психиатрия. 1. Основные достижения научной и практической психиатрии в 20веке. Принципы современной классификации психиатрических расстройств
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
62. Методы терапии шизофрении, их эффективность, основные цели лечения. Тактика врачапри обострении процесса Терапия психотропными средствами сейчас является основным методом лечения больных с выраженными психическими расстройствами. Согласно наблюдениям, лечебный эффект от применения психотропных средств в основном зависит от механизма действия препарата, особенностей структуры психических расстройств у больного и (в меньшей степени) от причин их происхождения.При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном нейролептики — галоперидол, аминазин, трифтазин, азалептин и др. При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, мажептил, фре-нолон, эглонил. При шизофрении и хронических бредовых расстройствах возникает необходимость длительного поддерживающего лечения. В этом случае применяют нейролептики пролонгированного действия — модитен-депо, галоперидол-деканоат (инъекции проводятся 1 раз в 3—4 нед). Следует отметить, что дифференцированной, исключительной, избирательной предпочтительности в действии конкретных психотропных средств на психопатологические синдромы не отмечается. Дозы подбираются индивидуально и могут существенно различаться в зависимости от индивидуальной чувствительности.У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, нередко возникают неврологические побочные явления — нейролептический синдром, лекарственный паркинсонизм, проявляющийся общей мышечной скованностью, тремором, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперки-незами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают антипаркинсонические средства (циклодол, акинетон), димедрол, бензодиазепиновые транквилизаторы и ноотропы.В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять нейролептические препараты со стимулирующим действием и психостимуляторы в малых дозах. При преобладании явлений депрессии, ипохондрии, сенестопатий и навязчивостей назначают антидепрессанты — амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил и пр. Следует учитывать, что назначение антидепрессантов бредовым больным может способствовать обострению бредовой симптоматики. При сложных психопатологических синдромах (депрессивно-параноидном, маниакально-бредовом) возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Следует всегда помнить о возможных соматических побочных эффектах психофармакотерапии. К наиболее опасным осложнениям относятся агранулоцитоз — при назначении азалептина, задержка мочеиспускания и нарушения сердечного ритма — при применении ТЦА, и злокачественный нейролептический синдром.Частой проблемой при лечении шизофрении является возникновение резистентности к лекарственным средствам. Для ее преодоления применяют внутривенное капельное введение психотропных средств, внезапную отмену препарата после наращивания доз или сочетание психофармакотерапии с пиротерапией (пирогенал).У больных с острыми аффективно-бредовыми приступами (особенно при первом или втором приступе заболевания) хороший эффект может быть достигнут при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и электросудорожная терапия (ЭСТ). ЭСТ особенно эффективна при депрессиях и онейроидно-кататонических приступах.Важную роль в возвращении больных к полноценной жизни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудовой терапии и социальной поддержки больных. Врачом-психиатром проводится подбор видов труда для больного с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. Следует учитывать относительную сохранность интеллектуальной сферы у больных шизофренией, что позволяет им заниматься умственным трудом даже при большой длительности заболевания. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью. 71. Сифилис мозга, болезнь Бейля. Клинические формы, психосоматические и неврологические симптомы. Методы диагностики, лечения, прогноз. Сифилис мозга- нервно-психические нарушения, связанные с сифилитическими поражениями сосудов головного мозга, его оболочек . Клинические формы сифилиса мозга Нервно-психические нарушения вследствие поражения оболочек мозга Может проявляться легким раздражением( менингизм) и типичным менингитом, протекающим остро или хронически. Острый сифилитический менингит -общемозговые явления: головные боли, головокружение, рвота -повышенная температура -типичные менингеальные симптомы: симптом Кернига, ригидность затылочных мышц…. -поражение черепных нервов( птоз, косоглазие, анизокория, нистагм, снижение слуха,) и отмечаются у больных головные боли, раздражительность, подавленное настроение. -нередко эпилептиформные судороги и симптомы помрачения сознания по типу оглушения, спутанности или делирия. -характерные изменения ликвора для сифилиса. 2. Апоплектиформная форма сифилиса мозга Встречается наиболее часто. Развивается на фоне специфического поражения церебральных сосудов. Клиники проявляется частыми инсультами с последующими очаговыми поражениями. Разнообразные симптомы: -параличи и парезы конечностей -поражения черепных нервов -апраксия, агнозия -псевдобульбарные явления -ослабление зрачковой реакции на свет( постоянный признак) -головные боли, головокружение, снижение памяти -больные раздражительные, придирчивые, -отмечаются эпизоды сумеречного помрачения сознания. -дисмнестическое слабоумие. 3. эпилептиформная форма Клиника напоминает эпилепсию: судороги, периоды измененного сознания и настроения, снижение памяти. Часто развивается на фоне менингита, менингоэнцефалита, эндартериита мелких соссудов. 