1 Общие вопросы Профилактическая направленность оториноларингологии
 Скачать 5.27 Mb.
|
|
Классификация. Классификация хронического тонзиллита Б. С. Преображенского (1964). I. Простая форма. К ней относятся случаи хронического тонзиллита, протекающие лишь с местными симптомами, субъективными жалобами и объективными признаками заболевания, с частыми ангинами, а в других случаях – без повторных ангин ("безангинный" хронический тонзиллит). II. Токсикоаллергическая форма. Возникает в результате нарушения защитно- приспособительных механизмов. Те или иные местные изменения сопровождаются общими явлениями. Сюда относятся формы хронического тонзиллита, протекающие с субфебрилитетом, с явлениями тонзиллогенной интоксикации; нередко констатируется тонзилло-кардиальный синдром и т.д. Важность токсико-аллергических проявлений неодинакова, и поэтому целесообразно различать 1 степень (с более легкими явлениями) и 2 степень (со значительно выраженными явлениями). 125 10. Хронический тонзиллит. Определние, клинические симптомы, диагностика, лечение ( консервативное, полихирургическое, хирургическое) Хронический тонзиллит –общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления миндалин, характеризующегося рецидивирующим течением и возникающего чаще как осложнение инфекционной патологии (ангина, кариес зубов) Клиника. Для клинической картины хронического тонзиллита характерна повторяемость ангин, чаще 2-3 раза в год, нередко один раз в несколько лет, и только у 3-4% больных ангин вовсе не бывает. Для ангин другой этиологии (не как обострение хронического тонзиллита) характерно отсутствие их повторяемости. При хроническом тонзиллите наблюдают умеренно выраженные симптомы общей интоксикации, такие, как периодическая или постоянная субфебрильная температура тела, потливость, повышенная утомляемость, в том числе умственная, нарушение сна, умеренные головокружение и головная боль, ухудшение аппетита и др. Простая форма хронического тонзиллита Для нее характерны только местные признаки и у 96% больных - наличие ангин в анамнезе. Местные признаки: • жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах миндалин (могут быть с запахом); • миндалины у взрослых чаще небольшие, могут быть гладкими или с разрыхленной поверхностью; • стойкая гиперемия краев небных дужек (признак Гизе); • отечны края верхних отделов небных дужек (признак Зака); • валикообразно утолщенные края передних небных дужек (признак Преображенского); • сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой; • увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда болезненных при пальпации (при отсутствии других очагов инфекции в этом регионе). К сопутствующим заболеваниям относят те, которые не имеют единой инфекционной основы с хроническим тонзиллитом, патогенетическая связь - через общую и местную реактивность. 126 Токсико-аллергигеская форма I степени Для нее характерны местные признаки, свойственные простой форме, и общие токсико-аллергические реакции. Признаки: • периодические эпизоды субфебрильной температуры тела; • эпизоды слабости, разбитости, недомогания; быстрая утомляемость, сниженная трудоспособность, плохое самочувствие; • периодические боли в суставах; • увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов (при отсутствии других очагов инфекции); функциональные нарушения сердечной деятельности непостоянны, могут проявляться при нагрузках и в покое, в период обострения хронического тонзиллита; • отклонения от нормы лабораторных данных могут быть неустойчивыми и непостоянными. Сопутствующие заболевания такие же, как при простой форме. Не имеют единой инфекционной основы с хроническим тонзиллитом. Токсико-аллергигеская форма II степени Для нее характерны местные признаки, присущие простой форме, и общие токсико-аллергические реакции. Признаки: • периодические функциональные нарушения сердечной деятельности (больной предъявляет жалобы, регистрируются нарушения на ЭКГ); • сердцебиение, нарушения сердечного ритма; • боли в области сердца или суставах бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита; • субфебрильная температура тела (может быть длительной); • функциональные нарушения инфекционной природы в работе почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью лабораторных методов. Сопутствующие заболевания могут быть такими же, как при простой форме (не связаны