психиатрия. 1. Основные достижения научной и практической психиатрии в 20веке. Принципы современной классификации психиатрических расстройств
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
79. Психогенные заболевания: общие критерии диагностики, систематика, течение, прогноз.Характеристика факторов, являющихся психотравмирующими для человека. Триада К. Ясперса: — психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы; — проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи; — течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни. Наиболее четко связь между психотравмирующим событием и психическим расстройством прослеживается при реактивных психозах. При мягких непсихотических расстройствах (неврозах) психотравма, как правило, существует продолжительно, что не позволяет точно соотнести во времени болезнь и существующую патогенную ситуацию. Сам больной не всегда способен осознать связь имеющихся расстройств с психотравмой, поскольку при неврозах обычно активно используются механизмы психологической защиты, которые предполагают непроизвольное вытеснение из сознания человека эмоционально неприятной информации для сохранения психического равновесия. Использование защитных механизмов приводит также к тому, что утрачиваются психологически понятные связи между психотравмой и проявлениями болезни. Обращает на себя внимание тот факт, что в одинаковой ситуации психогенные заболевания развиваются далеко не у всех людей. Это свидетельствует о существенной роли индивидуальных личностных особенностей, черт врожденной психофизиологической конституции (темперамента) в развитии психогений. В отличие от эндогенных заболеваний неврозы и реактивные психозы никогда не возникают и не прогрессируют на фоне психологического благополучия. Отсутствие каких-либо органических изменений в головном мозге определяет характерный для данной группы болезней благоприятный прогноз. Ведущая роль психологического дискомфорта в генезе жалоб больных позволяет рассчитывать на высокую эффективность психотерапевтических методов. Особое внимание при диагностике психогенных заболеваний следует уделять преморбидным особенностям личности больных. При психогениях болезненные расстройства непосредственно вытекают из существовавших до болезни характерологических черт. Длительное существование болезни приводит к усугублению и заострению этих черт. При прогредиентных эндогенных заболеваниях (шизофрении, эпилепсии), напротив, происходят преображение личности, утрата индивидуальных различий, приобретение черт характера, которые никогда прежде не прослеживались. Классификация психогений: тяжелые расстройства с выраженным нарушением поведения (реактивные психозы)и мягкие состояния без утраты критики(неврозы). Вместе с тем следует учитывать, что резкой грани между данными заболеваниями нет. Так, термином «истерия» обычно обозначают и истерический невроз, и истерические реактивные психозы, поскольку в основе развития этих болезней лежат сходные психологические механизмы. Еще большую трудность представляет четкое отделение неврозов от патологических черт характера — психопатий, поскольку неврозы нередко бывают проявлением декомпенсации психопатий и наблюдаются у психопатических личностей значительно чаще, чем в среднем в популяции. На практике почти постоянно обнаруживается связь истерической психопатии с истерическим неврозом и психастении (тревожно-мнительной личности) — с неврозом навязчивости. Для обозначения неврозов нередко используют термин «пограничные расстройства». Содержание этого термина не вполне определенно, поскольку он может означать расстройства, находящиеся на границе между психозами и неврозами или на границе между болезнью и психическим здоровьем. Для обозначения мягких кратковременных психологически понятных, тесно связанных с очевидной психотравмирующей ситуацией расстройств более оправданно использование термина «невротические реакции». Обычно невротические реакции непродолжительны (несколько дней) и проходят без специального лечения. В МКБ-10 систематика психогений основана на выделении ведущего синдрома. При этом тяжелые психотические реактивные депрессии отнесены к классу аффективных психозов, а реактивные параноиды рассматриваются вместе с шизофренией и другими бредовыми расстройствами. Большинство других психогенных заболеваний отнесено к классу - («невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»). 80. Реактивные психозы: определение, этиология и патогенез. Клинические формы и их типичные симптомы, течение, прогноз. Дифференциальная диагностика, лечение. Среди реактивных психозов выделяют кратковременные, протекающие несколько часов или дней расстройства (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы) и затяжные, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная депрессия и реактивный параноид). Частота реактивных психозов может возрастать в периоды массовых бедствий (война, землетрясение и пр.). Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, убийство, акты насилия). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Наблюдается либореактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либореактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). Психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность в этом случае нередко является причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыгнуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции служат причиной опасной паники в людных местах во время катастроф. Подобные психозы весьма кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется. В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоровья, однако в некоторых случаях пережитые события продолжают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождаться печалью по поводу гибели близких, утраты имушества и жилья. Для обозначения таких расстройств используется термин«посттравматическое стрессовое расстройство»(посттравматический невроз). В ситуациях значительной угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, внезапный разрыв с партнером) возможно возникновение истерических психозов. По механизму возникновения эти расстройства не отличаются от других истерических феноменов (функциональные обратимые нарушения психической деятельности, основанные на самовнушении и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения), однако степень выраженности достигает психотического уровня, критика резко нарушена. Клиника: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса — детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наиболее часто выделяют следующие состояния. Пуэрилизм проявляется детским поведением. Больные заявляют, что они «еще маленькие», называют окружающих «дяденьками» и «тетеньками», играют в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу коробочки, как машины, просятся «на ручки», хнычут, сосут палец, высовывают язык. При этом они говорят с детской интонацией, строят смешные гримасы. Псевдодеменция — это мнимая утрата простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают нелепые ответы («дважды два — пять»), но обычно в плане задаваемого вопроса (мимоответы). Пациенты демонстрируют, что не могут одеться, самостоятельно есть, не знают, сколько пальцев на руках и пр. Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) возникает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. Амнезия. При синдроме Ганзеравсе перечисленные выше расстройства могут возникать одновременно. Беспомощность в ответах на простейшие вопросы, неспособность правильно назвать части тела, различить правую и левую сторону сочетается у данных больных с детскостью и дезориентировкой. Ответы, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что пациент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимогово-рение). Типичный бред при истерических психозах развивается редко — чаще наблюдаются бредоподобные фантазии, в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестойки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес. Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Реактивная депрессия и реактивный параноид обычно более продолжительны, часто требуют вмешательства психиатра. Симптоматика реактивной депрессии проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями.В отличие от эндогенной депрессиивсе переживания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоциональной утраты — смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни. Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предрасполагающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают имеющуюся психотравму. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Реактивный параноид— бредовый психоз, возникающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховыми обманами. В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большого количества незнакомых людей (военные действия, длительные переезды по незнакомой местности), социальная изоляция (одиночное заключение, иноязычная среда), повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Лечение: Купирование психомоторного возбуждения, паники, тревоги и страха - внутривенным или внутримышечным введением транквилизаторов (диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг). При неэффективности транквилизаторов назначают нейролептики (аминазин до 150 мг, тизерцин до 100 мг, хлорпротиксен до 100 мг). Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специального лечения. Большее значение имеют помощь больному в угрожающей ситуации и предотвращение паники. Для предупреждения развития посттравматического стрессового расстройства назначаются мягкие транквилизаторы и антидепрессанты, проводят психотерапию. Истерические психозы довольно хорошо лечатся с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз). Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (аминазина, тизерцина, неулептила, сонапакса). Иногда применяют лекарственное растормаживание. Лечение реактивной депрессии начинают с назначения седативных антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптилина, диазепама). Пожилым и соматически ослабленным пациентам рекомендуется назначать средства с наименьшим количеством побочных эффектов (флувоксамин, герфонал, азафен, лоразепам, нозепам). Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом, начинается психотерапевтическое лечение. Лечение реактивных параноидов начинают с введения нейролептиков. В зависимости от ведущей симптоматики выбирают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) или антипсихотические средства (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования). Из седативных средств можно использовать аминазин, хлорпротиксен, тизерцин, из антипсихотических чаще других используются галоперидол, трифтазин. 87 вопрос.(максимально дебильный вопрос, просто ни о чем) Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) (код заболеваний по МКБ-10 F10-F19) являются социально-значимыми заболеваниями [5]. К данным наркологическим заболеваниям [4] относятся заболевания, вызванные употреблением алкоголя (F10), опиоидов (F11), каннабиноидов (F12), седативных или снотворных средств (F13), кокаина (F14), других стимуляторов (включая кофеин) (F15), галлюциногенов (F16), табака (F17), летучих растворителей (F18), одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ (F19). Рост наркологических заболеваний за последние 20 лет начал влиять на социально-демографическую безопасность страны [6]. Наркомания наносит ущерб не только самим потребителям наркотиков, но и обществу в целом. Наркоманы часто не доживают до среднего возраста, умирая от передозировки наркотиков или в результате криминальных причин. Социальная деградация наркоманов является причиной правонарушений и развития нелегального наркобизнеса. Нелегальное изготовление наркотиков приводит к распространению низкокачественных наркотиков [2]. Наркомания в значительной степени является проблемой молодого поколения, что утяжеляет ее социальные последствия [1,7]. По данным Управления по наркотикам и преступности ООН [3] в 2010 году около 230 миллионов человек по крайней мере один раз употребляли какой-либо запрещенный наркотик, что составляет 5 процентов взрослого мирового населения. А 0,6 процентов взрослого мирового населения относится к категории проблемных наркопотребителей. Одно из серьёзных препятствий при проведении эпидемиологических исследований в наркологии - трудность выявления больных с наркологическими расстройствами. Положительная особенность системы специализированной наркологической помощи в России - прикрепление по месту жительства к врачу-наркологу всех лиц с наркологическими расстройствами. Врач на всём протяжении болезни проводит все виды лечения и реабилитации больного, вплоть до его снятия с наблюдения. При этом врач обеспечивает систематический контроль за состоянием больного в период ремиссии. Иначе говоря, в России существуют система наблюдения за всеми наркологическими больными, обратившимися в государственные медицинские учреждения, и, соответственно, система государственной медицинской отчётности - всё это позволяет характеризовать распространённость наркологических расстройств среди населения. Эпидемиология Краснодарского края( научка редько и губарева) Проведено изучение динамики показателей заболеваемости и распространенности наркологических расстройств, обусловленных воздействием алкоголя в Краснодарском крае за пятилетний период (2009-2013 гг.) на основе официальной статистической отчетности. Установлена тенденция снижения показателей по регистрируемым нозологиям. Определен вклад синдрома зависимости от алкоголя в формирование регионального профиля распространенности наркологической патологии, обусловленной воздействием алкогольного фактора, доля которого в 2013 году составила 79,7%. Максимальный темп убыли болезненности был характерен для алкогольных психозов (66,0%). В ходе проведенного исследования выявлена значительная роль синдрома зависимости от алкоголя в формировании картины заболеваемости и распространенности наркологических расстройств, обусловленных злоупотреблением алкоголем. Установлена наиболее благоприятная характеристика динамики заболеваемости алкоголизмом среди женской популяции, а также среди сельского населения края. В то же время, показатель болезненности, обусловленной зависимостью от алкоголя, на протяжении изученного периода уменьшался более выраженными темпами среди мужчин. Ситуация с первичной заболеваемостью алкогольными психозами имеет более выраженный положительный вектор среди мужского населения, а также применительно к городской местности. Показатель распространенности данной патологии демонстрировал максимальный темп снижения. Обращает внимает менее выраженная динамика в профиле первичного поражения и распространенности пагубного употребления алкоголя. В связи с необходимостью поиска дополнительных резервов снижения смертности населения в Краснодарском крае и России в целом, встает вопрос улучшения реального отражения показателей пораженности населения в результате злоупотребления алкоголем. Залогом его успешного решения является совершенствование диагностики алкогольного этиологического следа среди различных регистрируемых заболеваний и оптимизация системы статистического учета заболеваний и случаев смерти, обусловленных воздействием алкоголя. Показатели заболеваемости и болезненности наркоманиями, токсикоманиями по краснодарскому краю.
