ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Основной причиной которых является послеродовая атония матки. При ее нормальном сокращении сосуды сдавливаются мышечной тканью и кровотечение прекращается. Поэтому, основным направлением является восстановление тонуса матки. Приостановку массивного кровотечения проводят прижатием аорты к позвоночнику. Для стимуляции сократительной способности матки внутримышечно или в шейку матки вводят 1-2 мл окситоцина (питуитрина). Хороший эффект дает введение в шейку матки 2-3 мл эфира для наркоза. После чего, приступают к переливанию крови и кровезаменителей с гемостатическими прпепаратами. Стимуляцию дополняют: физическими методами (электростимуляция); механическими (ручное отделение плаценты, массаж матки на кулаке). При неэффективности этих мероприятий, гинекологи вынуждены производить ампутацию матки. 27. Клиническая физиология острой кровопотери, клиника синдрома острой анемии и гемороррагического шока. По объему кровопотерю делят на 3 степени, определяющие ее тяжесть: 1) до 15% ОЦК - легкая; 2) от 15 до 50% - тяжелая; 3) кровопотеря свыше 50% считается запредельной, т.к. при такой кровопотере, даже при немедленном ее восполнении, формируются необратимые изменения в системе гомеостаза. На тяжесть клинических проявлений и исходы кровопотери влияют многие факторы. Наиболее важными являются: 1) возраст больного - дети, из-за несовершенства механизмов компенсации, и пожилые люди, вследствие их истощения, переносят даже малую кровопотерю очень тяжело; 2) скорость кровопотери - чем мощнее кровотечение, тем быстрее истощаются механизмы компенсации, поэтому артериальные кровотечения относятся к категории наиболее опасных; 3) место излияния крови - внутричерепные гематомы, гемоперикардиум, легочные кровотечения не дают большой кровопотери, но являются наиболее опасными из-за тяжелых функциональных нарушений; 4) состояние человека до кровотечения - анемические состояния, авитаминозы, хронические заболевания приводят к быстрой функциональной декомпенсации даже при малой кровопотере. Переходя к изложению механизмов компенсации при кровопотере, считаем необходимым напомнить, что кровеносная система составляет 0,6 Мт (масса тела), т.е. 4-6 литров. Распределение ее в организме неравномерное. До 70% ОЦК содержится в венах, в артериях - до 15%, капилляры включают в себя до 12% крови и только 3% находится в камерах сердца. Поэтому, венозная система обладает максимальной компенсаторной возможностью при кровопотере. Компенсаторную реакцию мы будем рассматривать у здорового до кровопотери человека. Кровопотеря до 500 мл легко и немедленно компенсируется незначительным венозным спазмом, не вызывая функциональных расстройств (поэтому донорство абсолютно безопасно). Кровопотеря до литра (условно!) вызывает раздражение волюмен-рецеторов вен, что приводит к их стойкому и тотальному спазму. Гемодинамических нарушений при этом не развивается. Кровопотеря за 2-3 дня компенсируется за счет активизации собственного гемопоэза. Следовательно, если на то нет особых причин, вмешиваться в кровеносное русло переливанием растворов, дополнительно стимулировать гемипоэз не имеет смысла. При кровопотере больше литра, кроме раздражения волюмен-рецепторов вен, раздражаются альфа-рецепторы артерий, которые имеются во всех артериях, за исключением центральных, обеспечивающих кровоток в жизненно важных органах: сердце, легкие, головной мозг. Возбуждается симпатическая нервная система, стимулируется функция надпочечников (нейрон/моральная реакция) икорой надпочечников в кровь выбрасывается огромное количество катехоламинов: адреналина - в 50-100 раз выше нормы, норадреналина –в 5-10 раз. По мере нарастания кровопотери, это вызывает сначала спазм капилляров, затем мелких и все более крупных, кроме тех, где нет альфа-рецепторов. Стимулируется сократительная функция миокарда с развитием тахикардии, сокращается селезенка и печень с выбросом крови из депо, раскрываются артериовенозные шунты в легких. Все это в комплексе определяется как развитие синдрома централизации кровообращения. Эта компенсаторная реакция позволяет некоторое время поддерживать артериальное давление и уровень гемоглобина в норме. Они начинают снижаться только через 2-3 часа после кровопотери. В это время развивается синдром острой анемии: эйфория или угнетение сознания, бледность кожных покровов, тахикардия - начальные проявления геморрагического шока. Эти 2-3 часа оптимальны для остановки кровотечения и восполнения кровопотери. Если этого не происходит, развивается гиповолемия (т.