ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
Базовый комплекс реанимации заключается в: правильной укладке - спиной на твердой ровной поверхности и обеспечении проходимости дыхательных путей; проведение ИВЛ методом изо рта в рот или изо рта в нос; проведение закрытого массажа сердца. Этот комплекс, которому должно быть обучено все население, за рубежом получил название АВС (А - Air way open, В - Breathe for victim, С - Circulation blood). Широко распространена разработанная академиком АМН СССР В.А. Неговским трехстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Кроме того, к терминальным состояниям относят также состояние оживленного организма после реанимации. Терминальные состояния этого типа возникли в связи с развитием реаниматологии. Они имеют сложную патофизиологическую природу и требуют от врача применения специального комплекса лечебных мер. Рассмотрим характеристику терминальных состояний. Предагональное состояние: общая заторможенность, сознание спутанное, АД не определяется, пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях; дыхательные нарушения проявляются выраженной одышкой, цианозом и бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Агональное состояние: диагностируют на основании следующего симптомокомплекса: отсутствие сознания и глазных рефлексов, неопределяемое АД, отсутствие пульса на периферических и резкое ослабление на крупных артериях; при аускультации определяются глухие сердечные тоны; на ЭКГ регистрируются выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. Клиническая смерть: ее констатируют в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС. Непосредственно после остановки и прекращения работы легких обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются благодаря наличию механизма анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть являетя состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания. Есть также смысл упомянуть о таких понятих, как мозговая и биологическая смерть. «Мозговую смерть» как диагноз регистрируют при необратимом повреждении коры больших полушарий головного мозга (декортикация). Однако в ранние сроки (первые часы и сутки после клинической смерти) установить этот диагноз нелегко. В настоящее время его обосновывает триада симптомов: 1. Отсутствие спонтанного дыхания (продолженная ИВЛ); 2. Исчезновение корнеального и зрачковых рефлексов, как правило соответствующее полной арефлексии; 3. Угасшая биоэлектрическая активность коры больших полушарий головного мозга, регистрируемая в виде изоэлектрической линии на ЭЭГ в течение 3 часов. Биологическую смерть в обобщенном виде определяют как необратимое прекращение жизнедеятельности, то есть конечную стадию существования живой системы организма. Ее объективными признаками являются гипостатические пятна, понижение температуры и трупное окоченение мышц. ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ - состояния организма, характеризующиеся чрезмерным напряжением или истощением механизмов адаптации с нарушением регуляции функции жизненно важных органов. Классификации и критериев оценки тяжести до сих пор нет. Некоторую ясность в этот вопрос внесли решения Международной согласительной комиссии (Лондон, 1995) на основе которых мы и строим материал раздела. В основе оценки тяжести экстремальных состояний лежит нарушение сознания. Но это может быть и при психоэмоциональных напряжениях, например, во время каких-то катастроф или жизненных ситуаций; но при этом не нарушается жизнедеятельность и регуляция функций организма. В основе лежит нервнорефлекторная стрессовая реакция в виде кратковременного ангиоспазма сосудов головного мозга. Это определяется понятием экстремальной ситуации, а не состояния. Клинически проявляется обмороком. Оказание помощи: придать горизонтальное положение, укутать для создания тепла, дать понюхать нашатырный спирт. В основе экстремальных состояний лежит отключение афферентной регуляции функции организма центральной нервной системой, когда остаются минимальные интерорецептивные импульсы афферентной регуляции, направленные на осуществление лишь элементарных форм дыхания и кровообращения. Клинически экстремальные состояния проявляются коллапсом и шоком, хотя, в литературе последних лет отмечается стойкая тенденция к объединению этих понятий, т.к. коллапс является начальной или заключительной стадией любого шока. В чистом виде, термин «коллапс» применим только к ортостатическому коллапсу - внезапной потере сознания со снижением артериального давления меньше 90 мм рт. ст. вследствие перераспределения крови при резкой смене положения. В реаниматологии его определяют понятием «синдром малого сердечного выброса». Он развивается на фоне полного благополучия при резкой смене положения. Может развиваться в любом возрасте, но чаще бывает у детей и лиц пожилого возраста с лабильной вегетативной нервной системой. При этом происходит нервнорефлекторное расширение венозных сосудов, преимущественно брюшной полости, с малым притоком крови к головному мозгу и правому предсердию, что снижает сердечный выброс. Кожные покровы бледные, с синюшным оттенком. Дыхание сохранено и может быть несколько учащено. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено, иногда бывает и ниже 60 мм рт. ст. Вены спавшиеся. Но жизнедеятельность организма сохранена. Первая помощь заключается в: придании горизонтального положения, согревании больного, можно поднять нижние конечности вверх. При снижении АД ниже 60 мм рт. ст. - вводят 1 мл адреналина внутримышечно. Как первоначальное проявление, коллапс развивается при анафилактическом и гемотрансфузионном шоке. Тактика та же, но дополнительно необходимо экстренное введение стероидных гормонов и десенсибилизирующих препаратов. Экстремальные состояния могут развиваться первично, как правило, внезапно при воздействии чрезвычайный раздражителей: травма, кровопотеря, воздействие аллергических факторов, токсических веществ, острые нарушения кровообращения и др. Вторичные экстремальные состояния обусловлены декомпенсацией функции жизненно важных органов при хронических заболеваниях сердца, легких, желез внутренней секреции, печени, почек, мозга. Патогенез экстремальных состояний очень сложен и отличается полиморфностью, т.