ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ Лапаротомия является очень ответственным моментом диагностики и лечения как проникающей, так и закрытой травмы живота. Техника при ее выполнении конечно важна, но, в большей степени, необходима внимательность при ревизии брюшной полости, чтобы не пропустить все повреждения, а они, как правило, множественные. После выполнения доступа, именно и приступают к полной ревизии полости и органов. Оценив характер и количество жидкости в брюшной полости, проводят ее санацию. Кровь удаляют отсосом в стерильные банки Боброва с гепарином (но не реинфузируют, пока не убедятся в отсутствии повреждений полых органов и печени). Весь другой экссудат, кишечное содержимое вымакивают салфетками или удаляют электроотсосом. Если видно явное повреждение, его отграничивают и сначала работают с ним, а потом проводят ревизию полости и других органов. Если повреждение сразу не найдено, проводят этапный осмотр всей брюшины и всех органов от диафрагмы до малого таза. Все найденные изменения фиксируют в памяти, чтобы потом внести в протокол операции. Если ранение проникающее, обязательно должен быть просмотрен ход раневого канала до дна. Что делать, если выявлено повреждение? При повреждении большого сальника (рана, кровоизлияние): ушивание не производят; по аркаде сосуда выполняют клинивидную резекцию; края или сшивают кетгутом, или оставляют свободными. При повреждении малого сальника (рана, гематома): нужно осмотреть дно, если через имеющийся дефект его не видно - рану расширяют; если нет других повреждений - гематому опорожняют, проводят гемостаз, рану ушивают кетгутом «П»-образными швами. При повреждении желудка и 12-перстной кишки: необходимо осмотреть противоположную стенку - производят мобилизацию, ревизию, раны ушивают двухрядным швом. При повреждении кишечника: необходимо осмотреть противоположную стенку - производят мобилизацию, ревизию; тонкую и тощую кишку ушивают двухрядным швом; толстую кишку - трехрядным швом. При повреждении печени (рана, разрыв, подкапсульная гематома): провести ревизию (часто трудно, из-за кровотечения - пережать гепатодуоденальную связку пальцами); оценить ситуацию - при поверхностных ранах и разрывах провести гемостаз (засыпать рану сухим тромбином или гемостатической губкой), провести «П»-образные швы, но не затягивать, выкроить кусок большого сальника для тампонады ран (можно свободно, но лучше на питающей ножке), ввести в рану, затянуть швы; заканчивая операцию, дренируют винслово отверстие и подводят тампоны к ложу печени. При больших ранах, разрывах, размозжениях: производят клиновидную резекцию сегмента печени; гемостаз проводят лазерным или плазменным излучением, или наложением на края раны обвивных матрацных швов, тампонируют сальником. При повреждении желчного пузыря, селезенки, соответственно, выполняют холецистэктомию и спленэктомию. При повреждении мочевого пузыря: рану ушивают трехрядным швом и накладывают эпицистостому (уролог может ограничиться катетеризацией мочевого пузыря). 49. Местная анестезия, возможности ее применения и эффективность. При местной анестезии воздействие анестетика происходит на уровне нервных окончаний или стволов нервов. Достоинствами этого метода обезболивания являются: сохранение сознания пациента, простота и доступность, нетоксичность препаратов. Применение местной анестезии началось с открытия в 1879 году русским врачом В. К. Анрепом анестезирующего действия кокаина. Об этом же в1884 году сообщил и немецкий хирург К. Коллер. Методика нашла широкое применение, но из-за токсичности препарата отмечалось большое количество осложнений. В 1905 г американский химик А. Эйнгорн синтезировал новый и нетоксичный препарат «новокаин», после чего местная анестезия начала бурное развитие. В 30-50 годах 80% операций выполнялись под местной анестезией.-В настоящее время разработаны новые и эффективные препараты: 2-10% лидокаин, 2% растворы тримекаина и пирромекаина.