е. геморрагический шок), тяжесть которого определяется: по уровню артериального давления, пульса, диуреза и содержанию гемоглобина и гематокрита крови. Это объясняется истощением нервно-рефлекторных механизмов компенсации. При этом, ангиоспазм сменяется вазодилатацией со снижением кровотока в сосудах всех уровней, со стазом эритроцитов, нарушением тканевого обмена и развитием метаболического ацидоза. Стаз эритроцитов в капиллярах еще увеличивает кровопотерю на 12%. Кора надпочечников в 3,5 раза увеличивает выработку кетостероидов, которые активизируют гипофиз с увеличением выработки альдостерона и антидиуретического гормона. В результате этого происходит не только спазм сосудов почек, но и открываются обходные артериовенозные шунты, отключающие юкстогломерулярный аппарат, с резким снижением диуреза, вплоть до полной анурии. Почки первые указывают на наличие и тяжесть кровопотери и по восстановлению диуреза судят об эффективности компенсации кровопотери. Гормональные изменения блокируют выход плазмы из кровеносного русла в интерстиций, что, с нарушением микроциркуляции, еще в большей степени осложняет тканевой обмен, утяжеляет ацидоз и полиорганную недостаточность. Развивающийся адаптационный синдром в ответ на кровопотерю не купируется даже при немедленном восстановлении ОЦК. После восполнения кровопотери: артериальное давление остается сниженным еще 3-6 часов, кровоток в почках - 3-9 часов, в легких - 1-2 часа, а микроциркуляция восстанавливается только в 4-7 дню. Полная же ликвидация всех нарушений происходит только спустя много дней и недель. 28. Методы коррекции острой кровопотери в современных условиях. Коррекцию острой кровопотери начинают только с развитием синдрома острой анемии. Кровопотеря до 500 мл считается физиологичной и восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) происходит самостоятельно. При кровопотере до литра, к этому вопросу подходят дифференцировано. Если пациент удерживает артериальное давление, тахикардия не превышает 100 в минуту, диурез нормальный - в кровеносное русло и систему гомеостаза лучше не вмешиваться, чтобы не сбить компенсаторно-приспособительную реакцию. Только развитие анемии и геморрагического шока является показанием для интенсивной терапии этих синдромов. В таких случаях коррекцию начинают уже на месте происшествия и при транспортировке. Кроме оценки общего состояния, необходимо учитывать показатели АДс и пульса. Если АДс удерживается в пределах 100 мм.рт.ст. необходимости в переливании противошоковых препаратов нет. При снижении АДс ниже 90 мм.рт.ст. производят капельное переливание коллоидных кровезаменителей. Снижение АДс ниже 70 мм.рт.ст. является показанием для струйного переливания растворов. Объем их в процессе транспортировки не должен превышать одного литра (иначе реаниматологу будет трудно сориентироваться в объеме кровопотери). Желательно использовать аутопереливание крови поднятием вверх нижних конечностей, т.к. в них содержится до 18% ОЦК. При поступлении пациента в стационар экстренно определить истинный объем кровопотери невозможно. Поэтому используют параклинические методы для приблизительной оценки кровопотери, т.к. они в большей степени отражают состояние системы гомеостаза. Комплексная оценка основывается на показателях: АДс, пульса, центрального венозного давления (ЦВД), почасового диуреза, гематокрита, содержания гемоглобина, эритроцитов. Коррекция синдрома острой анемии и геморрагического шока относится к компетенции врачей анестезиологов-реаниматологов. Начинать ее без остановки кровотечения бессмысленно, больше того, интенсивность кровотечения может возрасти. Основными критериями восполнения кровопотери являются: стабильное артериальное давление на уровне 110/70 мм рт.ст; пульс в пределах 90 в минуту; ЦВД на уровне 4-5 см вод. ст.; гемоглобин крови на уровне 110 г/л; диурез свыше 60 мл в час. При этом диурез является важнейшим показателем восстановления ОЦК. Любыми способами стимуляции: адекватная инфузионная терапия, стимуляция эуфиллином и лазиксом - мочеотделение должно быть восстановлено в течение 12 часов. Иначе происходит некротизация почечных канальцев с развитием необратимой почечной недостаточности. В зависимости от уровня свободно циркулирующих эритроцитов, состояния депо крови - гемокоррекцию можно провести мягко, за счет стимуляции собственного гемопоэа: белковое питание, обильное питье, особенно молочных продуктов, витаминотерапия полным