сборник по анатоми задачи. 1. Какой нерв поврежден у больного Представьте анатомическое обоснование
 Скачать 210.6 Kb.
|
|
РАЗДЕЛ III «ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА» Задача № 1. В результате посттравматической компрессии (сдавлении) половины спинного мозга у человека выпадают некоторые виды чувствительности. 1. Какие виды чувствительности могут выпадать? Дайте анатомическое обоснование. Задний канатик спинного мозга составляют волокна путей мышечно-суставной, вибрационной, частично тактильной (чувство стереогноза) чувствительности. В составе бокового канатика следуют волокна бокового и переднего спиноталамических путей, связанных с болевой, температурной и тактильной (грубой) чувствительностью. 2. На какой стороне тела происходит нарушение чувствительности? Поражение половины спинного мозга вызывает нарушение мышечно-суставной, вибрационной и частично тактильной (чувство стереогноза) чувствительности на стороне поражения, так как перекрест этих путей происходит в продолговатом мозге. Вместе с тем будет наблюдаться потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне тела из-за повреждения уже перекрещенных волокон в составе бокового канатика. При этом верхняя граница нарушений чувствительности будет на 2-3 сегмента ниже очага поражения в спинном мозге (что объясняется перекрестом вторых нейронов спиноталамических путей не в строго горизонтальной плоскости, а под углом (косо вверх)). Задача № 2. У больного диагностирован заднероговый (расщепленный) тип нарушения чувствительности, связанный с поражением задних рогов серого вещества спинного мозга. 1. Какие виды чувствительности нарушены у больного? В результате поражения вторых нейронов болевой и температурной чувствительности наблюдается полная или частичная утрата этих видов чувствительности. 2. Какие виды чувствительности сохранены? Расщепление чувствительности объясняется тем, что при выпадении или снижении болевой и температурной чувствительности, полностью сохраняются другие виды (тактильная, вибрационная, мышечно-суставная). Это связано с тем, что проводники глубоких видов чувствительности не заходят в задний рог. Задача № 3. Человек погиб в результате автомобильной катастрофы. На вскрытии выявлено повреждение вещества спинного мозга на уровне третьего и четвертого шейных сегментов. Было высказано предположение, что одной из основных причин быстрого смертельного исхода явилась дыхательная недостаточность. 1. Является ли данное предположение анатомически обоснованным? Да, так как в передних столбах серого вещества спинного мозга, на уровне 3-4-го шейных сегментов, располагается группа мотонейронов, аксоны которых иннервируют диафрагму. Они последовательно достигают мышцы в составе передних ветвей соответствующих шейных спинномозговых нервов, шейного сплетения и диафрагмальных нервов как ветвей правого и левого сплетения. Повреждение этих сегментов спинного мозга ведет, в частности, к параличу диафрагмы, а значит, к выраженной дыхательной недостаточности. 2. При повреждении каких еще отделов ЦНС возможна остановка дыхания? Остановка дыхания возможна также при повреждении продолговатого мозга, в котором располагается дыхательный центр. Задача № 4. При прыжке в водоем человек ударился головой о дно. После этого почувствовал резкую боль в позвоночнике и отсутствие активных движений верхних и нижних конечностей. Кроме того, нарушилась чувствительность на уровне плечевого пояса и ниже. 1. На каком уровне произошло повреждение вещества спинного мозга? Повреждение произошло на уровне шейного отдела спинного мозга. 2. Почему у пострадавшего нарушилась и двигательная активность, и чувствительность? Учитывая утрату двигательной активности верхних и нижних конечностей, а также нарушение чувствительности можно предположить поперечное повреждение спинного мозга. Задача № 5. При обследовании больного А был поставлен диагноз полинейрорадикулит, при обследовании больного Б – полинейрорадикуломиелит. 1. Где локализуется патологический очаг у больного А? У больного А поражены корешки спинномозгового нерва («poly» - много, «radix» - корешок). 2. Где локализуется патологический очаг у больного Б? У больного Б затронуты патологическим процессом не только корешки спинномозгового нерва, но и вещество спинного мозга («myelon» - обозначение, относящееся непосредственно к спинному мозгу). Задача № 6. У больного наблюдается картина периферического паралича мышц нижних конечностей (мышечная атония, отсутствие рефлексов), кожная чувствительность конечностей сохранена, нарушений в периферической нервной системе не выявлено. 