По уровню воздействия анестетика на нервные окончания и стволы различают четыре вида местной анестезии. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ СМАЗЫВАНИЕМ Воздействие анестетика происходит на уровне нервных окончаний, поэтому обезболивание довольно поверхностное, хотя и достаточное для выполнения мелких вмешательств. Применяют при мелких пособиях: в области уха, глаз, ротовой полости и глотки, бронхов и пищевода (при эндоскопии), ректальной и вагинальной зонах. Анестетики используют концентрированные: 5% новокаин, 1-2% дикаин, 10% лидокаин. 10% лидокаин поступает: в виде водного раствора и может применяться в любой зоне тела; в аэрозольных баллонах - их нельзя использовать для анестезии глаз и уха из-за жгучего эффекта. Техника анестезии смазыванием проста. Анестезия глаза: для тонометрии, удаления инородных тел, субконъюнктивальных инъекций и др. - проводится закапываем в глаз 1-2 капель анестетика дважды. Анестезия уха: для удаления инородных тел, проведения центезов, вскрытия мелких гнойников и др.-выполняется закапыванием дважды 3-4 капель анестетика, или им смачивают турунду, которую вводят в слуховой проход. Анестезию полости носа: для проведения катетеров, удаления полипов, тампонады носа - проводят или введением на 5-7 минут турунды, смоченной антисептиком, или закапывают дважды по 3-4 капли, или распыляют аэрозоль. Анестезию полости рта и глотки выполняют опрыскиванием аэрозолем или пациенту дают пососать шарик с анестетиком. Процедуру повторяют дважды. Признаком наступления анестезии служит осиплость голоса. Метод применяют преимущественно для выполнения эндоскопии (фиброгастроскопия, бронхоскопия и др.), бронхографий, в стоматологической практике. При введении бронхоскопа или катетера в бронхи, их дополнительно обезболивают впрыскиванием анестетика 2-3 мл. Обезболивание ректальной и вагинальной зон проводят опрыскиванием аэрозолем или введением турунд дважды. Действие анестетика начинается через 5-7 минут и продолжается до 40-45 минут. Повторное подведение анестетика для продления обезболивания не дает эффекта. Либо выражено очень слабо. Поэтому, используя анестезию смазыванием, необходимо учитывать продолжительность вмешательства. Удлинения действия препаратов можно достичь применением вазопрессоров. В 10мл анестетика добавляют 1-2 капли адреналина или норадреналина. Продолжительность анестезии можно увеличить до двух часов. ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Инфильтрационная анестезия в клинической практике используется очень широко для проведения «малых» операций и манипуляций: проведение пункций, биопсий, удаление поверхностных доброкачественных опухолей, вскрытие гнойников, хирургической обработки ран; выполнение некоторых полостных (аппендэктомия) и пластических (грыжесечение, пластика кожи и др.) операций. Инфильтрационную анестезию применяют в двух видах. 1. Анестезия по Шлейху-Реклю. Проводят 0,25-0,5% раствором новокаина послойным пропитыванием тканей от кожи внутрь без проведения разреза. Вначале новокаин инфильтрируют в кожу до образования желвака, так называемой «лимонной корочки», а затем послойно вводят в глубжележащие ткани: подкожную клетчатку, под апоневроз, в мышцы, подводят к париетальному листку серозной оболочки. После этого проводят оперативное вмешательство. Действие анестетика идет на уровне нервных окончаний. Обезболивание наступает через 1-3 минуты и продолжается до 45 минут. Повторное введение анестетика в края раны удлиняет анестезию еще на 15-20 минут. Методика положена в основу многих инфильтрационных блокад: паранефральной, круглой связки печени, вагосимпатической и др. Для вскрытия гнойника или удаления поверхностной доброкачественной опухоли, можно применить введение 1-2% растворов анестетиков под образование из трех точек. Это менее болезненно, чем при выполнении обезболивания классическим методом. Анестезия наступает через 3-5 минут и продолжается в течение 2-6 часов, в зависимости от препарата. Дольше действуют лидокаин и тримекаин. 2. Анестезия по А.