ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей

• Название: 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
• Дата: 27.02.2019
• Размер: 1.69 Mb.
• Имя файла: ШПОРА_ХИР_1-85.doc
• Тип: Документы; #69010
• страница: 8 из 36

8. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ.

Огнестрельные раны, в силу своей специфичности, тяжести повреждений, осложнениям, особенностям оказания помощи и ведения, неблагоприятности исходов - выделены в отдельную группу по виду оружия различают: пулевые, дробовые, осколочные раны. По характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные. Огнестрельные раны относятся к категории самых сложных по диагностике, лечению и описанию, т.к. часто сопровождаются повреждениями внутренних органов, переломами костей, повреждениями нервно-сосудистых пучков, наличием инородных тел, дающих нагноения, имеют массивные разрушения мягких тканей.

При пулевых ранах входное отверстие имеет округлую форму с неровными и нечеткими краями за счет осаднений и кровоизлияний. Большое значение имеет расстояние с которого произведен выстрел. При расстоянии до метра или выстреле в упор, вокруг раны имеется зона ожога и пороховых вкраплений, обширность их определяет расстояние и калибр оружия, они должны быть точно измерены и четко описаны. При больших расстояниях этих изменений не отмечается.

При осколочных ранениях входное отверстие напоминает рваную рану, но с обширной зоной кровоизлияний и размозжений тканей, отличается и наличием раневого канала.

Пулевые и осколочные раны имеют 3 слоя: сам раневой канал, заполненный тканевым детритом, инородными телами и остатками ранящего предмета (пуля или осколок); зона размозжения тканей в 2-5 раз больше раневого канала; зона молекулярного сотрясения в 5-10 раз больше раневого канала. Эти ткани постепенно некротизируются и отторгаются, создавая угрозу тяжелых нагноений. Поэтому, обработку таких ран производят с широким рассечением и иссечением нежизнеспособных тканей, раны не ушивают, а тампонируют и, только после полного очищения и формирования грануляций, ушивают с наложением вторичных швов.

Для дробовых ранений характерно множество мелкоточечных входных отверстий, часто с фестончатыми краями, небольшими зонами кровоизлияний и размозжений вокруг них. Дробовые ранения также сопровождаются переломами и повреждениями внутренних органов. Трудность их обработки и лечения заключается во множественности мелких раневых каналов и инородных тел. Всю дробь удалить из мягких тканей практически невозможно, да хирурги к этому и не стремятся. При нагноениях производят дополнительные вскрытия гнойников.

30. Рабочая классификация ран, правила описания ран в практике.

Диагностировать рану проблемы не представляет, но необходимо ее квалифицированно описать для последующей судебно-медицинской экспертизы, т.к. врач, оказывающий помощь пострадавшему, видит ее в «натуральном» виде в первый и последний раз. При описании ран предъявляются следующие требования.

1. Указывается локализация раны по анатомическому сегменту тела: голова, лицо, шея, грудь, туловище, и т.д.

2. Дается уточнение положения раны с указанием анатомических ориентиров (например, в области груди, справа, в четвертом межреберье, по средне-ключичной линии; в области левого бедра, по внутренней поверхности, выше коленного сустава на 6 см и др.).

3. Имеется рана. Указываются размеры ее зияния - 2 на 5 см и др. Если дно раны видно, отмечается третье измерение – глубина (глубиной до 2 см).

4. Описывается форма раны: линейная, округлая, звездчатая, овальная, серповидная, треугольная и др.

5. Указывается направление раны по длиннику тела: косая, продольная, поперечная.

6. Проводится описание краев раны: ровные, неровные (фестончатые), четкие или нечеткие, наличие осаднений и размозжений, кровоизлияний, их размеры, особенности формы и цвета для кровоподтеков.

7. Описание стенок раны проводится аналогично краям: ровные, неровные, наличие размозжений и кровоизлияний.

8. Дно раны: требуется тщательный осмотр и описание. В некоторых случаях, если его не видно, необходимо рассечение раны до дна для осмотра и ревизии. При ранах, проникающих в полости, необходимо проведение полостных операций или эндоскопических исследований с целью описания:хода раневого канала, состояния дна и повреждений внутренних органов, а также одновременного оперативного пособия, направленного на гемостаз и устранение повреждений.

Дно может быть ровное, неровное, иметь перемычки, размозжения, кровоизлияния, инородные тела, повреждения серозных листков, что свидетельствует о проникновении ее в полости. Обязательно указывается, что является дном раны: мягкие ткани, кости, внутренние органы. Описывают состояние дна раны.

9. Направление раневого канала (если он имеется в виде узкого хода, например, при нанесении раны ножом или финкой): спереди назад, справа налево, - или наоборот. Содержимое раневого канала: тканевой детрит, костные отломки, земля, инородные тела и др.

10. Наличие осложнений: повреждение внутренних органов, нервно-сосудистых пучков, сухожилий, мыщц и др.

Пример. Мужчине, на остановке автобуса, неизвестным, нанесена рана финкой. Наложена повязка из аптечки проходящей машины и пострадавший попутным транспортом доставлен в ближайший хирургический стационар.

При осмотре в левой половине груди, в области седьмого межреберья по передне-аксиллярной линии выявлена рана размером 2х4 см, линейной формы, идущая в поперечном направлении, параллельно ходу ребра, края ее ровные и четкие, кровотечение умеренное. Травматологом произведена ревизия раны: она рассечена до дна, стенки ее ровные, четкие, без кровоизлияний, дном является париетальная плевра с отверстием 1х3 см, через которое поступает кровь и воздух. Поставлен предварительный диагноз: колотая проникающая рана груди с повреждением легкого. Произведена первичная хирургическая обработка раны, разгрузочная пункция плевральной полости. Вызваны торакальные хирурги и рентгентехник. При клиническом и рентгенологическом исследовании установлено наличие пневмо - и гемоторакса. Произведена операция: торакотомия - в ходе которой обнаружено ранение межреберной артерии, легкого, диафрагмы. Это потребовало, кроме ушивания этих повреждений и остановки артериального кровотечения, дополнительной лапаротомии, при которой выявлено, что дном раны является селезенка без повреждения капсулы. Ход раневого канала: сверху - вниз, спереди - назад. Окончательный диагноз. Торакоабдоминальное ранение: колотая рана груди, проникающая в грудную и брюшинную полости, с повреждением левого легкого, межреберной артерии, диафрагмы; гемопневмоторакс слева; острая анемия, геморрагический шок второй степени.

