№ 140 Ведущие клинические проявления повреждения полых органов брюшной полости на этапах медицинской эвакуации.
Некоторые органы расположены внутрибрюшинно, другие покрыты брюшиной частично или расположены за брюшиной, поэтому травма может не проявляться перитонеальными признаками.
Клиническая симптоматика обусловлена временем, прошедшим с момента травмы. Перитонеальные симптомы могут появляться не сразу, а спустя несколько часов после повреждения. Перитонеальные симптомы и их интенсивность изменяются, как известно, в разные фазы перитонита. Наблюдается разница в клинической картине при изолированных повреждениях паренхиматозных и полых органов. При повреждении полых органов, если они расположены интраперитонеально, местные перитонеальные признаки выражены четче, но они могут отсутствовать, если повреждение произошло во внебрюшинной части.
Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства диагностируются значительно труднее, чем открытые, так как при закрытых повреждениях достоверные клинические признаки отсутствуют.
Нередко травма только брюшной стенки может манифестировать повреждения внутренних органов. При этом отмечаются напряжение мышц брюшного пресса, симптом Щеткина — Блюмберга, боль в животе и болезненность при пальпации, тахикардия.
Особое место занимают забрюшинные повреждения, сопровождающиеся массивными кровоизлияниями в забрюшинное пространство. Тяжесть состояния больного, наличие симптомов раздражения брюшины, довольно резкое напряжение мышц живота, частый пульс, падение артериального давления дают полную картину внутрибрюшного повреждения, поэтому дифференцировать забрюшинные повреждения от внутрибрюшинных чрезвычайно трудно. Лапароцентез, и особенно лапароскопия, позволяют уточнить диагноз.
Клинические проявления – положение раненого, поведение. Лежит неподвижно, положение старается не изменять. Осмотр начинают с оценки внешнего вида, уровня сознания. Пульс- тахикардия тем чаще, чем тяжелее ранение, ритм и глубина дыхания.
Участие брюшной стенки в акте дыхания, пальпация – степень ригидности передней брюшной стенки и напряженность. Симптом Щеткина-Блюмберга. Выслушивают перистальтику кишечника.
На этапе квалифицированной помощи: лапаротомия, после вскрытия полости обязательно осматривают органы.
Ревизию органов брюшной полости необходимо производить быстро и нежно, стараясь не допускать эвентрации кишечника. Ревизия начинается с желудка, причем через желудочно-ободочную связку обследуют заднюю стенку желудка, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают обратно. Обнаружив повреждение, петлю кишки окутывают влажной марлевой салфеткой и зажимают мягким зажимом, временно оставляют на брюшной стенке, продолжая ревизию. Особенно тщательно надо осматривать места прикрепления кишки к брыжейке и участки стенки с минимальным изменением.
|
№ 141 Классификация черепно-мозговой травмы. Диагностические возможности для определения степени тяжести черепно-мозговой травмы на этапах медицинской эвакуации.
В основу классификации положены характер и степень повреждения головного мозга, поскольку именно они определяют течение, лечебную тактику и исход патологического процесса.
Выделяют 6 клинических форм черепно-мозговой травмы: сотрясение мозга; ушиб мозга легкой степени; ушиб мозга средней степени; ушиб мозга тяжелой степени; сдавление мозга на фоне его ушиба; сдавление мозга без соответствующего ушиба.
По тяжести выделяют 3 степени черепно-мозговой травмы: легкая (сотрясение и ушиб мозга легкой степени); средней тяжести (ушиб мозга средней степени); тяжелая (ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга).
По опасности инфицирования внутричерепного содержимого черепно-мозговую травму делят на закрытую и открытую.
К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения кожных покровов головы, или имеются ранения мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилегающих мягких тканей или апоневроза, относят также к закрытым повреждениям черепа.
К открытой черепно-мозговой травме относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза или переломом основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (назальной или ушной).