1. На каком уровне находится очаг поражения у этого больного? Наличие периферического паралича нижних конечностей свидетельствует об отсутствии двигательной иннервации мышц мотонейронами передних столбов серого вещества спинного мозга на уровне сегментов L1-S4. 2. Почему сохранена кожная чувствительность нижних конечностей? Сохранность кожной иннервации и компонентов периферической нервной системы позволяет заключить, что очаг поражения находится непосредственно в спинном мозге, т. е. в передних столбах указанных сегментов Задача № 7. Пациент при закрытых глазах не может правильно обозначить положение конечностей, определить форму и степень жесткости предмета, который он ощупывает, не ощущает вибрации камертона, установленного на некотором костном выступе. 1. О нарушении, какого (каких) вида чувствительности могут свидетельствовать описанные нарушения? Все это свидетельствует о нарушении глубокой чувствительности (проприоцептивной и дискриминационной). 2. Повреждение, каких канатиков спинного мозга можно заподозрить? Можно предполагать поражение задних канатиков спинного мозга, так как проводящие пути этих видов чувствительности составляют именно задние канатики спинного мозга. Задача № 8. В отделении неврологии лежат двое больных, у одного из них преобладают нарушения равновесия, походки, у другого отмечается неловкость движений конечностей, которая оказывается особенно выраженной при точных движениях. 1. Какие отделы мозжечка поражены у каждого из пациентов? Поражение червя, vermis, мозжечка (архи- и палеоцеребеллума), ведѐт обычно к нарушению статики тела — способности поддержания стабильного положения его центра тяжести, обеспечивающего устойчивость. Преимущественное поражение полушарий, hemispheria, мозжечка (неоцеребеллума) ведѐт к расстройству его противоинерционных влияний и, в частности, к возникновению динамической атаксии. Она проявляется неловкостью движений конечностей, которая оказывается особенно выраженной при движениях, требующих точности. 2. Какие, еще структуры мозга управляют непроизвольными автоматическими движениями? Наряду с мозжечком коррекцию движений осуществляет экстрапирамидная система (хвостатое и чечевицеобразное ядра полосатого тела, субталамическое ядро, красное ядро и черное вещество среднего мозга). Задача № 9. У больного черепно-мозговая травма. При поясничной пункции в спинномозговой жидкости выявлена кровь. 1. Кровоизлияние, в какое пространство можно заподозрить у пациента в первую очередь? Скорее всего, кровоизлияние произошло в подпаутинное пространство, cavum subarachnoidale. 2. В какие еще полостные образования возможно кровоизлияние? Кровоизлияние также возможно в желудочки головного мозга. Именно в этих сообщающихся полостях циркулирует спинномозговая жидкость. Задача № 10. У больного эпидуральная гематома (скопление крови между твердой оболочкой головного мозга и костями мозгового черепа) задней черепной ямки. 1. Какие отделы головного мозга могут быть повреждены при данной патологии? При эпидуральной гематоме задней черепной ямки возможно сдавление продолговатого мозга, в сером веществе которого представлены дыхательный и сосудодвигательный центры. 2. Чем опасно для пациента повреждение этих отделов головного мозга? В этих случаях у больного возможна внезапная остановка дыхания и смерть в результате паралича дыхательного центра. Задача № 11. У больного в результате развития опухоли облитерирован (перекрыт) водопровод мозга. 1. Какие структуры головного мозга соединяет между собой водопровод? Через водопровод мозга спинномозговая жидкость оттекает из III-го желудочка головного мозга в IV -й. 2. Какие последствия могут возникнуть у больного при данной патологии? В результате блокады водопровода жидкость будет накапливаться в боковых и III-м желудочках, что приведет к опасному повышению внутримозгового и внутричерепного давления. Задача № 12. С диагностической целью больному необходима пункция подпаутинного пространства головного мозга. 1. Как называется наиболее крупная цистерна подпаутинного пространства? Мозжечково-мозговая цистерна подпаутинного пространства головного мозга (она же большая цистерна, цистерна Галена), расположенная между продолговатым мозгом вентрально и мозжечком дорсально. 2. С какой другой структурой и через, какие анатомические образования сообщается данная полость? Посредством боковых отверстий Люшки и срединной апертуры (отверстие Мажанди) из 4-го желудочка мозга в цистерну поступает внутрижелудочковый ликвор. Задача № 13. У больных при инфицировании подпаутинного пространства головного мозга достаточно часто отмечается вовлечение в воспалительный процесс крупных кровеносных сосудов и нервов. 1. Чем заполнено подпаутинное пространство? Подпаутинное пространство заполнено медленно циркулирующей спинномозговой жидкостью (ликвор). 