ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
СТАДИИ И УРОВНИ НАРКОЗА Согласно классификации Гведела и И.С. Жорова, применяемой в анестезиологической практике с 1959 года, различают следующие стадии и уровни наркоза. 1 - стадия аналгезии, в которой (по Артузио) различают три уровня: 1) - отсутствие аналгезии и амнезии (пациент в сознании, речь связная); 2) - частичная аналгезия и амнезия (возбужденная речь без осознания); 3) - полная аналгезия и амнезия. 2 - стадия двигательного возбуждения: с полной утратой сознания пациент приходит в сильное двигательное возбуждение; лицо ярко красное, вены шеи напряжены, веки сильно сжаты, зрачки широкие. Стадия характерна только для эфирного наркоза. 3 - стадия хирургического сна: определяется по переходу дыхания на автоматическое, равномерное; пациент успокаивается. Различают четыре уровня: 1) - уровень движения глазных яблок: веки закрыты, но не сжаты; глазные яблоки «плавают», зрачок узкий; фиксация глазных яблок свидетельствует о переходе на второй уровень; 2) - уровень роговичного рефлекса: веки полуоткрыты, глазные яблоки фиксированы, зрачки узкие, роговичный рефлекс определяется, его исчезновение говорит о переходе на третий уровень; 3) - уровень расширения зрачка - это оптимальный уровень для проведения хирургического вмешательства; но он уже идет на грани передозировки, поэтому сразу нужно уменьшать количество анестетика; 4) - уровень диафрагмального дыхания, развивается только при передозировке препарата: глаза широко открыты, зрачки очень широкие; дыхание поверхностное, аритмичное; угнетение гемодинамики со снижением артериального давления и тахикардией. 4 - стадия пробуждения - с обратным развитием всей картины, но без возбуждения. 52. Контуры дыхания при ингаляционном наркозе, стадии и уровни наркоза, техника масочного наркоза. КОНТУРЫ ДЫХАНИЯ Аппаратура для наркоза прошла большой путь развития от простых дыхательных масок (Эсмарха, Шиммельбуша и др.) до самых совершенных универсальных аппаратов, позволяющих дать практически любой вид наркоза. Аппаратов разработано много, в зависимости от назначения различают: универсальные аппараты, предназначенные для наркоза в стационарных условиях; портативные малогабаритные аппараты и наркозные ингаляторы. По системе дыхания различают аппараты с нереверсионным, частично реверсионным и реверсионными контурами дыхания. Любой наркозный аппарат имеет определенную схему. Блок подачи воздуха или газовой смеси: представлен баллонами с кислородом, закисью азота, циклопропаном, которые могут находиться вне аппарата и даже вне помещения операционной - через систему редукторов, с помощью разводки и газовых шлангов, соединяются с аппаратом и подаются через ротаметрические (с поплавком) дозиметры в контур дыхания; может отсутствовать в портативных аппаратах, что снижает габариты аппарата - воздух поступает из атмосферы свободно. Дыхательный контур включает: систему шлангов, патрубков, увлажнитель, мешок или мех для смешивания наркозной смеси и подачи ее больному, при свободном или принудительном режиме дыхания. Испарители, отдельные для каждого жидкого анестетика, находятся вне контура дыхания, а присоединяются к нему через патрубки. Каждый испаритель имеет собственный дюзный (с калибровочными отверстиями) дозиметр в объемных процентах. Реверсионная система включаетв себя систему выдоха пациентом газовой смеси: она может отсутствовать, тогда выдох происходит в атмосферу; иметь адсорбер с натронной известью малого объема, тогда часть выдыхаемой смеси поступает в адсорбер и после очистки возвращается в дыхательный контур, а часть сбрасывается в атмосферу (частично реверсионные аппараты); иметь адсорбер большого объема, когда вся выдыхаемая смесь поступает в адсорбер, очищается и возвращается в дыхательный контур (закрытая реверсионная система). Таким образом, в зависимости от вида аппарата, цели наркоза, состояния больного, используемого анестетика - можно сформировать четыре контура дыхания больного (не путайте с дыхательным контуром аппарата). 1. Открытый контур дыхания - создается путем вдыхания смеси воздуха и анестетика из атмосферы и выдоха ее в атмосферу. За счет исключения из схемы аппарата блока подачи газа и реверсионной системы достигается компактность аппарата, возможность его использования в любой обстановке, простота эксплуатации, отсутствие сопротивления дыханию. Применяется при сохраненном собственном дыхании. Недостатками являются: большой расход анестетика, невозможность точной дозировки, возможность использования только одного анестетика, загрязнение окружающей атмосферы с отравлением персонала. 