4. гуммозная форма Редкая форма.Образуются единичные( солитарные) или множественные малые гуммы. Симптомы напоминают картину опухоли мозга: повышение внутричерепного давления, рвота, резкие головные боли, адинамия, помрачение сознания, застойные соски зрительных нервов. Могут возникать судорожные состояния. 5. галлюцинаторно-параноидная форма Характеризуется появлением обмана чувств и возникновением бредовых идей( чаще бред преследования). Галлюцинации чаще слуховые, но могут быть зрительные, тактильные, висцеральные… Анизокория и вялая реакция зрачков на свет. Неврозоподобные симптомы: повышенная раздражительность, плохой сон, утомляемость, подавленность. Эти симптомы объясняются 2 причинами -реакцией человека на сам факт заболевания сифилисом -общей интоксикацией организма. 6. врожденный сифилис. Делят на прогредиентный( сифилис-процесс) и непрогредиентный ( дистрофический или деструктивный). Патология вызвана повреждением зачатка или остаточными явлениями внутриутробного поражения. Для врожденного сифилиса характерны менингиты, менингоэнцефалиты, сосудистые поражения. Диагностика сифилиса мозга -положительные серологические пробы( реакция Вассермана, РИФ, РИБТ) - Исследование цереброспинальной жидкости при нейросифилисе обнаруживает бледные трепонемы, повышенное содержание белка, воспалительный цитоз свыше 20 мкл. Проведение РИФ с ликвором, как правило, дает положительный результат. -МРТ головного мозга и КТ головного мозга обнаруживают в основном неспецифические патологические изменения в виде утолщения мозговых оболочек, гидроцефалии, атрофии вещества мозга, инфарктов. С их помощью можно выявить локализацию гуммы. Лечение сифилиса мозга -противосифилитическая терапия: пенициллины, цефтриаксоны, препарат висмута и йода. -общеукрепляющая терапия, витаминотерапия. Течение сифилиса мозга медленное, расстройства психики могут нарастать в течение нескольких лет. Смерть от инсульта. Болезнь Бейля( прогрессивный паралич) Психическое заболевание. Характеризующееся нарастанием разнообразных параличей и тяжелого слабоумия, возникает на основе первичного поражения самого вещества головного мозга, хотя страдает при этом и ткань мезодермального происхождения( сосуды и оболочки). Заболевают в возрасте 35-50 лет, чаще мужчины. 3 стадии:-начальная, стадия расцвета, заключительная стадия( стадия маразма) Клинические формы: Психические нарушения Выделяют 3 стадии Начальная(неврастеническая)- неврозоподобные симптомы( головные боли, повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон, снижение работоспособности). Утрата этических навыков. Больные развязные, грубые, неряшливые, нетактичные. Стадия расцвета :расстройства памяти, слабость суждений, не могут с полной критикой оценивать свое состояние, утрата чувства стыда, сексуальная распущенность. Бредовые идеи- бред величия, бред богатства. Быстрое нарастание слабоумия. Слабоумие имеет диффузный и общий характер. Маразматическая стадия: глубокое слабоумие, полный психический маразм. Неврологические нарушения Симптом Аргайла Робертсона- отсутствие зрачковой реакции на свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию. Зрачковые нарушения: миоз, анизокория, деформация зрачков. Асимметрия носогубных складок, птоз, маскообразное лицо, отклонение языка в сторону, отдельные фибриллярные подергивания мышц языка и круговых мышц рта( зарницы). Дизартрия. Изменение почерка, пропускают отдельные слова, нарушение координации тонких движений. Нарушение иннервации тазовых органов для 3 стадии. Соматические нарушения Поражение печени, легких, кожи, слизистых оболочек. Нарушение обмена веществ. Трофическиие нарушения до язв, , повышенная ломкость костей, выпадение волос, отеки, истощение. Серологические нарушения Реакции Вассермана. РИТ, РИФ в спинномозговой жидкости резко положительные. Плеочитоз, увеличение белка, изменение отношения белковых фракций с увеличением глобуминов. Реакция Ланге: полное обесцвечивание пурпурно-красного коллоидного золота в первых 3-4 пробках, затем постепенное изменение цвета от бледно-голубого до обычного. Лечение Комбинированная специфическая терапия: антибиотики( пенициллин, эритромицин), препараты висмута и йода( йод натрия, йод калия). Повторные курсы с добавлением пиротерапии. Нелеченный прогрессивный паралич через 2-5 лет приводит к полному маразу или летальному исходу. 72. Болезнь Крейтцфельда-Якоба, психические нарушения при ВИЧ-инфекции. Симптоматика, диагностика, терапия. Болезнь Крейтцфельда-Якоба: Злокачественное быстро прогрессирующее заболевание, характеризующееся спонгиозным перерождением коры головного мозга, коры мозжечка и серого вещества подкорковых ядер. Главное проявление заболевания — деменция с грубым нарушением мозговых функций (агнозия, афазия, алексия, апраксия) и двигательными расстройствами (миоклония, атаксия, интенционный тремор, глазодвигательные нарушения, судорожные припадки, пирамидные и экстрапирамидные расстройства). В 30 % случаев развитию болезни предшествует неспецифическая продромальная симптоматика в виде астении, нарушения сна и аппетита, ухудшения памяти, изменения поведения, снижения массы тела. О непосредственном дебюте болезни свидетельствуют зрительные нарушения, головные боли, головокружение, неустойчивость и парестезии. Обычно болезнь возникает в возрасте 50—65 лет, несколько чаще болеют мужчины. Эффективных методов лечения не найдено, большинство заболевших умирают в течение первого года, но иногда болезнь растягивается