При сохранении целостности твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения считают непроникающими, а при нарушении ее целости — проникающими.
Диагностика и клиника:
Существенной особенностью черепно-мозговых повреждений является расстройство сознания.
Выделяют следующие 7 градаций состояния сознания при черепно-мозговой травме: ясное; умеренное оглушение; глубокое оглушение; сопор; умеренная кома; глубокая кома; запредельная кома.
Ясное сознание характеризуется полной сохранностью сознания с адекватными реакциями на окружающую среду.
Оглушение характеризуется нарушением сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога внешних раздражителей и снижения активности пострадавшего. Оглушение бывает 2 степеней: умеренное и глубокое. Умеренное оглушение выражается частичной дезориентацией, умеренной сонливостью, исполнением всех команд. При глубоком оглушении больной дезориентирован в месте, времени, окружающих лицах, выполняет лишь простые команды, отмечается глубокая сонливость. Выражена защитная координированная реакция на боль. Контроль за функциями тазовых органов может быть ослаблен. Ориентация в собственной личности может быть сохранена.
Сопор — нарушение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые, звуковые раздражители. Ведущими признаками служат патологическая сонливость, открывание глаз в ответ на болевые и другие раздражители, определение локализации боли.
Кома— выключение сознания с полной утратой восприятия внешних раздражителей и собственной личности. По тяжести подразделяется на 3 степени: I — умеренную, II —глубокую и III— запредельную.
Умеренная кома(1) характеризуется невозможностью вывести пострадавшего из состояния глубокого сна, неоткрыванием глаз, некоординированными защитными движениями без локализации болевых раздражителей. При этом отсутствует реакция на любые внешние раздражители, кроме болевых, в ответ на которые появляются некоординированные защитные двигательные реакции по типу отдергивания конечностей. Глаза в ответ на болевые раздражители не
открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно повышены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные — чаще сохранены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих
отклонений.
Глубокая кома (II) характеризуется «неразбудимостью» и отсутствием защитных движений в ответ на болевые раздражители. Определяются разнообразные изменения мышечного тонуса, угнетение или отсутствие кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутствии двустороннего мидриаза); спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сохранены, но имеются выраженные их нарушения.
Запредельная кома (III) характеризуется фиксированным, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, критическим нарушением жизненно важных функций (тяжелые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт.ст.).
При черепно-мозговой травме возможны различные нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Замедление пульса часто непосредственно после травмы.
Рвота часто возникает непосредственно после травмы головного мозга при раздражениях ядерных образований IV желудочка.
Психомоторное возбуждение при черепно-мозговой травме проявляется двигательными и речевыми реакциями неадекватного характера. В бессознательном состоянии отмечаются постоянные клонические или тонические судороги.
При вестибулярных нарушениях отмечаются головокружения или ощущения движения окружающего вокруг пострадавшего, спонтанный нистагм, нарушение равновесия с последующей потерей сознания.
Нарастающий парез отмечается при формировании внутричерепной гематомы, отеке мозга, тромбозе артерий головного мозга или распространении флеботромбоза. В сопорозном состоянии исследуется реакция на болевые раздражители. При этом пораженная конечность реагирует вяло или совсем не реагирует. Расстройства речи.
|
№ 142 Клинические признаки сдавления головного мозга. Сортировка этих пострадавших на этапах медицинской эвакуации.
Механизм развертывания компрессионного синдрома, неизбежность возникновения грубых функциональных и анатомо-топографических изменений в головном мозге при неустраненном его сдавлении.
Характеризуется опасным для жизни нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых (появление или углубление нарушения сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение артериального давления, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки) симптомов.
В зависимости от фона (сотрясение, ушиб мозга разной степени), на котором развивается травматическое сдавление, «светлый промежуток» может быть развернутым, стертым или отсутствовать. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы: эпидуральные, субдуральные, внутримозговые; далее следуют очаги размозжения мозга, вдавленные переломы костей черепа, субдуральные гидромы, пневмоцефалия.
