ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей

• Название: 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
• Дата: 27.02.2019
• Размер: 1.69 Mb.
• Имя файла: ШПОРА_ХИР_1-85.doc
• Тип: Документы; #69010
• страница: 35 из 36

ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ является специфическим воспалительным заболеванием скелета, возникающим в условиях гематогенной диссеминации туберкулезного процесса.

Костно-суставной туберкулез составляет 3% всех случаев туберкулеза. Основной локализацией туберкулезного процесса является позвоночник (более 60%). Инвалидизация больных составляет 100%. В понятие костно-суставного туберкулеза не входят аллергические артриты и полиартриты, вызванные туберкулезом другой локализации.

В практике наиболее часто встречаются туберкулезные спондилиты, гониты (поражения коленных суставов) и кокситы (тазобедренных суставов). Очень редко встречаются и другие локализации процесса. В большинстве случаев процесс развивается медленно и незаметно и выявляется при формировании деформаций скелета, абсцессов, свищей и неврологических расстройств. Прикрывает процесс имеющийся туберкулез легких.

В преартритической фазе процесса отмечаются жалобы на боли в позвоночнике или суставе, ограничение движений. При пальпации отмечается: припухлость и болезненность мягких тканей, болезнен-ность и утолщение диафизов костей. Симптомы преходящие, исчезают спонтанно, но появляются вновь. На этой фазе процесс может остановиться, но чаще переходит в следующую фазу.

Для артритической фазы характерна триада симптомов: боль, нарушение функции пораженного отдела и атрофия мыщц. Развитие заболевания идет постепенно. Боль, вначале разлитая, локализуется в зоне поражения. Подвижность вначале ограничена ригидностью мыщц (для позвоночника характерен симптом Корнева - «вожжей»), затем, по мере разрушения кости и хрящей сустава, - за счет изменения конгруэнтности суставных поверхностей. При спондилите, за счет клиновидной деформации позвонков, образуется углообразная деформация, вначале определяемая пальпаторно, затем в виде «пуговчатого» выстояния отростка, потом появляются признаки развития горба, который, в отличие от хондропатического (болезни Келлера, Шойермана-Мау и др.), имеет клиновидную форму. Другие суставы утолщаются за счет разрастания хрящей. В сочетании с атрофией мышц, сустав приобретает «веретено-бразную» форму. Кожная складка над зоной патологии утолщена (симптом Александрова), но гиперемии нет - «холодное воспаление». У детей рост кости прекращается, конечность укорачивается, гипотрофия мыщц переходит в атрофию, развивается, так называемая, «сухотка». По мере казеозного распада туберкулезного очага могут формироваться «холодные» абсцессы (натечники), иногда значительно удаленные от основного очага.

Постартритическая фаза характеризуется сочетанием деформации скелета с функциональными расстройствами. Неврологические расстройства, как правило, связаны со сдавленном спинного мозга из-за его деформации, что требует оперативной коррекции. В эту фазу могут сохраняться остаточные очаги туберкулеза, натечники, которые часто дают рецидив процесса.

Диагностика заболевания довольно сложна из-за стертости клинических проявлений, в начальные периоды напоминает клиническую картину обычных воспалительных и дегенеративных заболеваний, настораживать должно наличие у больного активного туберкулеза или в анамнезе. Осмотр больного производят полностью обнаженным: изменения кожи, нарушение осанки, болезненные точки при пальпации, тонус мышц, симптомы Александрова и Корнева. Движения в суставах и длину конечности определяют с помощью сантиметровой ленты и угломера.

Основная цель диагностики - выявление процесса в преартритической фазе: рентгенография или крупнокадровая флюорография пораженного отдела скелета, компьютерная томография. В преартри-тической фазе определяются очаги остеопороза кости, иногда с включениями костных секвестров, обызвествлений, нарушение архитектоники кости.

В артритическую фазу рентгенологические изменения обусловлены переходом процесса на сустав: сужение суставной щели или межнозвоночного пространства (при выпоте расширяется), деструкция суставных концов кости и позвонков, клиновидная деформация позвонков, перестройка балок по линии силовых нагрузок (репаративный остеопороз).

В постартритическую фазу картина пестрая, сочетает в себе грубую деструкцию с восстановительными процессами. Для поражений суставов характерно развитие метатуберкулезных артрозов: деформация суставных поверхностей, иногда с полным разрушением, формирование фиброзного анкилоза в порочном положении конечности. Кифосколиоз проявляется выраженной клиновидной деформацией позвонков. Натечники выявляются в виде расплывчатых теней. Основная цель диагностики в эту фазу - выявление остаточных очагов.

