1 Общие вопросы Профилактическая направленность оториноларингологии
 Скачать 5.27 Mb.
|
|
Классификация. I степени (гипертрофия трети лимфоидной ткани), II степени (гипертрофия половины слизистой оболочки), III степени (тяжелая форма, характеризируется соприкосновением миндалин друг к другу). Клиника. Выделяют следующие симптомы гипертрофии лимфоидной ткани: покраснение, боли в горле, кашель, утрудненное дыхание, снижение гемоглобина в крови, нарушение обмена веществ, замедление роста ребенка, задержание полового развития, затруднение речи, нахождение рта в полуоткрытом состоянии, ухудшение слуха, выделение гноя, раздражительность, бледность кожи, учащение мочеиспускания, ухудшение зрения. Осложнениями гипертрофии лимфоидной ткани могут быть: тонзиллит, ангина, пневмония, сердечно-сосудистые заболевания. Лечение. Лечение гипертрофии лимфоидной ткани, в основном, оперативное. Оно заключается в удалении миндалин или аденоидов. Такая операция проводится под местной анестезией. После чего назначают физиотерапию. Также больным следует соблюдать диету и принимать витамины для поддержания иммунной системы. 134 12. Окологлоточная флегмона Флегмо́на (от др.-греч. φλεγμονή — жар, воспаление)— острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств; в отличие от абсцесса не имеет чётких границ. Этиология. Развивается чаще при переходе воспалительного процесса из соседних областей (подчелюстной, околоушно-жевательной, крыловидно-челюстного пространства). Может выступать как осложнение ангины, абсцесса, ранения. Клиническое проявление флегмоны окологлоточного пространства характеризуется самопроизвольными и резко выраженными болями при глотании, затрудненным дыханием и нарастающим сведением челюстей. При осмотре задних отделов полости рта (после анестезии по Берше —Дубову) удается установить гиперемию и выраженную отечность нёбных дужек, язычка и выбухание к средней линии боковой стенки глотки. При этом появление припухлости в височной области, при наличии приведенных симптомов, позволяет почти с полной уверенностью ставить диагноз флегмоны окологлоточного пространства. Течение и осложнени флегмоны окологлоточного пространства Процесс может развиваться медленно и крайне бурно. Топографоаномические особенности создают условия для возможного распространения гноя по ходу дыхательной трубки и по ходу сосудов вниз к средостению (медиастинит), а также вверх в полость черепа (абсцесс, менингит). Лечение флегмоны окологлоточного пространства Лечение хирургическое. Обычно удается вскрыть гнойную полость внутриротовым разрезом, который делают в месте наибольшего выбухания гнойника. Тупым путем расширяют рану, чтобы обеспечить достаточное опорожнение гнойной полости. В случае распространения процесса книзу вскрытие осуществляют разрезом под краем нижней челюсти и угла ее. Проникают к наружной крыловидной мышце, а затем к окологлоточному очагу тупым путем. Рану хорошо дренируют. Общее лечение по показаниям. 13. Острый тонзилогенный сепсис Острый тонзиллогенный сепсис может развиться как после ангины, так и вследствие обострения хронического тонзиллита. Нередко это осложнение возникает во время течения паратонзиллита. В зависимости от путей распространения инфекции из небной миндалины различают 3 формы сепсиса: 135 1 -я — преимущественно гематогенная; 2-я — преимущественно лимфогенная; 3-я — преимущественно тканевая. В случае преимущественно гематогенной формы инфекция распространяется по венам, происходит их тромбоз, доходящий до внутренней яремной вены. Эта форма характеризуется тяжелой клинической картиной, и ее течение может происходить в виде септицемии и септикопиемии. Последняя характеризуется появлением метастатических гнойников в разных органах. Более легкое течение наблюдается в случае преимущественно лимфогенной формы, когда инфекция распространяется по лимфатическим сосудам, вызывая гнойный и регионарный лимфаденит. Менее бурно протекает тканевая форма сепсиса, когда инфекция распространяется по межтканевым пространствам. Сначала инфекция из миндалины проникает в приминдаликовую клетчатку, вызывая развитие паратонзиллита. Со временем распространяется в окологлоточное пространство, провоцируя возникновение парафарингеального абсцесса, из которого воспалительный процесс по межфасциальным промежуткам шеи опускается книзу (что вызывает флегмону шеи), а затем — в переднее средостение. Это способствует развитию переднего медиастинита, вследствие которого больной может погибнуть. Клиническая картина. Клиническая картина острого тонзиллогенного сепсиса зависит от его формы. При преимущественно гематогенной форме наблюдается гектическая лихорадка. