задачи по госпитальной педиатрии. ответы на задачи по госп.педиатрии. 1 Нефрология
 Скачать 376.2 Kb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001205 1. Хронический пиелонефрит, обострение. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева? 2. Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании: подъѐмов температуры тела до фебрильных цифр без явных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и лор-органов в течение последнего года, боли в животе, лейкоцитоз нейтрофильного характера, увеличение СОЭ, протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия. Диагноз «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» предположен в связи с наличием пиелоэктазии слева с увеличением объѐма лоханки после микции (по данным УЗИ). 3. Микционная цистография для подтверждения пузырно-мочеточникового рефлюкса и уточнения его степени. 4. Цефалоспорины (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефиксим), ингибиторзащищенные пенициллины (Амоксициллин клавуланат). 5. Фуразидин. Задача № 5. Мальчик 10 лет госпитализирован в детское отделение с жалобами матери на головную боль, отеки, изменение цвета мочи. Из анамнеза заболевания известно, что болен с 6 лет, заболевание возникло остро через 2 недели после перенесенной скарлатины, появились отеки, протеинурия, гематурия, повышение артериального давления. Лечение получал в стационаре, после выписки врачом-нефрологом и врачом-педиатром участковым не наблюдался, анализы сдавал очень редко, в анализах фиксировались изменения по типу протеинурии и микрогематурии. Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), гестоз в 3 триместре. Роды вторые в 40 недель, путем кесарева сечения, период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем получал адаптированную смесь. Рос и развивался по возрасту. Привит по национальному календарю. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Объективно: состояние тяжелое, на лице, нижних конечностях, передней брюшной стенке – отеки. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Дыхание через нос свободное. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Над легкими перкуторно – легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Область сердца видимо не изменена, границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, на верхушке выслушивается не грубый систолический шум, ЧСС – 90 ударов в минуту. АД – 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги, пальпация ее безболезненная, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей, мочеиспускание свободное, безболезненное, выделено мочи за прошедшие сутки 200,0 мл. Обследован: общий анализ крови: гемоглобин – 96 г/л, эритроциты – 2,3×1012/л, лейкоциты – 7,8×109/л, тромбоциты – 210×106/л, СОЭ – 40 мм/ч; биохимический анализ крови: белок – 50 г/л, альбумины – 30,1 г/л, α1- глобулины – 6%, α2-глобулины – 48%, β-глобулины – 14%, γ-глобулины – 14%, холестерин – 12,8 ммоль/л, мочевина – 10,4 ммоль/л, креатинин – 270 ммоль/л, калий – 6,23 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л; общий анализ мочи: реакция – щелочная, удельный вес – 1007, белок – 4 г/л, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты – 70–80 в поле зрения; проба Зимницкого: дневной диурез – 200,0 мл, ночной – 300,0 мл, удельный вес мочи – 1002–1012. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Каков стандарт лечения (основные группы препаратов, длительность курсов, контроль эффективности терапии)? 5. Основные этапы диспансерного наблюдения и реабилитации детей с выявленным заболеванием. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003500 1. Хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН II стадия. Анемия лѐгкой степени. 2. Диагноз «хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН II стадия» поставлен на основании: - жалоб на отѐки и изменение цвета мочи; - данных анамнеза заболевания – длительность заболевания, связь с перенесѐнной стрептококковой инфекцией, явлениями отѐчного синдрома, протеинурии, гематурии, гипертензии; - объективного осмотра – выраженный отѐчный синдром, гипертензия, олигоурия; - данных обследования – ускоренное СОЭ, гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, нарушение азотистого и электролитного обмена; в анализах мочи – претеинурия, гематурия, гипостенурия, нарушение функции концентрирования. Диагноз «анемия лѐгкой степени» – на основании сниженного гемоглобина - 96 г/л 3. Пациенту рекомендовано – контроль артериального давления, контроль диуреза, мазок из зева и носа на флору, коагулограмма, иммунологическое исследование крови (определение РФ, ЦИК, АСЛО), суточная пробы на белок, скорость клубочковой фильтрации, УЗИ почек, дуплексное сканирование почек, ЭКГ, ЭХОКГ, консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога. 4. Стандарт лечения: Преднизолон 2 мг/кг в сутки или 60 мг/м2 (не более 80 мг/сутки) ежедневно в течении 6-8 недель – на этом этапе устанавливается гормоночувствительность больного, далее доза Преднизолона одномоментно снижается до 1,5 мг/кг/48 ч – альтернирующий курс Преднизолона в этой дозе проводят в течении 6 недель, затем осуществляют постепенное снижение дозы вплоть до отмены Преднизолона. Общая длительность курса при 1 эпизоде НС длится 3,5-6 месяцев. Суточная доза Преднизолона делится на 3-4 приѐма, большая часть даѐтся в утренние часы. Гипотензивная терапия – ингибиторы АПФ, у подростков - блокаторы АПФ. Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилактики тромбозов. В целях коррекции отѐчного синдрома применяют Лазикс внутрь. При рефрактерных к фуросемиду отѐках у детей с НС назначают в/в капельно Альбумин 20% 0,5-1,0 г/кг на 1 введение в течении 2-4 часов. Лечение анемии - Эритропоэтин (Рекормон, Эпомакс, Эпрекс, Эпоэтин альфа, бета, Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 216 омега) начальная доза 50 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в или п/к, длительно с подбором дозы по гематокриту, поддерживающая терапия 40 МЕ/кг 3 раза в неделю; препараты железа 5- 8 мг/кг (Ферроплекс 1 др. 3 раза в день, Мальтофер 20-120 капель. 5. 3 группа диспансерного наблюдения – 1 год наблюдения на участке - осмотр врача-педиатра участкового1 раз в месяц, врача-нефролога 1 раз в 2-3 мес., ЛОР-врача, врача-стоматолог, врача-окулист 2 раза в год, по показаниям чаще. Обратить внимание на общее состояние, АД, отѐки, диурез, мочевой синдром, состояние ЖКТ, костной системы (дети на ГКС), проявления ПН. 2 группа – 2 год наблюдения - осмотр врача-педиатра участкового 1 раз в 3 месяца, врача-нефролога 1 раз в 2-3 мес., ЛОР-врача, врача-стоматолога, врача-окулиста 2 раза в год, по показаниям чаще. 1 группа – стойкая клинико-лабораторная ремиссия более 2-х лет- осмотр врача- педиатра участкового 1 раз в 3 месяца, врача-нефролога 1 раз в 2-3 мес., ЛОР-врача, врача-стоматолога, врача-окулиста 2 раза в год, по показаниям чаще. ОАК 2 раз в год, при интеркуррентных заболеваниях; БАК (белки, электролиты, белки острой фазы, ХС, мочевина, креатинин, β-липопротеиды) 1 раз в 6 мес., ОАМ при активности процесса 1 раз в 10 дней, при ремиссии 1 раз в мес., моча по Нечипоренко 1 раз в 1-3 мес., суточная моча на белок при активности 1 раз в неделю, при ремиссии 1 раз в мес., при интеркуррентных заболеваниях в период разгара через день, проба Зимницкого 1 раз в 6 мес., проба Реберга 1 раз в 6 мес., посев мочи 1-2 раза в год., УЗИ почек и мочевого пузыря 1 раз в 6 мес., контроль АД на каждом осмотре. Режим щадящий с отдыхом днѐм, со снижением физической нагрузки или обучение на дому. Диета №7, бессолевая, при сохранѐнной функции канальцев допускается использование лука, чеснока, детям, получающим ГКС, рекомендуют включать изюм, печѐный картофель, курагу, капусту. Медикаментозная терапия назначается врачом стационара: гормоны, антиагреганты, мембраностабилизаторы, препараты калия, гипотензивные, диуретики. Фитотерапия курсы 3 месяца, затем перерыв 3 мес., далее опять 3 мес. курс. Травы с мочегонным и противовоспалительным эффектом (корень шиповника, лист чѐрной смородины, плоды можжевельника, лист толокнянки, плоды и листья земляники), при гематурии (кровохлебка, лист крапивы, тысячелистник, пастушья сумка). Санация очагов хронической инфекции. Физкультурная группа - в 3 группе специальная группа, затем подготовительная. Прививки в течение года противопоказаны в течение 1 года, затем по индивидуальному календарю. Задача № 6. Мальчик 10 лет на приеме у врача-педиатра участкового с жалобами на вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи. Ребенок от первой беременности, протекавшей с гипертензией и отеным синдромом в третьем триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 49 см. На естественном вскармливании до 3 месяцев. Прививки по возрасту. Из инфекций перенес ветряную оспу, дважды лакунарную ангину, 1-2 раза в год болеет ОРВИ. 2 недели назад перенес ангину с повышением температуры до 39 °С, лечился Амоксициллином. Настоящее заболевание началось с резкого ухудшения самочувствия, потери аппетита, слабости, повышенной утомляемости, появилась моча цвета «мясных помоев». При осмотре: кожные покровы бледные с мраморным рисунком. Пастозность век и голеней. В легких хрипов нет. Тоны сердца умеренно приглушены, систолический шум на верхушке. АД - 130/95 мм рт. ст., ЧСС – 100 ударов в 1 минуту. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. За сутки выделил 300 мл мочи. Количество выпитой жидкости не измерялось. Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты – 9,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 71%, лимфоциты – 18 %, моноциты – 3 %, тромбоциты – 530,0×109/л, СОЭ – 35 мм/час. Общий анализ мочи: белок – 0,15 г/л, эритроциты – покрывают все поля зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 1-2 в поле зрения, зернистые 4-8 в поле зрения. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4. Охарактеризуйте принципы диетотерапии при данном заболевании. Как рассчитать объем жидкости? 5. Назовите показания для госпитализации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003126 1. Острый нефритический синдром (постстрептококковый гломерулонефрит), период начальных проявлений. 2. Определение уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О характерно повышение), С3 фракции комплемента (характерно снижение), посев на микрофлору из зева и носа, возможен высев β-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes). Оценка почечных функций в динамике с определением скорости клубочковой фильтрации (возможно снижение). Исследование морфологии эритроцитов в моче для дифференцирования ренальной (гломерулярной) и экстраренальной гематурии. Используют световую или фазово-контрастную микроскопию (ФКМ). Наличие дисморфных эритроцитов в количестве более 50% характерно для гломерулярной гематурии. В дальнейшем при рецидивировании экстраренальной и ренальной клинической симптоматики в сочетании со снижением функции почек решается вопрос о проведении нефробиопсии. 