88 вопрос. Понятия «алкоголизм» и «хронический алкоголизм» одни авторы употребляют как синонимы, другие же специалисты дифференцируют эти термины: о «хроническом алкоголизме» говорят в случаях наличия типичных проявлений, включающих абстинентный синдром, а термин «алкоголизм» употребляют в тех случаях, когда речь идет о всем объеме последствий (в том числе о социально-экономических проблемах) злоупотребления спиртным. С медицинской точки зренияалкоголизм— это прогредиентное заболевание, вызванное злоупотреблением алкоголем, проявляющееся непреодолимым влечением к спиртному, формированием зависимости от него (психической или физической), изменением толерантности организма к алкоголю и влекущее за собой социальную дезадаптацию и морально-этическую деградацию. На отдаленных этапах заболевания могут наблюдаться признаки органического поражения головного мозга, свидетельствующие о развитии алкогольной энцефалопатии. Классификация: по портнову и пятницкой Стадия начальная ,или невротическая,характеризуется наличием психической зависимости от алкоголя в форме обсессивного (навязчивого) влечения. Следствием растущего влечения служит нарушение количественного контроля потребления алкоголя. В этой стадии наблюдается резкий рост толерантности к спиртному. Могут возникать отдельные психические расстройства — нарушения сна и аппетита, изменение картины опьянения (палимпсесты); Средняя стадия, или наркоманическая,характеризуется усилением влечения к алкоголю (формирование компульсивного влечения), возникновением абстинентного синдрома в виде соматовегетативных нарушений при прекращении приема алкоголя, нарастающими изменениями личности по психоорганическому типу. Возможны алкогольные психозы, чаще в форме делирия и острого галлюциноза, алкогольные полиневриты, мозжечковый синдром. Исходная стадия, или энцефалопатическая:в исходе болезни наблюдаются снижение толерантности к алкоголю, грубые психоорганические изменения личности, интеллектуально-мнестический дефект. Критерии диагностики алкоголизма: Изменения поведения 1. Употребление спиртных напитков больным перестает соответствовать принятым в данной среде нормам количества и времени их приема (поскольку традиции употребления спиртных напитков в отдельных странах и местностях очень различны, какие-либо универсальные показатели установить трудно). 2. Употребление алкоголя ежедневно в количествах, превышающих «определенные пределы». 3. Уменьшение вариабельности в употреблении алкоголя. Например, человек не способен отказаться от выпивки в первой половине дня, что вступает в противоречие с этическими нормами социальной среды. Крайнее выражение этого признака — человек может или полностью воздерживаться от спиртных напитков, или «злостно и круглосуточно» употреблять их. 4. Изменения поведения могут состоять также в неспособности больного алкоголизмом прекратить злоупотребление спиртными напитками, несмотря на такие тяжелые по- следствия, как систематические конфликты, разрыв семейных отношений, экономические затруднения и принудительные санкции. Изменение субъективного состояния 1. Больной пытается пить немного, но каждый раз оказывается неспособным контролировать дозу алкоголя. 2. Больной может ощущать непреодолимое желание выпить, особенно в трудной житейской ситуации. 3. Влечение к алкоголю может не быть непреодолимым, но проявляться в виде «сосредоточенности на выпивке», в воспоминаниях о сценах употребления алкоголя или обдумывания планов выпивки. Изменения психобиологического состояния 1. «Синдром воздержания» от алкоголя со всеми характерными расстройствами — тремором, беспокойством, бессонницей и т.д. 2. Употребление алкоголя с целью облегчения «синдрома воздержания». 3. Повышение толерантности к алкоголю. Течение алкоголизма: Начальная (I) стадия алкоголизмахарактеризуется постоянным патологическим влечением к алкогольным напиткам (психической зависимостью).