А. Вишневскому. Разработана для выполнения «крупных» операций: резекции желудка, легкого, кишечника, струмэктомии и др. Отличительной особенностью является: тугое накачивание тканей 0,25% раствором новокаина, что дает немедленную анестезию и позволяет провести гидравлическую препаровку тканей, это удобно для их выделения. Второй отличительной особенностью является чередование введения новокаина и разрезов тканей: инфильтрация кожи и подкожной клетчатки - разрез; анестезия подапоневротического пространства и мышц - разрез; блокада корня органа - выполнение резекции. Анестезия длительная, до 2-4 часов, но может развиться передозировка новокаина. В настоящее время, с усовершенствованием наркоза, для проведения больших полостных операций метод не применяется, но элемент гидравлической препаровки тканей новокаином используют очень широко, особенно при выполнении пластических операций, например, герниопластики, когда необходимо осторожное, но тщательное разделение тканей. РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Основаны - на действии анестетика на уровне нервных стволов, обеспечивающих иннервацию сегмента или участка тела. Различают 3 вида регионарной анестезии. 1. Проводниковая анестезия. Основана на действии концентрированного анестетика на уровне ствола магистрального нерва. Используется очень широко: из-за простоты и доступности методики, высокого аноцицептивного эффекта, длительности анестезии, позволяющей качественно выполнить большинство оперативных вмешательств. Практически, может быть анестезирован любой ствол нерва, иннервирующего сегмент или участок тела. Часто можно встретить термин «блокада», которая тоже является одним из видов проводниковой анестезии, но назначение ее - обезболивание травматических повреждений или болезненных патологических процессов, а «анестезия» применимо к обезболиванию оперативных вмешательств. Для проводниковой анестезии используют 2% ампульные растворы новокаина, лидокаина, тримекаина. Анестетик вводят в зоне прохождения магистрального нерва, строго периневрально. Вводить в сам нерв нельзя, т.к. он повреждается и развивается его стойкая парализация. Признаками попадания в нерв являются: чувство продергивания «током», ощущение распирания, чувство жара, немедленная потеря чувствительности и движений. В этом случае иглу оттягивают назад на 1-2 мм, после чего вводят 2-5 мл анестетика. В практике широко применяют: анестезию по Лукашевичу-Оберстудля обезболивания пальца; по Куленкампфу - плечевого сплетения для обезболивания верхней конечности; сакральную и парасакральную - для анестезии таза и органов малого таза; в стоматологии - мандибулярную туберальную и др. Практически, нужно только хорошо знать анатомию положения магистрального нерва, чтобы обезболить целый сегмент тела. Проводниковая анестезия наступает через 5-7 минут и продолжается от 2 до 8 часов, в зависимости от анестетика. Для пролонгирования можно использовать добавление адреналина (1-2 капли на 10мл анестетика). Повторное и дополнительное введение препарата неэффективно и недопустимо. 2. Внутрикостная анестезия. Применяют для обезболивания операций на верхних и нижних, конечностях, включая костные. Проводят под жгутом, поэтому время операции должно быть ограничено двумя часами. С развитием наркоза, сейчас применяют редко. Техника довольно сложна. Для анестезии верхней конечности, обычно, пунктируют локтевой отросток; для обезболивания нижней конечности - мыщелки бедра, хотя, может быть пунктирован метафиз любой кости. Проводят анестезию кожи и мягких тканей до надкостницы. После этого, метафиз кости пунктируют костной иглой с мандреном. Анестезируют саму кость введением 20 мл 5% новокаина (раствор должен быть свежеприготовленным!). Этот момент крайне болезненный из-за повышения внутрикостного давления, поэтому новокаин вводят очень медленно. Выжидают 5-7 минут, после чего вводят 0,5% новокаин: для анестезии верхней конечности - 60-80 мл; нижней - 80-100 мл. Анестезия наступает через 10-15 минут. Перед снятием жгута подкожно вводят 2 мл кофеина натрия-бензоата, для предупреждения развития коллапса из-за выброса в кровь из кости новокаина. 