3. Диагноз «постстрептококковый гломерулонефрит» поставлен на основании данных анамнеза: 2 недели назад перенѐс ангину с повышением температуры до 39°С, лечился Амоксициллином; сочетания: экстраренальных синдромов: умеренно выраженный отѐчный синдром, интоксикация, артериальная гипертензия, и ренальных симптомов: значительная гематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия. Процесс предположительно острый, так как по условию задачи нет указаний на то, что подобная симптоматика отмечена не впервые, но есть связь с перенесѐнным инфекционным заболеванием (ангина). 4. Диета: - с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отѐков, олигурии и АГ. Объѐм жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учѐтом внепочечных потерь, приѐм жидкости не должен превышать диуреза более, чем на 200 мл. - с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель). 5. Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи). Сохраняющаяся/нарастающая артериальная гипертензия. Признаки сердечной недостаточности. Нефротический синдром. Задача № 7. Девочка 10 лет с матерью на приеме у врача-педиатра участкового. Со слов матери, жалуется на боли в животе и пояснице, повышение температуры, слабость, снижение аппетита, головную боль. Больна 4 день. Заболела остро, появилось учащенное мочеиспускание, повышение температуры до 38,5 °С. Получала Парацетамол. Девочка от первой беременности, протекавшей на фоне повышения артериального давления, отеков. Роды срочные, самостоятельные. Вес при рождении 3250 г, длина 52 см. Находилась на естественном вскармливании. Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит. Аллергоанамнез без особенностей. При осмотре состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, небольшой периорбитальный цианоз. Лимфоузлы без особенностей. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание проводится с обеих сторон, везикулярное, хрипов нет. Границы сердца перкуторно не расширены. Тоны ритмичные, ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 100/65 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не определяется. Почки не пальпируются. Синдром сотрясения слабоположительный с обеих сторон. Отеков нет. Вес 29 кг, рост 138 см. Полный анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, Hb – 128 г/л, лейкоциты – 11,8×109/л, базофилы – 1%, эозинофилы – 3%, палочкоядерные – 20%, сегментоядерные – 62%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%, CОЭ – 42 мм/час. Полный анализ мочи: светло-желтая, мутная, относительная плотность – 1013, белок 0,4 г/л, лейкоциты – в большом количестве, эритроциты – 3–4 в поле зрения, оксалаты (+). Общий белок – 78 г/л, белковые фракции: альбумины – 54%, глобулины α1 – 4%, α2 – 14%, β – 10,5%, γ – 17,5%. Креатинин крови – 0,068 ммоль/л, мочевина – 4,4 ммоль/л, КЭК – 110 мл/мин/1,73м2. Калий сыворотки – 4,6 ммоль/л, натрий – 134 ммоль/л. Вопросы: 1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003205 1. Острый пиелонефрит, активная стадия, функция почек сохранена. 2. Диагноз обосновывается следующими клинико-лабораторными данными: интоксикационный, дизурический, болевой синдромы. Для острого пиелонефрита не характерны отѐчный и гипертензионный синдромы. Типичные воспалительные изменения в крови, диспротеинемия с увеличением α2 фракции глобулинов, незначительная протеинурия и лейкоцитурия в анализе мочи. Учитывая длительность заболевания менее 6 месяцев, диагностирован острый пиелонефрит. Представленные показатели азотистого, электролитного обменов свидетельствуют о сохранной функции почек. 3. Рекомендовано: определение СРБ в крови для оценки степени активности процесса; посев мочи для установления этиологического фактора и определения антибиотикочувствительности; проба Нечипоренко для количественной оценки лейкоцитурии; уроцитограмма для подтверждения нейтрофильного характера лейкоцитурии; УЗИ почек для оценки структурных нарушений в почках; проба Зимницкого для оценки канальцевых функций; при стихании активности процесса – рентгеноурологическое обследование для исключения вторичного пиелонефрита. 4. Инфекция мочевыводящих путей. Острый гломерулонефрит. 5. Госпитализация в детское нефрологическое отделение. Режим постельный до купирования экстраренальных симптомов. Диета №5 по Певзнеру. Принудительный ритм мочеиспускания каждые 2-3 часа для профилактики нарушений уродинамики. Антибактериальная терапия, учитывая микробно-воспалительный характер процесса. Жаропонижающие препараты при гипертермии выше 38-38,5 °С.__ Задача № 8. На приеме врача-педиатра участкового мать с девочкой 1 год 4 месяца. Мама предъявляет жалобы на появление отеков у ребенка на лице, конечностях, редкие мочеиспускания. При расспросе выявлено, что 2 недели назад девочка перенесла ОРВИ. Из анамнеза жизни: девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом II половины. Родилась в срок, с массой тела 3600 г. Раннее развитие без особенностей, несколько раз болела ОРВИ. У матери – хронический тонзиллит. Наследственность по патологии органов мочевой системы не отягощена. Объективно: состояние средней тяжести, бледная, выраженные отеки на лице, конечностях, туловище. Масса тела – 14 кг, рост – 77 см. Температура тела – 37,5 °С. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 104 удара в минуту. АД – 115/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5см. Селезенка не увеличена. Диурез: выпито жидкости накануне – 300 мл, выделено мочи - 150 мл. Моча пенится. ОАК (общий анализ крови): лейкоциты - 18,6×109/л, эритроциты - 4,43×1012/л, гемоглобин - 117 г/л, тромбоциты - 220,0×109/л, эозинофилы – 5%, нейтрофилы – 74%, лимфоциты – 17%, моноциты – 4%, СОЭ – 37 мм/ч. ОАМ (общий анализ мочи): относительная плотность мочи – 1020, белок – 16,6 г/л, эритроциты - 0-1 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 2-3 в поле зрения. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Укажите, какие лабораторно-инструментальные исследования необходимы для подтверждения диагноза. 5. Обоснуйте необходимость госпитализации в данной ситуации 6. Какова тактика врача-педиатра участкового при организации специфической иммунопрофилактики у ребенка, перенесшего данное заболевание? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003113 1. Острый гломерулонефрит, нефротический синдром. 2. Диагноз поставлен на основании отѐчного синдрома (отѐки на лице, конечностях, туловище; уменьшение диуреза), мочевого синдрома (массивная протеинурия более 3 г/л, цилиндрурия), воспалительных изменений в ОАК. 3. Биохимическое исследование крови: уровень холестерина (характерно повышение), общий белок (гипопротеинемия), белковые фракции (диспротеинемия за счѐт гипоальбуминемии, гипер α2-глобулинемии). Суточная экскреция белка с мочой (характерна массивная протеинурия). 4. Учитывая острый период заболевания, выраженную клиническую симптоматику (отѐчный синдром), воспалительную активность (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), массивную протеинурию (до 16,6 г/л в разовой моче), возраст пациента, данному ребѐнку показана госпитализация в профильное нефрологическое отделение. 5. Вакцинация детей инактивированными вакцинами и анатоксинами - по индивидуальному графику в период полной клинико-лабораторной ремиссии (обязательное исследование клинического, биохимического анализов крови, общего анализа мочи, суточной протеинурии, оценка функции почек). Вакцинация «живыми» вакцинами – по эпид. показаниям, после консультации врача-иммунолога (решается индивидуально с учѐтом прививочного анамнеза, сроков ремиссии). Задача № 9. Мама с мальчиком 5 лет обратились с жалобами на уменьшение диуреза и отеки. Из анамнеза известно, что патологии почек в семье нет, родители молодые, у матери атопическая бронхиальная астма. Ребенок от первой беременности, протекавшей без осложнений, родился в срок с массой тела 3200 г, длиной - 52 см, оценка по Апгар - 8/9 баллов. Вскармливание грудное до 1 года, ОРВИ болел редко. Наблюдается аллергологом по поводу поллиноза (конъюнктивит, ринит). Через 2 недели после профилактической прививки противогриппозной вакциной появились отеки, которые в динамике стали нарастать. Объективно: физическое развитие среднее, гармоничное, отек лица, конечностей, поясницы, передней брюшной стенки, асцит, отек мошонки, гидроторакс. АД - 108/67 мм рт. ст. Дизурических расстройств нет, суточный диурез 250 мл. Общий анализ мочи: COLOR-светло-желтый, CLA – слабо мутная, рН – 6,5, PRO – 6,6 г/л, BNL - NEG, YRO - NORM, GLU – NEG, WBC – единиц в поле зрения, RBC – 0-1 в поле зрения , ЕС – единиц в поле зрения, цилиндры CAST гиалиновые и зернистые –2-3 в поле зрения. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз. 3. Показана ли иммуносупрессивная терапия в данном случае? 4. Назовите наиболее вероятные осложнения от иммуносупрессивной терапии. вероятные результаты СГКТ при лечении больных с нефротическим синдромом и наиболее вероятные результаты СГКТ у Вашего больного. 5. Назовите показания и цели к проведению пункционной биопсии почек у данного ребенка больному с НС. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003153 1. Идиопатический нефротический синдром (нефротический синдром с минимальными изменениями - НСМИ). Анасарка, протеинурия 6,6 г/л позволяет предполагать наличие нефротического синдрома (НС), у детей дошкольного возраста наиболее частая причина НС без синдрома артериальной гипертонии - НСМИ. В пользу диагноза – атопическое заболевание (поллиноз) в анамнезе, отсутствие синдрома артериальной гипертонии и гематурии. 2. Рекомендован следующий план дополнительного обследования: Для верификации нефротического синдрома: суточная потеря белка в мг/кг или мг/м2, уровень общего белка и альбуминов в г/л, липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП). Пр. Нечипоренко для выявления скрытой гематурии. Контроль АД, глазное дно для исключения синдрома артериальной гипертонии. Для выявления гуморальной активности: общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами, альфа2-глобулины, -глобулины, -глобулины, фибриноген. Для выявления гиперкоагуляции: АПТВ, тромбоциты, фибриноген, РФМК, МНО. Для оценки функции почек: пр. Зимницкого, креатинин, мочевина крови, калий, натрий, кальций, фосфор крови. У больного с НСМИ должен быть полный нефротический синдром (отѐки по типу аносарки, протеинурия 1000мг/м2 /сутки и более или 50 мг/кг/сутки и более, гипопротеинемия за счѐт гипоальбуминемии 25 г/л и ниже, нарушения липидного обмена - гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение ЛПНП и снижение ЛПВП), без гематурии и синдрома артериальной гипертонии, характерно ускорение СОЭ, увеличение альфа2-глобулины, -глобулинов, низкие показатели гамма--глобулинов. При гипоальбуминемии ниже 20 г/л могут быть признаки гиперкоагуляции (угроза тромбозов), в пользу чего гипертромбоцитоз более 400×109/л, гиперфибриногенемия более 6 г/л, укорочение АПТВ и МНО, увеличение РФМК. Функция почек длительно остаѐтся сохранной (нет гипостенурии, азотемии, снижения КФ). 3. При манифестации идиопатического нефротического синдрома показано назначение стандартной глюкокортикоидной терапии (СГКТ) - Преднизолон 2мг/кг/сутки или 60мг/м2 ежедневно 4-6-8 недель, далее 1.5мг/кг/48 часов 6 недель с последующим снижением по 5 мг каждую неделю до отмены в течение 1-2 месяцев. 