Дифференциальную диагностику проводят: с другими воспалительными и дегенеративными заболеваниями (при них яркая воспалительная картина процесса); первичными опухолями и метастазами (проводят пункционную биопсию, которая обязательна в том и другом случае); сифилисом костей и суставов (положительная реакция Вассермана, на рентгенограммах - наличие сифилитических периоститов и гуммозных оститов).

Лечение проводят в специальных лечебных учреждениях - диспансерах или санаториях. Оно включает в себя общую противотуберкулезную терапию и местное лечение. Местно: вводят противотуберкулезные препараты в очаг или методом регионарной перфузии; проводят длительную ортопедическую иммобилизацию корсетными повязками, натечники вскрывают.

85. Паразитарные заболевания, методы диагностики и лечения.

Паразитарные или инвазивные заболевания вызываются паразитирующими червями (гелиминтами) или их личинками, формирующими цикл развития в человеческом организме, как фазу воспроизводства или как окончательную форму развития гельминта: пример тому, аскаридоз глаз, цистицеркоз мыщц, костей и суставов.

ЭХИНОКОККОЗ

Эхинококкоз - паразитарное заболевание, вызываемое личиночной стадией Ehinocococcus granulesus с поражением печени, легких и других органов с мелкой капиллярной сетью. Человек является промежуточным хозяином ленточного гельминта эхинококка, могут быть: лошади, верблюды, свиньи, коровы. Окончательными хозяевами служат: собаки, волки, кошки, лисы и другие хищники. В кишечнике окончательных хозяев созревает половозрелый эхинококк - червь длинной 4-7 см., который крепится к стенке кишечника с помощью сколекса: четыре мышечных присоски и хоботок с сорока крючьями. К головке крепятся 3 членика с разными фазами развития: молодая проглоттида, гермафродитная проглотила, зрелая проглоттида. Зрелая проглоттида, по мере созревания, отторгается и с кишечными массами обсеменяет окружающую среду 400-800 яйцами. Внутри каждого яйца имеется шестикрючный зародыш - онкосфера.

Заражение человека происходит от поглаживания шерсти животных: собак, кошек, коров, лошадей; или при покусывании травинок, зараженных яйцами эхинококка. Поэтому, заболевание более характерно для районов с развитым скотоводством или обширными лесными угодьями, но может отмечаться в любой зоне, т.к. яйца могут распространяться и с пылью. Они очень жизнеспособные: при нуле градусов живет 116 дней, а при плюсовой температуре до 6-8 месяцев. Даже кипячение выдерживает до 20 минут. Это при том, что одна собака может выделить до 20 тысяч паразитов.

Яйца эхинококка, попадая из окружающей среды в желудок, проникают в портальную венозную сеть и застревают в капиллярах печени, более мелкие оседают в капиллярах легких. Это две наиболее частые локализации. Но если у пациента, за счет легочной гипертензии, открыты венозные шунты, яйца эхинококка могут поступать в большой круг кровообращения с поражением любого органа и ткани, чаще почек и мозга. Развиваются медленно, только через 5-6 месяцев после заражения формируется личинка.

В печени из онкосферы формируется пузырь - ларвоциста от 1 до 50 см, но имеются случаи ларвоцист объемом до 10 литров. Она заполнена мутной жидкостью, внутри плавают дочерние пузыри, в них могут быть внучатые пузыри - гидатидный песок. В легких пузыри меньших объемов и не содержат гидатидного песка, поэтому их называют «ацефалокистами». Вокруг кисты образуется плотная фиброзная капсула

Паразит вызывает очень сложный патогенез заболевания, но в полной мере для клиницистов он не нужен. Но необходимо помнить основные моменты: киста аллергеноактивна, формирует полиаллергию, эозинофиллию и комплекс специфических антител, которые позволяют иммунореакциями выявить заболевание в начальные стадии. Развитие кисты вызывает атрофическое сдавление тканей с полным или частичным нарушением функции, которые можно выявить лабораторными исследованиями. Разрыв кисты вызывает глубочайший, немедленного действия, анафилактический шок, который, практически, не удается подавить. Иммунитет не образуется. Возможно повторное заражение. Но развившаяся киста выполняет роль монополиста. Другие кисты при ней развиваются крайне редко, в отличие от альвеококкоза.

Клиника полиморфна. В течении выделяют 3 стадии.

1. Латентная (бессимптомная) - с момента проникновения онкосферы до появления первых симптомов. Жалоб нет. Цисты выявляются случайно во время операций на брюшной полости. Реже, и в более поздний период, когда они достигают 3-5 мм, могут быть выявлены при УЗИ или компьютерной томографии.