Влечение на этой стадии оценивается как обсессивное (навязчивое). Повышается толерантность (переносимость) к спиртному, пропадает рвотный рефлекс, являющийся защитной реакцией организма на избыточные дозы спирта. Нередко отмечается потеря контроля над количеством потребляемых спиртных напитков. При тяжелых состояниях опьянения часто отмечаются палимпсесты(блэкауты), проявляющиеся тем, что часть событий, происходивших в момент опьянения, амнезируется. Развернутая (II) стадия алкоголизма -наряду с выраженной психической зависимостью появляется одно из наиболее заметных проявлений алкоголизма — абстинентный синдром (синдром отмены). Абстинентный синдромслужит проявлением физической зависимости от алкоголя. Он возникает через 8—20 ч после прекращения употребления алкоголя и проявляется комплексом психических, неврологических и соматовегетативных расстройств. Эмоциональные расстройства при алкогольной абстиненции выражаются в подавленности, тоске, раздражительности, склонности к дисфории или тревоге и страхе. Больные жалуются на бессонницу, кошмарные сновидения, головные боли. Неврологическая симптоматика выражается в треморе, нарушении координации движений, нистагме. В соматическом статусе отмечаются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кожных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей). Больных беспокоят жажда, резкое снижение аппетита, тошнота, нередко рвота. Последствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы — делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абстиненция сопровождается эпилептиформными припадками. Влечение к спиртному во II стадии болезни становится компульсивным(непреодолимым). Толерантность в развернутой фазе заболевания длительное время поддерживается на максимальном уровне («плато толерантности»).Наблюдаются патохарактерологические изменения (деградация личности):интересы ограничиваются поиском алкоголя. Употребление спиртных напитков может быть ежедневным, однако чаще наряду с многодневными периодами пьянства(псевдозапоями)отмечаются перерывы в приеме спиртного, обусловленные особыми внешними причинами (отсутствие денег, угроза развода или увольнения, командировка или отпуск в удаленном от цивилизации месте). Псевдозапои у больных алкоголизмом следует отличать от истинных запоев — дипсомании. Во II стадии болезни почти постоянно отмечаются выраженные соматические последствия постоянной алкоголизации: жировая дистрофия печени, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь, кардиомиопатия, поражение геморроидальных узлов (некроз, кровотечение). Заключительная (III) стадия алкоголизма-снижение толерантностик алкоголю. Опьянение наблюдается от меньших доз, чем в предшествующих стадиях. Полностью утрачивается контроль за употреблением алкоголя. Непреодолимое влечение вынуждает больного к частому повторному приему небольших доз спиртных напитков. Проявления абстинентного синдрома отличаются особой тяжестью. Состояние интолерантности может достигать такой степени, когда дальнейший прием алкоголя становится невозможным из-за тяжелого соматического состояния больного, что вынуждает его обращаться к врачу. Дефицитарная симптоматика на этом этапе достигает степени энцефалопатии. Наблюдаются отчетливые интеллектуально-мнестические расстройства, снижается профессиональная компетентность. Отмечаются необратимые изменения во внутренних органах. Поражение печени может достигать степени цирроза. Наблюдается тяжелая кардиомиопатия. Очень частое проявление болезни — полинейропатия, выражающаяся нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей, нарушением походки, болями и чувством онемения, иногда атрофией мышц. 89. Алкоголизм: определение, основные синдромы и их психопатологическая структура. Алкоголизм( хронический алкоголизм, хроническая алкогольная интоксикация) относится к прогредиентным заболеваниям, характеризующимся патологическим влечением к употреблению спиртных напитков, развитием абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в дальнейшем стойких соматоневрологических расстройств и психической деградации.
Синдром изменённой реактивности: утрата защитных реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потребления и опьянения. Синдром психической зависимости: обсессивное влечение к приему психоактивных веществ для получения чувства психической комфорта. Синдром физической зависимости: компульсивное влечение к приему ПАВ, с формированием психических и физических расстройств при прекращении действия ПАВ и восстановлением физического комфорта в состоянии интоксикации ( синдром абстиненции) 90. Симптомы и синдромы при алкоголизме. Виды влечения к алкоголю, классификация, симптоматология.