31. Раневой процесс при случайных ранах, виды заживления ран.

Раны, как и все открытые повреждения, могут заживать (регенерировать) тремя способами.

1. Методом первичного натяжения (заживления). Основным условием для этого вида заживления является сближение краев раны до 5 мм. В этом случае, между стенками выпотевает фибрин, который их склеивает. По нему, как по строме, из одной стенки в другую начинают прорастать капилляры, по которым постепенно нарастают соединительнотканные клетки - фибробласты. При таком виде заживления формируется нежный и подвижный гиалиновый рубец. В зависимости от области тела, заживление первичным натяжением происходит в течение 6-12 дней.

2. Методом вторичного натяжения (заживления). Таким методом заживление происходит при зияющих ранах, асептичных или гнойных, но когда расстояние между стенками больше 5 мм. В этих случаях рана также заполняется фибрином, начинается рост капилляров, но они могут расти только 5 мм и должны врасти в противоположную стенку. Не встречая ее, они заворачиваются, делая капиллярную петлю, и врастают в собственную стенку. По ним начинают нарастать фибробпасты. Такие капиллярные петли, покрытые слоем фибробластов, называются «грануляциями». Они имеют вид ягоды малины, практически полностью выполняют защитную функцию по изоляции глубжележащих тканей от инфекции.

Из сформированных грануляций вырастают новые капиллярные петли, пока грануляциями не заполняется вся рана. Только после этого начинает нарастать с краев эпителий. Заживление длительное, в среднем 38-45 дней. Из-за большого количества фибробластов, чаще всего формируется грубый деформирующий рубец, который называется келлоидным.

3. Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах: ушибленных, оскальпированных, зияющих, а также при ожогах и отморожениях. Тканевой детрит и выделяющийся фибрин коагулируются с образованием плотной пленки (струпа). Постепенно под ней формируются грануляции и под струп врастает эпителий с краев раны. Часто под струпом имеется гнойное содержимое, которое замедляет процесс регенерации. Заживление под струпом является самым длительным (2-3 месяца), неблагоприятным, т. к. в большинстве случаев сопровождается образованием грубого деформирующего келлоидного рубца, что иногда требует проведения ряда пластических операций. Поэтому хирурги только в редком случае применяют этот вид заживления. Чаще используют некротомию (рассечение струпа) или некрэктомию: механическую (иссечением) или химическую (отторжение энзимными препаратами или салицилатами).

32. Роль и техника первичной и вторичной хирургической обработки ран.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ

1. Первое условие, которое должно быть выполнено при оказании неотложной помощи пострадавшему с раной - временная остановка наружного кровотечения.

2. Обработка краев раны. Если она расположена в волосистой части тела (например, головы), волосы вокруг раны сбривают по их ходу или обстригают. Края раны обрабатывают антисептиком: спиртовая настойка иода, зеленка и др.

3. Наложение асептической повязки. Обычно используют сухую марлевую салфетку которую фиксируют бинтом.

4. Иммобилизация поврежденной зоны. Чаще достаточно наложения обычной бинтовой повязки. Но при выраженном болевом синдроме могут применяться косыночные повязки или шины Крамера.

5. Обезболивание раны аналгетиками, объем обезболивания зависит от выраженности болевого синдрома.

ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

При поступлении пострадавшего с раной проводят осмотр, ревизию и описание раны. При резаных ранах, непроникающих в полости, в течение первых 6-12 часов после травматизации, производят первичный хирургический туалет раны, который заключается в том, что ее промывают струёй антисептика, проводят гемостаз и накладывают швы. Эти раны благоприятны по заживлению, т.к. края ровные, без разрушения мягких тканей стенок, микрофлора еще в латентном состоянии.

Во всех других случаях проводят первичную хирургическую обработку раны. Она включает в себя следующие моменты. Тщательный осмотр раны до дна, если его не видно рана должна быть рассечена дополнительным разрезом. После осмотра дна раны, производят иссечение краев в пределах здоровых тканей, гемостаз и ушивание ее одним из видов швов.

Некоторые виды ушибленных ран, особенно на лице, для предупреждения деформаций, промывают и ведут вторичным натяжением.

При всех случайных ранах и других открытых повреждениях проводят мероприятия по профилактике столбняка.

33. Виды швов, накладываемых по технике и времени, пути оптимизации заживления ран.

1. По технике наложения применяют. 1) Узловатые швы, в случаях сопоставления краев раны без натяжения. 2) Косметические внутрикожные швы кетгутом атравматическими иглами, особенно при локализации ран на лице. 3) «П»-образные швы накладываются при значительном расхождении краев раны и необходимости их натяжения. 4) «П»-образные протекторные швы (с различными прокладками) накладывают при значительном натяжении тканей для предупреждения их прорезывания.

2. По времени наложения различают 4 вида швов.

1) Первичный шов - нити проводят и сразу же затягивают. Используют при обработке свежих, незагрязненных ран, когда имеется уверенность в их заживлении первичным натяжением.

2) Первично-отсроченный шов, когда нити проводят, но не затягивают. Рану тампонируют с антисептиками. При отсутствии нагноения, через 2-3 дня, нити затягивают. Используют в тех случаях, когда нет уверенности в том, что рана не нагноится и заживет первичным натяжением (загрязненные раны, наличие осаднений и кровоизлияний в стенки и др.).

