сплетения. 2. У данного больного возможно также нарушение чувствительности кожи задненижней поверхности ягодичной области, т.к. эта область иннервируется этим же нервом. Задача № 23 1. Отведение в тазобедренном суставе осуществляется средней и малой ягодичными и грушевидной мышцами, они же отвечают за вращение кнаружи (супинацию). Грушевидная мышца иннервируется одноименным нервом, средняя и малая ягодичные мышцы иннервируются верхним ягодичным нервом. Следовательно, о повреждении именно этих нервов идет речь. 2. Грушевидный и верхний ягодичный нервы являются короткими ветвями крестцового сплетения. Задача № 24. 1. Икроножный нерв образуется при соединении медиального кожного нерва икры и малоберцовой соединительной ветви. Медиальный кожный нерв икры является ветвью большеберцового нерва; малоберцовая соединительная ветвь отходит от латерального кожного нерва икры, который является ветвью общего малоберцового нерва. 2. Икроножный нерв иннервирует кожу латерального отдела пяточной области, латеральный край тыла стопы и кожу боковой стороны мизинца. Задача № 25. 1. Центральное зрение обеспечивается рецепторными клетками (палочками и колбочками). 2. Рецепторные клетки в основном сконцентрированы в зоне пересечения сетчатки зрительной осью глазного яблока – желтом пятне. Расстройства центрального зрения будут ассоциироваться в первую очередь с патологическим процессом в этой области Задача № 26. 1. Мышцы глаза иннервируются III, IV и VI черепными нервами. Блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, а отводящий – латеральную прямую мышцу глаза, которые не вовлечены в патологию. 90 Следовательно, поражен глазодвигательный нерв, именно он иннервирует парализованные мышцы. 2. При поражении нерва не нарушена обеспечиваемая им же парасимпатическая иннервация сфинктера зрачка и ресничной мышцы. Это означает, что нерв поврежден после отхождения от него к ресничному узлу парасимпатического корешка. Задача № 27. 1. Можно предположить повреждение отводящего нерва. 2. Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу глаза. Задача № 28. 1. Чувствительная иннервация перечисленных выше структур и двигательная иннервация жевательных мышц обеспечиваются ветвлениями нижнечелюстного нерва (n. mandibularis) – 3-й ветви тройничного. В данном случае речь, несомненно, идет о довольно высоком уровне повреждения нижнечелюстного нерва. Скорее всего, при дальнейшем исследовании у больного будут обнаружены расстройства кожной чувствительности в височной области и в области угла рта, ушной раковины и наружного слухового прохода за счет вовлечения в процесс всей системы разветвлений нерва. 2. Нижнечелюстной нерв отходит от тройничного нерва в средней черепной ямке, из полости черепа выходит через овальное отверстие, и попадает в подвисочную ямку, где разделяется на ряд ветвей. Задача № 29. 1. В данном случае опухоль передней доли гипофиза затронула расположенный кпереди от нее перекрест, что и дало описанную картину выпадения латеральных полей зрения. 2. Световые пучки от латеральных полей зрения проецируются на медиальные половины сетчатки глаз. Исходящие из них аксоны ганглиозных нейроцитов переходят в зрительном перекресте в зрительные тракты противоположных сторон. Задача № 30. 1. Повреждение глазодвигательного нерва ведет к косоглазию, опущению (птозу) верхнего века и стойкому расширению зрачка. 2. Глазодвигательный нерв иннервирует наружные мышцы глаза, кроме отводящей и верхней косой. Кроме того, он иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко. Его парасимпатические волокна участвуют в зрачковом рефлексе, контролируя мышцу, суживающую зрачок. Задача № 31. 1. Повреждение отводящего нерва приведет к смещению зрачка в медиальную сторону (внутреннее косоглазие). 2. Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу глаза. В связи с этим при его повреждении мышца будет парализована, и преобладающий тонус еѐ антагониста, медиальной прямой мышцы, приведет к вышеописанной клинической картине. Задача № 32. 1. На всем своем протяжении зрительный нерв сопровождается тремя мозговыми оболочками и щелевидным межоболочечным пространством – продолжением подпаутинного. 2. Это пространство и является возможным путем распространения воспалительного процесса на подпаутинное пространство головного мозга и на нерв и глазное яблоко другой стороны. Задача № 33. 1. В тесной связи с пещеристым синусом в тонких соединительнотканных футлярах проходят глазодвигательный (III пара), блоковый (IV пара) и отводящий (VI пара) черепные нервы. 2. Их вовлечение в патологический процесс приведет к нарушению фиксации и движений глазного яблока (косоглазие). Задача № 34. 