Синдром изменённой реактивности: утрата защитных реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потребления и опьянения. Синдром психической зависимости: обсессивное влечение к приему психоактивных веществ для получения чувства психической комфорта. Синдром физической зависимости: компульсивное влечение к приему ПАВ, с формированием психических и физических расстройств при прекращении действия ПАВ и восстановлением физического комфорта в состоянии интоксикации ( синдром абстиненции). Виды влечения к алкоголю, классификация, симптоматология. Обсессивное (навязчивое) влечение. Обсессивное влечение сопровождается приятностью сопровождающих его обстоятельств и питейных ритуалов. Одновременно с этим присутствует борьба мотивов, больной понимает чуждость употребления спиртного своим интересам, колеблется, делает попытки преодолеть его. Как правило, от возникновения влечения до его реализации имеется некоторое время, нередко этот промежуток составляет несколько дней. Компульсивное влечение к алкоголю. Влечение к алкоголю неудержимое, достигающее интенсивности физиологических потребностей организма, например таких как – жажда. При этом часто присутствует угнетенное настроение со злобно-тоскливым аффектом и стремлением, как можно быстрее принять алкоголь. Влечение непреодолимое, испытывая его больной принимает алкоголь в кратчайший срок, борьбы мотивов нет. Дистимический тип влечения к алкоголю. Проявляется угнетением настроения, чувством внутреннего напряжения, раздражительностью, вспыльчивостью. Испытывая это состояние, больной человек стремится использовать транквилизирующее свойство алкоголя с целью изменения своего состояния. От момента возникновения вышеуказанных явлений до реализации влечения может пройти значительное время, иногда занимающее от нескольких дней, до недели и больше. В случае купирования аффективных нарушений, влечение, как правило, утрачивается. Влечение к алкоголю по типу «сверхценного образования» Это состояние характеризуется господством мыслей о спиртных напитках, невозможностью переключиться и отвлечься от этих мыслей. Больные употребляют алкоголь, несмотря на возможные нежелательные социальные последствия. Пароксизмальное влечение к алкоголю. Влечение возникает внезапно, без провоцирования со стороны окружающих. Оно всегда мучительное, часто сопровождается соматическими проявлениями: спазмами в животе, слабостью, потливостью, сухостью во рту, а также сильнейшим дискомфортом. Нередко встречаются больные, которые вне этих проявлений, довольно спокойно переносят и присутствие в доме алкогольных напитков и употребление их окружающими лицами. 93. Измененные формы алкогольного опьянения, клиническая характеристика. (Взяла с лекций) Опьянение с эксплозивностью - Состояние эйфории выражено слабо и легко сменяется вспышками резкого недовольства, раздражения или злобы под воздействием незначительных причин или без таковых. Соответственно изменяется содержание высказываний и поведение. Обычно эти вспышки непродолжительны, чередуются с относительным успокоением и даже благодушием, но в течение опьянения повторяются неоднократно. Опьянение с истерическими чертами - Поведение опьяневшего всегда рассчитано на зрителя. Наблюдается наигранный аффект со склонностью к громким фразам, декламациям, содержание которых обычно сводится к несправедливо полученным обидам. Часто в высказываниях, отличающихся патетикой, преобладают различные обвинения в адрес других, самовосхваление или же, напротив, преувеличенные самоупреки, нередко наблюдается фантазирование. Эпилептоидное опьянение - Трансформация клинической картины определяется быстро усиливающимся двигательным возбуждением с аффектами раздражения или злобы по отношению к окружающим. Состояние углубляется под влиянием противодействия и усложняется агрессивными насильственными поступками. Первоначально агрессия обычно бывает избирательной и направлена на лиц, имеющих непосредственное отношение к поведению опьяневших. По мере усиления двигательного возбуждения агрессивные поступки распространяются на всех, кто находится рядом. Наблюдавшиеся ранее нарушения координации движения обычно уменьшаются или совсем исчезают. На высоте возбуждения двигательные расстройства и высказывания могут стать стереотипными, но всегда сохраняется смысловая связь с ситуацией начального периода опьянения. Более того, интенсивность речедвигательного возбуждения и связанных с ним агрессивных действий подвержена определенным колебаниям, зависящим от словесных реакций окружающих. На высоте эпизода нет полного отрыва опьяневшего от реальной обстановки. Психические нарушения исчезают критически с последующей сонливостью или сном. Довольно часто наблюдается амнезия периода выраженного возбуждения. Опьянение с преобладанием депрессивного аффекта - В клинической картине преобладает сниженное настроение различной выраженности и оттенков. Как правило, эйфория начального периода или отсутствует, или непродолжительна. В относительно легких случаях отмечается субдепрессивный аффект со слезливостью, неприятными воспоминаниями, жалостью к самому себе. В более тяжелых – тоска, ощущение безысходности, тревога, которые сопровождаются самоупреками и суицидными мыслями. В связи с отсутствием моторного торможения в таком состоянии велика вероятность суицидальных попыток. Опьянение с преобладанием параноидной настроенности - Трансформация клинической картины также определяется усилением двигательного и речевого возбуждения. На этом фоне опьяневшие выкрикивают отдельные слова или короткие фразы, содержание которых выражает ситуацию напряженности или опасности: «бандиты», «стреляй», «убьют», «беги», «прячься» и т.