3) Ранние вторичные швы накладывают на очищенные от некроза и гранулирующие раны, обычно на 7-14 день, для сближения краев и ускорения заживления. Узловатые швы накладывают очень редко, чтобы обеспечить отток экссудата, иногда между швами дополнительно вводят резиновые дренажи. При большом натяжении используют «П»-образные швы. При мелких ранах стенки можно сблизить полосками лейкопластыря, но с обеспечением оттока экссудата, заклеивать рану наглухо нельзя, т.к. это вызывает обострение гнойного процесса.

4) Поздние вторичные швы накладывают на 30-35 день. По сути дела, это косметическая операция при уже заживших ранах, но грубым келлоидым или деформирующим рубцом, например, на лице, в области суставов. Такую рану иссекают вместе с келлоидным рубцом, накладывают косметические швы, иногда проводят пластику кожи местными тканями.

34. Течение раневого процесса при гнойных ранах. Осложнения при различных методах ведения гнойных ран.

35. Методы и техника лечения гнойных ран, пути оптимизации заживления ран.

ТЕЧЕНИЕ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН

Микроорганизмы, развиваясь в ране, выделяют токсины, которые формируют типичное гнойное воспаление, в основе которого лежит сосудистая реакция: массивная экссудация, ангиоспазм и спазм капилляров, стаз эритроцитов с нарушением кровообращения и тканевого обмена в стенках раны с последующим их некрозом и отторжением. Вокруг образуется защитный грануляционный вал, который препятствует углублению микрофлоры и всасыванию токсинов из раны в кровь, а также способствует ускорению отторжения некроза. После выполнения раны грануляциями, начинается ее эпителизация с краев, в глубине идет преобразование фибробластов в келлоид.

В связи с вышеизложенным, выделяют 3 стадии течения гнойных ран: 1) стадия воспаления; 2) стадия регенерации; 3) стадия реорганизации рубца.

Стадия воспаления характеризуется болью, часто дергающего характера, выраженным отеком вокруг раны, яркой гиперемией с размытыми краями, повышением температуры тела и локально вокруг раны. При ее ревизии выявляется: на дне и стенках наличие гнойно-некротических масс, отложений фибрина, обильное гнойное отделяемое, характер которого зависит от вида микрофлоры. Продолжительность этой стадии первые 4-5 дней (но только при гноеродной микрофлоре).

Лечение в эту стадию должно быть общее и местное. Местное лечение в предусматривает: проведение частых перевязок (хотя бы раз в день), промывание антисептиками, местное применение энзимов, качественное дренирование раны с растворами антисептиков или водорастворимыми мазями с целью подавления инфекции и ускорения отторжения некроза. Из физических факторов местно можно применять: ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение, ультразвуковую кавитацию, гипербарическую оксигенацию или гнотобиологические методы оксигенотерапии, промывание раны пульсирующей струёй антисептика, электрофорез с антисептиками.

В стадию регенерации, которая определяется появлением грануляций, основные лечебные цели заключаются: в бережном их сохранении, подавлении остаточной инфекции, очищении раны от некроза, сближении стенок, предупреждении развития келлоида.

Перевязки должны проводиться часто только в первые дни, до удаления остатков некроза, в последующем - как можно реже (в зависимости от транссудации). Раны промывают антисептиками, дренируют мазевыми повязками с антисептиками. К грануляциям необходимо относиться очень бережно, т.к. это единственный защитный слой гнойной раны. После очищения раны от гнойно-некротических масс, производят или наложение ранних вторичных швов, или, если для этого нет условий, ведут методом вторичного натяжения, применяя мазевые или аэрозольные антисептики, содержащие витамины «А» и «Е», или облепиховое масло, которое ими богато.

В стадию реорганизации рубца - происходит стягивание стенок раны фиброзирующей рубцовой тканью из фибробластов и эпителизация ее с краев. Основным направлением лечения является предупреждение формирования келлоидного рубца. Применяют повязки с препаратами гиалуронидазы («Ронидаза», «Лидаза») и электрофорез или ультразвук с ними; препараты, содержащие витамины «А» и «Е». Процесс длительный, иногда до нескольких месяцев. При формировании деформирующего рубца с нарушением функции суставов или при образовании косметического дефекта, например, на лице, производят наложение поздних вторичных швов, т.е., по сути дела, производят пластическую операцию, иногда с применением местных тканей.

36. Травма и травматизм. Общие и местные проявления травм. Травматический шок, особенности проявления. Противошоковые мероприятия.

Травма - это совокупность повреждений у конкретного пострадавшего. Термин «травма» - медицинский. Проблемами диагностики, лечения и профилактики осложнений при травмах занимаются медицинские учреждения. С патологией работают, в основном, врачи травматологи, но привлекаются врачи и других специальностей, например, торакальные, абдоминальные, пластические хирурги, нейрохирурги, стоматологи и др. Научную разработку проблемы проводят 20 НИИ и 97 кафедр медицинских ВУЗов. По реабилитации пострадавших разработана Государственная программа с привлечением санаторно-курортной службы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ

Единой международной классификации травм нет. В России, да и большинстве других стран, принята рабочая классификация, основанная на предложениях международной классификации заболеваний и травм - XVII класс (в России предложена В.В. Гориневской и Н.Н. Приоровым).

Позиция 1. Все травмы делятся на: закрытую (без повреждения кожи) - ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, переломы; и открытую - раны, ожоги, отморожения, переломы, вывихи, электротравма – при которых кожный покров повреждается.

Позиция 2. По виду повреждающего агента травмы делятся на: механические (удар, растяжение, сжатие, воздействие активных факторов огнестрельного оружия); термические (воздействие холода или высоких температур); физические (электротравма, лучевая травма, баротравма, вибротравма, эхотравма); химическая (при воздействии кислот и щелочей, ядохимикатов, суррогатов отравляющих веществ); психическая травма, вызванная прямой ситуационной обстановкой (конфликт, грубое отношение) или параконтактным воздействием (гипноз, внушение, кодирование и др.)-

Позиция 3. По количеству и характеру травматических повреждений травма делится на: изолированную (когда одним травматическим агентом поражается один сегмент тела); множественную (сочетанную) когда одним травматическим агентом поражается несколько сегментов тела, например, перелом бедра и голени и другие сочетания; комбинированную - когда имеет место множественное повреждение тела различными агентами (например, перелом, вызванный механическим путем, и ожог или отморожение).

