ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей. До пятидесятых годов нашего столетия основным патогенным микроорганизмом, вызывавшим гнойно-воспалительные заболевания был стрептококк - микроорганизм довольно нестойкий, погибавший при кипячении и воздействии простых антисептиков, малотоксичный, т.к. выделял всего два токсина: эндо - и экзотоксин. Но, самое главное, человечество за тысячелетия привыкло к нему, как патогенному и макроорганизм сформировал систему защиты, называемую резистентностью (устойчивостью). В 1940 году A. Fleming, G. Flori, E. Chain - английские ученые из университета Оксфорда; а в 1942году русская ученая З.В. Ермольева (ЦИУ), открыли первый антибиотик - пенициллин. В медицине началась новая эра - антибиотикотерапии, принесшая довольно высокие результаты по профилактике и лечению послеоперационных гнойных осложнений, давшая возможность расширить объем и показания к выполнению оперативных вмешательств. Но, одновременно, началось широкое применение антибиотиков с профилактической целью, например, при простудных заболеваниях. В результате такого неразумного и необоснованного использования довольно мощных средств (в настоящее время, применение антибиотиков с профилактической целью запрещено приказом № 720), стрептококк был практически уничтожен. Сейчас он встречается только в 3% гнойно-воспалительных заболеваний, в основном, вызывая рожистые воспаления и скарлатину. На смену стрептококку пришли облигатные сапрофиты - микроорганизмы, которые широко обсеменяют макроорганизм, но не вызывают гнойно-воспалительных процессов. Они, при своей эволюции, приобрели патогенные свойства. Наиболее распространенным из них является стафилококк, который сейчас формирует 97% гнойно-воспалительных заболеваний. В последние десятилетия по патогенным свойствам активизировалась и другая сапрофитная микрофлора, в частности, грамотрицательная: кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиела и др. Но «бичом» конца XX и XXI веков являются вирусы, которые не только активизировались по патогенным свойствам, но и, в силу изменчивости, формируют новые виды, в частности: СПИД, новый вирус гепатита - «С», вирус «хронической усталости» и др. Внутрибольничная инфекция по содержанию микрофлоры делится на 3 группы: - моноинфекция, представленная одним микроорганизмом, отмечается крайне редко, всего в 3% случаев; - полиинфекция, когда микроорганизмы представлены несколькими видами в виде ассоциации, составляют 37% гнойно-воспалительных процессов; - суперинфекция, формирует до 60% гнойно-воспалительных процессов, когда к ассоциации гноеродных микроорганизмов присоединяется вирусная инфекция. В связи с этим, следует четко определить особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию, ее еще определяют и как раневую инфекцию. Особенности современной микрофлоры заключаются в следующем. 1. Высокая изменчивость микрофлоры, определяющая ее приспособительные возможности к неблагоприятным воздействиям внешней среды и действию антисептиков. В связи с этим, имеется необходимость постоянного контроля за чувствительностью микрофлоры к антисептикам и поиска новых антисептических средств, т.к. изменчивость стафилококка (эталон) составляет 5 лет, грамотрицательная микрофлора меняет свойства каждые 3 года, простые вирусы, например, гриппа - ежегодно, а вирусы нового поколения (СПИД и др.) имеют изменчивость в 100 раз выше, чем вирус гриппа. Например, до семидесятых годов самыми активными антисептиками были ртутьсодержащие препараты, в частности, сулема, но к ней микроорганизмы приспособились и даже дают рост колоний, поэтому она, да и многие другие препараты, сняты с применения в здравоохранении. 2. Изменчивостью микрофлоры определяется второе ее свойство - антибиотико - и антисептикорезистентность. Пример с сулемой приведен выше. Другим примером является пенициллин, который используют уже больше 50 лет. Микрофлора к нему не только приспособилась, но и образовались пенициллинозависимые штаммы стафилококка, которые используют его в качестве ингибитора и размножаются только в его присутствии. В связи с этим, в системе ВОЗ, в России тоже - Государственный научный центр по антибиотикам, сформированы службы контроля за состоянием микрофлоры и ее чувствительностью к антисептикам, со сменой их на активные каждые 3-5 лет. Например, фармакопея США и др. насчитывает всего 11 антибиотиков, но они, из-за частой смены на новые поколения, активны; в отличие от фармакопеи России, насчитывающей до 6 тысяч наименований, но 85% из них либо малоактивны, либо не «работают» вообще. Сейчас поставлена информативность, обязательное лицензирование препаратов и порядок в закупе высокоэффективных антибиотиков налаживается. 