инфекцией). Сопряженные заболевания имеют с хроническим тонзиллитом общие инфекционные причины. Местные заболевания: 127 • паратонзиллярный абсцесс; • парафарингит. Общие заболевания: • острый и хронический (нередко с завуалированной симптоматикой) тонзиллогенный сепсис; • ревматизм; • артрит; • приобретенные пороки сердца; • инфекционно-аллергической природы заболевания мочевыделительной системы, суставов и других органов и систем. Диагностика. Физикальное обследование Токсико-аллергическая форма всегда сопровождается регионарным лимфаденитом - увеличением лимфатических узлов у углов нижней челюсти и впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наряду с увеличенными лимфатическими узлами необходимо отметить их болезненность при пальпации, что указывает на вовлечение их в токсико-аллергический процесс. Разумеется, для клинической оценки необходимо исключить другие очаги инфекции в этом регионе (в зубах, деснах, околоносовых пазухах и др.). Хроническая очаговая инфекция в миндалинах в силу своей локализации, лимфогенных и иных связей с органами и системами жизнеобеспечения, характера инфекции (В-гемолитический стрептококк и др.) всегда оказывает токсико-аллергическое воздействие на весь организм и постоянно создает угрозу возникновения осложнений в виде местных и общих заболеваний. В связи с этим для установления диагноза хронического тонзиллита необходимо выявить и оценить имеющиеся у больного общие сопряженные заболевания. Лабораторные исследования Необходимо сделать клинический анализ крови, взять мазок с поверхности миндалин на определение микрофлоры. Инструментальные исследования К фарингоскопическим признакам хронического тонзиллита относят воспалительные изменения небных дужек. Достоверный признак хронического тонзиллита - гнойное содержимое в криптах миндалин, выделяющееся при надавливании шпателем на миндалину через переднюю небную дужку. Оно может быть более или менее жидким, иногда кашицеобразным, в виде пробок, мутным, желтоватым, обильным или скудным. Небные миндалины при хроническом тонзиллите у детей обычно большие розовые или красные с рыхлой поверхностью, у взрослых - чаще средних размеров или маленькие (даже скрытые за дужками), с гладкой бледной или цианотичной поверхностью и расширенными верхними лакунами. 128 Остальные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита выражены в большей или меньшей степени, они вторичны и могут выявляться не только при хроническом тонзиллите, но и при других воспалительных процессах в полости рта, глотки и околоносовых пазух. В ряде случаев может потребоваться ЭКГ, рентгенография околоносовых пазух. Дифференциальная диагностика При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду, что некоторые местные и общие признаки, характерные для хронического тонзиллита, могут вызываться другими очагами инфекции, например фарингитом, воспалением десен, кариесом зубов. Лечение. Немедикаментозное лечение Назначают сантиметровую волновую терапию аппаратами или ультразвуковое воздействие с помощью аппарата. Отдельным курсом проводят ультрафиолетовое облучение миндалин. Одновременно на регионарные лимфатические узлы назначают 10 сеансов УВЧ. Применяют также воздействие на миндалины магнитным полем с помощью аппарата, что способствует стимуляции антителопродукции в миндалинах и факторов неспецифической резистентности. Наряду с другими физическими методами применяют аэрозоли и электроаэрозоли с биологически активными препаратами: соком каланхоэ, 3% водно-спиртовой эмульсией прополиса, улучшающими барьерные функции миндалин и оказывающими бактерицидное действие. Используют также низкоэнергетические гелий-неоновые лазерные установки в красном и инфракрасном диапазоне и установки низкоинтенсивного некогерентного красного света. Медикаментозное лечение При простой форме заболевания проводят консервативное лечение в течение 1-2 лет 10-дневными курсами. Если местные симптомы плохо поддаются терапии или возникло обострение (ангина), можно провести повторный курс лечения. Однако отсутствие явных признаков улучшения и тем более повторные ангины считают показанием к удалению небных миндалин. При токсико-аллергической форме I степени хронического тонзиллита консервативное лечение не следует затягивать, если не наблюдают существенного улучшения. Токсико-аллергическая форма II степени хронического тонзиллита опасна быстрым