Позиция 4. По отношению к полостям тела травмы делятся на: непроникающие и проникающие, которые, в свою очередь, сопровождаются повреждением внутренних органов или нет (например, проникающая рана груди без повреждения внутренних органов; закрытая травма живота с разрывом печени и др.).

Позиция 5. По наличию осложнений травмы делятся на: неосложненные, протекающие как местный процесс, и осложненные. К осложнениям относятся: все открытые виды повреждений, опасные по инфицированию; сочетанные и комбинированные травмы; травмы, осложненные повреждением внутренних органов, нервно - сосудистых пучков, острой кровопотерей, шоком, травматической болезнью.

Позиция 6. По локализации повреждений травмы делят на: черепно-мозговую, челюстно-лицевую, шеи, груди, живота, позвоночника, таза, конечностей. Как отдельный вид рассматривают травму кисти.

По форме статистического учета «3-1» (Заболеваемость-1) различают травмы: производственные, связанные с производством и бытовые. Раньше, в зависимости от виды травмы, выдавались различные документы по социальному страхованию. По приказу МЗ РФ №206 от 19.10.1994 и постановлением Фонда социального страхования РФ № 21 от 19.10.1994, с 1 декабря 1994 г. при всех травмах выдается только больничный лист со дня обращения до исходов: выздоровление, инвалидность, если трудоспособность не восстановилась в течение 10 месяцев, летальность. При травме, полученной в результате алкогольного опьянения, также выдается больничный лист, но в нем указывается это обстоятельство.

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРАВМ

Все травматические повреждения сопровождаются следующими главными симптомами: боль, усиливающаяся при попытках движений, нагрузки и пальпации; отек - как следствие альтеративной реакции на травму за счет выпотевания из кровеносного русла плазмы; кровоподтек из-за повреждения сосудов; нарушение функции конечности, сегмента тела или всей системы (при внутренних травмах). Выраженность этих симптомов определяет тяжесть повреждений. На этом общем фоне, каждый вид травматических повреждений имеет свои дополнительные симптомы, позволяющие дифференцировать патологический процесс. Например, при вывихах - деформация в области суставов и симптом «дефекта заполнения», при переломах - костная крепитация и патологическая подвижность.

Открытые травмы имеют явное и видимое на глаз повреждение кожных покровов, которое по виду и характеру воздействия повреждающего агента позволяет их дифференцировать. Например, при ранах основными симптомами являются зияние и кровотечение. При ожогах - формирование пузырей с серозным экссудатом, после вскрытия которых формируются специфические симптомы тяжести ожога. Такая же специфика и при других повреждениях.

ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Как местный процесс протекают 58-65% повреждений, не формируя общих нарушений состояния организма. Это, как правило, легкие травмы. При тяжелых травмах развивается общая реакция организма в виде шока и травматической болезни.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Шок - это фазовая ответная компенсаторно-приспособительная реакция организма на агрессивное воздействие факторов внешней и внутренней среды, сопровождающаяся дисфункциональными анергетическими, регуляторными нарушениями системы гомеостаза и нейрогуморальной реактивности организма с развитием гиповолемии.

Видов шока много пока насчитывается 12: кардиогенный, травматический, ожоговый, септический и др. Общим синдромом для всех является гиповолемия. Другие изменения и клиническая картина характерны для каждого вида шока, что позволяет их дифференцировать. Характерной особенностью является фазность течения и характерные изменения гемодинамики, определяющие тяжесть шока.

Фазность шока определяется следующими положениями. Мозг каждого человека индивидуально может воспринимать только определенное количество болевых раздражений, которое называется «шоковым порогом», он может быть низким и высоким. Чем ниже шоковый порог, тем больше вероятность развития шока и тяжесть развивающихся гемодинамических изменений, т.е. степени шока. В период накопления болевых раздражений до шокового порога развивается эректильная (возбуждение) фаза шока, которая сопровождается неадекватным поведением пострадавшего, он возбужден. Поведение, как правило, зависит от ситуации, предшествующей травме. Пострадавший может быть настроен доброжелательно, но может быть и агрессивен, имеет место двигательное Возбуждение, причем пациент может даже передвигаться на поврежденной конечности. Кожные покровы бледные, на лице лихорадочный румянец, глаза блестящие, зрачки широкие. Артериальное давление в эту фазу не снижено, может быть и повышено, имеет место умеренная тахикардия.

После достижения шокового порога развивается торпидная (торможение) фаза шока, которая сопровождается постепенным угнетением сознания, развитием гиповолемии и сердечно-сосудистой недостаточности вследствие крово - и плазмопотери. Именно по гиповолемическому синдрому и сердечно-сосудистой недостаточности (весьма условно, т.к. адаптационное состояние пострадавшего специфично в каждом конкретном случае) судят о тяжести травматического шока по классификации Кита. Тяжесть шока определяют только в торпидную фазу.

Шок 1 степени (легкий), когда общее состояние пострадавшего не внушает опасений за его жизнь. Сознание сохранено, но больной малоактивен и безучастен. Кожные покровы бледные, температура тела несколько понижена. Реакция зрачков сохранена. Пульс ритмичен, обычного наполнения и напряжения, учащен до 100 в минуту. АД на уровне 100/60 мм рт.ст. Дыхание учащено до 24 в минуту, одышки нет. Рефлексы сохранены. Диурез нормальный, свыше 60 мл в час.