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, а снижение — густым потоотделением. Кожные покровы имеют землистый оттенок, черты лица обострены, наблюдается впадение глазных яблок (лицо Гиппократа), возможна иктеричность склер. Слизистая оболочка ротовой полости и полости глотки сухая, покрытая густой слизью. У некоторых больных определяются метастатические абсцессы в подкожной жировой клетчатке, мышцах, печени, головном мозге и других органах. При исследовании крови определяются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитной формулы влево до появления юных форм и даже миелоцитов, СОЭ — 50— 60 мм/ч. Возможны изменения в моче. В случае преимущественно лимфогенной формы отмечается увеличение лимфатических узлов за углом нижней челюсти и под ним, температурная реакция менее выражена, менее заметны изменения в крови. Преимущественно тканевая форма характеризуется последовательным развитием паратонзиллита, парафарингеального абсцесса, глубокой флегмоны шеи и переднего медиастинита. Очень важно выявить источник инфекции. У больных с острым тонзиллогенным сепсисом обнаруживают различные изменения в зеве. 136 При фарингоскопии можно выявить симптомы катаральной, фолликулярной, лакунарной ангины или паратонзиллита. Если сепсис развился спустя некоторое время после острого воспаления в горле, то при осмотре можно выявить остаточные симптомы перенесенного острого заболевания или признака хронического тонзиллита. Важно на высоте лихорадки провести посев крови, что даст возможность определить возбудителя заболевания и подобрать наиболее эффективный антибиотик. Лечение. Прежде всего, необходимо устранить источник инфекции. Поэтому ургентно проводят удаление миндалин — тонзиллэктомию. Одновременно проводят интенсивную антибиотикотерапию. При стафилококковом сепсисе вводят антистафилококковую сыворотку. В случае распространения тромбофлебита на внутреннюю яремную вену ее перевязывают. Больному с преимущественно тканевой формой сепсиса после тонзиллэктомии раскрывают боковой окологлоточный абсцесс. В случае развития флегмоны проводят ее разрез с дальнейшим дренированием (см. вклейку, рис. 125, а, б, в), а при развитии переднего медиастинита приходится проводить колярную медиастинотомию с дренированием переднего средостения. 14. Заглоточный абсцесс Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс) — образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Возбудители инфекции проникают по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте у истощённых и ослабленных детей. Заглоточный абсцесс классифицируется в зависимости от расположения. Выделяют следующие виды заглоточных абсцессов: - эпифарингеальный — расположенный выше небной занавески; - мезофарингеальный — локализующийся между корнем языка и краем небной занавески; - гипофарингеальный — находящийся ниже корня языка; - смешанный — занимающий несколько анатомических зон. Симптомы, течение Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении 137 абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39-40 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диагноз Диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. В первые дни заболевания шарообразное выпячивание задней стенки глотки расположено с одной стороны, а в дальнейшем — по средней линии. В сомнительных случаях производят диагностическую пункцию. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы пациента, локальный отек в области шеи, увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации. Фарингоскопия выявляет локальную инфильтрацию на задней стенке глотки и опухолевидную припухлость шаровидной формы. Пальцевое исследование глотки определяет болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование представляет собой скопление жидкого гноя. Клинический анализ крови говорит о наличии воспалительного процесса: отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч. Микроскопия и бактериологическое исследование мазка из зева позволяют определить вид возбудителя, ставшего причиной заглоточного абсцесса. Чаще всего это гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, клебсиела, анаэробный и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка. Возможна туберкулезная или сифилитическая этиология абсцесса. В связи с этим проводят ПЦР-диагностику сифилиса и туберкулеза, RPR-тест, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Для выявления сопутствующих заболеваний уха и носоглотки, которые возможно стали причиной формирования заглоточного абсцесса, может потребоваться отоскопия, риноскопия, УЗИ и рентгенография околоносовых пазух, рентгенография позвоночника в шейном отделе. Осложнения Острый отек входа в гортань или самопроизвольное вскрытие с удушьем из-за попадания гноя в полость гортани; гной может распространиться на область больших сосудов шеи или спуститься по предпозвоночной фасции в грудную полость и вызвать гнойный медиастинит или сдавление трахеи. Лечение Лечение в большинстве случаев — хирургическое (Раннее вскрытие заглоточного абсцесса с последующей антибактериальной и дезинтоксикационной терапией). 