1. Слуховая труба начинается в барабанной полости и оканчивается на латеральной стенке носоглотки глоточным отверстием. Служит для доступа воздуха из глотки в барабанную полость и выравнивания давления. 2. У детей первых лет жизни слуховая (евстахиевая) труба, сообщающая полость глотки с полостью среднего уха, относительно короче и шире, чем у взрослых, к тому же легко растяжима. Кроме того, у детей до 7 лет отсутствует барьер в виде лимфоэпителиального глоточного кольца. Задача № 35. 1. Невринома VIII-го нерва может привести к поражению лицевого и промежуточного нервов. 2. В полости черепа преддверно-улитковый, лицевой и промежуточный нервы на коротком расстоянии следуют в непосредственной близости друг от друга. В таком тесном анатомическом контакте нервы проходят от мосто- мозжечкового угла мозга и до их расхождения в глубине внутреннего слухового прохода. Задача № 36. 1. Звуковые колебания проводятся после барабанной перепонки системой слуховых косточек с их суставами, далее – по перилимфатическим пространствам внутреннего лабиринта и воспринимаются рецепторными клетками спирального (кортиева) органа. В дальнейшем потоки импульсов следуют по слуховым проводящим путям. Перерыв в любой из этих цепочек приведет к тугоухости (глухоте). 92 2. В данном случае тест с камертоном на костную звукопроводимость показал, что рецепторный аппарат органа слуха и проводящие пути не поражены. Таким образом, речь не идет о нейросенсорной тугоухости. Значит, перерыв существует на пути проведения колебаний до кортиева органа. Скорее всего, у больного есть повреждения наружного слухового прохода (облитерация) или среднего уха (системы слуховых косточек, слизистой). Это состояние описывается как кондуктивная тугоухость (глухота). Задача № 37. 1. Как это нередко случается у детей раннего возраста, здесь имело место распространение воспалительного процесса по воздухоносным каналам. Воспаление слизистой верхних дыхательных путей перешло по широкой и короткой у детей слуховой (евстахиевой) трубе на барабанную полость среднего уха, а в дальнейшем и на сосцевидные ячейки одноименного отростка. Наибольшая из них (пещера) развивается первой и имеет сообщение с барабанной полостью. 2. Вовлечение в процесс сосцевидных ячеек (мастоидит) грозит дальнейшими тяжелыми осложнениями, поскольку на внутренней поверхности кости расположен сигмовидный венозный синус твердой оболочки головного мозга. Его патология вызовет нарушения в системе кровоснабжения мозга и скорее всего целый ряд других опасных последствий. Задача № 38. 1. Вестибулярные ядра связаны с двигательными ядрами нервов, иннервирующих наружные мышцы глаза (III, IV, VI пары черепных нервов), посредством правого и левого медиальных продольных пучков. 2. В обычных условиях эти связи обеспечивают ориентацию глазных яблок при различных положениях/движениях головы. При выраженных вестибулярных раздражениях они же могут проявляться в виде нистагма. Задача № 39. 1. Да, сохраняется. 2. В обычных условиях положение тела в пространстве точно оценивается на основе информации от различных анализаторов ЦНС (зрительных, проприоцептивных и вестибулярных сигналов, а также кожной чувствительности). В условиях невесомости исчезает информация только со стороны вестибулярного анализатора. Задача № 40. 1. Прежде всего, необходимо заподозрить поражение языкоглоточного и блуждающего нервов. Именно эти нервы обеспечивают чувствительную иннервацию перечисленных зон и участвуют в иннервации мышц глотки, обеспечивающих глотание.93 2. Ядра как языко-глоточного, так и блуждающего нервов локализуются в продолговатом мозге. Ядра языко-глоточного нерва: чувствительное ядро одиночного пути (общее для VII, IX и X пар черепных нервов), двигательное двойное ядро (общее для IX и X пар черепных нервов) и нижнее слюноотделительное ядро (парасимпатическое). Ядра блуждающего нерва: дорсальное ядро блуждающего нерва (парасимпатическое), чувствительное ядро одиночного пути (общее для VII, IX и X пар черепных нервов), двигательное двойное ядро (общее для IX и X пар черепных нервов). Задача № 41. 1. Речь идет о блуждающем нерве. Именно он является основным нервом, контролирующим функции мышц мягкого неба помимо мышц глотки и гортани. 2. В результате его поражения, особенно двустороннего, наблюдаются расстройства глотания, жидкая пища будет попадать в носоглотку и полость носа. Попутно можно ожидать нарушений звукообразования. Задача № 42. 1. Скорее всего, при оперативном вмешательстве на железе был затронут один из нижних гортанных нервов. 