прогрессированием и необратимыми последствиями. Лечение необходимо начинать с санации полости рта, носа и околоносовых пазух, глотки и др. По показаниям следует провести общеукрепляющее лечение (витамины, физиотерапевтические процедуры, иммуностимулирующая терапия, десенсибилизация). Наиболее распространенным консервативным методом лечения хронического тонзиллита считают промывание лакун миндалин различными растворами (сульфацетамид, перманганат калия, мирамистин*. аскорбиновая кислота и др.), а также иммуностимулирующими средствами: левамизолом, интерфероном, лизоцимом и др. Курс лечения состоит из 10 процедур промывания, обычно верхних и средних лакун. Более эффективным считают промывание под 129 отрицательным давлением с помощью приборов. Затем поверхность миндалин смазывают раствором Люголя или 5% раствором колларгола*. При благоприятных результатах курсы консервативной терапии проводятся 2-3 раза в год. Консервативное лечение хронического тонзиллита используют лишь в качестве паллиативного метода. Вылечить хронический тонзиллит можно лишь за счет полной элиминации хронического очага инфекции посредством двусторонней тонзиллэктомии. Хирургическое лечение Хирургическое лечение (тонзиллэктомия) проводят при неэффективности консервативной терапии и при токсико-аллергической форме II степени хронического тонзиллита. функциональные нарушения сердечной деятельности непостоянны, могут проявляться при нагрузках и в покое, в период обострения хронического тонзиллита; • отклонения от нормы лабораторных данных могут быть неустойчивыми и непостоянными. Сопутствующие заболевания такие же, как при простой форме. Не имеют единой инфекционной основы с хроническим тонзиллитом. Токсико-аллергигеская форма II степени Для нее характерны местные признаки, присущие простой форме, и общие токсико-аллергические реакции. Признаки: • периодические функциональные нарушения сердечной деятельности (больной предъявляет жалобы, регистрируются нарушения на ЭКГ); • сердцебиение, нарушения сердечного ритма; • боли в области сердца или суставах бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита; • субфебрильная температура тела (может быть длительной); • функциональные нарушения инфекционной природы в работе почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью лабораторных методов. 130 Сопутствующие заболевания могут быть такими же, как при простой форме (не связаны инфекцией). Сопряженные заболевания имеют с хроническим тонзиллитом общие инфекционные причины. Местные заболевания: • паратонзиллярный абсцесс; • парафарингит. Общие заболевания: • острый и хронический (нередко с завуалированной симптоматикой) тонзиллогенный сепсис; • ревматизм; • артрит; • приобретенные пороки сердца; • инфекционно-аллергической природы заболевания мочевыделительной системы, суставов и других органов и систем. Диагностика. Физикальное обследование Токсико-аллергическая форма всегда сопровождается регионарным лимфаденитом - увеличением лимфатических узлов у углов нижней челюсти и впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наряду с увеличенными лимфатическими узлами необходимо отметить их болезненность при пальпации, что указывает на вовлечение их в токсико-аллергический процесс. Разумеется, для клинической оценки необходимо исключить другие очаги инфекции в этом регионе (в зубах, деснах, околоносовых пазухах и др.). Хроническая очаговая инфекция в миндалинах в силу своей локализации, лимфогенных и иных связей с органами и системами жизнеобеспечения, характера инфекции (В-гемолитический стрептококк и др.) всегда оказывает токсико-аллергическое воздействие на весь организм и постоянно создает угрозу возникновения осложнений в виде местных и общих заболеваний. В связи с этим для установления диагноза хронического тонзиллита необходимо выявить и оценить имеющиеся у больного общие сопряженные заболевания. Лабораторные исследования Необходимо сделать клинический анализ крови, взять мазок с поверхности миндалин на определение микрофлоры. Инструментальные исследования К фарингоскопическим признакам хронического тонзиллита относят воспалительные изменения небных дужек. 