138 15. Дифтерия глотки и гортани Дифтерия— острое инфекционное заболевание, вызываемое Corinebacterium diphtheriae и характеризующееся местным воспалением слизистых оболочек обычно верхних дыхательных путей, а также токсическим поражением, главным образом сердца и периферических нервов. Клиника. Инкубационный период при дифтерии составляет 1—7 дней. Местная симптоматика варьирует в зависимости от первичной локализации патологического процесса. Образование пленок не относится к постоянным признакам. В неосложненных случаях обычно отмечаются легкие или умеренно выраженные общие реакции. Температура тела, как правило, не высокая (37,8— 38,3°С), если не присоединяется вторичная инфекция (часто пиогенным стрептококком группы А). При отсутствии токсических реакций больные чувствуют себя удовлетворительно, за исключением чувства умеренного дискомфорта в области локализации патологического процесса. В более тяжелых случаях часто появляются бледность кожных покровов, апатия, тахикардия и слабость. У детей младших возрастных групп чаще бывает тошнота или рвота. В терминальной ста- дии болезни нередко наступает периферический сосудистый коллапс. Дифтерия глотки. Рано образовавшиеся дифтерийные налеты на, слизистой оболочке глотки представляют собой небольшие участки рыхлого экссудата, который можно легко снять, после чего не остается кровоточащих участков. По мере прогрессирования болезни разрозненные участки экссудата сливаются с образованием легко удаляемой тонкой пленки, которая может распространяться и покрывать миндалины или глотку, либо и то, и другое. В дальнейшем пленка утолщается, приобретает голубовато-белый, серый или черный цвет в зависимости от интенсивности кровоизлияний, при этом она бывает настолько прочно связанной с подлежащими тканями, что попытки удалить ее сопровождаются кровотечением. При присоединении вторичной инфекции пиогенным стрептококком группы А слизистая оболочка глотки становится диффузно красной и отечной. Самой частой жалобой при этом бывает боль в горле. Определяется умеренный лейкоцитоз (число лейкоцитов составляет при- мерно 15•109/л или менее). Возможно местное распространение пленки, при этом она может полностью покрывать глотку, миндалины, а также мягкое и твердое небо. В тяжелых случаях может развиться так называемая злокачественная (токсическая) форма дифтерии с выраженной отечностью в подчелюстной и переднешейной областях (картина бычьей шеи). Дыхание становится шумным, язык выступает вперед, изо рта чув- ствуется неприятный запах, речь смазана. Слизистая оболочка глотки красная и отечная, а шейные лимфатические узлы увеличены. Кожа бледная и холодная на ощупь. Больной жалуется на резчайшую слабость. Иногда появляются гемор- рагические высыпания на коже, в частности в области шеи и передней грудной стенки. Часты сонливость и делириозное состояние. 139 Дифтерия гортани. Гортань вовлекается в процесс обычно в результате распространения на нее дифтерийной пленки с глотки. В редких случаях он может ограничиваться областью гортани или трахеи. Это следует иметь в виду при дифференциальной диагностике разных форм крупа; этот диагноз может быть отвергнут только после непосредственного осмотра дыхательных путей. Клинические признаки этого варианта инфекции приведены далее. Вначале развивается катаральный ларингит с нарушением голоса и лающим кашлем. Температура тела становится субфебрильной. В дальнейшем общее состояние больного ухудшается, развивается афония, кашель становится беззвучным и появляются признаки затруднения дыхания — инспираторный стридор с втяжением уступчивых мест грудной клетки. При усилении стеноза больной беспокоен, кожа покрыта холодным потом, бледная или цианотичная, пульс учащенный или аритмичный. Затем постепенно наступает стадия асфиксии. Налеты появляются сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, что и является основной причиной стеноза. Образуются пленчатые беловато-желтоватые или сероватые налеты, но при легких формах дифтерии гортани они могут вообще не появляться. Диагностика. Клинические