2. С чем связано возможное вовлечение в воспалительный процесс сосудов и нервов? Артерии и вены мозга на своем значительном протяжении, до вхождения/выхождения в/из мягкую(ой) оболочку(и) расположены в нем же. То же относится и к черепным нервам. Хотя все эти структуры и не имеют прямого контакта с ликвором, имея на своих стенках барьерную мембрану глиальной природы, переход воспалительного процесса на них вполне возможен. Задача № 14. Современные морфологи настаивают на отсутствии субдурального пространства. Вместе с тем в практике работы врача встречаются субдуральные гематомы (кровоизлияния субдуральной локализации). 1. Как анатомически может быть объяснено это противоречие? Субдуральное пространство, которое анатомически разделяло бы паутинную и твердую оболочки, действительно отсутствует. Две оболочки тесно соприкасаются, но не сращены. Субдуральное пространство появится только при разъединении этих оболочек в силу действия какого-то фактора, в качестве которого чаще выступает давление крови, проникающей в эту зону из поврежденных сосудов. В силу этого субдуральное пространство характеризуется как потенциальное. 2. Между какими структурами располагаются субдуральные гематомы? Субдуральные гематомы располагаются между паутинной и твердой мозговыми оболочками (arachnoidea encephali et dura mater encephali). Задача № 15. У больного при повреждении головного мозга в области затылочной доли отмечаются зрительные расстройства, но зрачковый рефлекс сохраняется. 1. Почему при поражении затылочной доли мозга возникают описанные расстройства? В затылочной доле, по «берегам» шпорной борозды, sulcus calcarinus, располагается корковый отдел зрительного анализатора, поражение которого ведет к сложной картине нарушений зрительного восприятия. 2. На каком уровне замыкается зрачковый рефлекс в головном мозге? Пути же, обеспечивающие зрачковый рефлекс, замыкаются на уровне среднего мозга и в таком случае не затрагиваются, рефлекс сохраняется. Задача № 16. У больного с черепно-мозговой травмой нарушено узнавание предметов на ощупь (стереогнозия). 1. Возможно ли это? Способность узнавания предметов на ощупь связана с корковыми анализаторами теменных долей полушарий большого мозга, локализующимися преимущественно в верхней теменной дольке. 2. Если да, то какая часть мозга повреждена? При поражении этой зоны наблюдается астереогнозия на противоположной стороне тела. Задача № 17. У больного с переломом основания черепа, линия которого проходит по дну передней черепной ямки, нарушено обоняние. Кроме того, отмечено истечение какой-то жидкости из полости носа. 1. Почему у больного при описанном повреждении нарушено обоняние? Срединная часть дна передней черепной ямки представлена решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) одноименной кости. Через её отверстия из зоны верхнего носового хода в полость черепа проникают обонятельные нити (filae olfactoriae), в целом рассматриваемые как одноименный нерв. Их разрыв при переломе пластинки и ведет к расстройствам обоняния. 2. Какая жидкость вытекает из полости носа и с чем связано ее истечение? Сопутствующее повреждение оболочек мозга в этой зоне с нарушением герметичности подпаутинного пространства и может привести к истечению в полость носа спинномозговой жидкости (носовая ликворея). Задача № 18. Больной понимает обращенную к нему речь, но сам говорить не может. Его состояние вполне удовлетворительное, о физической слабости речи не идет. Мышцы, связанные с речеобразованием, и их иннервация ничем не затронуты. 1. Корковый конец какого анализатора поврежден? Наиболее вероятно, что поражена область коры полушарий конечного мозга, составляющая двигательный анализатор артикуляции (устной) речи, который относится ко 2-й сигнальной системе. 2. Где локализуется конец этого анализатора в пределах коры головного мозга? Он локализуется в задней части нижней лобной извилины (центр Брока). Повреждение этого участка коры приводит к двигательной афазии. Задача № 19. Больной после перенесенной черепно-мозговой травмы, ощупывая предмет при закрытых глазах, не может определить его форму, узнать его. 1. Где локализуется очаг поражения? Очаг поражения локализуется в верхней части верхней теменной доли (поля 7, 5). 2. Корковый конец какого анализатора поврежден? Поврежден корковый конец анализатора стереогноза. Этот анализатор дает возможность распознавания предметов на ощупь. Поражение этой зоны дает описанную клиническую картину (тактильная агнозия, астереогнозия). Задача № 20. Больной хорошо видит предметы, обходит препятствия, однако не способен узнать их, определить, что именно они собой представляют. Он потерял способность сравнить видимое в данный момент с имеющимся у него банком зрительных образов и идентифицировать его. Иногда он стремится потрогать предмет, чтобы распознать его на ощупь. 