на 2 года и более. Своевременная диагностика заболевания представляет значительные трудности. Важными диагностическими признаками являются быстрое прогрессирование симптомов, отсутствие воспалительных изменений в крови и СМЖ (нет лихорадки, повышения СОЭ, лейкоцитоза в крови и плеоцитоза в ликворе), специфические изменения на ЭЭГ (повторяющаяся трехфазная и полифазная активность с амплитудой не менее 200 мкВ, возникающая каждые 1—2 с). Производят стереотаксическую биопсию головного мозга, МРТ головного мозга. Лечение: Этиотропной терапии нет. Проводится симптоматическое лечение. Традиционные противовирусные средства: амантадин, интерфероны, пассивная иммунизация. Психические нарушения при ВИЧ-инфекции. Вирус иммунодефицита человека обладает выраженной тропностью как к лимфатической системе, так и к нервной ткани. Психические расстройства при СПИДе в основном соответствуют реакциям экзогенного типа. В инициальном периоде нередко наблюдаются явления стойкой астении с постоянным чувством усталости, повышенной потливости, нарушениями сна, снижением аппетита. Подавленность, тоска, депрессия могут возникнуть до того, как установлен диагноз. Изменения личности проявляются нарастанием раздражительности, вспыльчивости, капризности или расторможенности влечений. Уже на раннем этапе течения болезни нередко развиваются острые психозы в виде делирия, сумеречного помрачения сознания, галлюциноза, реже острые параноидные психозы, состояние возбуждения с маниакальным аффектом. Довольно часто возникают эпилептиформные припадки. В последующем быстро (в течение нескольких недель или месяцев) нарастает негативная симптоматика в виде слабоумия. В 25 % случаев признаки слабоумия обнаруживаются уже в инициальной фазе заболевания. Проявления деменции неспецифичны и зависят от характера мозгового процесса. При очаговых процессах (церебральной лимфоме, геморрагии) могут наблюдаться очаговые выпадения отдельных функций (нарушения речи, лобная симптоматика, судорожные припадки, парезы и параличи), диффузное поражение (диффузный подострый энцефалит, менингит, церебральный артериит) проявляется общим нарастанием пассивности, безынициативности, сонливости, нарушением внимания, снижением памяти. На поздних этапах заболевания слабоумие достигает степени тотального. Присоединяются нарушения функции тазовых органов, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Причиной смерти больных обычно бывают интеркуррентные инфекции и злокачественные новообразования. У больных понятные переживания, депрессивная симптоматика. Важной проблемой, связанной с ВИЧ-инфекцией, является опасность гипердиагностики СПИДа как врачами, так и ВИЧ-носителями. Так, инфицированные пациенты могут принимать любые неприятные ощущения в теле за признаки манифестации болезни и тяжело реагировать на обследование, считая это доказательством ее возникновения. В этих случаях возможно стремление покончить с собой. Лечение Эффективного метода лечения СПИДа нет. В случаях острых психозов применяются нейролептики (гало-перидол, аминазин, дроперидол) и транквилизаторы в дозах, уменьшенных в соответствии со степенью выраженности органического дефекта. При наличии признаков депрессии назначают антидепрессанты с учетом их побочных эффектов. Коррекция личностных расстройств проводится с помощью транквилизаторов и мягких нейролептиков (типа тиоридазина и не-улептила). Важнейшим фактором поддержания психологического равновесия является правильно организованная психотерапия. 73.Психические расстройства при внутричерепных опухолях.Ранние признаки,методы диагностики.Дифференциальный диагноз с атрофическими заболеваниями и др.объемными процессами головного мозга. В большинстве случаев первыми проявлениями внутричерепных опухолей служат различные неврологические симптомы, поэтому больные обращаются в первую очередь к невропатологам. Лишь в части случаев психические расстройства бывают ранним и основным проявлением болезни. Их характер во многом зависит от локализации процесса (см. раздел 1.1.3 и табл. 1.3). Обычно психические расстройства становятся ведущими в случае расположения опухолей в таких неврологически «немых» областях, как лобные доли, мозолистое тело, глубокие отделы височных долей. Разнообразие симптоматики опухолей обусловливает сложности диагностики. Этим объясняется то, что до 50 % опухолей мозга в психиатрической практике впервые диагностируется при патологоанатомическом исследовании. Симптоматика внутричерепных опухолей включает общемозговые и локальные симптомы. К общемозговым относят признаки повышения внутричерепного давления и проявления интоксикации. Наиболее ранним признаком повышения внутричерепного давления являются распирающие головные боли, упорные, усиливающиеся после сна и при перемене положения головы, сочетающиеся с брадикардией. Нередко на высоте болей отмечается рвота, не связанная с принятием пищи. Другое проявление повышения внутричерепного давления — периоды нарушения сознания (оглушение, обнубиляция, сомноленция, реже делириозные приступы) с затруднением понимания обращенной к больному речи, заторможенностью мышления. Обычно такие эпизоды отличаются нестойкостью; нередко они возникают в вечернее время. Иногда появляются неопределенные боли в мышцах и конечностях. Общемозговые симптомы у детей могут быть слабо выражены из-за податливости костей черепа. Локальные симптомы опухолей могут проявляться признаками как раздражения (галлюцинации, судороги, припадки), так и выпадения (слабоумие, афазия, амнезия, апраксия, апатия, абулия, парезы). Например, при поражении