131 Достоверный признак хронического тонзиллита - гнойное содержимое в криптах миндалин, выделяющееся при надавливании шпателем на миндалину через переднюю небную дужку. Оно может быть более или менее жидким, иногда кашицеобразным, в виде пробок, мутным, желтоватым, обильным или скудным. Небные миндалины при хроническом тонзиллите у детей обычно большие розовые или красные с рыхлой поверхностью, у взрослых - чаще средних размеров или маленькие (даже скрытые за дужками), с гладкой бледной или цианотичной поверхностью и расширенными верхними лакунами. Остальные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита выражены в большей или меньшей степени, они вторичны и могут выявляться не только при хроническом тонзиллите, но и при других воспалительных процессах в полости рта, глотки и околоносовых пазух. В ряде случаев может потребоваться ЭКГ, рентгенография околоносовых пазух. Дифференциальная диагностика При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду, что некоторые местные и общие признаки, характерные для хронического тонзиллита, могут вызываться другими очагами инфекции, например фарингитом, воспалением десен, кариесом зубов. Лечение. Немедикаментозное лечение Назначают сантиметровую волновую терапию аппаратами или ультразвуковое воздействие с помощью аппарата. Отдельным курсом проводят ультрафиолетовое облучение миндалин. Одновременно на регионарные лимфатические узлы назначают 10 сеансов УВЧ. Применяют также воздействие на миндалины магнитным полем с помощью аппарата, что способствует стимуляции антителопродукции в миндалинах и факторов неспецифической резистентности. Наряду с другими физическими методами применяют аэрозоли и электроаэрозоли с биологически активными препаратами: соком каланхоэ, 3% водно-спиртовой эмульсией прополиса, улучшающими барьерные функции миндалин и оказывающими бактерицидное действие. Используют также низкоэнергетические гелий-неоновые лазерные установки в красном и инфракрасном диапазоне и установки низкоинтенсивного некогерентного красного света. Медикаментозное лечение При простой форме заболевания проводят консервативное лечение в течение 1-2 лет 10-дневными курсами. Если местные симптомы плохо поддаются терапии или возникло обострение (ангина), можно провести повторный курс лечения. Однако отсутствие явных признаков улучшения и тем более повторные ангины считают показанием к удалению небных миндалин. При токсико-аллергической форме I степени хронического тонзиллита консервативное лечение не следует затягивать, если не наблюдают существенного улучшения. Токсико-аллергическая форма II степени хронического тонзиллита опасна быстрым прогрессированием и необратимыми последствиями. Лечение необходимо начинать с санации полости рта, носа и околоносовых пазух, глотки и др. По показаниям следует провести общеукрепляющее лечение 132 (витамины, физиотерапевтические процедуры, иммуностимулирующая терапия, десенсибилизация). Наиболее распространенным консервативным методом лечения хронического тонзиллита считают промывание лакун миндалин различными растворами (сульфацетамид, перманганат калия, мирамистин*. аскорбиновая кислота и др.), а также иммуностимулирующими средствами: левамизолом, интерфероном, лизоцимом и др. Курс лечения состоит из 10 процедур промывания, обычно верхних и средних лакун. Более эффективным считают промывание под отрицательным давлением с помощью приборов. Затем поверхность миндалин смазывают раствором Люголя или 5% раствором колларгола*. При благоприятных результатах курсы консервативной терапии проводятся 2-3 раза в год. Консервативное лечение хронического тонзиллита используют лишь в качестве паллиативного метода. Вылечить хронический тонзиллит можно лишь за счет полной элиминации хронического очага инфекции посредством двусторонней тонзиллэктомии. Хирургическое лечение Хирургическое лечение (тонзиллэктомия) проводят при неэффективности консервативной терапии и при токсико-аллергической форме II степени хронического тонзиллита. 11. Гипертрофия лимфоэпителиального кольца глотки Гипертрофия лимфоидной ткани глотки или гипертрофия глоточного кольца (от греч. hyper – увеличение, trophic - питание)– заболевание некоторых или всех миндалин ротовой полости, которое характеризируется их разрастанием и встречается преимущественно в детском возрасте. Глоточное кольцо или кольцо Пирогова — Вальдейера включает в себя: - 2 трубные миндалины, - 2 небные миндалины, - язычную миндалину, - глоточную миндалину, - лимфоидную ткань задней стенки глотки. Этиология. вирусные заболевания, инфекционные заболевания, нарушения эндокринной системы, 133 |