3. Сосудистая анестезия. Также разработана для операций на верхних и нижних конечностях, включая костные.Также проводят под жгутом, поэтому время оперативного вмешательства ограничено двумя часами. Техника проще внутрикостной. После наложения жгута, пунктируют вену (метод Я. Рывлина) или артерию (метод А. Вира). Вводят 0,5% новокаин: для анестезии верхней конечности - 80-90 мл; нижней-90-120 мл. Обезболивание наступает через 10-15 минут. Пред снятием жгута, для профилактики коллапса из-за выброса в кровь новокаина, вводят 2 мл кофеина натрия-бензоата. Методика, как и внутрикостная, сейчас применяется очень редко, но ее нужно знать на случай экстремальных ситуаций: она проста, доступна по анестетическим препаратам, дает высокий аноцицептивный эффект, может быть выполнена медицинским работником любой специальности и квалификации, даже в полевых условиях. ЦЕНТРАЛЬНО-РЕГИОНАРНЫЕ АНЕСТЕЗИИ Анестетик действует на уровне спинного мозга или корешков спинного мозга. Различают два вида центрально-регионарной анестезии. 1. Спинномозговая анестезия. Основана на введении анестетика в спинномозговой канал с блокадой болевой проводимости по спинному мозгу. Показанием к применению является: необходимость обезболивания таза и органов малого, а также нижних конечностей, когда для оперативного пособия невозможно дать наркоз. Сейчас это бывает очень редко, поэтому спинномозговая анестезия практически не применяется. Противопоказаний для ее применения много: шок, гипотония, гиповолемия, хронические заболевания центральной нервной системы, сердечно-сосудистые заболевания в период субкомпенсации или декомпенсации, искривление позвоночника, наличие воспалительных изменений кожи, общее тяжелое состояние. Манипуляцию может проводить только подготовленный специалист-хирург или анестезиолог. Оборудование: специальная игла с мандреном, шприц с точными делениями до 0,1 мл, ампульные или свежеприготовленные растворы анестетиков. Положение больного сидя с максимальным сгибанием позвоночника. Может быть лежа на жесткой поверхности, в боковой позиции, с подложенным под туловище валиком, чтобы не прогибался позвоночник. Иглу проводят строго по срединной линии между остистыми отростками III-IV или II-III поясничных позвонков. Ориентир IV поясничный позвонок-расположен на линии, проведенной между верхними краями гребней подвздошных костей. Кожу обрабатывают тщательно, стараясь не использовать препараты иода для предупреждения меннингизма, лучше - трехкратно 70 градусным спиртом. Место вкола анестезируют новокаином. Иглу для спинномозговой пункции проводят медленно, стараясь ощутить сопротивление при проколе желтой связи и твердой мозговой оболочки, после чего иглу продвигают еще на 2-3 мм. При удалении мандрена должна каплями выделяться спинномозговая жидкость. Ее забирают 2-3 мл в шприц с точно отмеренным анестетиком: 1,5-2,0 мл 5% раствора новокаина или 2,0 мл 2% лидокаина (совкаин сейчас не используют), вводят в спинномозговой канал. К месту вкола подклеивают шарик со спиртом. Пациенту придают определенное положение: при использовании лидокаина - горизонтальное; новокаина - положение Фовлера с поднятым головным концом операционного стола на 10-15 градусов. Анестезия наступает через 15-20 минут, сопровождается полной потерей чувствительности и релаксацией мыщц. Продолжительность обезболивания от двух (новокаин) до шести (лидокаин) часов. Осложнений спинномозговая анестезия дает много: резкий коллапс, если гиповолемия не устранена до операции или пациент взят в состоянии декомпенсации кровотока, или анестетик введен в вену; угнетение дыхания и сердечной деятельности при попадании анестетика к продолговатому мозгу из-за неправильного положения; менингизм при заносе иода на кончике иглы; менингита при внесении инфекции в спинномозговой канал; параличи и парезы конечностей; головные боли, косоглазие