Шок 2 степени (средне-тяжелый). Сознание сопорозное. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, холодные и сухие. Зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы снижены. Артериальное давление на уровне 80/50 мм рт. ст. Пульс до 120 в минуту. Дыхание учащено до 28-30 в минуту, с одышкой, аускультативно ослаблено. Диурез снижен, но сохранен на уровне 30 мл в час.

Шок 3 степени (тяжелый) сопровождается глубоким угнетение сознания в виде ступора или комы. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Зрачковая реакция отсутствует, периферически отмечается резкое снижение рефлексов или арефлексия. АД снижено до 70/30 мм рт.ст. Пульс нитевидный. Имеет место острая дыхательная недостаточность или оно отсутствует, что в том и другом случае требует проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Диурез или резко снижен, или развивается анурия.

Д.М. Шерман (1972), предложил ввести 4-ю степень шока (терминальную; синонимы: запредельная, необратимая), которая, по сути дела, представляет собой состояние клинической смерти. Но в отличие от типичной, реанимационные мероприятия при ней абсолютно неэффективны.

Имеется много дополнительных критериев определения тяжести шока, основанных на лабораторных и инструментальных исследованиях (принцип Алльгевера - коэффициент соотношения пульса и АДс; определение ОЦК; системы лактат/пируват; креатининового индекса; использование расчетных формул индексов шока и др.), но они не всегда доступны и не имеют достаточной точности.

При правильной коррекции, продолжительность шока составляет от нескольких часов до трех суток. Оказывая помощь пострадавшему, важно не пропустить начало и развитие шока. Травматический шок можно купировать в любой фазе, легче в эректильной, или, хотя бы, снизить тяжесть развивающегося шока в торпидную фазу.

Принципы противошоковой терапии на месте происшествия и при транспортировке зависят от фазы шока, его тяжести и имеющихся возможностей. Оптимальным вариантом оказания помощи в эректильную фазу шока является иммобилизация (обездвиживание или покой поврежденного сегмента тела), временная остановка кровотечения, обезболивание травмы методом местной анестезии или в сочетании с атаральгезией. При возбуждении вводят седативные препараты типа седуксена или реланиума (малые транквилизаторы). Вводить «большие» транквилизаторы типа аминазина или галоперидола не рекомендуется, т.к. они влияют на гемодинамику, вызывая стойкое снижение артериального давления.

В торпидную фазу шока, к выше перечисленным мероприятиям, добавляют: введение сердечных гликозидов (лучше коргликон), дыхательных аналептиков и эуфиллина; в процессе транспортировки переливают до литра коллоидных кровезаменителей (лучше реополиглюкин).

При очень тяжелых повреждениях, особенно сочетанных и комбинированных, имеющих осложнения в виде повреждения внутренних органов, кровопотери, тяжелого шока (это определяется термином «политравма») - развивается общая реакция на травму в виде травматической болезни.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Травматическая болезнь - это ответная реакция организма циклического типа при тяжелых сочетанных и комбинированных травмах и повреждениях внутренних органов, направленная на выживаемость организма в экстремальной ситуации, за счет напряжения компенсаторных реакций и адаптационных систем от момента их проявления до исходов.

Цикличность заключается в формировании следующих типичных стадий (периодов)процесса.

1. Период острых проявлений травмы. Определяется характером повреждений со свойственными клиническими проявлениями, объемом кровопотери и видом кровотечения, тяжестью шока. Длительность этого периода определяется качеством противошоковой терапии, своевременностью проведения мероприятий по окончательной остановке кровотечения, купированию осложнений, характерных для этого вида травмы.

При, так называемых, запредельных состояниях: повреждения несовместимые с жизнью, кровопотеря свыше 60% ОЦК, а также при неквалифицированной помощи - наступает летальный исход. По данным статуправления РФ: 30% пострадавших гибнут на месте проишествия; на госпитальном этапе, в зависимости от возможностей ЛПУ и квалификации врачей, летальность колеблется от 8 до 45%. При квалифицированной помощи продолжительность этого периода обычно составляет 1-3 суток (до завершения этапа реанимационных мероприятий), но может продолжаться и более длительное время, пока необходима заместительная терапия в виде ИВЛ, например, при черепно-мозговой травме, повреждениях груди и живота.

2. Компенсаторно-адаптационный период. Развивается после проведения реанимационных мероприятий и заместительной терапии с восполнением кровопотери, устранением гиповолемии, качественной санации повреждений. Общее состояние пострадавшего улучшается как за счет коррекции нарушений, так и за счет напряжения собственных компенсаторно-адаптационных систем (увеличение работы сердца и улучшение кровотока, активизация нейрогуморальной системы с восстановлением гомеостаза и др.). При легких и средне - тяжелых травмах этот период может перейти непосредственно в реконвалесценцию (восстановление, выздоровление). При этом развивается, как бы кризисная ситуация, с последующим быстрым восстановлением общего состояния пострадавшего; а сами травматические повреждения приобретают характер местного процесса.

При тяжелых повреждениях или недостаточно сформированных адаптационных системах (дети, старики, наличие хронических заболеваний и др.), развивается декомпенсация приспособительных реакций с ухудшением состояния пострадавших и развитием следующего периода.

3. Период декомпенсации и ранних осложнений. В основе лежит массивная плазмопотеря в отеки, экссудация в полости, постгемотрансфузионные осложнения, чаще ДВС-синдром, присоединение гнойных осложнений, которые вновь приводят к гиповолемии и нарушению гомеостаза (микроциркуляция, тканевой обмен с развитием ацидоза). Ухудшение состояния пострадавшего вызвано развитием дыхательной, сердечной, почечной и печеночной недостаточностей. В последнее время вводится термин «полиорганная недостаточность», т.к. в большинстве случаев дисфункция органов и систем взаимосвязана.