3. Высокая инвазивность - способность проникать в ткани. Если раньше неповрежденные кожа и слизистые считались непреодолимым барьером для проникновения микрофлоры, то в настоящее время это понятие уже устарело. При современной инвазии происходит первичное поражение кожи и слизистых вирусами в виде герпеса и через эти «ворота» свободно проникают другие микроорганизмы. Кроме того, многие гноеродные микробы выделяют фермент - гиалуронидазу, разрушающую соединительнотканные барьеры с ее обширным распространением в тканях. 4. В связи с инвазивностью, формируется свойство вирулентности - способности вызывать патологический процесс. Сейчас гнойно-воспалительные заболевания, даже при нормальной резистентности организма, протекают тяжелее, с обширным поражением тканей. Имеется склонность к развитию некротических процессов. 5. Отличительной особенностью является высокая токсикогенность. Если стрептококк выделял всего 2 токсина, то современная микрофлора в совокупности выделяет от 6 до 18 токсинов, что приводит к поражению всех органов и систем с развитием синдрома интоксикации. 6. Современную микрофлору отличает высокая аллергено-активность в большей степени отличаются вирусы и грибки, хотя аллергические реакции может давать любая микрофлора, вплоть до ауто - и полиаллергии. Что приводит к формированию системных заболеваний. Путей распространения внутрибольничной инфекции три: 1) воздушно-капельным путем - с пылью, мокротой, выделяемой при разговоре, кашле, чихании и др.; 2) контактным путем - через нестерильные руки, белье, инструменты, перевязочный материал и др.; 3) имплантационным путем - при инъекциях, с погружным шовным материалом, протезами. Профилактика внутрибольничной инфекции имеет два направления: 1) защита сотрудников от заражения внутрибольничной инфекцией; 2) защита больных от заражения внутрибольничной инфекции, что, собственно, и составляет весь комплекс асептики. 2. Понятие о внутрибольничной инфекции. Особенности организации работы ЛПУ по профилактике внутрибольничной инфекции. Под внутрибольничной инфекцией понимают - перекрестное обсеменение патогенными микроорганизмами: между самими больными; посетителями и больными; сотрудниками и больными в условиях лечебно-профилактического учреждения. Основными инструктивными документами, регламентирующими меры профилактики внутрибольничной инфекции являются: - приказ № 720 Минздрава СССР (преемник МЗ РФ) от 31.07. 1978 года «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»; - приказ № 1002 Минздрава СССР (преемник МЗ РФ) от 04. 09.1987 года «О мерах по профилактике заражения вирусом СПИД»; - приказ № 501 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.07. 87 г «О расширении мероприятий о борьбе со СП ИД в РСФСР»; - приказ № 335 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.12, 88 г «О дополнительных мерах по усилению борьбы с распространением СПИД в РСФСР»; -приказ №300 Минздрава СССР (преемник МЗ РФ) от 08.04. 1987 года «Об усилении мероприятий по профилактике сывороточного гепатита в лечебно-профилактических учреждениях»; -приказ №408 Минздрава СССР (преемник МЗ РФ) от 12.07. 1989 года «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране»; - ОСТ СССР № 42-21-2-85 «Качество обработки и стерилизации медицинского инструментария и предметов ухода». Путей распространения внутрибольничной инфекции три: 1) воздушно-капельным путем - с пылью, мокротой, выделяемой при разговоре, кашле, чихании и др.; 2) контактным путем - через нестерильные руки, белье, инструменты, перевязочный материал и др.; 3) имплантационным путем - при инъекциях, с погружным шовным материалом, протезами. Профилактика внутрибольничной инфекции имеет два направления: 1) защита сотрудников от заражения внутрибольничной инфекцией; 2) защита больных от заражения внутрибольничной инфекции, что, собственно, и составляет весь комплекс асептики. ЗАЩИТА МЕДПЕРСОНАЛА ОТ ЗАРАЖЕНИЯ 1. Обязательное ношение спецодежды: пижама, халат, чепец или косынка. При работе с открытыми тканями, постановке инъекций, перевязках, смене белья, обработке предметов ухода, уборке помещений-должны надеваться: маска, перчатки, фартук. Белье должно быть хлопчатобумажным, льняным или из натурального шелка. Синтетические ткани и трикотажные изделия запрещены т.к. набирают на себя микрофлору. 2. Каждую неделю или раз в 10 дней проводят забор содержимого из носа и зева на бакисследование. При положительном результате на патогенную микрофлору, сотрудника освобождают от работы до полной санации. 