п. Одновременно появляются высказывания, отражающие реальную ситуацию, профессиональную деятельность, неприятные события, предшествующие опьянению. Агрессивные действия обычно дифференцированы, совершаются с учетом ситуации, меняются в зависимости от слов и действий окружающих. Характерно уменьшение и даже исчезновение нарушений координации движений и дизартрии. Высказывания опьяневших обычно так или иначе связаны с конкретными событиями, происходящими вокруг, они не отражают внутреннего состояния и поэтому их правильнее обозначать как бредоподобные. Психические симптомы опьянения исчезают обычно литически, в 2/3 случаев наблюдается амнезия опьянения. 94. Алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены). Условия и причины его возникновения, основные виды. Алкогольный абстинентный синдром (ААС) — это комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных алкоголизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного пьянства. Виды (из лекции), описание из кафедральной методички: С вегетативно-астеническими расстройствами (1 степени тяжести) - возникает после тяжелых неоднократных алкогольных эксцессов или после нескольких дней злоупотребления алкоголем. Отмечается потливость, тахикардия, сухость во рту, снижение аппетита. Желание опохмелиться не всегда реализовывается немедленно. Сдерживающим обстоятельством в данном случае являются социально-этические причины. Поэтому часто опохмеление происходит во второй половине дня или к вечеру. Продолжительность вегетативных расстройств, как правило, не превышает суток. С вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами (2 степень тяжести) - возникает после многодневного злоупотребления алкоголем. Вегетативные проявления при этом более выражены: гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, тахикардия нередко с экстрасистолией, неприятные и болевые ощущения области сердца, подъем или падение АД, тяжесть в голове или головные боли, резкая потливость, выраженные диспептические расстройства в форме анорексии, тошноты, рвоты, поноса или запора, тяжесть или боли в эпигастральной области. К неврологическим проявлениям относится сильно выраженный тремор рук, верхних и нижних конечностей, иногда вплоть до генерализованного тремора, напоминающего состояние сильного озноба. Могут наблюдаться нарушения походки, повышение и неравномерность сухожильных рефлексов. Сон нарушен, отмечаются слабость и разбитость во всем теле. Часто обостряются хронические болезни ЖКТи ССС. Больные опохмеляются, как правило, в утренние часы, что ненадолго уменьшает проявления абстиненции. Социально-этические факторы уже не препятствуют опохмелению. Продолжительность указанных расстройств - 2-5 суток. С психическими расстройствами (3 степень тяжести) - характеризуется тревожно-паранояльной установкой, понижено-тревожным настроением с пугливостью, чувством напряжения, опасениями за свое здоровье, неусидчивостью, самоупреками, идеями отношения к больному со стороны окружающих. Отмечается подавленное настроение с чувством тоски, безысходности, болевыми ощущениями в груди. Часто наблюдаются суточные колебания аффекта с относительным улучшением в первую половину дня. Нередки суицидальные мысли. Чувство собственной виновности сочетается с негативным отношением к окружающим, их неприятием, что является причиной углубления депрессии. Сон поверхностный, беспокойный, с кошмарами, частыми пробуждениями с ощущением чувства страха. Вегетативно-соматические расстройства отступают на второй план. Опохмеляются больные постоянно в любое время суток. Продолжительность расстройств - 2-5 суток. Развернутый ААС - появляется в конце тяжелых и длительных алкогольных эксцессов. Доминируют физические расстройства с вегетативными, соматическими и неврологическими симптомами. Длится до 1 недели и более. Возникает при 3 стадии. С судорожным компонентом С обратимыми психоорганическими расстройствами - развивается после тяжелых запоев или длительных периодов непрерывного пьянства. Характеризуется мнестическими выпадениями, аффективными расстройствами в виде слабодушия и недержании аффекта (от умильно-благодушного до раздражительности и немотивированной злобы). 95 Алкоголизм - хроническая болезнь при длительном злоупотреб- лении спиртными напитками с патологическим влечением, психичес- кой и физической зависимостью - в отличие от бытового пьянства /многократные и регулярные выпивки/. Стадии алкоголизма. 1 Стадия психической зависимости: 1. Патологичекое влечение к алкоголю /обсессивное, первичное/, 2. Психическая зависимость, 3. Повышение толерантности к алкоголю, 4. Утрата количественного и ситуационного контроля, 5. исчезновените рвотного рефлекса, 6. Палимпсесты. 