затылочной доли отмечают как выпадение участков поля зрения, гемианопсию, так и эпизоды элементарных зрительных обманов (фотопсий). При поражении височной доли нередко возникают слуховые, обонятельные, реже зрительные галлюцинации, однако могут наблюдаться и потеря слуха, сенсорная афазия, расстройство памяти (вплоть до корсаковского синдрома). Наиболее сложны для диагностики опухоли лобных долей, проявляющиеся изменениями личности с нарастанием адинамии и пассивности или, напротив, расторможенностью влечений и резким снижением критики. Большую настороженность у врачей должны вызывать эпилептические пароксизмы (как судорожные, так и бессудорожные), впервые возникшие в возрасте 30 лет и старше. Для опухолей мозга в первую очередь типичны парциальные припадки (см. раздел 11.1 и табл. 11.1). Характерно быстрое нарастание частоты припадков, иногда возникновение эпилептического статуса. Диагностика опухолей во многом основана на данных специальных методов обследования (см. главу 2). Признаки повышения внутричерепного давления могут быть обнаружены на традиционной краниограмме (усиление пальцевых вдавлений, расширение сосудов, изменение формы турецкого седла), при спинномозговой пункции (при подозрении на опухоль задней черепной ямки эта процедура не проводится из-за опасности феномена «вклинивания»), а также при осмотре офтальмолога (застойные диски зрительных нервов, неравномерное повышение внутриглазного давления, односторонний экзофтальм). ЭЭГ позволяет выявить как общемозговую симптоматику (усиление медленноволновой активности), так и локальные расстройства (выраженная асимметрия, очаговая пароксизмальная активность). Локализация процесса может быть установлена с помощью ультразвукового определения положения М-эха. Особенно ценными для диагностики опухолей являются современные методы прижизненной визуализации структур мозга — КТ и МРТ. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими объемными процессами в мозге (гематомами, абсцессами, кистами, цистицеркозом и т.п.). Лобная симптоматика может весьма напоминать проявления прогрессивного паралича, тем более что некоторые зрачковые рефлексы имеют при опухолях и сифилисе сходную картину. Преобладание симптомов выпадения может напоминать картину атрофического процесса. Следует иметь в виду, что возрастные изменения мозга (атеросклероз, атрофические явления), влияя на клинические проявления опухолей, могут затруднять их диагностику. Единственным методом радикального лечения является оперативное вмешательство. При невозможности радикального удаления опухоли иногда применяют паллиативные методы (рентгенотерапию, химиотерапию, гормональное лечение). После оперативного удаления опухоли возможны как частичное восстановление утраченных функций и возвращение к работе, так и стойкое сохранение симптомов органического дефекта (слабоумия). Коррекция психических расстройств осуществляется с помощью мягких нейролептических средств (тиоридазин, хлорпротиксен, неулептил), широко используются противосудорожные средства (карбамазепин), транквилизаторы. Использование ноотропов должно проводиться с учетом возможного усиления роста опухоли 74. Психические нарушения в остром и отдаленном периодах черепно-мозговых травм. Клинические проявления острых травматических психозов. Вопросы терапии, временные сроки направления на психиатрическую МСЭ, прогноз. Общими закономерностями течения любой травмы являются стадийность и склонность к регрессу психопатологической симптоматики. Типичные проявления ЧМТ: 1)острый период Потеря сознания (оглушение,сопор,кома Помрачнение сознания(делирий,сумерки Транзиторная амнезия Гипоманиакальное состояние. 2)период рековалесценции: Астенический синдром Депресии и субдепрессии 3)отдаленный период Изменение личности(эгоцентризм,торпидность психики,стойкая астения) Корсаковский синдром Слабоумие(с неврологической симптоматикой,снижением памяти,эйфорией или апатией и абулией) Ипохондрический синдром Эпилептиформные пароксизмы(судорожные припадки,сумеречные состояния,дисфории) Бредовые и галлюцинаторные состояния. В остром периоде- Непосредственно после нанесения травмы наблюдается нарушение сознания (вплоть до комы). Продолжительность коматозного состояния может быть различной (от нескольких минут и дней до нескольких недель). Часть больных погибают, не приходя в сознание. В более легких случаях нарушение сознания выражается оглушением. Описаны случаи отставленного (возникшего через некоторое время после травмы) нарушения сознания. Обычно в этих случаях следует исключить нарастающую гематому. После восстановления сознания можно наблюдать различные расстройства, относящиеся к экзогенному типу реакций, — выраженная астеническая симптоматика, вестибулярные нарушения, тошнота, нарушения внимания, памяти. В остром периоде травматической болезни возможно возникновение психозов с помрачением сознания (сумеречное расстройство, делирий, значительно реже онейроид), галлюциноза, корсаковского синдрома, депрессий с раздражительностью или эйфории с конфабуляциями, приступов несистематизированного бреда. Острые травматические психозы склонны к волнообразному течению (симптоматика усиливается в вечернее время), отличаются непродолжительностью, склонностью к самопроизвольному разрешению. После длительной комы и при неадекватных реанимационных мероприятиях возможно возникновение апаллического синдрома (результат декортикации) с полным отсутствием контакта с больным при сохранности некоторых рефлексов, наличии способности самостоятельно глотать. В период реконвалесценции происходит