3. Два раза в год каждый сотрудник должен пройти полный медосмотр с качественной санацией очагов хронической инфекции. Дополнительное обследование и лечение, включая протезирование зубов не драгоценными металлами, медицинским работникам производится бесплатно, независимо от подчиненности лечебного учреждения. Сотрудники не прошедшие медосмотр к работе не допускаются. 4.Сотрудники с гнойно-воспалительными и простудными заболеваниями освобождаются от работы до полного выздоровления и исчезновения бактерионосительства. 5. В случае нарушения сотрудником противоэпидемио-логических мероприятий и заражении им внутрибольничной инфекцией администрация ответственности не несет. Вопрос о защите сотрудников лечебных учреждений, не только от инфекции, очень сложен. Отмечается, прежде всего пренебрежительность самих сотрудников к технике безопасности. А ведь условия труда особенные: постоянный контакт с мощными лекарственными препаратами, инфекцией и средствами дезинфекции, регулярность их воздействия. В результате этого у медработников формируется сенсибилизация (привыкание) к постоянному воздействию неблагоприятных факторов: заражение любой инфекцией внешне не проявляется, даже простудные заболевания, протекают вяло. Но аллергический компонент, по классификации А.Д. Адо - замедленного типа, с формированием системных заболеваний пролиферативного вида, на лекарства и инфекцию нарастает. По данным J. D. Hardi et F. Sartori (1996), обследовавших более полутора тысяч медработников, выявлено: у 44,1%, имеющих стаж до 5 лет работы в клинике имеется выраженная сенсибилизация к лекарственным препаратам и инфекционным агентам с которыми они работали; после 10 лет стажа процент сенсибилизации увеличитвается до 84,7%; после 15 лет работы в клиниках у всех имеет место системное заболевание соединительной ткани, чаще всего, носящего ревматоидный характер. 3. Структура и организации работы хирургического отделения поликлиник. Меры по профилактике внутрибольничной инфекции. 4. Воздушно-капельная инфекция. Меры ее профилактики в детских ЛПУ. Воздушно-капельная инфекция передается с капельками слюны и слизи, с пылью. Отсюда понятны требования к сотрудникам больниц: ношение масок, запрещение ношения одежды из синтетических тканей (под действием статического электричества разносится пыль), громких разговоров, излишних передвижений, особенно в операционных и перевязочных. Запрещение свободных посещений больных родственниками и др. Главное направление профилактики воздушно-капельной инфекции - соблюдение строительных правил и норм (СНиП). Прежде всего, необходимо отметить, что отделения хирургического профиля разворачиваются только в типовых зданиях для хирургии. Приспособленные здания для них неприемлемы. Требования СНиП стали жестче и даже крупные клиники вынуждены производить дорогостоящую реконструкцию зданий. В клиниках нового поколения при реконструкции применяют следующие требования. В палатах: потолок покрыт водоэмульсионной краской, лучше масляной, т.к. будет легче мыть; стены до потолка покрывают масляной краской или кафельной плиткой. В коридорах: потолок покрывают водоэмульсионной краской; а стены до потолка масляной краской. Пол в палатах и коридорах покрывают мраморной плитой или плитой с мраморной крошкой; допустим гладкий цельносварной линолеум; абсолютно противопоказаны - пористый линолеум, плитка ПХВ. В операционных, процедурных, перевязочных кабинетах, отделениях реанимации, гемодиализа, гемосорбции: потолок покрывают масляной краской; стены до потолка мрамором или кафельной плиткой; пол - мрамором или шлифованной плитой с мраморной крошкой. В этих помещениях устанавливают по 2 раковины: одну для обработки рук; другую - для обработки инструментов. Во всех помещениях хирургической клиники должны быть установлены бактерицидные ультрафиолетовые излучатели. Санитарно-эпидемиологический режим в приемном отделении. В приемном отделении функционируют следующие подразделения: боксы для распределения больных по асептическому статусу, врачебные кабинеты по профилю (с гнойно-септическими больными работает отдельный персонал в специальном кабинете), диагностические палаты для наблюдения больных в динамике, перевязочные для асептических манипуляций и работы с гнойными процессами, лаборатории (клиническая и биохимическая) для экспресс-диагностики, кабинет функциональной диагностики, кабинет для наложения гипсовых повязок (могут быть включены и другие подразделения, в зависимости от специализации клиники), санитарный узел для подготовки к экстренной операции. По асептическому статусу, больных уже на уровне приемного отделения разделяются на группы (обычно: гнойные, асептические (хирургические и травматологические), пациенты для плановой госпитализации. Больные в экстремальных