Внутричерепные гематомы. Эпидуральное кровоизлияние при повреждении артерий и вен мозговых оболочек, венозных синусов и диплоических вен, отслаивая твердую мозговую оболочку от костей черепа, вызывает сдавление головного мозга. Признаком сдавления является продолжающееся или повторное (после «светлого промежутка») нарастающее ухудшение состояния пострадавшего спустя несколько часов или суток после травмы. В последнем случае на фоне некоторого благополучия больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми. Вновь возникают или усиливаются головные боли, головокружение, тошнота и рвота.
Больные оглушены, сознание их помрачено, затем развивается кома. В отдельных случаях возможны психомоторное возбуждение и эпилептические припадки. Общемозговые расстройства сочетаются с локальными соответственно расположению гематомы. Очень важным клиническим симптомом является анизокория: расширение зрачка на стороне поражения, вплоть до паралича его или полного отсутствия фотореакций. Нередко возникают глазодвигательные расстройства: птоз, расходящееся косоглазие, парез взора. На стороне сдавления иногда образуется отек зрительного нерва, на противоположной стороне отмечаются признаки пирамидной недостаточности. Кровь в спинномозговой жидкости отсутствует, давление чаще выше 200 мм вод.ст., симптомы раздражения оболочек могут отсутствовать. На краниограммах чаще определяются повреждения на стороне гематомы. В области линейного перелома черепа пальпируется подапоневротическая гематома в виде «валика».
Субдуральная гематома возникает при разрыве легкоранимых мозговых вен в субдуральном пространстве. По клиническим проявлениям такая гематома отличается более медленным развитием компрессии мозга, более длительным «светлым промежутком», наличием менингеальных симптомов и обнаружением крови в спинномозговой жидкости. Остальные симптомы общие как для эпи-, так и субдуральных гематом. Незначительные субдуральные гематомы могут оставаться нераспознанными. Внутричерепные гематомы могут протекать остро, а иногда и хронически. Если симптомы субдуральной гематомы проявляются через 4—14 дней после травмы, то такое течение принято считать подострым.
Хроническая субдуральная гематома, симптоматика которой начинает развиваться с 3-й недели после травмы, имеет тенденцию к увеличению и иногда может расцениваться как опухоль головного мозга.
При внутримозговых гематомах - пирамидная недостаточность, которая всегда контралатеральна стороне расположения гематомы. Значительно выражены гемипарезы, иногда вплоть до паралича. Они сопровождаются центральными парезами лицевого и подъязычного нервов. У некоторых - симпатический парез верхней конечности.
Сортировка:
На этапе первой врачебной помощи – эвакуация в первую очередь раненых с признаками продолжающегося внутричерепного кровоизлияния для оказания квалифицированной помощи и оказания специализированной хирургической помощи.
Квалифицированная помощь: в приемно-сортировочном отделении выявить пострадавших с продолжающимся внутричерепным кровотечением. Оперируют.
При закрытой ЧМО с наличием вдавленного перелома костей черепа, вызывающего сдавление мозга, показано удаление отломков кости с наложением глухого шва на мягкие ткани черепа.
При внутричерепных гематомах – трепанация кости путем наложения фрезевого отверстия и расширения его до необходимых размеров.
Диагностическая трепанация черепа –если обнаружена эпидуральная гематома, то её удаляют отсосом с тонким наконечником.
В случае обнаружения субдуральной гематомы после расширения трепанационного окна ножницами вскрывают твердую мозговую оболочку. Гематому удаляют отсосом. После удаления гематомы и проведения тщательного гемостаза твердую мозговую оболочку укладывают на место и ушивают узловыми шелковыми швами. Если имеется выраженный отек мозга, то твердую мозговую оболочку либо не ушивают, либо производят ее пластику.
|
Скачать 3.6 Mb.