2. Правый и левый нижние гортанные нервы являются конечными ветвями возвратных гортанных нервов (ветви блуждающего нерва). Нервы называются «возвратными», потому что они иннервируют мышцы гортани, проходя по сложной возвратной траектории: отходя от блуждающего нерва, который спускается из черепа в грудную клетку, и поднимаясь обратно к гортани. Левый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с дугой аорты. Он огибает дугу аорты сзади, и поднимается кверху от неѐ в борозде между трахеей и выступающим из-под неѐ пищеводом. Правый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подключичной артерией, огибает еѐ сзади и поднимается по боковой поверхности трахеи. Эти нервы осуществляют чувствительную и двигательную иннервацию большей части гортани и расположены непосредственно позади долей щитовидной железы. Задача № 43. 1. В передних ⅔ языка болевая, температурная и тактильная иннервация обеспечивается расположенным в непосредственной близости к челюсти язычным нервом, ветвью нижнечелюстного, относящегося к системе тройничного нерва. Вкусовая иннервация в этой зоне связана с барабанной струной (chorda tympani), ветвью промежуточного нерва (n. intermedius). Еѐ волокна достигают языка в составе того же язычного нерва, но присоединяются к нему на некотором расстоянии от его начала. 2. Исходя из вышеописанных анатомических особенностей можно сделать вывод об уровне повреждения: у больного А нерв поражен выше, 94 ближе к его началу, у больного Б – ниже, уже после присоединения к нему барабанной струны. Задача № 44. 1. Перечисленные виды чувствительной иннервации языка обеспечиваются на каждой стороне соответствующими язычным, языкоглоточным нервами и барабанной струной. Следовательно, эти нервы в сохранности. Приведенные симптомы свидетельствуют о нарушении двигательной иннервации мышц языка, они иннервируются подъязычным нервом. 2. Двигательное ядро подъязычного нерва располагается в продолговатом мозге в нижнем углу ромбовидной ямки, в глубине треугольника подъязычного нерва. Задача № 45. 1. У обоих больных можно заподозрить повреждение лицевого нерва (VII пара). 2. У больного А произошло повреждение лицевого нерва в его костном канале в височной кости уже после отхождения барабанной струны со вкусовыми волокнами (немного выше шилососцевидного отверстия), поэтому вкусовая иннервация языка сохранена. В случае с больным Б поврежден ствол лицевого нерва до еѐ отхождения, соответственно он содержал и вкусовые волокна. Задача № 46. 1. Блуждающий нерв отдает ветвь к твердой мозговой оболочке, которая начинается от его верхнего узла, возвращается в полость черепа через яремное отверстие и иннервирует твердую мозговою оболочку задней черепной ямки. 2. Менингеальная ветвь. Задача № 47. 1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца иннервируется за счет ветвей именно добавочного нерва, в иннервации трапециевидной мышцы кроме него принимают участие двигательные волокна 3-4-го шейных спинномозговых нервов. 2. Одно двигательное ядро находится в продолговатом мозге ниже и латеральнее двойного ядра, второе двигательное ядро – в спинном мозге. Задача № 48. 1. Можно подумать о поражении подъязычного нерва. Именно он иннервирует мышцы языка, и приведенные симптомы типичны для его повреждения. 2.Нарушения возникают на стороне повреждения Задача № 49. 1. Насасывание слезной жидкости с поверхности глазного яблока в слезные канальцы связано с разрежением, создаваемым в слезном мешке. Оно зависит от действия слезной части круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi). Кроме того, нужный контакт слезных сосочков, через которые происходит насасывание, с глазным яблоком обеспечивается тонусом самой круговой мышцы. Все эти мышечные структуры относятся к мышцам лица (мимическим мышцам), иннервируемым лицевым нервом (VII пара), что и объясняет появление слезотечения при параличе последнего. 2. Однако нужно иметь в виду, что при высоком поражении нерва, у места его выхода из ствола головного мозга, слезотечения не будет, поскольку при этом страдает и нерв, сопровождающий лицевой и рассматриваемый как компонент системы лицевого, - промежуточный (n. intermedius). Его волокна участвуют в иннервации слезной железы, и поражение на этом уровне будет сопровождаться, наоборот, сухостью глаза. Задача № 50. 1. В возрастной динамике верхней стенки барабанной полости (полость среднего уха), прослеживается каменисто-чешуйчатая щель между автономно развивающимися частями височной кости. У детей щель перекрыта волокнистой соединительной тканью, через которую возможно проникновение инфекции. 2. С возрастом каменисто-чешуйчатая щель постепенно оссифицируется. Однако синостоз частей височной кости в этом месте может и не развиться. Таким образом, и у части взрослых людей возможно распространение воспалительного процесса со среднего уха на оболочки головного мозга через ткани сохранившегося здесь шва и его сосуды. |