2. Полуоткрытый контур дыхания - создается путем вдыхания газовой и наркотической смеси из аппарата и полный выдох в атмосферу. В этом случае: создается возможность использования кислорода и закиси азота; дозирование наркотической смеси более точное; имеется возможность использования нескольких анестетиков; сопротивляемость дыханию низкая. Недостатком является загрязнение окружающего воздуха и отравление медперсонала. 3. Полузакрытый контур дыхания - создается путем вдоха газовой и наркотической смеси из аппарата, а выдох производится частично в адсорбер и частично в атмосферу (при частично реверсионной системе). Преимуществом является универсальность в выборе анестетиков, точность дозировки,меньший расход анестетиков, меньшее загрязнение окружающей аьмосферы, высокая управляемость дыханием. Недостатками являются: высокое сопротивление выдоху, необходимость использования натронной извести. 4. Закрытый контур дыхания - создается вдохом газовой и анестетической смеси из аппарата и полный выдох в реверсионную систему аппарата с возвратом в контур дыхания. Закрытая система имеет две разновидности: циркуляционную, когда газо-наркотическая смесь движется по закрытому кругу; маятниковую, когда смесь совершает возвратно-поступательные движения с частичным поддувом кислорода. Достоинствами метода является: полная герметичность системы, малый расход анестетика, универсальность по выбору анестетика. Недостатками служат: высокое сопротивление выдоху (меньше при маятниковой системе), быстрое истощение и перегрев натронной извести, возможность применения только в стационаре. ТЕХНИКА МАСОЧНОГО НАРКОЗА Масочный наркоз проводят: при сохраненном собственном дыхании, с помощью специальной резиновой или пластиковой эластичной маски, которая должна быть подобрана по размеру, чтобы обеспечить герметичность (плотно охватывать рот и нос). Подготовка аппарата включает в себя: подключение шлангов дыхательного контура; подключение кислорода и закиси азота с проверкой давления на входе и поступление газов в маску; заполнение увлажнителя водой (может быть добавлен спирт для пеногашения); заполнение испарителей эфиром или фторотаном и проверка их подачи в маску. Больному накладывают маску, укрепляют ее лямкой и дают больному подышать чистым кислородом 1-2 минуты для привыкания к маске. Постепенно подключают закись азота и создают соотношение газовой смеси 1:1 (по 50 об.%), реже используют соотношение 30 об.% кислорода и 70 об.% закиси азота. Только после этого начинают подачу наркотических препаратов из испарителей. Каждый испаритель имеет свой дозиметр, в котором рисками обозначается определенный объемный процент подаваемого анестетика: у испарителей эфира каждая риска показывает 1 об.%, у испарителей фторотана - 0,5 об.%. При масочном наркозе необходимо обеспечивать проходимость дыхательных путей: запрокинув голову больного и выдвинув вперед нижнюю челюсть, которую удерживают руками. При входе в глубокий наркоз можно поставить глоточный воздуховод. В стоматологии применяют не типичную масочную методику, а назоларингеальное дренирование. Техника эфирного наркоза. Эфир подают медленно, каждую минуту увеличивая подачу препарата на 1 об.%. Концентрацию эфира, при которой развилась стадия возбуждения, запоминают, обычно это 6-8 об.%. Постепенно доводят концентрацию эфира до хирургической стадии и уровня сна (IIIз)-обычно 10-12 об.%, но иногда и до 18 об.%. Затем концентрацию снижают до той, при которой отмечалось возбуждение и при ней ведут основной наркоз, но, чаще, на уровне 2-4 об.%. С началом наложения швов на кожу эфир и закись азота снимают. Учитывая возможность рвоты при эфирном наркозе, глоточным воздуховодом пользоваться нельзя. Техника наркоза фторотаном. Фторотан подают постепенно, увеличивая концентрацию на 0,5 об.% каждые 1-2 минуты до наступления стадии хирургического сна (IIIз), обычно это происходит при концентрации 2,5-4,0 об.%. Дозу снижают до поддерживающей - 1-2 об.%, на которой и продолжают наркоз. С началом наложения кожных швов фторотан и закись азота снимают. Рвота при фторотановом наркозе отсутствует, поэтому можно пользоваться глоточным воздуховодом. КОМБИНИРОВАННЫЙ (ИНТУБАЦИОННЫЙ) НАРКОЗ Проведение комбинированного интубационного наркоза является компетенцией врача анестезиолога, прошедшего подготовку. Комбинированный наркоз относится к категории сложных, но самых совершенных. Он абсолютно управляем, проводится с применением ИВЛ, используют специальные трубки с манжетами, предупреждающими регургитацию, возможна санация бронхиального дерева во время наркоза, имеется возможность сочетанного применения анестетиков в любых модификациях, усиливающих друг друга, достигается полное расслабление мускулатуры (релаксация). Комбинированный интубационный наркоз проводят поэтапно, этапность выполняют неукоснительно, выбор методик определяет анестезиолог. Основные этапы, выполняемые при комбинированном наркозе, следующие. 