2. Симптоматическая, когда появляются симптомы нарушения функции органа, из-за сдавления самой паренхимы органа и окружающих тканей. Общие симптомы: похудание, слабость, крапивница, эозинофиллия крови. Местные проявления выражены очень слабо. При локализации в печени: боль, чувство тяжести в правом подреберье; при наружной локализации пальпи-руется опухолевидное эластичное образование, выявляется симптом «дрожания гидатид» (над опухолевидным образованием устанавливают ладонь с раздвинутыми пальцами, при сильном постукивании по третьему пальцу выявляется характерное дрожание). При локализации эхинококка в легком: боль в груди, упорный сухой кашель, кровохарканье.

3. Возникновения осложнений: нагноение кисты, обызвествление, прорыв в брюшную или плевральную полости. Это сопровождается: болевым синдромом, анафилактическим шоком, формированием гнойных свищей, асцита, желтухи, печеночной недостаточности, дыхательной недостаточности, ателектаза легких и др.

Продолжительность каждой стадии установить не удается, чаще бессимптомно протекает до 5 лет, незаметно 3-5 лет. В большинстве случаев выявляется только при развитии осложнений.

Истинные рецидивы отмечаются крайне редко, через продолжительное время после радикальной операции. Ложные рецидивы, вызванные нарушением радикальности: оставление участков стенки, обсеменением дочерними пузырями, невыявленными кистами - отмечаются через год после операции в 11,8% случаев.

Диагностика основывается на данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины, данных комплексного клинического обследования: рентгенологических, ультразвуковых, функциональных и лабораторных, магнито-резонансных и др. Рентгенологические методы наиболее эффективны при обызвествлении кисты, т.к. при этом выявляют кольцо обызвествления, характерное только для эхинококка (в легких форма кисты меняется на разных фазах дыхания - симптом Неменова).

Из-за возможного обсеменения, пунктировать кисту нельзя. Но если уж пункция по ошибке произведена, производят срочное лабораторное исследование (наличие хитина, крючьев сколекса) и сразу выполняют срочное оперативное вмешательство. С пунктатом можно провести и реакцию Кацони: в одно предплечье внутрикожно вводят 0,1 мл физраствора; в другое 0,1 мл стерильного пунктата кисты - возникает реакция в виде гиперемии, зуда, отека. Достоверность ее до 50%, поэтому практически не применяют. В основном используют две специфические реакции.

1. Иммунологическую реакцию латексагглютинации Фишмана. Достоверность ее 96,3%. Она безопасна для больного, может использоваться при рецидивах. В основном применяют при массовых исследованиях в очагах.

2. Одновременно с латексагглютигнацией, проводят и серологические энзимиммунологические реакции со специфическими антигенами. Эта реакция выявляет инвазию уже на 7-21 день после заражения. С ее помощью дифференцируют эхинококккоз и альвеококкоз.

Лечение только оперативное и как можно в ранние сроки. Выполняют 3 вида операций.

1. Открытая эхинококкэктомия выполняется при больших кистах: открывают фиброзную капсулу, кисту пунктируют, отсасывают содержимое, на 2-3 минуты вводят 3% раствор формалина. Затем вскрывают оболочки и удаляют дочерние пузыри, а также вылущивают оболочки кисты. Фиброзную капсулу обрабатывают 3-5% раствором формалина и производят пластику по закрытию фиброзной полости: накладывают заворачивающие швы, перитонизируют сальником. Учитывая, что создается угроза обсеменения полости дочерними пузырями, необходимо тщательно отграничивать зону операции. Если киста нагноившаяся: ее не удаляют, а после выведения содержимого дренируют толстой трубкой.

2. Закрытая эхинококкэктомия - заключается в том, что пузырь удаляют не вскрывая. Фиброзную капсулу обрабатывают также, как и в первом случае.

3. Идеальная эхинококкэктомия - удаление кисты и фиброзной капсулы с участком ткани: резекция печени, резекция легкого.

Ларвоцисты, как и весь операционный материал во всех случаях собирают в баки и сжигают в муфельных печах, выбрасывать нельзя.

Профилактика заключается: в наблюдении за животными и своевременной их дегельминтизации; соблюдении личной гигиены; ограничении контакта детей с домашними животными; массовое обследование населения в очагах.

Прогноз в основном благоприятный, зависит от своевременности операции: послеоперационная летальность при локализации в печени - 3-16%; в легком - 0,5%. Рецидивы в 11,8%, поэтому, после операции наблюдают в течение 8-10 лет, с обследованием 1 раз в год.

