№ 81 Статические деформации стоп. Виды плоскостопия. Диагностика, лечение.
Плоская стопа — одна из самых распространенных де формаций, возникающая в результате уменьшения или снижения ее сводов — как продольного, так и поперечного.
Стопа в норме при нагрузке опи рается на пяточную кость, головку I и V плюсневых костей. Свод стопы поддерживают и обеспечивают его нормальную высоту передняя и зад няя большеберцовые мышцы. Кро ме того, свод поддерживают мыш цы сгибателей пальцев (короткие и длинные), длинный сгибатель боль шого пальца стопы и особенно фас ция стопы и связки. Ослабление супинаторов и связочного аппарата приводит к опущению медиального края стопы, развитию плоскостопия, Плоскостопие может быть врож денным и приобретенным. Врож денное плоскостопие встречается редко, приобретенное бывает трав матического, паралитического и ста тического происхождения.
Травматическое плоскостопиеразвивается в результате повреждения тканей стопы (кос тей, мышц, связочного аппарата). Чаще всего такое плос костопие возникает при несвоевременном вправлении при переломе лодыжек, плюсневых костей и др.
Паралитическое плоскостопие, как правило, является следствием перенесенного полиомиелита. Для паралити ческого плоскостопия характерно отсутствие активных движений в суставах стопы.
Статическое плоскостопиеявляется наиболее распро страненным видом плоскостопия. Основными причинами его возникновения являются слабость мышечного тонуса и недостаточность связочного аппарата. Чрезмерное утом ление в связи с длительным пребыванием на ногах при определенных профессиях (у взрослых) также способству ет развитию плоскостопия.
Независимо от этиологического фактора нередко плос костопие сочетается с отклонением стопы кнаружи, и тогда говорят о плосковальгусной стопе.
Диагностика и клинические симптомы. К ранним симп томам продольного и поперечного плоскостопия относятся утомляемость ног и боль в икроножных мышцах при ходь бе, особенно к концу дня. При осмотре обращают внима ние на уплощение продольного свода, расширение перед него отдела и пронирование стопы. Больные, страдающие плоскостопием, изнашивают внутреннюю сторону подошвы и каблука обуви.
При диагностике плоскостопия пользуются плантографией (получение отпечатков с подошвенной поверхности стопы), подометрией (определение процентного отношения высоты стопы к ее длине), рентгенографией.
Лечение. Лечить плоскостопие гораздо труднее, чем пре дупредить его, поэтому в борьбе с плоскостопием главное в профилактике — ношение рациональной обуви, занятия лечебной физкультурой, ходьба босиком по неровной поч ве и др.
При начинающемся плоскостопии лечение должно быть направлено на укрепление мышц стопы, для чего применя ется лечебная гимнастика (ходьба на носках, пятках, при седание, перекатывание стоя на палочке, положенной по перечно, и др.), теплые ванны, массаж. Нередко хороший эффект дает ритмическая фарадизация большеберцовых мышц. Следует запретить ношение мягкой обуви.'
В последующем, если не наступает улучшение, рекомен дуется кроме указанных приемов ношение супинаторов, которые вкладывают в обычные ботинки, или ношение ор топедической обуви с выкладкой свода и поднятием внут реннего края пятки.
При более тяжелых случаях плоскостопия, осложнен ного болезнью, лечение осуществляется наложением гипсо вых повязок в положении супинации стопы (у подростков).
При безуспешности этого метода рекомендуется опера тивное лечение — пересадка длинной малоберцовой мыш цы на медиальный край стопы, стягивание поперечного свода шелковыми нитями или аллосухожилием, консерви рованным замораживанием.
После операции накладывают гипсовую повязку-сапо жок сроком на 12—14 дней. Затем гипсовую повязку за меняют съемной задней гипсовой шиной, которую снима ют на время выполнения упражнений. Через 6—8 мес. после операции больным разрешается ходить в ортопеди ческой обуви, которую следует носить не менее года.
|
№ 82 Вальгусное отклонение 1 пальца стопы. Степени деформации. Диагностика, консервативное лечение, показания к оперативному лечению.
Деформация I пальца обычно развивается при поперечном распластывании переднего отдела стопы.
Если женщина, особенно старше 35 лет, при слабости сумочно-связочного аппарата переднего отдела стопы постоянно пользуется обувью с высоким каблу ком и узким носком, а ее работа связана с длительным пребыванием на ногах, то все указанное выше способствует отклонению I пальца кнаружи. В норме это отклонение составляет угол до 10°, а V палец отклоняется кнутри до 5°.
Различают 3 степени отклонения I пальца стопы кнаружи.