1. Проведение вводного наркоза (индукция). Производят анестетиками для внутривенного наркоза, предпочтение отдают калипсолу и другим анестетикам короткого действия, чаще гексеналу Сомбревин применяют с осторожностью, из-за возможной аллергической реакции. Если аналгетический эффект от одного препарата низкий, проводят его потенцирование. 2. Миорелаксация - расслабление скелетной и дыхательной мускулатуры. Применяют два типа миорелаксантов: центрального действия; и периферического действия. Их делят на три группы: деполяризующие - дитилин, со сроком действия 5-7 минут; недеполяризующие - тубокурарин, ардуан, анатруксоний, диплацин, тракриум, со сроком релаксации 20-60 минут; смешанного типа - диоксоний, циклобутоний, со сроком релаксации до 40-60 минут. Препараты периферического действия в анестезиологии используются очень широко, т.к. управляемы по сроку релаксации, нетоксичны - в организме распадаются - на газ, воду и метаболиты. Техника проведения миорелаксации проста: препарат в разведении вводят медленно до появления судорожных сокращений периферических мышц (тремор). Введение препарата прекращают, повторно вводят ту же дозу после окончания действия первой. Миорелаксацию можно проводить только при наличии ИВЛ, Миорелаксанты центрального действия, которые не влияют на нервномышечную проводимость и прямую возбудимость скелетных мышц (дандролен и др.) применяют в неврологии и нейрохирургии, в анестезиологии их не используют. 3. Интубация трахеи. Производится с помощью ларингоскопа, трубкой с манжетой одноразового пользования. После введения интубационной трубки до бифуркации трахеи, манжету раздувают воздухом из шприца, Это создает качественное отграничение дыхательных путей, профилактику регургитации при рвоте, оптимальные условия для ИВЛ и санации бронхиального дерева во время операции. 4. Базисный наркоз. Может проводиться различными способами, выбранными анестезиологом для данной ситуации, чаще азеотропной смесью. Могут быть выбраны и другие комбинации анестетиков. Различные модификации разбирают в курсе субординатуры и интернатуры по анестезиологии и реаниматологии. 5. Элиминация - вывод из наркоза. Как и введение в наркоз проводят поэтапно: при продолжающейся ИВЛ достигают прекращения действия миорелаксанта; отключают анестетики, но ИВЛ продолжают в режиме гипервентиляции (увеличивают МОД за счет частоты дыханий) для ускорения вымывания из крови анестетиков. Экстубацию производят только после восстановления самостоятельного дыхания, рефлексов и появления элементов сознания. В противном случае, в сопровождении анестезиолога, больного транспортируют в отделение реанимации при продолжающейся ИВЛ респиратором, для подключения к пролонгированной ИВЛ. ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ Осложнения общей анестезии могут возникнуть на любом этапе анестезиологического пособия. Поданным Л.В.Усенко, на этапе премедикации формируется 8% осложнений, на этапе вводной анестезии - до 50%, при базисном обезболивании - до 20%, при пробуждении - до 17%, после окончания анестезии - до 5% осложнений. В период премедикации, в основном, развиваются аллергические реакции на препараты; может иметь место психомоторное возбуждение из-за страха, гипотония при передозировке дроперидола, особенно при низких исходных цифрах АД, реже отмечаются осложнения основного заболевания. На этапе вводной анестезии могут развиться аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, гипоксические и гиперкапнические состояния, острая сердечная и дыхательная недостаточность, рвота, регургитация, судорожный синдром. На этапе базисного наркоза наиболее вероятны осложнения в виде дыхательной гипоксии, вызванные западением языка при ранней экстубации, аллергические реакции, гемодинамические расстройства в виде аритмий, нарушения артериального давления, отека легких, остановки сердца, эмболии и тромбозов сосудов. Редко встречается рекурарезация, вследствие выброса курареподобных препаратов из депо, с повторной остановкой дыхания. В постнаркозном периоде могут развиваться: асфиксия, из-за западения языка, рвота с регургитацией, сердечно-сосудистые расстройства и гемодинамические нарушения. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗУ Подготовка к местной, а тем более к общей, анестезии является сложнейшим моментом предоперационной подготовки больного. Основные моменты подготовки заключаются в том, что: анестезия должна проводиться натощак или не ранее, чем через 4 часа после последнего приема пищи и воды; промывание желудка недопустимо; в экстремальных состояниях, когда нет сведений о приеме пищи и воды, наркоз проводят только интубационный при зондированном желудке; кишечник должен быть опорожнен естественным путем или клизмой; мочеполовой тракт освобождается естественным путем или мочу выводят катетером; обязательна психоэмоциональная подготовка и фармакотерапия; фармакологическую премедикацию проводят каждому больному по назначению анестезиолога; в минимальный ее комплекс входит подкожное введение 1 мл атропина, для купирования саливации, и 1 мл промедола, для потенцирования действия анестетиков. ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ НАРКОЗА Оценку адекватности наркоза проводят комплексно: по общему состоянию больного, виду кожных покровов, дыханию и вентиляции легких, состоянию гемодинамики, лабораторным показателям, критериям глубины наркоза. Задача довольно сложная, поэтому все наркозы выполняются непосредственно врачом анестезиологом или, под его контролем, сестрой анестезистом. Внутривенный наркоз, особенно барбитуратами, должен проводиться под контролем пульса и частоты дыхания. Их изменение в виде брадикардии и тахипноэ свидетельствует о передозировке препарата. Коррекцию проводят немедленным введением бемегрида и атропина.Комбинированный наркоз проводят под постоянным контролем АД и пульса каждые 5 минут. В протоколе операции ведется график с отражением этих показателей. Анестезиолог проводит комплексную оценку, но уже по состоянию периферической гемодинамики можно судить об адекватности наркоза. 1) При правильном ведении наркоза, с достаточной глубиной обезболивания и адекватной вентиляцией легких, при индукции в наркоз отмечается незначительное снижение АД в пределах 10мм рт.ст. и учащение пульса на 10 в мин. После чего, все показатели гемодинамики выравниваются и остаются стабильными весь период наркоза - на графике ровная линия. 2) При передозировке препарата отмечается снижение артериального давления и урежение пульса. 3) При недостаточном обезболивании, наоборот, отмечается повышение артериального давления и нарастает тахикардия. 4) При гипоксии, которая может быть вызвана многими причинами, но чаще, неадекватной вентиляцией легких, регургитацией, обильной саливацией слизистой бронхов с их окклюзией мокротой - отмечается понижение артериального давления и учащение пульса. На графике отражаются, так называемые «анестезиологические ножницы». 53. Экстремальные и терминальные состояния у детей. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность у детей, экстренная помощь. Под ТЕРМИНАЛЬНЫМИ понимают состояния, сопровождающиеся остановкой дыхания и сердца, требующих проведения комплекса реанимационных мероприятий для восстановления утраченных функций жизнеобеспечения. Термин «реанимация» обозначает - возвращение к жизни. Исход оживления во многом зависит от своевременной и полноценной помощи на месте проишествия, поэтому, способам реанимации должны быть обучены не только медицинские работники, но и широкие слои населения. Всестороннее изучение терминальных состояний выявило, что процессы умирания обратимы, особенно, в случаях острых травм и ургентных заболеваний. При тяжелых хронических и онкологических заболеваниях, естественном старении организма, когда «жизненный потенциал» человека исчерпан, реанимация, естественно, не дает эффекта. Терминальные состояния необходимо отличать от экстремальных состояний, характеризующихся чрезмерным напряжением и истощением приспособительных механизмов. Жизнедеятельность организма при них резко снижена, но сохранена. Сопровождается постепенным угасанием функции всех органов и систем. В большинстве случаев, основное заболевание, вызвавшее экстремальную ситуацию, неизвестно, поэтому пользуются синдромной диагностикой: сердечно-сосудистая недостаточность, легочная недостаточность, кома, коллапс и др. Экстремальные состояния требуют проведения комплекса интенсивной терапии. Полная остановка дыхания или сердечной деятельности трактуется как терминальное состояние (смерть) и требует проведения заместительной терапии и реанимационного пособия. В зависимости оттого, какая функция нарушена первично, различают легочную, сердечную, легочно-сердечную реанимацию. Хотя, это деление довольно условно, т.к. остановка дыхания приводит к быстрому угнетению сердечной деятельности и наоборот. Реанимацию начинают только при полной остановке дыхания или сердечной деятельности. По времени и месту проведения реанимационных мероприятий различают: догоспитальную реанимацию (например, на месте проишествия), в большинстве случаев она малоэффективна-8%; госпитальную неквалифицированную, которую проводят врачи общего профиля, но эффективность ее выше, т.к. одновременно проводят и медикаментозное воздействие - 37%; госпитальную квалифицированную в условиях отделений реанимации специалистами реаниматологами, эффективность ее до 80%. Терминальное состояние может развиться в любых условиях и, как правило, внезапно, когда рядом нет квалифицированного специалиста. Поэтому, основным приемам базисной сердечно-легочной реанимации (СЛР) должно быть обучено все население.Ее необходимо начинать сразу, пусть неквалифицированно, зато, как можно раньше. |