АЛЬВЕОКОККОЗ - многокамерный эхинококк, вызываемый гельминтом: Ehinococcus alveolaris. Строение его и инвазия подобны гидатидозному эхинококку. Локализуется в основном в печени. Окончательный хозяин:-лисица, песец, волк, собака, кошка. Человек - промежуточный хозяин. Заражение происходит: при обдирании шкур, вытряхивании их в помещении, при контакте с обсемененными животными, при поедании обсемененных ягод. В основном наблюдается в таежных районах, чаще у охотников. Яйца очень живучие, даже при минус 40 градусах выживают в течение года.

В развитии заболевания отмечаются те же 3 стадии, что и при гидатидозном эхинококке. Клиника также выражается в развитии печеночной недостаточности: слабость, похудание, желтуха; но, в отличие от цирроза, никогда не бывает асцита. Печень вначале увеличенная и очень плотная - по Любимову «железная печень» - позднее становится бугристая на ощупь.

Осложнения отличаются от гидатидозного эхинококкоза:

 прорастает в соседние органы; дает метастазы в легкие, мозг;

 паразитарная опухоль подвержена распаду в центре с секвестрацией;

 может быть прорыв в брюшную и плевральную полости, печеночные протоки и бронхи.

Диагноз на ранних стадиях развития ставится редко - 15% случаев, в основном, при массовых обследованиях населения. Чаще выявляется в поздний период, при обследовании печени для выяснения причины развития печеночной недостаточности. На обзорных рентгенограммах мелкие очаговые обызвествления - «известковые брызги». Более достоверные данные получают при компьютерной томографии и лапароскопии.

Лечение только оперативное, В раннюю стадию проводят радикальную операцию - гемигепатэктомию. В запущенных случаях производят паллиативную резекцию печени по Брегадзе: часть кист удаляют, оставшиеся обкалывают трипофлавином или тэпалем. В последующем, длительно назначают кортикостероиды, гепатопротекторы и витамины. Выживаемость в этих случаях составляет 8-9 лет, но есть случаи и до 20 лет.

ОПИСТОРХОЗ

Описторхоз - гельминтоз печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, вызываемый трематодами - двуустками. В России, особенно в Сибири и на Урале, отмечается только кошачья (сибирская) двуустка, которая распространена в водоемах с рыбой семейства карповых, являющихся промежуточным хозяином этого гельминта. Туристы могут заразиться вторым видом моллюсковой двуустки, особенно в Таиланде, Франции, Италии. Человек и другие плотоядные животные являются окончательными хозяевами трематод, заражая фекалиями с яйцами гельминтов водоемы.

Размножается гельминт в желчных протоках, желчном пузыре, панкреатическом протоке, формируя картину холангита, холецистита, панкреатита. Выраженность клинической картины зависит от тяжести и длительности инвазии. При лабораторных исследованиях особенно выраженных функциональных изменений не выявляется, но должна настораживать эозинофиллия крови. Подтверждает диагноз исследование кала на гельминты, дуоденальное зондирование в большей части не эффективно, часто выявить личинки удается только при повторных зондированиях. В ранних стадиях лечение хлоксилом дает до 80% выздоровлений.

С хирургической точки зрения описторхоз необходимо знать по вызываемым осложнениям. При длительной инвазии процесс осложняется Рубцовыми процессами в протоках, желчном пузыре, вплоть до развития непроходимости в протоках, с развитием печеночных колик и механической желтухи. Часто развивается цирроз печени с асцитом. Желчный пузырь рубцово изменяется, в нем может происходить камнеобразование, редко, но отмечается гипертен-зионный разрыв желчного пузыря с формированием перитонита. Глистная инвазия способствует присоединению и вторичной инфекции, отягощающей течение основной патологии. Как правило, все осложнения требуют оперативного лечения. Поэтому лучше проводить качественную профилактику, санитарную пропаганду, своевременно выявлять описторхоз массовым обследованием населения (кал на яйца глистов).

Индивидуальная профилактика заключается в том, что человек заражается описторхозом при поедании непросоленной или недостаточно обработанной термически рыбы или пьет зараженную фекалиями воду без кипячения и очистки. Речная и озерная рыба должна быть качественно термически обработана: варить не менее 10 минут, жарить не менее 20 минут. Желательно выдержать эту рыбу трое суток в морозильной камере (при минус 20-24 градусах личинки гибнут за 72 часа). Засолку (как и перед сушкой и холодным копчением) необходимо проводить в течение двух недель в растворе соли не менее 2,7 кг на 10 литров воды. Только морская и рыба благородных пород может засаливаться в менее концентрированном тузлуке.