и др. 2. Перидуральная (эпидуральная) анестезия. Применяется широко при:тяжелых повреждениях груди и живота, травмах таза и нижних конечностей; динамической кишечной непроходимости и перитоните; для обезболивания операций на любом уровне от ключиц и ниже. При перидуральной анестезии анестетики вводят в перидуральное пространство и они действуют на уровне корешков спинного мозга. Методика менее сложна, чем спинномозговая анестезия и дает значительно меньше осложнений, не действует на гемодинамику, поэтому может применяться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, интоксикации. Главным преимуществом является возможность проводить пролонгированную анестезию в течение нескольких суток. Отсюда, перидуральная анестезия может применяться в двух вариантах: как одномоментная - для обезболивания операций в течение 2-8 часов; так и пролонгированная, когда в перидуральное пространство вводят ниппельный катетер и через него периодически вводят анестетики, поддерживая обезболивание в течение 3-7 суток. Выполнение перидуральной анестезии является компетенцией врача анестезиолога. Пункцию выполняют сидя в позе максимального сгибания позвоночника или лежа на боку, с согнутыми коленями и головой. Точку вкола выбирают в зависимости от уровня операции (по С. А. Гешелину): от второго грудного позвонка - для анестезии груди; до третьего поясничного позвонка - когда будут обезболены только нижние конечности. Для пролонгированной анестезии чаще используют уровень между двенадцатым грудным и первым поясничным позвонками. Обработку места пункции проводят спиртом, протирая кожу трижды. Для перидуральной анестезии применяют специальную иглу Туохи с мандреном. После анестезии кожи и мягких тканей, ее проводят медленно левой рукой, строго по ходу остистого отростка, повернув срезом вверх. Дойдя до сопротивления, которым является желтая связка, отделяющая перидуральное пространство, проводят «пузырьковую» пробу: к игле присоединяют шприц с новокаином и оставленным пузырьком воздуха, нажимают на поршень-пузырек воздуха деформируется; иглу медленно продвигают в перидуральное пространство - при попадании в него, деформация пузырька исчезает, вводят 2-3 мл основного анестетика - он должен входить свободно.из иглы не должна появляться жидкость (это свидетельствует о прохождении твердой оболочки) или кровь (признак попадания в венозное сплетение). Дополнительно можно использовать способ контроля «висячей» капли: к канюле иглы подводят каплю анестетика - если игла находится в перидуральном пространстве, капля втягивается в иглу. Результат не всегда достоверный, поэтому выжидают еще 5 минут-если чувствительность конечностей сохраняется и через иглу не поступает ликвор, значит игла не в спинномозговом канале - можно вводить остаточную дозу анестетика. В качестве основного анестетика применяют: 2% лидокаин - 10-12 мл; 2% тримекаин - 30-40 мл; 2% новокаин - 20-30 мл. Обезболивающий эффект выше у лидокаина - длительнее и мощнее. Для потенцирования и пролонгирования анестезии можно дополнительно ввести 0,5 - 1,0 мл наркотических аналгетиков: морфин, промедол, фентанил. Анестезия наступает через 15-20 минут и продолжается от двух до восьми часов. При необходимости пролонгированной перидуральной анестезии, через иглу Туохи, в пространство на глубину 5-7 см по направлению вверх, вводят ниппельный катетер, который укрепляют вдоль позвоночного столба лейкопластырем и выводят на плечо. Поддерживающая анестезия может проводиться: анестетиками - лидокаин 2% - 4-6 мл через 6 часов; или наркотиками по 0,5 - 1,0 мл - морфин раз в сутки, промедол 2 раза в сутки, фентанил каждые 3 часа. Наркотики использовать предпочтительнее, т.к. они, давая мощный анестетический эффект, действуют избирательно, блокируя только эфферентные нейроны, и вызывают только аналгезию, в отличие от анестетиков, вызывающих полную потерю чувствительности. 50. Атаральгезия и внутривенный наркоз. Показание к применению, характеристика препаратов, дозировка. |