При этом часто возникает необходимость возобновления заместительной терапии: переливание крови, плазмозаменителей, оксигенотерапия, вплоть до ИВЛ, применение методов экстракорпоральной детоксикации и др. Продолжительность этого периода различна, от недели - до месяца. На этом фоне возникает масса дополнительных осложнений, в основном гнойно-септических: пневмонии; нагноения ран, ожогов, открытых переломов; развитие перитонитов, сепсиса и др. Тяжесть декомпенсаций и формирующихся осложнений определяет в этот период травматической болезни максимальную летальность (по данным нашей клиники от 5 до 17%).

При достаточных резервах компенсаторно-адапационных систем, квалифицированном лечении, в этот период вновь возможен переход в реконвалесценцию. Процесс реконвалесценции в этих случаях идет очень медленно, с постепенным купированием осложнений и восстановлением нарушенных функций. При отсутствии этих условий развивается следующий период.

4. Период поздних осложнений. Основным осложнением является травматическое истощение, обусловленное гипопротеинемией из-за больших энергетических затрат организма на регенерацию, а также развитием полиорганной необратимой альтерации в виде дистрофий. Могут формироваться и другие поздние осложнения в виде Рубцовых, пролиферативных процессов, развития остеомиелитов, дисфункциональных изменений, определяющих исходы.

5. Период исходов травматической болезни. Большинство исследователей, разрабатывающих проблему травматической болезни, предлагают разделять ее по тяжести на 3 степени: легкую, среднетяжелую, тяжелую. Но не решен вопрос о времени определения ее тяжести. Мы считаем, что он должен решаться именно по исходам.

Легкая форма травматической болезни сопровождается полным восстановлением функции организма в течение двух недель и последующей реабилитацией повреждений с восстановлением трудоспособности в обычные сроки для данного вида травмы.

Средне-тяжелая форма травматической болезни определяется восстановлением функциональной деятельности организма в течение месяца (до развития необратимой альтерации) и формированием инвалидности 3-2 группы по исходу основной травмы (вялоконсолидирующие переломы, анкилозы суставов, атрофии мыщц и др.).

Тяжелая форма травматической болезни сопровождается или развитием инвалидности 1 группы, или летальным исходом из-за повреждений, несовместимых с жизнью, или запредельной кровопотери, или тяжелых осложнений, развивающихся в ходе течения травматической болезни в любой период ее развития.

ТРАВМАТИЗМ

Травматизм - это совокупность повреждений у определенной категории пострадавших за определенный промежуток времени. Таким образом, травматизм относится к статистическим показателям и является не медицинской, а социальной проблемой.

Различают травматизм: производственный, бытовой, уличный, дорожно-транспортный, детский, спортивный, сельскохозяйственный, военный, прочие виды. Учетом, анализом, разработкой мер профилактики, с их практическим осуществлением, занимаются определенные ведомства и учреждения к компетенции которых относится данный вид травматизма. Например, дорожно-транспортным травматизмом занимаются ГИБДД, управления транспортного машиностроения, управления дорожного строительства и др.

Медицинские работники занимаются только разработкой вопросов диагностики, лечения травм и реабилитации пострадавших. ЛПУ и органы здравоохранения проводят только медицинский учет и статистический анализ травм и их исходов на основе «Международной классификации травм и заболеваний» и Постановления № 1/30 (1998 г.). В компетенцию медицинских работников по профилактике травматизма входят: обучение населения методам оказания помощи при травмах, приемам реабилитации после перенесенных травм, пропаганда здорового образа жизни и др. Социальное значение травматизма во всем мире очень высокое, т.к. с интенсификацией жизни и производства отмечается постоянный рост количества и утяжеление повреждений, особенно при дорожно-транспортных происшествиях. Летальность от травм стоит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний, а по причинам инвалидности на третьем месте. Ежедневно в России до 2 млн. человек находятся на больничных листах по поводу травм. Летальность удерживается высокая, по сводным статистическим материалам - 9 - 25%, в зависимости от вида и локализации повреждений. Максимальную летальность дают черепно-мозговые травмы, политравмы, комбинированные повреждения. Инвалидизация также крайне высокая и составляет 9-17% всех пострадавших.

Необходимо учесть, что длительность лечения травматологических пациентов в среднем составляет 45 дней, но из-за утяжеления повреждений отмечается рост дней нетрудоспособности на 5-7% ежегодно. Становится понятным социальное значение травматизма и необходимость проведения профилактических мероприятий на уровне Правительства и в виде Государственных программ. В России такой комплекс разработан и постоянно проводится в жизнь, причем, с введением страховой медицины, несмотря на дороговизну, качество лечения и реабилитации пострадавших улучшается.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО

Обследование травматологического больного (пострадавшего) является трудной и ответственной задачей, т.к. именно с врачом, не обязательно травматологом, происходит первый контакт после происшествия. Все документальные записи в истории болезни относятся к категории (экспертных), свидетельских, а сама история при криминальных ситуациях запрашивается следователем и идет как отправной пункт для судебно-медицинской экспертизы и юридического заключения. Поэтому, собеседование с пострадавшим или сопровождающими, а также осмотр, особенно если это связано с криминалом, желательно проводить в присутствии другого коллеги.

При обращении пострадавшего должны быть получены ответы на следующие вопросы, что, собственно говоря, и является целью обследования.

1. Путем сбора анамнеза. У самого пострадавшего или сопровождающих выясняют обстоятельства травмы: когда, где, во сколько, как (или каким способом) получена травма; кем она причинена (или при каких обстоятельствах). Это должно быть выяснено в первую очередь и зафиксировано в истории болезни. Только сразу после травмы, еще находясь в состоянии аффекта, пострадавший сообщает полные и правильные сведения. Выясняете употреблялись ли алкоголь или наркотики.

Выясняете основные жалобы: локализация зоны повреждения, характер болей, место максимальной болезненности, другие ощущения, больше свойственные осложнениям, например, онемение в конечности, потеря чувствительности должны сразу учитываться, как возможность повреждения нервно-сосудистого ствола; затрудненное дыхание и одышка при травме груди характерны для повреждения легкого и др. Выясняют жалобы на общее состояние, делая, прежде всего, акцент на возможные признаки шока, а так же для выявления .сопутствующих заболеваний. Это проводят по классической схеме.