1. Корковый конец какого анализатора поврежден? Описанная клиническая картина свидетельствует об утрате больным зрительной памяти. 2. Где локализуется поражение? Корковой центр, включенный в ее механизмы, занимает область над шпорной бороздой на медиальной поверхности и заднюю часть латеральной поверхности затылочной доли. Задача № 21. Поражение внутренней капсулы в области ее задней ножки вызвало у больного расстройства чувствительности на противоположной стороне тела (гемианестезия) c одновременным параличом обеих конечностей. 1. Дайте анатомическое обоснование этих расстройств. В переднем отделе задней ножки находятся корково-спинномозговые волокна. Кзади от них содержатся волокна всех видов чувствительности (болевой, температурной, осязания, давления, проприоцептивной). 2. Какой проводящий путь проходит через колено внутренней капсулы? В колене внутренней капсулы располагаются волокна корково- ядерного пути, который направляется из коры предцентральной извилины к двигательным ядрам черепных нервов. Задача № 22. Больной жалуется на головные боли, резкое ухудшение зрения. Одновременно отмечается значительное увеличение размеров лицевого черепа, кистей и стоп. 1. С чем могут быть связаны подобные клинические проявления? Увеличение размеров указанных частей тела в зрелом возрасте заставляет предположить избыточную секрецию гормона роста – соматотропного гормона, который вырабатывается передней долей гипофиза (аденогипофиз). 2. О патологии какого анатомического образования должен подумать врач? Повышение гормональной активности гипофиза, а также его увеличение, приводящее к сдавливанию соседних органов, в частности, зрительных нервов, может вызываться опухолью гипофиза. Задача № 23. У больного, после перенесенной черепно-мозговой травмы (ушиб левой теменной области), пропала способность координировать сложные целенаправленные движения. При этом нарушения двигательной активности конечностей не обнаружены. 1. Корковый конец, какого анализатора поврежден? У больного повреждено ядро двигательного анализатора, функциональное назначение которого состоит в осуществлении синтеза всех целенаправленных сложных комбинированных движений. Эта способность приобретается индивидуумом в течение жизни в результате практической деятельности и накопленного опыта. 2. Где локализуется поражение? Ядро находится в области нижней теменной дольки, в надкраеврой извилине. Задача № 24. Больной, после перенесенного инсульта, утратил способность производить рукой тонкие и точные движения при начертании букв, знаков и слов. 1. Ядро, какого анализатора повреждено? У больного повреждено ядро двигательного анализатора письменной речи (анализатор произвольных движений, связанных с написанием букв и других знаков). 2. Где локализуется поражение? Корковый конец данного анализатора находится в заднем отделе средней лобной извилины (поле 40). Задача № 25. Больной, после перенесенного инсульта, утратил способность воспринимать написанный текст, не может читать. 1. Ядро, какого анализатора повреждено? У больного повреждено ядро зрительного анализатора письменной речи. 2. Где локализуется поражение? Корковый конец данного анализатора находится в угловой извилине нижней теменной дольки (поле 39). Задача № 26. В ответ на внезапный сильный звук, шум или неожиданное зрительное раздражение (например, пробежала мышь) человек совершает рефлекторные движения. 1. Какой проводящий путь отвечает за осуществление этих движений? Рефлекторные защитные движения при зрительных и слуховых раздражениях осуществляются при помощи покрышечно-спинномозгового пути. 2. Где расположены подкорковые центры слуха и зрения? Подкорковые центры зрения находятся в верхних холмиках крыши среднего мозга, зрительном бугре и латеральном коленчатом теле промежуточного мозга; слуха – в нижних холмиках крыши среднего мозга, медиальном коленчатом теле промежуточного мозга. Задача № 27. После тяжелой вирусной инфекции у больного развился паралич мимических, жевательных мышц, глотательные расстройства. 1. Какой проводящий двигательный путь поврежден? Поврежден корково-ядерный путь, который направляется из коры предцентральной извилины к двигательным ядрам черепных нервов. 2. Назовите части пирамидного пути, их локализацию во внутренней капсуле. Пирамидный путь подразделяют на три части: корково-ядерный – к ядрам черепных нервов (располагается в колене внутренней капсулы); латеральный корково-спинномозговой путь – к ядрам передних рогов спинного мозга; передний корково-спинномозговой путь – также к передним рогам спинного мозга (оба пути находятся в переднем отделе задней ножки внутренней капсулы). |