признаки сформировавшейся дифтерийной пленки, особенно на слизистой оболочке глотки, достаточно характерны для того, чтобы заподозрить эту инфекцию. Существует целый ряд инфекционных болезней, при которых образуются псевдопленки, сходные с пленками при дифтерии. К числу этих болезней относятся инфекционный мононуклеоз, стрептококковый фарингит, вирусный экссудативный фарингит, фузоспириллез и острый кандидоз глотки. Специфическая диагностика дифтерии полностью основывается на обнаружении возбудителя в окрашенных мазках и выделении его в культуре. Возбудители дифтерии могут быть выделены в культуре при посеве на среду. Лечение. Лечение проводят в инфекционном стационаре. Основным его методом является введение противодифтерийной антитоксической сыворотки. При токсических формах назначают детоксикационную терапию (внутривенное введение плазмы, гемодеза в сочетании с 10% раствором глюкозы, реополиглюкин), а также препараты, улучшающие сердечную деятельность, кокарбоксилазу, витамины группы В, кортикостероиды. При отеках гортаноглотки и гортани, угрожающих удушьем, целесообразно, не дожидаясь асфиксии, проведение превентивной интубации трахеи или трахеотомии. В настоящее время необходимость в этих вмешательствах возникает исключительно редко, однако необходимо создание условий для экстренного их проведения. Антибиотики назначают детям с крупом, осложнившимся пневмонией, отитом и другими осложнениями, обусловленными иной микробиотой. 140 16. Травмы глотки и гортани Травмы гортани могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими. Открытые травмы или ранения гортани носят сочетанный характер повреждающие органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Диагностика._При_осмотре_травму_не_сложно_заметить.Лечение.'>Клиника. Кровяное давление падает, пульс учащается, повышается температура. Диагностика. При осмотре травму не сложно заметить. Лечение. Хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхании, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Закрытые травмывозникают при попадание различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Клиника. Резкая боль, усиливающаяся при глотании. Вокруг раны возникает отек и инфильтрация тканей, которые приводят к затруднению дыхания. Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объективного исследования. При ларингоскопии можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. Рентген. Лечение. При абсцессе необходимо его вскрыть. При отеках медикаментозное дестенозирование. Ожоги гортани бывают двух типов: - Термические à при проглатывании горячей жидкости. - Химические à при проглатывании химических растворов. 141 Клиника. Ожоги 1 степени – неравномерное побеление слизистой оболочки с последующей ее гиперемие. Ожоги 2 степени – выраженная интоксикация, на слизистой оболочке имеется ожоговые буллы с транссудатом. Ожоги 3 степени – Некроз тканей с образованием язв. Диагностика. Сбор анамнеза и осмотр. Лечение. Промывание желудка. Анальгетики, АБ широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, сердечные препараты, симптоматические средства. Классификации повреждений глотки 1. Наружные повреждения: бытовые: o тупые травмы; o колото-резаные раны; o огнестрельные раны; производственные: o тупые травмы; o ранения; военного времени: o огнестрельные; o колото-резаные раны; o тупые травмы. 2. Внутренние повреждения: бытовые: o химические; o термические; o инородные тела; производственные: o химические; o термические. 142 3. Сочетанные ранения: ранения носоглотки и окружающих анатомических образований (основания черепа, верхних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка, слуховых труб, внутренних отделов носа); ранения ротоглотки и окружающих анатомических образований (сосудисто-нервного пучка шеи, шейных позвонков, анатомических образований полости рта); ранения гортаноглотки и окружающих анатомических образований (корня языка, надгортанника, черпаловидных хрящей, нижних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка); ранения глотки, сочетающиеся с ранениями черепа, челюстно-лицевой области, туловища и конечностей. 4. Комбинированные ранения: изолированные ранения глотки + химическое поражение глотки; сочетанное ранение глотки + химическое поражение глотки; изолированное ранение глотки + термический ожог глотки; сочетанное ранение глотки + термический ожог глотки; ранения глотки + инородные тела глотки (огнестрельные). 5. Синдромный принцип: дисфагический синдром; обструктивный синдром; геморрагический синдром; воспалительный синдром; синдром инородного тела. |