4. Нефротический синдром может оказаться: Стероидчувствителен: развитие полной клинико-лабораторная ремиссии заболевания при приѐме Преднизолона 2мг/кг/сутки или 60мг/м2/сутки в течение 6-8 недель СГКТ. Стероидзависимым: рецидив НС при снижении дозы Преднизолона или в течение 2 недель после его отмены. Рецидивирующим редко или часто (более 2 рецидивов за полгода или более 4 рецидивов в течение года). Стероидрезистентным: ремиссия не получена после 6- 8 недельного курса Преднизолона 2мг/кг/сутки. У данного (НСМИ) больного НС должен быть стероидчувствителен, но может рецидивировать или быть стероидзависимым. 5. Биопсия почек показана больным с стероидчувствительным, часто рецидивирующим НС, стероидзависимым НС, стероидрезистентным НС. Цель проведения пункционной биопсии почек – определение морфологического варианта ГН для выбора иммуносупрессивной терапии. Задача № 10. Девочка 5 лет заболела 2 дня назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,5ºС, появились боли в животе, частые, болезненные мочеиспускания. На следующий день температура нормализовалась, однако сохранялись частые болезненные мочеиспускания. Из анамнеза: неделю назад отмечался однократный эпизод жидкого стула. Респираторными инфекциями болеет 3–4 раза в год. Аллергологический, наследственный анамнез не отягощены. Привита по возрасту. Посещает детский сад. Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Слизистая небных дужек, миндалин, задней стенки глотки розовая, влажная, язык у корня обложен белым налѐтом. легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 100 ударов в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускания частые – каждые 20- 30 минут, болезненные, моча желтая, мутная. Общий анализ крови: эритроциты – 4,3×1012/л, гемоглобин – 128 г/л, лейкоциты – 6,4×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 47%, лимфоциты – 43%, моноциты – 6%, СОЭ – 12 мм/ час. Общий анализ мочи: цвет – желтый, прозрачность – мутная, относительная плотность – 1012г/л, белок – не обнаружен, лейкоциты – вне поле зрения, эритроциты – 3-5 в поле зрения, свежие, слизь – умеренное количество, соли – оксалаты, небольшое количество, бактерии – много. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назначьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Какие результаты ожидаете получить? 3.Назовите показания к госпитализации детей с данной патологией. 4. Составьте план лечения данного ребѐнка. 5. Определите тактику ведения детей с данной патологией. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001883 1. Инфекция мочевыводящих путей. Диагноз «инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)» выставлен на основании наличия у ребѐнка дизурического синдрома (поллакиурия, странгурия), развившегося после переохлаждения с минимальными симптомами интоксикации (лихорадка в пределах 37,5° С в течение 1 суток). Локализация болей в животе заставляет думать об остром цистите. 2. 1. Клинический анализ крови для оценки воспалительной активности. Для инфекции мочевыводящих путей, в отличие от пиелонефрита, не характерны изменения в виде лейкоцитоза, нейтрофилѐза, увеличения СОЭ. 2. Клинический анализ мочи с подсчѐтом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитритов (скринирующее исследование мочи на нитриты, которые образуются в результате восстановления бактериями нитратов в нитриты позволяет подтвердить бактериальную этиологию заболевания). Для инфекции мочевыводящих путей характерна различной степени выраженности лейкоцитурия, гематурия. Обязательно повторное исследование мочи по окончании терапии. 3. Бактериологическое исследование мочи - выделение причинно-значимого инфекционного агента. Наиболее частым возбудителем у детей является Escherichia coli. 4. УЗИ почек, мочевого пузыря - позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объѐму и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и.др.), камней. Для цистита характерным является обнаружение утолщения слизистой и значительного количества «эхонегативной» взвеси. При остром цистите рентгеноурологическое обследование не показано. Выявление аномалий развития при ультразвуковом обследовании диктует необходимость дальнейшего урологического обследования. 5. Консультация врача-гинеколога - у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий, кроме того наличие вульвовагинита может быть подтверждение восходящего пути инфицирования мочевыводящих путей. 3. 1. Дети раннего возраста (менее 2 лет). 2. Наличие симптомов интоксикации. 3. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания. 4. Бактериемия и сепсис. 5. Рецидивирующее течение ИМВП для исключения еѐ вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения. 4. 1. Постельный режим на период выраженных дизурических явлений. Показаны общее согревание больного и местные тепловые процедуры. 2. Диета с исключением острых, пряных блюд и специй. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Обильное питье (увеличение суточного объѐма жидкости на 50% от возрастной нормы). Эффективно применение морса из клюквы, брусники. 3. Антибактериальная терапия. Препаратом выбора является Амоксициллин+Клавулановая кислота 50 мг/кг/сут. (по Амоксициллину) продолжительностью 5-7 дней (учитывая первый эпизод ИМВП, при отсутствии данных об аномалии развития почек и мочевыводящих путей и нарушениях уродинамики более длительный приѐм антибактериальных препаратов не показан). При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребѐнка получать препарат через рот целесообразен пероральный приѐм препарата с первых суток лечения. Кроме того, назначают препараты цефалоспоринового ряда II-III поколения (Цефиксим, Цефуроксим аксетил, Цефтибутен). 