При I степени отклонение I пальца составляет 10—15°. В это время появ ляются ноющие боли, усиливающиеся к концу дня, по внутренней поверхности головки I плюсневой кости. При этом постоянно травмируется кожа в области головки, где сначала появляется покраснение, и затруднено ношение обуви. Затем на этом месте развивается бурсит с частыми обострениями.
Лечение в этот период паллиативное. Местно обрабатывают кожу внут ренней поверхности головки I плюсневой кости 3% спиртовым раствором йода, особенно при начальных явлениях бурсита. К концу дня делают ванны для стоп, производят самомассаж мышц конечностей. Для уменьшения постоянных бо лей применяют физиотерапевтические процедуры. В этом случае рекомендует ся ношение специальной поролоновой прокладки между I и II пальцами стопы для предупреждения вынужденного отведения I пальца кнаружи, а также валика Зейтца для поднятия поперечного свода в проекции головок II и III плюсневых костей. В последнее время стали широко применять специальную резиновую ленту шириной до 5 см, которой стягивают одновременно головки плюсневых костей, а под головки II и III плюсневых костей подкладывают специальный валик типа валика Зейтца, при этом осуществляются механическое сведение головок всех плюсневых костей и поднятие их с помощью валика. В этом случае нагрузка на передний отдел стопы будет приходиться на головки I и V плюсне вых костей, а не на II, III и IV кости.
При II степени отклонения I пальца кнаружи угол составляет 20°. К этому времени внутренняя поверхность головки I плюсневой кости испытывает дав ление в обуви, что вызывает огрубение кожи и бурситы, которые имеют хрони ческое течение.
Позднее может развиваться травматический экзостоз головки I плюсневой кости, а в I плюснефаланговом суставе — подвывих. Боли при этом резкие, на подошвенной поверхности стопы появляется «натоптыш» в проекции головки III плюсневой кости.
Неоперативное лечение состоит в проведении тепловых водных процедур, ФТЛ, массажа. Однако все это дает меньший эффект, и необходимо ношение специальной ортопедической обуви, однако она не всегда эстетична и больные от нее вынуждены отказываться. В этот период больным показано оперативное вмешательство.
Существует более 130 способов операций. Они носят патогенетический характер, но, по сути дела, поражение стопы сохраняется. Наиболее эффективна операция типа Шеде— Брандеса, суть которой сводится к удале нию костно-хрящевого экзостоза по внутреннему краю головки I плюсневой кости и резекции основания проксимальной фаланги I пальца стопы.
После операции необходимо постоянно носить ортопедическую стельку в обуви для коррекции сводов стопы и прокладки между I и II пальцами с целью удержания I пальца в правильном положении.
При III степени отклонения I пальца стопы кнаружи угол отведения состав ляет до 30°. Боли в I пальце резкие, изнуряющие. Деформация I пальца отчетливая. Кожа по внутренней поверхности головки I пальца грубая. Экзостоз головки выражен. Омозолелость на подошве в проекции II и III плюсневых костей покрыта ороговевающим эпителием. Отмечаются сильные боли на подошве стопы в результате давления головки III плюсневой кости на ветвь подошвенного нерва. На рентгенограмме стопы в прямой проекции выявляют ся выраженный экзостоз головки I плюсневой кости, веерообразное расхожде ние головок плюсневых костей, подвывих I пальца стопы кнаружи, ротация I плюсневой кости кнаружи и расположение сесамовидных костей не на подо швенной поверхности, а в межпальцевом промежутке и, наконец, выраженные явления деформирующего артроза I плюснефалангового сочленения.
Неоперативное лечение эффекта не дает. Помогает в какой-то степени ортопедическая обувь.
В этой стадии производят реконструктивные операции — это сочетание операции Шеде — Брандеса с остеотомией клиновидной и I плюсневой костей с фиксацией интрамедуллярно трансплантатом или интрамедуллярной метал лической конструкцией. Следующим этапом операции является создание подошвенной поперечной связки стопы с применением лавсановой ленты, которую проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают и фиксируют ею головки плюсневых костей на подошвенной стороне (модифи кация Куслика). После 8-недельной иммобилизации гипсовой повязкой необ ходимо носить ортопедические стельки с формированием продольного и попе речного сводов и прокладкой между I и II пальцами стопы.
|
№ 83 Остеоартрозы крупных суставов. Этиология, патогенез. Классификация. Стадии остеоартроза. Вторичный синовит.
Деформирующий артроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующи ми изменениями суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, приводящими к деформации суставов.
Остеоартроз — наиболее распространен ное поражение суставов. У детей и подростков деформирующий артроз — следствие травмы или перенесенного заболевания опорно-двигательного аппарата. Заболевание является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности, а инвалидность наступает реже и уже в III стадии —при деформации тазобедренного, затем коленного суставов.