состояниях поступают в реанимационный зал для комплексной диагностики и проведения интенсивной терапии. Для гнойно-септических больных имеется специальное подразделение в отделении гнойно-септической реанимации. Другие пациенты поступают в свои блоки: где снимают верхнюю одежду, проходят первичную регистрацию и ожидают приема врачом. При поступлении во врачебный кабинет, медсестра приемного отделения регистрирует обратившегося в журнале, проводит первичное обследование: измерение температуры тела, артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхания. После осмотра каждого пациента: фонендоскоп дезинфицируется двукратным протиранием 70% спиртом или «Гибитаном», термометры полностью погружают в 1% раствор хлорамина, металлические шпатели кипятят 20 минут в дистиллированной воде (деревянные сжигают). Дежурные бригады разделены по профилю, свойственной каждой многопрофильной больнице: хирурги общего профиля, нейрохирурги, торакальные хирурги, кардиохирурги, травматологи и др.). Но хирурги гнойно-септических отделений работают отдельно. Форму меняют ежедневно, на день каждому члену бригады выделяют маркированное полотенце. Руки, до - и после осмотра больного, моют хозяйственным мылом (оно обладает большими антисептическими свойствами из-за высокого содержания соды) или туалетным мылом в разовой фасовке. Осмотр больного проводят на кушетке, покрытой клеенкой, которую после обследования асептического больного обрабатывают 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства; после осмотра гнойно-септического пациента - 1% раствором хлорамина. Осмотр гнойно-септического больного и работу с ним в перевязочной проводят в фартуке (дезинфицируют двукратным протиранием 1-3% раствором хлорамина), перчатках одноразового пользования (или дезинфицируют замачиванием на 1 час в 3% растворе хлорамина). Индивидуальную маску меняют после каждой манипуляции, идеально работать в лицевом щитке. В зависимости от патологии, больной может быть отпущен домой после оказания помощи и проведения манипуляций. В сомнительных случаях диагностики или по тяжести состояния, может быть госпитализирован: в диагностическую палату приемного отделения до суток; или в профильное отделение. Пациенты, нуждающиеся в экстренной операции, готовятся к ней в приемном отделении и доставляются в операционную. В зависимости от состояния, пациент может транспортироваться в отделения: своим ходом, на сидячей или лежачей каталке. В операционную больного подают только лежа. По приказу №720 в боксе операционного блока он должен перекладываться на каталку операционной и сестрой-анестезистом доставляться в операционную, но это не всегда осуществимо из-за тяжести состояния или вынужденного положения (например, у травматологических пострадавших). Уборка всех помещений приемного отделения и дезинфекция воздуха в них проводится также, как и в отделениях хирургического профиля. Еженедельно все помещения подвергают генеральной уборке. Санитарно-эпидемиологический режим в хирургических отделениях. В крупных больницах формируются специальные отделения для гнойно-септических больных. На базе этого отделения создают собственную операционную и гнойно-септическую реанимацию. Отделение отграничивают боксом. В боксе укладывают коврики с 3% раствором хлорамина, которые меняют каждые 2 часа. Лампы ультрафиолетового облучения в них действует постоянно под кожухом. Вход в отделение и палаты разрешен только сотрудникам. Консультанты, при входе и выходе, меняют форменную одежду и обувь. В гнойно-септических отделениях формируют специальные боксовые палаты для пациентов с анаэробной инфекцией и др. Влажную уборку проводят с применением 1% раствора хлорамина. Ультрафиолетовое облучение палат, коридоров проводят по 30 минут на 6 кв. метров 2 раза в день. Посещения больных в отделении запрещены. В асептических отделениях основными помещениями являются палаты трех видов: индивидуальные на одного больного, имеющие отдельный туалет; для послеоперационных больных на два места, оборудованные кислородной подводкой; палаты реконвалесцентов на четыре места (минимум 7 кв. метров на больного). Каждая палата оборудуется раковиной. Из других помещений формируются: перевязочные и процедурные кабинеты на 30 коек, столовая на 60 коек, санузлы, комната подготовки к операции, специальные диагностические и манипуляционные кабинеты по профилю отделения. Посещения родственников ограничены и допускаются только для ухода, по пропускам, выданным заведующими отделениями. Перемещение пациентов в пределах отделения ограничено и допустимо только для выполнения манипуляций и обследования. Запрещается сбор в лекционных залах, холлах, у телевизора и т.