5. 1. Профилактика рецидивов ИМВП: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов. 2. При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 эпизодов у девочек и более 1 – у мальчиков) рекомендуется проведение рентгенурологического обследования для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и аномалий развития мочевыделительной системы. 3. Исследование мочи при появлении лихорадки без катаральных изменений со стороны верхних дыхательных путей Задача № 11. Девочка 8 лет с жалобами на повышенную утомляемость, на постоянные боли в животе, не локализованные, не связанные с приемом пищи, повышение температуры до 38,9°С. Девочка от первой беременности, протекающей с токсикозом второй половины, роды на 39-й неделе. Масса ребенка при рождении 3300 г, длина 51 см. Роды без стимуляции, безводный промежуток 3 часа. При рождении отмечалась асфиксия, проводились реанимационные мероприятия. Выписана на 7-е сутки. Период новорожденности без особенностей. До 1 года ничем не болела. Далее развивалась хорошо. Болела 5-6 раз в год ОРВИ. За 3 дня до обращения к врачу-педиатру участковому отмечался подъем температуры до 38,5°С, однократная рвота, боли в животе. Осмотрена хирургом, хирургическая патологии не обнаружена. При осмотре: состояние тяжелое, высоко лихорадит, кожные покровы чистые, слизистые сухие, лихорадочный румянец. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД– 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС – 118 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Печень +1 см из-под реберного края. Симптом поколачивания по пояснице отчетливо положительный справа. Мочеиспускания редкие, безболезненные. Общий анализ крови: гемоглобин – 118 г/л, эритроциты - 5,6×1012/л, лейкоциты - 18,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 69%, лимфоциты – 20%, м - 2%, СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: белок – следы, относительная плотность – 1002, эпителий почечный - 3-4 в поле зрения, лейкоциты – 38-45 в поле зрения, эритроциты – нет. Бактерии +++. Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4. Определите приоритетный выбор антимикробного препарата, пути введения, длительность курса. Обоснуйте необходимость коррекции антимикробной терапии. 5. В процессе обследования выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 степени. Какова ваша дальнейшая лечебно-профилактическая тактика? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003127 1. Инфекция мочевых путей без установленной локализации (предположительно, острый пиелонефрит). 2. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам до начала антибактериальной терапии для коррекции назначений по результатам выявленной чувствительности, для уточнения сохранности функции почек и бактериального воспаления – биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, калий, кальций, КОС, СРБ, ПКТ; биохимическое исследование мочи: оксалаты, нитраты, титруемые кислоты мочи; анализ мочи по Зимницкому. УЗИ почек и мочевого пузыря. В стадию ремиссии для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула и клапана задней уретры – микционная цистография. Статическая и динамическая нефросцинтиграфия через 6 месяцев после первого эпизода. Экскреторная урография после исключения ПМР. 3. Диагноз поставлен на основании сочетания экстраренальных синдромов: интоксикация, болевой абдоминальный синдром, и ренальных синдромов: бактериурия и лейкоцитурия, которые подтверждены лабораторными данными, свидетельствующими о бактериальном воспалении: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, значительное увеличение СОЭ. Об остроте процесса можно думать в связи с тем, что по условию задачи нет данных о том, что подобный эпизод был когда-либо отмечен у ребѐнка. 4. Безотлагательное назначение препаратов первой линии: Амоксициллин + Клавулановая кислота 60 мг/кг/сут, длительность 14 дней. После получения результата посева мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам провести коррекцию терапии (при необходимости). 5. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 2 степени является показанием к назначению профилактического курса антибактериальной терапии: Фуразидин 1 мг/кг на ночь или Ко-тримоксазол 2 мг/кг на ночь однократно 3 месяца. Задача № 12. На приеме врача-педиатра участкового мать с мальчиком 6 лет. Жалоб активно не предъявляет. Ребенок перенес скарлатину, при контрольном исследовании мочи выявлено: белок 1 г/л, эритроциты 50-80 в поле зрения. Из анамнеза жизни: мальчик от первой беременности, родился в срок, с массой тела 3600 г. Раннее развитие без особенностей. Перенес несколько раз ангину, ветряную оспу. Наследственность по заболеваниям органов мочевой системы не отягощена. Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Пастозность голеней и стоп. Температура тела – 36,8 °С. Зев умеренно гиперемирован, миндалины II степени, рыхлые, без наложений. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ритмичные, АД - 125/70 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, моча желтая, не пенится. ОАК (общий анализ крови): лейкоциты - 12,5×109/л, эритроциты - 4,43×1012/л, гемоглобин - 117г/л, тромбоциты - 279,0×109/л, эозинофилы – 5%, нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 24%, моноциты – 6%, СОЭ – 42 мм/час. ОАМ (общий анализ мочи): относительная плотность – 1025, белок – 1,05 г/л, эритроциты – 60-80 в поле зрения, свежие и измененные, лейкоциты – 3-5 в поле зрения. Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Укажите, есть ли необходимость госпитализации и какие лабораторно- инструментальные исследования необходимы для подтверждения диагноза. 4. Укажите группы медикаментозных препаратов для лечения данного заболевания. 5. Какова тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему наблюдению ребенка на педиатрическом участке после выписки из стационара? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003114 1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит? 2. Диагноз поставлен на основании мочевого синдрома (протеинурия 1 г/л, гематурия), артериальной гипертензии, воспалительных изменений в общем анализе крови, связь появления указанных синдромов с перенесенной скарлатиной. 3. Показана госпитализация в педиатрическое отделение или специализированное нефрологическое отделение стационара, в стационаре проведение: - биохимическое исследование крови (общий белок, протеинограмма, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, СРБ, - титр АСЛО, - гемостазиограмма, -суточная экскреция белка с мочой, - клиренс эндогенного креатинина, - проба Зимницкого, -УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 4. Антибактериальная терапия (защищѐнные пенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения). Антикоагулянты и дезагреганты (по результатам гемостазиограммы). Гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов). 5. 1. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-нефрологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью: контроля оценки активности гломерулонефрита, коррекции терапии, оценки функции почек. 2. Реабилитационные мероприятия по заболеванию осуществляет врач-нефролог. 3. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации. Задача № 13. Настя Е. 8 лет поступила в клинику с жалобами, со слов матери, на слабость, головные боли, отечность век, бурое окрашивание мочи. Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с гипертензией и отечным синдромом в третьем триместре. Роды в срок, путем естественного родоразрешения. Масса при рождении – 3000 г, длина – 49 см. Вскармливание естественное до 3 месяцев. Аллергологический анамнез не отягощен. Психофизическое развитие соответствует возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина. Профилактические прививки по календарю. Настоящее заболевание началось после перенесенной ангины. Получала Флемоксин, Нурофен, но школу посещала. Через 2 недели заметили появление мочи цвета «мясных помоев», отечность век по утрам. Ребенок был госпитализирован. Анализ амбулаторной карты показал, что анализы мочи ранее проводились неоднократно, патологических изменений не было. При поступлении в стационар на третий день от начала заболевания состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Пастозность век и голеней. Зев умеренно гиперемирован, миндалины гипертрофированы II-III степени, разрыхлены, наложений нет. Перкуторно над легкими звук легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС– 70 ударов в минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпация безболезненная во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 300 мл за сутки, моча цвета «мясных помоев».Общий анализ крови: СОЭ – 21 мм/ч, лейкоциты – 11,3×109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 24%, моноциты – 6%, эозинофилы – 4%, эритроциты – 4,2×1012/л, Hb – 120 г/л, тромбоциты – 325×109/л.Общий анализ мочи: цвет – бурый, прозрачность – неполная, реакция – щелочная, удельный вес – 1009, белок – 0,8‰, лейкоциты – 1–2 в поле зрения, эритроциты – выщелоченные, покрывают все поле зрения, зернистые цилиндры – 3–4 в поле зрения.Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумины – 53%, альфа-1-глобулины – 3%, альфа-2-глобулины – 17%, бета-глобулины – 12%, гамма-глобулины – 17%, глюкоза – 3,9 ммоль/л, билирубин общий – 18 мкмоль/л (норма – 3,4–20,7 мкмоль/л), билирубин прямой – 0,8 мкмоль/л (норма – 0,83–3,4 мкмоль/л), ALT – 23 Ед/л, AST – 28 Ед/л, мочевина – 15,2 ммоль/л (норма – 4,3–7,3 ммоль/л), креатинин – 188 мкмоль/л (норма – до 110 мкмоль/л), цистатин С – 1,7 мг/л (норма – до 1,2 мг/л), холестерин – 3 ммоль/л, СРБ – 1,4 мг/дл (норма – до 0,05 мг/дл), калий – 5,6 ммоль/л, натрий – 148 ммоль/л. Вопросы: 1. Поставьте диагноз 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Обоснуйте назначения. 4. Какие исследования необходимо провести для уточнения функционального состояния почек? Обоснуйте ожидаемые результаты исследований. 5. Ваши рекомендации по лечению пациента. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003391 1. Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит с нефритическим синдромом, почечная недостаточность острого периода гломерулонефрита. 2. Диагноз «острый гломерулонефрит» с нефритическим синдромом выставлен на основании острого развития у ребѐнка младшего школьного возраста через 2 недели после перенесѐнной ангины клинико-лабораторного симптомокомплекса нефритического синдрома: отѐки, артериальная гипертензия, олигурия, гематурия (макрогематурия, эритроциты сплошь в анализах мочи), цилиндрурия, воспалительной активности крови (ускорение СОЭ, повышение СРБ). Учитываем, что ранее изменений в анализах мочи в виде эритроцитурии не было, в объективном статусе гипертрофия и разрыхленность миндалин. Почечная недостаточность острого периода выставляется на основании повышения уровня креатинина, мочевины, цистатина С на фоне олигурии. 