постепенное улучшение состояния, хотя в некоторых случаях полного восстановления утраченных функций не происходит. В течение нескольких месяцев после перенесенной травмы сохраняются выраженные соматовегетативные расстройства (головокружение, тошнота, потливость, головные боли, тахикардия, утомляемость, чувство жара) и общемозговая неврологическая симптоматика (нистагм, нарушение координации движений, тремор, неустойчивость в позе Ромберга). Вероятнее всего, данные явления объясняются временным нарушением гемо- и ликвородинамики. У большей части пациентов завершение периода реконвалесценции приводит к полному восстановлению здоровья, однако перенесенная травма может накладывать отпечаток на особенности психологического реагирования пациента на стресс (повышенная ранимость, раздражительность) и вызывать изменения толерантности к некоторым лекарственным средствам и алкоголю. У части больных травматическая болезнь приобретает хроническое течение. В зависимости от тяжести органического дефекта в периоде отдаленных последствий травмы описывают состояния церебрастении и энцефалопатии. Признаками посттравматической церебрастении являются мягкие невротического уровня психические расстройства — повышенная утомляемость, частые головные боли, нарушения сна, расстройства внимания, раздражительность, ипохондрические мысли. Характерно улучшение состояния после отдыха, однако любая новая нагрузка вновь вызывает резкую декомпенсацию. Посттравматическая энцефалопатия проявляется отчетливыми признаками стойкого органического дефекта — стойким расстройством памяти (корсаковский синдром), снижением интеллекта (вплоть до тотального слабоумия), эпилептическими припадками (обычно парциальными или вторично-генерализованными). Типичным проявлением энцефалопатии являются изменения личности по органическому типу с нарастанием мелочности, торпидности, упрямства, злопамятности и одновременно вспыльчивости, нетерпимости, эмоциональной лабильности, иногда слабодушия. Описывают острые психозы, возникающие в отдаленном периоде травматической болезни. Типичные проявления таких психозов — периодически возникающие галлюцинации, психосенсорные расстройства, эпизоды дереализации. При этом галлюцинации (обычно истинные) довольно стереотипны, просты по содержанию. Нередко психотические эпизоды принимают форму пароксизмов. Некоторые бредовые высказывания больных тесно связаны с расстройствами памяти и интеллекта, больше напоминают конфабуляции. Галлюцинаторнобредовые эпизоды обычно нестойки, но могут повторяться с определенной периодичностью. Возможно, причиной психозов являются временные нарушения ликвородинамики. Более стойким расстройством может быть депрессия, иногда сохраняющаяся в течение многих месяцев. Однако постоянного нарастания симптоматики при травматической болезни не наблюдается. Лечение больных с черепно-мозговой травмой предполагает в остром периоде соблюдение покоя (в течение 2—4 нед), назначение дегидратационной терапии (сульфата магния, диа-карба, лазикса, концентрированного раствора глюкозы), ноо-тропных препаратов (аминалона, ноотропила, энцефабола, це-ребролизина). Для уменьшения раздражительности, коррекции расстройств сна назначают транквилизаторы (феназепам, диазепам и др.). В случае возникновения эпилептиформных пароксизмов назначают противосудорожные средства (фенобарбитал, карбамазепин). Следует учитывать, что карбамазепин (финлепсин) способствует стабилизации настроения больных, предотвращает раздражительность, вспыльчивость, смягчает психопатоподобные проявления при посттравматических изменениях личности, может быть назначен и при отсутствии пароксизмальной симптоматики. При психозах вместе с общеукрепляющими и ноотропными средствами назначают нейролептики. Следует учитывать довольно высокую вероятность возникновения побочных эффектов нейролептиков, поэтому данные средства назначают в сочетании с корректорами в относительно низких дозах. Предпочтение отдается препаратам с меньшим количеством побочных эффектов (хлорпротиксен, неулептил, сонапакс, аминазин, азалептин). При депрессии назначают антидепрессанты с учетом возможных побочных эффектов. 75. Соматические заболевания как причина психогенных и экзогенных психических расстройств, наиболее часто встречающиеся синдромы. Психические нарушения при эндокринопатиях. Симптоматика во многом определяется этапом течения болезни. Так, хронические соматические заболевания, состояния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрической симптоматикой и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, депрессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирий, аменция, галлюциноз, депрессивно-бредовое состояние). В исходе заболевания может наблюдаться психоорганический синдром (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно точно коррелируют с изменениями в общем соматическом состоянии. Так, делириозные эпизоды наблюдаются на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству основных обменных процессов соответствуют состояния выключения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состояния соответствует повышение настроения (эйфория реконвалесцентов).К реакциям экзогенного типа относят: астенический синдром, синдромы нарушения сознания (делирий, аменция, сумеречное расстройство, оглушение, сопор, кома); галлюциноз, эпилептиформные пароксизмы, корсаковский синдром, деменцию. Хронические сердечные заболевания (ИБС, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (утомляемость, раздражительность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда развивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на сердце. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции. Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздражительностью, нередко формируются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отличаются большим разнообразием проявлений. Помимо астенической и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры — аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор. Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко — чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причиной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторно-параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболевания, снижение температуры тела, восстановление кровообращения, а также нормализацию общих обменных процессов (КЩ и электролитного баланса, предотвращение гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов приходится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными средствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). Аддисонова болезнь. Психические нарушения характеризуются явлениями астении с вялостью, безынициативностью, расстройствами настроения с глухим недовольством, депрессией, иногда сменяющейся эйфорией. У больных иногда наблюдаются эпилептиформные судороги. Течение длительное с последующими интеллектуальными нарушениями. На фоне этих изменений могут возникать бредовые психозы, помрачение сознания с возбуждением. Акромегалия. Психические нарушения возникают при поражении передней доли гипофиза. Отмечаются черты задержки развития психики с вялостью, безынициативностью, иногда бездеятельностью. Базедова болезнь (тиреотоксикоз). Психические изменения характеризуются изменчивостью настроения, сопровождаются астенией с гиперестезией, истощаемостью. Темп психических процессов ускорен. Адаптация к изменениям окружающей среды понижена. В тяжелых случаях может развиться делириозное помрачение сознания.1 Диабет сахарный. Психические изменения характеризуются выраженной астенией и аффективной лабильностью. Во время диабетической комы — глубокое помрачение сознания. Иценко — Кушинга синдром. Психические изменения в начальном периоде болезни характеризуются вялостью, адинамичностыо, снижением настроения. Нередко возникают эпилептиформные припадки. При длительном течении заболевания присоединяется гипертония. Психические изменения на этом этапе характеризуются сочетанием депрессивно-ипохондрических симптомов с симптомами, свойственными гипертонической болезни. Ипохондрические проявления сочетаются с неприятными, необычными ощущениями — сенестопатиями и тактильными галлюцинациями. Острые экзогенные психозы возникают на фоне гипертонического криза. Микседема. Психические изменения характеризуются безынициативностью, замедлением психических процессов, апатией. Возникают головокружения, чувство зябкости, чувство ползания мурашек по коже. При раннем появлении заболевания наблюдается задержка психического и физического развития. Симптоматическая терапия сводится к купированию возбуждения, ликвидации галлюцинаторно-параноидных и депрессивных расстройств, дезинтоксикациониым мероприятиям, массивной витаминотерапии. При состояниях психомоторного возбуждения рекомендуется внутривенное вливание 20 мл 40% раствора глюкозы в сочетании с 5 мл 25% раствора сульфата магния; 5—8 мл 10% раствора гексенала внутримышечно. Далее рекомендуется принимать аминазин по 0,1—0,05 г в сутки внутрь. При пеллагре назначают никотиновую кислоту — 0,1 г 3—4 раза в день, хлорид кальция. Показаны сердечные средства, так как при психомоторном возбуждении развивается сердечная слабость. Больных с саматогенными психозами переводят в психосоматические отделения больниц, их лечение должно проводиться с участием врача-терапевта. Необходимо назначить круглосуточный пост наблюдения, так как больной нуждается в тщательном уходе и надзоре. 76. Психические расстройства у больных эпилепсией. Клиника эпилептических психозов, дифференциальная диагностика, прогноз. Эпилепсия - хроническое заболевание, характеризующееся разнообразными и пароксизмальными расстройствами и типичными изменениями личности. Принято разделять психические расстройства при эпилепсии относительно ведущего синдрома эпилепсии, то есть припадка, на: 1. психические нарушения в качестве продрома припадка 2. психические нарушения как компонент припадка; 3. постприпадочное нарушение психики; 4. психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде. Кроме того, психические расстройства при эпилепсии делятся на пароксизмальные и перманентные (постоянные) А. Пароксизмальные психические расстройства включают в себя: а). психические припадки, при которых психические расстройства выступают в виде ауры генерализованных судорожных припадков. Продолжительность психических припадков от 1-2 секунд до 10 минут. б). Транзиторные (преходящие) психические расстройства представляют собой более длительные нарушения, чем припадок (от нескольких часов до суток). К ним относятся следующие психопатологические расстройства: 1.Эпилептические расстройства настроения Среди них самой распространенной формой являются дисфории. Они характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. В зависимости от преобладания от того или иного вида аффекта различаются: меланхолический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) варианты дисфорий. В редких случаях наблюдаются состояния повышенного настроения, сопровождающиеся восторженностью, приподнято-эскстатическим настроением, экзальтацией, иногда с чертами дурашливости, паясничания (мориоподобный вариант дисфорий). 