Деформирующие артрозы по причине их развития делятся на первичные и вторичные. Первичные артрозы возникают в результате дегенеративного процесса, развивающегося в здоровом суставе под влиянием чрезмерной механической нагрузки. Вторичные артрозы бывают: 1) посттравматические; 2) на почве остеонекроза сустава; 3) на почве метаболических изменений в костях; 4) на почве эндокринных расстройств и т. д.
Этиологическим фактором развития первичных артрозов являет ся несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и возможностями этой ткани сопротивляться нагрузке. Примером В этиологии вторичных артрозов играют роль значительные изменения физико-химических свойств хрящевой ткани, связанные с механической трав мой и нарушением кровоснабжения: метаболические изменения в результате таких заболеваний, как подагра, нитрофосфатная артропатия, диабет, акроме галия. Аномалия развития скелета при перегрузке хрящевой ткани суставных поверхностей также способствует развитию деформирующего артроза.
В основе патогенеза дегенеративно-дистрофического процесса в суста вах лежит нарушение микроциркуляции в субхондральном слое, так как сустав ной хрящ не имеет собственной сосудистой сети, а питание его осуществляется осмотическим путем из кости и внутрисуставной жидкости. Нарушение крово снабжения, связанное с появлением стаза и как следствие гипоксии окружаю щих тканей, ведет к изменению окислительных процессов в хрящевой ткани. При этом вторично снижается общее количество белково-сахаридных комплек сов и одного из главных его компонентов — протеогликанов — как основного вещества, обеспечивающего стабильную структуру коллагеновой ткани хряща. Одновременно снижается гидрофильность суставного хряща. Уменьшение эла стичности и прочности суставного хряща, связанное с нарушением метаболиз ма и последующей дегенерацией, ведет к снижению сопротивляемости его функциональным нагрузкам. Параллельно возникают изменения в капсуле сустава, нередко ее сморщивание. С уменьшением сопротивляемости суставно го хряща механическим нагрузкам на сустав увеличивается нагрузка на субхондральный слой костей, образующих сустав. Снижается высота межсуставных промежутков. Измененные суставные поверхности избыточно давят друг на друга. Для снижения механического давления на суставы компенсаторно, для увеличения площади опоры и уменьшения нагрузки на единицу площади сустава, появляются краевые костные разрастания на сочленяющихся поверх ностях сустава. В дальнейшем происходит дегенерация хряща, деформация костных балок субхондральной области, нарушается функция мышечно-свя-зочного аппарата сустава и как следствие появляется деформация самого сус тава. Суставной хрящ значительно дегенерирует, возникает резкое ограничение движения в деформированном суставе.
Клиническая картина. Боль в области суставов при деформирую щем артрозе вначале имеет ноющий характер, постепенно усиливается с на грузкой. Интенсивность боли увеличивается с нарастанием тяжести заболева ния, она становится продолжительной. Повышенная утомляемость мышц ко нечностей связана с увеличением физической нагрузки при движении. Позднее присоединяются крепитация при движении в суставе, ограничение подвижно сти, развиваются контрактуры, которые прогрессируют вплоть до резкого огра ничения подвижности — фиброзного анкилоза.
По рентгенологическим признакам выделяют 3 стадии деформирующего артроза.
I стадия характеризуется небольшими краевыми костными разрастаниями, островками оссификации хряща и сужением суставной щели по сравнению со здоровой.
II стадия характеризуется значительными краевыми костны ми разрастаниями, сужением суставной щели, субхондральным склерозом замыкающей пластинки сустава.
III стадия характеризуется почти полным исчезновением суставной щели, расширением суставных поверхностей за счет обширных краевых костных разрастаний, деформацией сустава, склерозированием сустав ных поверхностей, нередко их фрагментацией и субхондральным очаговым некрозом в виде кистозных просветлений или полостей.
Течение деформирующего артроза длительное, хроническое, прогресси рующее. Оно характеризуется обострением процесса и периодом ремиссии.
Общие принципы неоперативного лечения деформирующего ар троза:
1) предотвращение прогрессирования;
2) уменьшение болевого синдрома;
3) уменьшение признаков реактивного синовита сустава;
4) улучшение функции сустава.
Комплекс лечения составляют медикаментозная терапия, физиотерапия и орто педическое обеспечение. Оно проводится при I—II стадии деформирующего артроза.
При III стадии эффективность неоперативного лечения низкая. У таких больных деформации, как правило, прогрессируют, боли усиливаются, функция сустава резко нарушается; все это служит показанием к оперативному лечению.
Профилактика первичных артрозов, связанных с возрастом, профессиональными вредностями, заключается в общегигиенических мерах против раннего одряхления, соблюдении здорового образа жизни, исключении вредных воздействий окружающей среды.
Профилактика вторичного артроза связана с качественным и своевременным лечением основных заболеваний, приводящих к развитию па тологических процессов в суставах.
|
Скачать 2.47 Mb.