комплексом, назначение гемостимулина, препаратов железа, биогенных стимуляторов и др. Заместительное переливание эритромассы или цельной крови, проводят только в случаях нарушения гемической функции крови, при снижении гемоглобина ниже 80 г/л. Восполнение ОЦК начинают проводить с переливания коллоидных кровезаменителей до литра. Затем, объем инфузии определяют по основным параметрам гомеостаза и гемодинамики, он может колебаться от 2 до 7 л в сутки. Подбор инфузионных сред: соли, коллоиды, белки - проводят в соотношении 1:1:1. Для коррекции ацидоза, обязательно переливают растворы соды (4% - 200 мл) или буферные - трисамин до 500 мл в сутки. Не следует стремиться сразу восстановить ОЦК массивным переливанием жидкостей. Это все равно не удастся, из-за стойкой компенсаторно-приспособительной реакции, но вы, будьте уверены, сформируете гемодилюцию и вызовете гипоосмолярный шок. Все мероприятия нужно проводить постепенно, аккуратно и индивидуально для каждого больного. 29. Клиническая характеристика ран по виду ранящего орудия, основные симптомы, оказание первой помощи. Раны - это открытые механические повреждения мягких тканей и внутренних органов (при проникающих ранениях) с нарушением их целостности, сопровождающиеся зиянием и кровотечением. Раны являются самым частым видом открытых повреждений и составляют 47-50% всех неотложных травматологических состояний, а ведение ран и раневого процесса занимает 70% рабочего времени хирургов и травматологов. В отношении ранений внутренних органов, большинство травматологов склонно дифференцировать понятия. Под термином «рана» понимается повреждение, нанесенное режущим или колющим предметом (рана легкого, сердца, печени). Повреждение вследствие воздействия тупым твердым предметом или в результате удара самим органом (например, легким о грудную стенку в момент травмы) расценивается как «разрыв». Грубое разрушение тканей внутренних органов, с обширными кровоизлияниями, обозначают как «размозжение». КЛАССИФИКАЦИЯ РАН Классификация ран многоплановая и включает в себя несколько позиций. Она относится к категории международных и определяется как «рабочая». 1. По характеру нанесения раны делятся на: преднамеренные (операционные) и случайные (травматические). 2. По виду ранящего орудия: колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные, размозженные, скальпированные. 3. По отношению к полостям тела раны делят на: непроникающие (поверхностные) и проникающие в полости (плевральную, перикард, брюшную и др.). Проникающие раны подразделяются на две группы: без повреждений внутренних органов и с ранением внутренних органов. 4. По инфицированности раны делятся на 3 группы: асептические, нанесенные в условиях операционной (преднамеренные); первично-инфицированные, нанесенные не стерильным предметом в течение первых 12-24 часов после травмы, когда внедрившаяся микрофлора подвергается воздействию факторов местной защиты (ферментов, фагоцитов и др.), которые удерживают ее или в латентном состоянии или могут купировать полностью; гнойные раны, когда микрофлора свободно развивается в ране в виде гнойного воспаления. 5. По наличию осложнений раны делятся на: не осложненные и осложненные. К осложнениям относятся: повреждения магистральных сосудов, нервов, проникающие раны, особенное повреждением внутренних органов, травмы костей, мыщц, сухожилий, шок, кровопотеря, множественные и комбинированные ранения. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА РАН В зависимости от характера ранящего орудия, а идентификация его обязательна для ведения следствия, каждый вид ран имеет специфические особенности, которые нужно не только знать для дифференциальной диагностики, но и уметь правильно описать. 1. КОЛОТЫЕ РАНЫ. Наносятся любым острым предметом узкой формы и большой длины (нож, финка, шило, отвертка, ножницы и др.). Характерной особенностью таких ран является превышение глубины над наружными размерами. Колотые раны, в большинстве случаев, проникающие в полости с повреждением внутренних органов или глубоких формаций мягких тканей (нервно-сосудистый пучок, сухожилия, мышцы), имеют узкий раневой канал. Чаще всего инфицируются, т.к. для развития микрофлоры создаются оптимальные условия. В зависимости от остроты и формы ранящего предмета, края раны могут быть ровными и четкими, линейной формы (нож, финка), округлыми (шило, арматура), фестончатыми или звездчатыми (отвертка, ножницы) и др. В зависимости от остроты предмета, края раны могут быть без кровоизлияний или иметь незначительные кровоизлияния и осаднение. Такую же особенность имеют и стенки раны. Но дном раны может быть все что угодно и его не видно. Поэтому, при поступлении пострадавшего с колотой раной, ревизия ее должна проводиться особенно тщательно. 