2. Сумеречное помрачение сознания Для него характерны критерии, сформулированные K.Jaspers в 1911 году: · отрешенность от окружающего мира; · дезориентировка во времени, месте, окружающем; · непоследовательность, фрагментарность мышления; · амнезия после завершения состояния помрачения сознания. Основными признаками сумеречного помрачения сознания являются: · острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предвестников; · транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не превышающая нескольких часов); · охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напряженность аффекта»); · дезориентировка, прежде всего, в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения; · яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред; · либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение; · критическое окончание; · терминальный сон; · полная или частичная амнезия происшедшего. 3. Эпилептические психозы: острые 1) с помрачением сознания 2) без помрачения сознания хронические 1) паранойяльный 2) галлюцинаторно-параноидные А). Острые эпилептические психозы с помрачением сознания включают в себя: - затяжные сумеречные состояния сознания: чаще всего появляются после серии генерализованных тонико-клонических припадков. Продолжаются до нескольких суток, сопровождаются галлюцинаторными, бредовыми расстройствами, эмоциональной напряженностью, агрессией, двигательным возбуждением. - эпилептический онейроид: возникает внезапно (в отличие от шизофренического), характеризуется аффективными расстройствами (экстаз, восторг или страх, гнев, ужас), иллюзорными нарушениями фантастического содержания, зрительными, слуховыми галлюцинациями. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, легенд, в этом качестве участвуют в праздниках, катастрофах. Моторные нарушения выражаются заторможенностью или резким возбуждением. Б). Острые эпилептические психозы без помрачения сознания: - острый параноид: проявляется острым чувственным бредом с иллюзорным восприятием окружающего, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера, возбуждением, агрессивностью, склонностью к разрушительным действиям, которые могут сменяться тревожной боязливостью и бегством от мнимых преследователей. - острые аффективные психозы (дисфорические психозы) характеризуются тоскливо-злобным настроением с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможенностью, а также маниакально-экстатическим состоянием. В). Хронические эпилептические психозы - паранояльные; сопровождаются бредом обыденного содержания с различной фабулой (бред отношения, отравления, ущерба, ипохондрический бред, бред религиозного содержания и т.д.). Характерными для эпилепсии является тревожно-злобный или экстатически восторженный оттенок аффекта, который сопровождает паранояльное состояние; - галлюцинаторно-параноидные – характеризуются различными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Они отличаются фрагментарностью, рудиментарностью в синдромальном отношении, неразвернутостью, чувственностью, несистематизированностью со множеством конкретных деталей. Эти расстройства сопровождаются тревожно-тоскливым настроением, страхом, синдромами помрачения сознания. - парафренные – представляют из себя галлюцинаторную парафрению, включающую вербальные галлюцинации (или псевдогаллюцинации), мегаломанические бредовые идеи чаще всего фантастического содержания, аффективные расстройства в виде экстатически-восторженного или благодушного настроения, а также речевые расстройства, характеризующиеся своеобразной эпилептической шизофазией - кататонические, в клинической картине которых преобладает субступор с негативизмом, мутизмом, импульсивным возбуждением, пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалиями. 4. Перманентные (постоянные) психические расстройства при эпилепсии 1. Эпилептические изменения личности А). формальные расстройства мышления: тугоподвижность (вязкость, энехетичность, торпидность, инертность, патологическая обстоятельность, «грузность»). Речь обстоятельна, многословна, полна несущественных деталей, на которых «застревают» больные, отсутствует способность отделить главное от второстепенного. Переход от одного круга представлений к другому (переключение) затруднен. Словесный запас беден (олигофазия). Часто повторяется уже сказанное (персеверация мышления). Характерно употребление шаблонных оборотов, уменьшительно-ласкательные суффиксы, медоточивость, слащавость, а также определений, содержащих аффективную оценку («замечательный, прекрасный, отвратительный»). Б). Эмоциональная сфера также, как и мышление, характеризуется торпидностью («вязкость аффекта»), в связи с чем новые впечатления не могут вытеснить прежние (как положительные, так и отрицательно окрашенные). Отмечается повышенная раздражительность, мстительность, придирчивость, «взрывчатость», склонность к ссорам, вспышкам злобы, ярости (эксплозивность), доходящим до агрессии, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих. С другой стороны, к типичным эмоциональным чертам больных эпилепсией относятся утрированная любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении, в сочетании с повышеной чувствительностью, робостью, боязливостью, ранимостью («дефензивность»), а также религиозность, которая раньше сочеталась чуть ли не с патогномоничным свойством эпилептической психики. В). Основными чертами характера больных эпилепсией являются: · подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в виде скрупулезной любви к порядку