Собирая анамнез, разговаривать с больным нужно ровным, мягким голосом; спокойно и доброжелательно, даже при возбужденном состоянии пострадавшего, но, в то же время, жестко и настойчиво, добиваясь исчерпывающего ответа. Конечно, для этого и самому нужно ставить четкие и конкретные вопросы. Кричать на пациента, вести себя раздраженно - недопустимо! В лучшем случае, пострадавший не станет с вами разговаривать; в худшем - допустит в отношении вас негативный выпад, вплоть до рукоприкладства.

2. Осмотр пострадавшего начинают еще в одежде. Это дает дополнительный материал о механизме травмы, его характере, положении пострадавшего в момент ее получения. Подробно эти вопросы разбираются в курсе судебно-медицинской экспертизы. Оценивая общее состояние пострадавшего, врач дает указание: как освободить его от одежды, в частности, что можно снять, а какую ее часть разрезать, чтобы не вызвать дополнительной боли; по особенностям санитарной обработки.

Дальнейший общий и местный осмотр пострадавшего проводят в полностью обнаженном виде, в специальном смотровом кабинете, перевязочной или в операционной (м.б. и в реанимационном зале), при ярком освещении,

При общем осмотре оценивают: общее состояние, сознание, ориентацию, цвет кожных покровов, наличие кровоподтеков (их количество, расположение, цвет и разноцветность, если она есть, что свидетельствует о сроках нанесения травм и их кратности), потеков крови; деформаций, атипичных положений, характерных для костно-суставной травмы; непроизвольных движений, тремора, конвульсий, судорог, характерных для повреждений головного и спинного мозга; и других изменений, не характерных для нормального состояния.

Локальный осмотр, даже поверхностный, сразу же дает очень много информации. Только нужно учесть, что осмотр пораженного участка должен проводиться в сравнении с противоположным сегментом тела, тогда все изменения выглядят ярче. При беглом внешнем осмотре оценивают: цвет кожных покровов конечности (бледность характерна для ущемления сосудов или их сдавления); обширность и локализацию отека и кровоподтека, чем они обширнее, тем тяжелее повреждение, их количество укажет на кратность приложения силы, а цвет кровоподтека - на давность травмы; деформации в области суставов указывают на вывих или подвывих, в части сегмента - на перелом; невозможность приподнять ногу при травме спины указывает на возможность перелома позвоночника. И еще выявляются многие симптомы, характерные для определенного вида повреждений, например, наличие и характер ран, отморожений, ожогов и др.

3. Ревизия зоны повреждения. При открытых травмах проводят только в условиях перевязочных и операционных. При закрытых повреждениях проводят пальпацию: определяют локализацию максимальной болезненности, ее выраженность (она наиболее резкая при переломах); западение (в области сустава характерно для вывиха, по ходу мыщцы - для ее разрыва; наличие костных отломков, крепитация - характерны для переломов. Этого чаще всего бывает и достаточно, но если есть сомнения, можно применить: перкуссию в зоне максимальной болезненности; растяжение за проксимальный и дистальный концы конечности (резкое усиление при переломе; сжатие дает тот же эффект (максимально эффективно для диагностики переломов ребер и костей таза). Аускультацию проводят редко, только при обширных и напряженных гематомах для исключения аневризмы артерий.

4. Обследование общего состояния проводится по обычной схеме, если у травматолога возникают какие-то сомнения в отношении сопутствующих заболеваний или осложнений можно пригласить и других специалистов, например, терапевта, уролога, невропатолога и т.д.

Обязательный комплекс лабораторных и инструментальных исследований проводится почти автоматически медсестрой. Больному измеряют АД, температуру тела; подсчитывают пульс и частоту дыханий; производят забор крови и мочи на клинические и биохимические анализы, а также на содержание алкоголя. По показаниям, производят запись и анализ ЭКГ.

5. Документирование травмы. Вопрос очень серьезный, если что-то упустить, поверьте, по головке не погладят. Данные анамнеза, осмотра, физикальных исследований, данные ревизии повреждения и проведенные манипуляции вносят в историю болезни, которая является основным документом. В нее же вносят протоколы операций, в частности, первичной хирургической обработки и др., которые дополнительно дублируются в журналах. Бланки результатов анализов подклеивают в историю на отдельном листе. При явных костно-суставных повреждениях или подозрении на их наличие в обязательном порядке производят рентгенологическое исследование, рентгенограммы производят обязательно минимум в двух проекциях. Они описываются и вкладываются в историю болезни. По показаниям можно использовать весь дополнительный комплекс диагностических методов исследования: рентгеноконтрастные, эндоскопические, ультразвуковые, томографические, функциональные и др. Но показания действительно должны быть абсолютными, сами понимаете, что к ним относятся: подтвердить или исключить наличие кровотечений и повреждений внутренних органов.

37. Клинические проявления и лечебная тактика при ушибах, растяжениях, разрывах, вывихах.

К закрытым повреждениям относятся: ушибы (contusio), растяжения (distortio), разрывы (rupturae), синдромы: длительного раздавливания и позиционного сдавления тканей. Патология довольно частая, сочетается с другими повреждениями, часто служит одним из их проявлений (например, ушибы и переломы, разрывы и вывихи и др.). Ушибы могут быть и внутренних органов: мозга, легких, сердца, печени, почек. Могут быть и их разрывы: легких, сердца, печени, почек, селезенки.

УШИБЫ

Ушибы - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности.

Ушибы возникают в результате удара тупым твердым предметом или при падении на твердую поверхность. Клинически носят местный характер. Тяжесть ушиба зависит от площади приложения силы, направления удара, кинетической энергии повреждающего агента.