2. РЕЗАНЫЕ РАНЫ. Наносятся острым предметом (нож, финка, бритва и др.) параллельно поверхности тела в виде линейного движения. Поэтому такие раны имеют линейную форму, наружные размеры больше глубины, дно хорошо просматривается. Края и стенки раны ровные, четкие, без кровоизлияний и размозжений, дно ровное и четкое. Эти раны относятся к самым благоприятным по обработке и заживлению. 3. РУБЛЕННЫЕ РАНЫ. Наносятся острым предметом большой кинетической массы, одним рубящим ударом (топор, секач, лопата, шашка и др.). Они отличаются большой глубиной, часто с ампутацией сегмента конечности (например, пальцев). Края и стенки имеют линейную форму, ровные, но четкость зависит от остроты предмета, которым нанесена. Если предмет остро заточенный - края и стенки раны ровные и четкие. Если предмет тупой - края раны будут осаднены, с участками кровоизлияний, зона их, обычно, необширная, что зависит от остроты предмета. На дне, которое легко просматривается, имеются перемычки, которые соответствуют зазубринам на ранящем предмете, должны быть четко измерены и описаны для последующей судебно-медицинской экспертизы и идентификации орудия. 4. РВАНЫЕ РАНЫ. Наносятся заостренным предметом крючковатой или зазубренной формы, параллельно поверхности тела. При этом формируется разрыв кожи и подкожной клетчатки. Раны поверхностные, линейной формы. Края неровные (фестончатые), нечеткие за счет осаднений. Стенки неровные, с участками кровоизлияний. Дно раны с кровоизлияниями, неровное. 5. УШИБЛЕННЫЕ РАНЫ. Наносятся тупым, твердым предметом, имеющим большую кинетическую энергию (палка, кирпич, камень, бутылка). Сами по себе они поверхностные, но из-за высокой кинетической энергии агента, часто вызывают повреждения внутренних органов: при ранах на голове - повреждения мозга; груди - легких и сердца). Вид раны может быть самый различный, все зависит от формы орудия, его массы, силы, с которой нанесен удар, направления удара. Отличительной особенностью являются обширные кровоизлияния, осаднения и размозжения краев, стенок и дна раны. Если рана нанесена одним прямым ударом, перпендикулярным поверхности тела, вид ее повторяет контуры ранящего орудия. При этом происходит размозжение мягких тканей, равномерное на всю глубину. Края раны могут быть самой различной формы: квадратной, звездчатой, реже - линейной; все зависит от формы предмета, которым нанесена рана. Если удар наносится под углом, формируется тангенциальное действие. Мягкие ткани, по сути дела, лопаются под воздействием силы. Форма краев раны зависит от угла приложения силы. При нанесении раны под углом больше 30 градусов к поверхности тела (удар на излете кинетической энергии), края раны имеют треугольную форму, с основанием в месте начала приложения силы. При приложении силы под углом меньше 30 градусов к поверхности тела или параллельно ей (например, при ударе палкой, кнутом, бичом, как говорят в народе: «с потягом»), края раны фестончатые, имеют линейную форму, но глубина ее неравномерная, центральная часть раны всегда глубже. 6. УКУШЕННЫЕ РАНЫ. Наносятся животным или человеком. По виду напоминают рваные, но отличительной особенностью является наличие отпечатков зубов. Могут иметь место дефекты тканей, вплоть до оскальпирования или ампутации, например, пальца; когда вырывается участок кожи и мягких тканей. 7. РАЗМОЗЖЕННЫЕ РАНЫ. В практике встречаются редко, но это один из самых тяжелых видов повреждений, т.к. они формируются при раздавливании конечности тяжелым предметом, например, бетонной плитой, трубой большого диаметра и др. или затягивании в станок и т.п. Эти раны сопровождаются синдромом раздавливания с тяжелейшей аутоинтоксикацией продуктами некротизации собственных тканей. При переломах костей, особенно раздробленных, повреждениях нервно-сосудистого пучка, обширных скелетированиях конечностей (особый вид оскальпированных ран, когда имеется большое по площади разрушение мягких тканей); при последующей некротизации мягких тканей или всего сегмента - показана ампутация конечности. Во всех остальных случаях такие раны ведут консервативно, т.к. технические средства современных клиник позволяют купировать процесс некротизации и аутоинтоксикации со стимуляцией регенерации тканей. Огромны возможности и пластической хирургии. |