Хсн дети. 1. Краткая информация 1 Определение Хроническая сердечная недостаточность
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Комментарии: Во всех случаях решение принимается индивидуально для каждого пациента с тщательной оценкой пользы и возможных осложнений. Экстракорпоральная мембранная оксигенация Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)рекомендована пациентам с потенциально обратимой формой дыхательной, сердечной или сердечно - легочной недостаточности. (Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств C). Комментарии: Очень важным является отбор пациентов для проведения ЭКМО. Показания к проведению ЭКМО: - неэффективный газообмен при ИВЛ, высокочастотной вентиляции, Абсолютные противопоказания: - хромосомные аномалии с ранним летальным исходом; - тяжелая неврологическая патология; - злокачественные некурабельные новообразования Относительные противопоказания: - длительная ИВЛ (более 14 дней); -Нейрохирургические манипуляции или внутричерепные кровоизлияния давностью не более 7 дней - хронические заболевания в неблагоприятным прогнозом; Высокий риск: - коклюшная пневмония и диссеминированная герпес-вирусная инфекция; - цитомегаловирусная инфекция; - тяжелая полиорганная недостаточность; - тяжелая коагулопатия и тромбоцитопения. На практике ЭКМО часто используется в качестве метода вспомогательного кровообращения: после операций на сердце, обычно после хирургической коррекции врожденных пороков сердца, при трансплантации сердца или легких, при миокардите или при реакции отторжения трансплантата. 31 Во время ЭКМО рекомендовано производить точный мониторинг водного баланса больного. Важно максимально уменьшить поступление жидкости, что достигается ограничением внутривенных назначений, применением диуретиков и гемофильтрации. (Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств C). Для предотвращения свертывания крови в экстракорпоральном контуре рекомендована инфузия гепарина, при этом ориентируются на значения активированного времени свертывания, производя забор проб каждый час. (Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств C). Комментарии: при ЭКМО, если у больного нет кровотечения, активированное время свертывания обычно поддерживают в пределах 160 - 200 с. В случае кровотечения данный показатель следует поддерживать на меньших значениях. Обычно во время ЭКМО поддерживают концентрацию гемоглобина около 14 г/дл. Основной причиной кровопотери при ЭКМО является взятие проб крови, поэтому объем заборов крови должен быть минимальным. Во время ЭКМО происходит разрушение тромбоцитов в экстракорпоральном контуре, что делает необходимым их постоянное возмещение: при ЭКМО число тромбоцитов поддерживают выше 75000 в мм3. Длительное проведение ЭКМО значимо ухудшает прогноз по выздоровлению [14,15,16], повторная необходимость подключения к ЭКМО ухудшает прогноз пациента. Рекомендовано проведения митральной и трикуспидальной аннулопластки при выраженной атриовентрикулярной недостаточности, в сочетании с методиками сближения папиллярных мышц [1, 3, 17] (Сила рекомендаций I, уровень доказательности B) и ресинхронизирующая терапия при выявленной диссинхронии в послеоперационном периоде [18]. (Сила рекомендации I, уровень доказательности А) Комментарий: данные виды помощи позволяют добиться результатов в улучшении систолической и диастолической функции левого и правого желудочков сердца, однако у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией обладают высоким интраоперационным риском. Трансплантация сердца 32 При рефрактерной сердечной недостаточности может быть рекомендовано проведение трансплантации сердца. Комментарии: В России до настоящего времени нет разрешения на трансплантацию сердца в детском возрасте, в то время как в США и развитых странах Европы выполняется в год более 500 трансплантаций сердца пациентам до 17 лет, из них около одной пятой – детям в возрасте до года. Выживаемость на первом году после трансплантации составляет 90%. Пятилетняя выживаемость – 75%. «Технические» способы лечения Рекомендовано применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в критических ситуациях при выраженной СН с целью выключения из работы дыхательной мускулатуры и снижения тем самым требований к сердечному выбросу. Для лечения и предупреждения отека легких используют вентиляцию с положительным давлением в конце выдоха в 4–10 см вод. ст. (Сила рекомендации I, уровень доказательности C) Использование оксида азота во вдыхаемой смеси. В случаях острой хронической перегрузки давлением или декомпенсации правого желудочка, особенно у детей раннего возраста, эффективно добавление в дыхательную смесь оксида азота, что приводит к снижению общего легочного сопротивления и нагрузки на правый желудочек. (Сила рекомендации II, уровень доказательности C) 4. Реабилитация Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на поддержание сердечной и легочной функции. 5. Профилактика и диспансерное наблюдение 5.1 Профилактика Профилактика ХСН заключается в раннем выявлении заболеваний, сопровождающихся развитием сердечной недостаточности, профилактика развития ухудшения состояния при уже выявленной ХСН. 5.2 Ведение детей с ХСН Все пациенты с ХСН должны быть под диспансерным наблюдением кардиолога по месту жительства. В случае ухудшения состояния необходима госпитализация в стационар для коррекции проводимой терапии. Длительность пребывания в стационаре 33 зависит от тяжести состояния и стадии НК, и, как правило, составляет: для НК 2Б- 3ст – 21-28 суток, НК 2Б-А ст. 14-21 сутки, НК 2А-1 ст. – 10-14 суток. При стабильном состоянии при НК 1 ст. и отсутствии необходимости проведения коррекции терапии возможно пребывание в условиях дневного стационара (10-14 суток). 1-2 раза в год необходимо плановое стационарное обследование пациентов с ХСН при стабильном состоянии для контроля и коррекции терапии. Оказание медицинской помощи детей с ХСН осуществляется в соответствии со следующими уровнями: 1 уровень - первичная медико-санитарная помощь: выявление и направление детей с подозрением на СН в медицинские организации 2 уровня; выполнение стандарта оказания медицинской помощи на основании рекомендаций специалистов медицинских организаций 2-3 уровня; диспансерное наблюдение детей, получающих лечение по поводу ХСН; направление в медицинские организации 2 уровней детей, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу болезней системы кровообращения, при ухудшении состояния и/или развитии осложнений; направление на реабилитацию детей при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний; госпитализация для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи с последующим переводом в медицинские организации 3 уровня 2 уровень - специализированная амбулаторная и (или) стационарная помощь: плановая амбулаторная помощь; медицинская помощь детям в стационарных условиях; оказание организационно-методической и консультативной помощи медицинским организациям 1 уровня; направление для обследования и лечения при наличии медицинских показаний в медицинские организации 3 уровня. 3 уровень - специализированная кардиологическая и (или) специализированная, в том числе, высокотехнологичная помощь: оказание плановой, неотложной и экстренной специализированной медицинской помощи; плановая госпитализация пациентов по направлению медицинской организации 2 или 3 уровня; лечение в стационарных условиях и диспансерное наблюдение детей при наличии медицинских показаний; подготовка и направление для проведения кардиохирургических или рентгенэндоваскулярных исследований; проведение первого этапа медицинской реабилитации; оказание организационно-методической и консультативной помощи медицинским организациям 1 и 2 уровня; консультирование врачей по сложным вопросам диагностики и лечения. |