в доме, в также в выполнении назначений врача, тщательную регистрацию всех припадков в течение нескольких лет болезни с указанием характера лечения, многих подробностей, обносящихся к лечению эпилепсии и обстоятельствам, предшествовавшим каждому припадку и многих других деталей; · гиперсоциальность – в виде чрезвычайной прилежности, основательности, исполнительности, добросовестности; · инфантилизм, выражающийся незрелостью суждений; · чрезвычайное стремление к правдолюбию и справедливости; · склонность к банальным и назидательным поучениям; · особое сверхценное отношение к родным, близким, о которых больные говорят с упором на их положительные качества; · чрезмерная привязанность, «прилипчивость» к людям, ситуациям, предметам, животным · «эпилептический оптимизм» - многолетнее хождение к врачам не надломило веры в возможность полного излечения, больные рассказывают о своих припадках тоном бесстрастного наблюдателя, как бы представляя врачу возможность бороться с врагом после того, как они его обнаружили и точно локализовали своим описанием · чрезвычайный эгоцентризм – собственное «я» всегда остается в центре внимания больных, в их высказываниях всегда на первом месте они сами, их болезнь, старые обиды, которые они всегда помнят; злопамятность – одно из основных качеств эпилептического характера. 2. эпилептическое слабоумие Замедление всех психических процессов при эпилепсии и склонность их к застреванию приводят к тому, что затрудняется и замедляется накопление нового опыта, слабеет комбинаторная способность, ухудшается способность к запоминанию, происходит прогрессивное ослабление познавательных способностей, возрастает узость суждений (чему способствует все увеличивающийся эгоцентризм), неспособность к синтетическим обобщениям. Это позволяет диагностировать специфическое эпилептическое слабоумие, при котором наряду с выраженной тугоподвижностью психических процессов отмечаются вялость, пассивность, безразличие к окружающему. «Эпилептический оптимизм» сменяется тупой примиренностью с болезнью, утрачивается способность отделять существенное от несущественного, в результате чего больной «вязнет в мелочах». Одновременно снижается память, оскудевает словарный запас, нарастает олигофазия. 77 Эпилепсия - хронически протекающее заболевание, вызванное поражением ЦНС, проявляющееся различными пароксизмальными состоя- ниями и изменениями личности. Клиническая картина полиморфна: 1. Припадки: - большие, - малые, - эпилептический статус. 11. Так называемые психические эквиваленты припадков /прис- тупообразные расстройства настроения и сознания/: 1. Расстройства настроения: - дисфория, - страхи. 2. Расстройства сознания: - сумеречное состояния сознания /может сочетаться с бредом, галлюцинациями/, - амбулаторный автоматизм, - психомоторные автоматизмы, - лунатизм, - особые состояния /состояния растерянности, страха, дежа вю, жема вю, деперсонализации, изменения чувства времени и т.д./. 111. Изменения личности. При длительном течении заболевания часто возникает та к на- зываемый эпилептоидный характер: - сужение круга интересов, эгоизм, снижение яркости восприя- тия, - внутренняя холодность маскируется показной нежностью и лю- безностью, - появляются мелочность, придирчивость, склонность поучать, ханжество, лицемерие, декларация альтруизма и т.д., - эмоциональная полюсность /легкий переход от одной крайнос- ти к другой/, - мышление инертно, малоподвижно, застревание на негативных эмоциях, - эпилептическое слабоумие. Течение: хроническое прогредиентное. Прогноз неблагоприятен при: - раннем начале заболевания, - наличие больших припадков, - склонности к серийности и наличие эпилептических статусов в анамнезе, - глубоком нарушении сознания в послеприступном периоде, - возникновение припадков днем и ночью и др. Дифференциальная диагностика проводится с: - истерией, - спазмофилией, - эпилептиформными формами сифилиса. 78 Эпилептическое (концентрическое) слабоумие по сути являет¬ся одной из разновидностей органического слабоумия. Как и при других органических процессах, при эпилепсии на поздних этапах течения болезни нарушаются память и способность к понятийной деятельности. Однако имеются существенные осо¬бенности мышления и личностных изменений. Основной осо¬бенностью мышления является чрезвычайная тугоподвижность, выражающаяся нарастающей обстоятельностью мыш¬ления, склонностью к детализации, затруднением при под¬боре слов и снижение словарного запаса (ол и го фаз ия). Не¬достаток слов замещается многократными повторениями, сло¬вами-паразитами и штампованными («стоячими») оборотами. Личностные изменения характеризуются утрированной педан¬тичностью, слащавостью, склонностью к употреблению умень- шительно-ласкательных выражений в сочетании с деспотично¬стью и эгоцентризмом. Весьма типичны сужение круга инте¬ресов, концентрация на собственных проблемах. Часто это приводит к полному неведению об общественно значимых событиях. Расстройства памяти носят избирательный характер: больные хорошо помнят наиболее важные для них лично фак¬ты (имена врачей, названия принимаемых ими лекарств, раз¬мер пенсии и день ее выдачи), однако совершенно не запо¬минают событий, не имеющих для них большого значения. При высокой взыскательности к окружающим и декларируемом стремлении к порядку сами пациенты могут не выполнять тре-бований врачей, бывают грубы к младшему персоналу боль¬ницы и другим пациентам. Снижение способности к обобще¬нию выражается в невозможности отличить главное от второ¬степенного, в конкретно-ситуационной трактовке пословиц и поговорок. |