3. Для определения этиологической роли β-гемолитического стрептококка группы А и подбора антибактериальной терапии: мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, АСЛО. Коагулограмма – для решения вопроса о подключении антикоагулянтной терапии. Для подтверждения иммунокомплексного генеза заболевания: иммунограмма (Ig A, M, G, ЦИК, C3- C4- компоненты комплемента). Анализ на суточную протеинурию. УЗИ почек и мочевого пузыря. 4. Для уточнения функционального состояния почек показано исследование парциальных почечных функций: Клиренс по эндогенному креатинину (СКФ, проба Реберга) – учитывая олигурию, повышение азотистых шлаков и цистатина С ожидается снижение показателя СКФ; Анализ мочи по Зимницкому – учитывая низкий удельный вес 1009 в общем анализе мочи предполагаем гипоизостенурию, свидетельствующую о нарушении функции петли Генле. Анализ мочи на титруемую кислотность и аммониогенез – предполагаем снижение показателей на основании щелочного характера мочи. Канальцевая реабсорбция – результат прогнозировать не представляется возможным. Таким образом, предполагаем гломерулярные и тубулярные нарушения. 5. Режим – постельный при выраженных отѐках, макрогематурии, умеренной/тяжѐлой АГ. При улучшении состояния режим постепенно расширяют. Диета: ограничение потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отѐков, олигурии и АГ. Объѐм жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учѐтом внепочечных потерь, приѐм жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл; с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель). Антибактериальная терапия (группа пенициллинов). Симптоматическая терапия: для лечения артериальной гипертензии ингибиторы АПФ. При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение антикоагулянтов.__ Задача № 14. К врачу-педиатру участковому обратились мама с девочкой 5 лет. Со слов мамы, заболевание началось 3 дня назад. Появилось повышение температуры тела до 38,5°С, сниженный аппетит, вялость. Вызвали скорую помощь, введена литическая смесь, рекомендовано лечение по поводу ОРВИ. Получала Анаферон, теплое питье. В течение последующих 2 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалось изменение мочи (мутная). В связи с чем обратились к врачу-педиатру участковому. После осмотра девочка направлена в детский стационар второго уровня. По данным выписки из истории болезни известно: Анамнез: ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38 неделе. Масса при рождении – 3500 г, длина – 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – часто. Аллергологический анамнез не отягощен. С 3 летнего возраста отмечаются эпизоды (3–4 раза в год) немотивированного подъема температуры тела до 38–39°С при отсутствии катарального синдрома. При поступлении в стационар состояние средней тяжести: температура 37,6°С. Кожные покровы бледные, катаральные явления отсутствуют. Рост – 110 см, масса – 19,0 кг. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 90 ударов в минуту, АД – 110/90 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше справа. Пальпация правой почки умеренно болезненна. Результаты обследования: Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, эритроциты – 4,5х1012/л, лейкоциты – 12,5х109/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 60%, лимфоциты – 30%, моноциты –5%, СОЭ – 28 мм/час. Общий анализ мочи: реакция – 6,0, белок – 0,09%, лейкоциты – сплошь все поля зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, бактерии – большое количество. Биохимический анализ крови: общий белок – 72,0 г/л, СРБ – 52 ед., ДФА – 0,27 ед., мочевина - 4,3 ммоль/л, креатинин – 0,057 ммоль/л. УЗИ почек: почки расположены правильно, левая – 107×42×13 мм, правая – 84×37×13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше справа, расширен. Признаки врожденного гидронефроза II степени. Посев мочи: высеяна Клебсиелла в количестве 100000 микробных тел/мл, чувствительная к Амикацину, Клафорану, Фурамагу, Амоксиклаву, Ципрофлоксацину. Цистография: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени справа. Вопросы: 1. Выделите основные синдромы у данного пациента. 2. Поставьте и сформулируйте диагноз. 3. Оцените данные лабораторного обследования. 4. Определите организационную (маршрутизация) тактику ведения пациента. 5. Определите тактику ведения пациента и назовите комплекс планируемых мероприятий после выписки из стационара при данном заболевании. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001885 1. Синдром лихорадки, интоксикации, мочевой (пиурия), артериальной гипертензии. 2. Клинический диагноз «аномалия органов мочевой системы»: врождѐнный правосторонний гидронефроз. ПМР 3 степени справа. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, клебсиеллѐзной этиологии, обострение. Прогрессирование: правосторонняя рефлюкс-нефропатия. Вторичная артериальная гипертензия (реноваскулярная). ХБП II стадии (?). 3. ОАК: ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. Б/х: признаки воспаления – СРБ. 4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское нефрологическое отделение) для дополнительного обследования и лечения заболевания. 5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания, динамический контроль АД; стол № 7, охранительный режим, нефропротективная стратегия, гипотензивная терапия, фитотерапия. Контроль назначений врача-педиатра-нефролога, детского врача-уролога. Консультация врача-педиатра-нефролога для коррекции лечения в динамике заболевания. |