11 Стадия физической зависимости: 1. Физическая зависимость, 2. Вторичное компульсивное влечение, 3. Абстинентный синдром, 4. Изменение картины опьянения, 5. Изменение формы злоупотребления алкоголем, истинные за- пои, псевдозапои, 6. Изменения личности, 7. Соматические осложнения, 8. Сексуальные нарушения, 9. Социальная дезадаптация. 111 Стадия алкогольной деградации: 1. Снижение толерантности, 2. Псевдоабстиненция, 3. Алкогольная деградация, 4. Социальная дезадаптация, 5. Соматические последствия, полиневропатии, алкогольные психозы. Течение: 1 стадия - 3-5 лет, 11 стадия - 5-15 лет, 111 стадия - после 5-10 лет пьянства у 10% - через 15 лет и более. Злокачественный алкоголизм у 5-10%. 1 стадия наступает че- рез 1-2 года и еще через 1-2 года 11 стадия. Характерен для лиц с ЧМТ, мозговыми инфекциями, нейроинтоксикациями, эпилептоидных психопатиях, конституциональной интолерантности к алкоголю. Прогноз: после лечения ремиссии длительностью более 1 года 50-60%. Продолжительность жизни у алкоголиков на 15 лет короче /травмы, суициды, ИБС,ГБ, инсульт, цирроз/. Характерно большая частота правонарушений. 96 Группой экспертов Всемирной организации здравоохранения (1978) были предложены следующие критерии диагнос¬тики алкоголизма: Изменения поведения 1. Употребление спиртных напитков больным перестает со-ответствовать принятым в данной среде нормам количе¬ства и времени их приема (поскольку традиции употреб¬ления спиртных напитков в отдельных странах и местно¬стях очень различны, какие-либо универсальные показа¬тели установить трудно). 2. Употребление алкоголя ежедневно в количествах, превы-шающих «определенные пределы». 3. Уменьшение вариабельности в употреблении алкоголя. Например, человек не способен отказаться от выпивки в первой половине дня, что вступает в противоречие с этическими нормами социальной среды. Крайнее выра¬жение этого признака — человек может или полностью воздерживаться от спиртных напитков, или «злостно и круглосуточно» употреблять их. 4. Изменения поведения могут состоять также в неспособ¬ности больного алкоголизмом прекратить злоупотребление спиртными напитками, несмотря на такие тяжелые по-следствия, как систематические конфликты, разрыв се¬мейных отношений, экономические затруднения и при¬нудительные санкции. Изменение субъективного состояния 1. Больной пытается пить немного, но каждый раз оказы¬вается неспособным контролировать дозу алкоголя. 2. Больной может ощущать непреодолимое желание вы¬пить, особенно в трудной житейской ситуации. 3. Влечение к алкоголю может не быть непреодолимым, но проявляться в виде «сосредоточенности на выпивке», в воспоминаниях о сценах употребления алкоголя или об-думывания планов выпивки. Изменения психобиологического состояния 1. «Синдром воздержания» от алкоголя со всеми характер¬ными расстройствами — тремором, беспокойством, бес¬сонницей и т.д. 2. Употребление алкоголя с целью облегчения «синдрома воздержания». 3. Повышение толерантности к алкоголю. По мере злоупотребления алкогольными напитками выра-женность клинических проявлений нарастает, что дает основа¬ние относить алкоголизм к прогредиентным заболеваниям. В связи с этим различными авторами предлагалось выделять стадии в течении алкогольной болезни [Йеллинек Э., 1941; Стрельчук И.В., 1966]. В нашей стране эти стадии чаще всего квалифицируются в соответствии с классификацией А. А. Порт- нова и И. Н. Пятницкой (1971): Стадия начальная, или невротическая, характеризуется на¬личием психической зависимости от алкоголя в форме обсес- сивного (навязчивого) влечения. Следствием растущего влече¬ния служит нарушение количественного контроля потребления алкоголя. В этой стадии наблюдается резкий рост толерант¬ности к спиртному. Могут возникать отдельные психические расстройства — нарушения сна и аппетита, изменение карти¬ны опьянения (палимпсесты);Средняя стадия, или наркоманическая, характеризуется уси-лением влечения к алкоголю (формирование компульсивного влечения), возникновением абстинентного синдрома в виде со- матовегетативных нарушений при прекращении приема алко¬голя, нарастающими изменениями личности по психооргани¬ческому типу. Возможны алкогольные психозы, чаще в фор¬ме делирия и острого галлюциноза, алкогольные полиневри¬ты, мозжечковый синдром;Исходная стадия, или энцефалопатическая: в исходе болез¬ни наблюдаются снижение толерантности к алкоголю, грубые психоорганические изменения личности, интеллектуально-мне- стический дефект. Типичны дробное употребление малых доз алкоголя, систематическое пьянство или прерываемое перио¬дами воздержания, вызванным резким ухудшением физическо¬го состояния (интолерантностью). Психозы в этой стадии про¬текают особенно тяжело, в затяжной или хронической форме, могут наблюдаться острые мозговые синдромы. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||