д. (но индивидуальные телевизоры или один на палату разрешаются). Нельзя оформлять уголки с цветами в земле, недопустимы ковровые покрытия. Игрушки в детских ЛПУ принимают только легкообрабатываемые, запрещают игрушки из войлока и ворсистых тканей. Смену нательного и постельного белья производят в один раз в неделю, после предварительного мытья больных и антисептической уборки палаты с ультрафиолетовым облучением. При загрязнении, белье меняют чаще; в отделениях реанимации - ежедневно. Сбор использованного белья производят в контейнеры или прорезиненные мешки. Сбрасывать белье на пол не разрешается. Сортировку белья производят в специальных помещениях прачечной, в отделениях ее проведение запрещено. Уборку помещений производят 2 раза в день влажным способом: 2% мыльно-содовым раствором (стиральный порошок и сода, вместо соды может использоваться 10% нашатырный спирт) дважды протирают все горизонтальные поверхности, затем моют пол. Раствор должен меняться после обработки 10 кв. метров поверхности. Стерилизацию воздуха в палатах и коридорах производят ультрафиолетовым облучением по 15-20 минут 2 раза в день. Санитарно-эпидемиологический режим в операционных, перевязочных и подразделениях, приравненных к ним по режиму. В особом санитарно-эпидемиологическом режиме работают: операционные отделения, перевязочные и процедурные кабинеты, реанимационные залы, залы гемодиализа, отделения экстракорпоральной детоксикации и гравитационной хирургии крови, отделения реанимации и интенсивной терапии. Вход посторонним лицам в эти подразделения запрещен. Сотрудники работают в спецодежде. Посетители: сотрудники других отделений, студенты, курсанты и др. - должны входить в эти подразделения только в сопровождении сотрудников отделений и преподавателей, которые несут полную ответственность за соблюдение режима. Форма соблюдается неукоснительно: хлопчатобумажная пижама, маски, на ноги надевают бахилы. Самостоятельные перемещения в этих подразделениях, разговор, тем более громкий, запрещены. Уборка этих помещений проводится четырех типов: 1) до рабочего дня - все горизонтальные поверхности протирают дважды или раствором 6% перекиси водорода с моющим средством, или 1% раствором хлорамина; 2) текущая уборка заключается в постоянном подборе и удалении упавшего на пол перевязочного материала, инструментов, смывании пролитых на пол крови и экссудатов. После каждой операции или 10 перевязок и процедур, производят обработку операционного и перевязочного столов протиранием дважды: раствором 6% перекиси водорода с моющим средством или 1% раствором хлорамина. Пол моют этими же антисептиками; 3) после рабочего дня уборка проводится так же, как и до рабочего дня. 4) Генеральную уборку проводят 1 раз в неделю: опрыскивают все помещение, от потолка до пола, 5% хлорамином с экспозицией в 12 часов; затем производят мытье 6% перекисью водорода с моющим средством; ультрафиолетовое облучение минимум 2 часа - после чего можно приступать к работе. Стерилизацию воздуха в этих подразделениях производят ультрафиолетовым облучением: или по 20 минут каждые 3 часа, или 30 минут каждые 4 часа. Бактерицидные лампы (настенные или потолочные) должны быть расположены: одна на каждые 6 кв. метров и одна, дополнительно, над инструментальным столом. Операционный блок должен быть вынесен на отдельный этаж или отгорожен от остальных помещений хирургического отделения боксом, разделен на операционные для плановых и неотложных операций. Каждая операционная включает 4 основные помещения: предоперационную используют для обработки рук, одевания фартука, масок; материальную - для хранения запаса белья, биксов, инструментов, в ней производят предстерилизационную обработку инструментов и белья, готовят перевязочный материал; наркозную комнату, где хранится аппаратура для наркоза, кровезаменители, лекарственные препараты для обезболивания, аппаратура слежения за состоянием больного; собственно операционную, где производят оперативное вмешательство. В операционной не должно быть лишнего оборудования: операционный стол, материальный стол (накрывают раз в сутки), инструментальный столик (накрывают на каждую операцию), подставки с биксами; столик для антисептиков и шовного материала, диатермокоагулятор, установка для перемывания рук, подставки с тазиками, обтянутые пеленкой, чтобы под нее стекали экссудат и кровь и не испарялись в воздух операционной; бестеневые лампы - потолочная и переносная для боковой подсветки. Все другое оборудование ввозят в операционную по необходимости, после обработки протиранием дважды 6% перекисью водорода с моющим средством. Также обрабатывают и каталку для перевозки больного. |