При ударе под углом 90 градусов к поверхности тела целостность кожных покровов не нарушается из-за высокой прочности и устойчивости кожи к механическим воздействиям. Но при большой кинетической энергии (больше 2 кг/см) могут формироваться ушибленные раны. При нанесении удара под углом 30-75 градусов к поверхности тела, формируются осаднения кожи, а при более остром угле приложения силы, происходит отслойка с развитием подкожной гематомы, из-за тангенциального воздействия на мягкие ткани и кожу.

Клинические проявления зависят от места приложения силы. Неосложненные ушибы в области мягких тканей клинически сопровождаются болью в момент ушиба, которая быстро утихает и через 1-2 часа вновь усиливается, уже из-за раздражения нервных окончаний формирующимся отеком и кровоподтеком. Лечение не вызывает затруднений: первые 2 дня холод, свинцовые или квасцовые примочки, наложение мягкой иммобилизующей повязки; в последующем тепловые процедуры (ванны, компрессы, микроволновая физиотерапия) для ускорения рассасывания гемосидерина. Тактика при подкожных гематомах нами описана выше. К осложненным относятся: ушибы в области суставов, которые дают гемартроз; ушибы в области головы, позвоночника, грудной клетки и живота, при которых часто повреждаются внутренние органы.

РАСТЯЖЕНИЯ

Растяжения - травматические повреждения связочного аппарата суставов, сопровождающиеся их анатомическими изменениями, но без нарушения целостности.

Чаще всего отмечаются растяжения капсул и связок суставов наиболее активных в функциональном плане: голеностопного и лучезапястного. При растяжении связки анатомически остаются целыми, но запредельное их растягивание в последующем не позволяет им быстро сокращаться, кроме того в толще связок формируются кровоизлияния и надрывы, приводящие к дополнительному нарушению функции сустава.

Клиническая картина напоминает ушиб: боль, кровоподтек, отек в области сустава, нарушение функции при физической нагрузке. При пальпации отмечается резкое усиление боли в зоне прикрепления связок, и попытке пассивного движения в суставе. Может быть наличие гемартроза и синовита. Для дифференциальной диагностики с разрывами связок производят рентгенографию с нагрузкой на сустав (опора). При растяжениях не отмечается рентгенологического нарушения анатомии сустава. При разрывах отмечается расхождение в области синдесмоза или имеются признаки нестабильности сустава.

При растяжении связок суставов необходимо проводить лечебную иммобилизацию, в зависимости от выраженности болевого синдрома: при умеренных болях достаточно тугой восьмиобразной повязки; при выраженных болях необходимо наложение гипсовой лонгеты. Срок иммобилизации достаточен в течение двух недель. В последующем проводят разработку сустава в физиотерапетических отделениях поликлиник.

РАЗРЫВЫ

Разрывы - механические повреждения мягких тканей и внутренних органов с нарушением их анатомической целостности. Они возникают при приложении силы, превышающей растяжимость ткани. Возможны разрывы: подкожной клетчатки, нервов, сосудов, мыщц, сухожилий, связок суставов, полых и паренхиматозных органов. Клиника в каждом случае различна.

Разрывы подкожножировой клетчатки проявляются развитием подкожной гематомы и лечатся консервативно.

Разрывы фасций (чаще бедра) определяются пальпаторно в виде щелевидного дефекта. При напряжении мыщц, через дефект фасции пальпируется эластичное, малоболезненное образование (мышечная грыжа), которое исчезает при расслаблении мускулатуры. Операцию проводят в плановом порядке для устранения косметического дефекта или при болях. Ушивание разрыва производят «П»-образными швами.

Разрывы мышц бывают: полные или частичные (надрывы); располагаются или в зоне мышечного брюшка, или, чаще, в месте перехода мыщцы в сухожилие. Наиболее часто повреждаются: бицепс, икроножные мышцы голени, реже - брюшки квадрицепса бедра. Разрывы других мышц встречаются крайне редко.

В момент разрыва возникает резкая боль, часто ощущение щелчка, после чего, развивается нарушение функции конечности с выпадением действия поврежденной мышцы. Брюшко мышцы сокращается в сторону неповрежденного сухожилия (при разрыве в зоне брюшка - в отводящую и приводящую сторону сухожилий). При этом пальпаторно определяется дефект в месте расположения мыщцы, а ее спазмированные участки пальпируются в виде эластичных и болезненных валиков. Диагноз частичного разрыва мышц ставится только на основании предположений: характер травмы (в момент напряжения мышцы); боль, усиливающаяся при пальпации именно мышцы; боль при пальпации отводящего и приводящего сухожилия; наличие отека и кровоподтека, нарушение функции мышцы.

При диагностировании частичного разрыва мыщцы, лечение проводят консервативное: иммобилизация конечности на 2-3 недели гипсовой лонгетой; комплекс физиотерапии для улучшения микроциркуляции и регенерации мыщцы. В последующем проводят курс реабилитационной терапии: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия.

При полных разрывах мышц показана пластическая операция по ее восстановлению, причем, как можно быстрее, т.к. поврежденная мышца подвергается рубцеванию и через 2-3 недели после травмы растянуть ее для сшивания бывает уже невозможно. В этих случаях проводят вынужденную аутопластику мышцы фасциями, но результаты этих операций по восстановлению функции мышцы малоэффективны. После пластических операций проводят: гипсовую иммобилизацию в течение 2-3 недель, с последующей разработкой и физиолечением.

Разрывы сухожилий - чаще: ахиллова, головок четырехглавой мыщцы бедра и двуглавой мыщцы плеча – сопровождаются выпадением функции мыщцы, гиперфункцией мыщцы антагониста, порочным положением этого сегмента, смещением брюшка мышцы в сторону неповрежденного сухожилия.

Лечение оперативное, проводится как можно раньше, вследствие рубцовых изменений в самой мышце и разволокнения концов сухожилия, что может определить неэффективность оперативной пластики. После операции проводят: гипсовую иммобилизацию 4-6 недель, с последующей разработкой, лечебной физкультурой, массажем, физиотерапией.

ВЫВИХИ

Вывихи (luxatio) - стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности с нарушением функции сустава.