к. зависит от основного заболевания, вызвавшего декомпенсацию функции жизненно важных органов. Но общим является развитие гипоксии тканей и, прежде всего, головного мозга. По генезу гипоксию можно разделить на три основные вида, хотя чаще они сочетаются между собой. Гемическая гипоксия обусловлена снижением объема циркулирующей крови при кровопотере, заболеваниях крови; или блокадой гемоглобина эритроцитов токсическими веществами - цианидами, галоидами, ртутьсодержащими веществами. Циркуляторная гипоксия вызывается нарушением кровотока и микроциркуляции в тканях. Причин ее много: сердечная недостаточность, ангиоспазм, ДВС - синдром, перераспределение крови при плазмопотерях, инфекции, метаболические нарушения, термическая травма, интоксикации и др. Дыхательная гипоксия формируется в случаях нарушения вентиляции легких (инородные тела, бронхоспазм, ателектаз и др.) или в результате нарушения газообмена на уровне альвеолокапиллярной мембраны (гемоаспирация, травма легкого, респираторный дистресс-синдром, шоковое легкое и др.). При любой форме гипоксии головного мозга развивается нарушение сознания. Качественная и количественная оценка потери сознания принята в1995г на Международной согласительной комиссии на основе разработанной в Глазго (G. Teasale et В. Jennett, 1974) классификации стадий и тяжести нарушения сознания. Качественная оценка нарушений сознания основывается на выделении трех форм, которые с утяжелением могут переходить одна в другую. Ступор (синонимы - оглушение, сомноленция) - угнетение сознания с сохранением-ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и световые раздражители; возможно выведение пациента из этого состояния на очень короткое время. Кома - полное выключение сознания с невозможностью выведения больного из этого состояния - «неразбудимость» - и полным отсутствием каких-либо признаков психической активности. По тяжести различают три степени комы. I степень комы (умеренная). Реакция на болевые раздражения сохранена с двигательной реакцией конечностями в виде некоординированных дистонических движений. При раздражениях больной не открывает глаз. Рефлексы: зрачковый и роговичный - сохранены; брюшные - угнетены; сухожильные вариабельны; подошвенный - положительный. Речь в виде орального автоматизма только при раздражениях. II степень комы (глубокая). Характеризуется отсутствием каких-либо реакций на внешние раздражители. Мышечный тонус и рефлексы диссоциированы (например, при сохраненном симптоме Кернига, может отсутствовать ригидность затылочных мышц), роговичные рефлексы отсутствуют, но мидриаз не характерен. Серечно-сосудистая деятельность сохранена, но нарушена. Ill степень комы (терминальная). Двусторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония. Выраженные нарушения витальных функций: расстройства ритма и частоты дыханий, вплоть доапноэ; гипотония, тахикардия, аритмии. Количественную оценку нарушения сознания проводят по шкале, разработанной в Глазго на основе данных ведущих клиник Великобритании. ОЦЕНКА КОМАТОЗНОГО СОСТОЯНИЯ ПО ШКАЛЕ ГЛАЗГО Открывание глаз (спонтанное, на звук, на боль, отсутствие реакции) Словесный ответ на внешние раздражители (ориентированность и разговор, дезориентированность, произнесение отдельных фраз, произнесение отдельных слов или спонтанно в ответ на боль, невнятное бормотание, отсутствие ответа на внешние раздражители) Двигательный ответ на внешние раздражители (движения, выполняемые по команде, локализация болевых раздражений, отдергивание конечности в ответ на боль, патологические сгибательные движения, патологические разгибательные движения, отсутствие двигательных движений - диффузная атония) Суммарная оценка может варьировать от 3 до 15 баллов. Снижение ее менее 7-8 баллов указывает на тяжелое поражение головного мозга и глубину комы. Трудность диагностики и оказания помощи состоит в выявлении морфологической или «биохимической» причины комы. Во всех случаях, кроме оценки неврологического статуса, должно быть диагностировано и оценено функциональное состояние жизненно важных органов, газовый состав крови, лабораторные показатели. Кома - наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. ОБЩИЕ МОМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА КОМЫ Характерно нарушение клеточного обмена и газообмена в головном мозге с нарушением в нем микроциркуляции и развитием ацидоза, ферментной недостаточности, образования АТФ, медиаторов, электролитного баланса калия, натрия, магния, кальция, что приводит к набуханию и отеку головного мозга, вплоть до вклинения в большое затылочное отверстие с блокированием жизненно важных функциональных пирамидальных центров ствола головного мозга. ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА И ТЕЧЕНИЕ КОМ Развитие ком может быть: очень быстрым, почти мгновенным, и медленным. Быстрое развитие возможно при любой коме, но чаще развивается при эпилепсии, черепно-мозговой травме, разрывах аневризмы сосудов головного мозга, инсультах, инфарктах миокарда, анафилаксии. Кома быстрого типа характеризуется внезапной потерей сознания. Развивается расстройство дыхания (аритмичное или стеторозное) центрального типа нарушения регуляции. Отмечается нарушение центральной гемодинамики с развитием гиподинамии, тахикардии, аритмий, гиповолемического синдрома с полифункциональной недостаточностью, практически всей системы гомеостаза. Медленное развитие включает период прекоматозного состояния с постепенным угнетением сознания: вначале ступор, который может иметь периоды возбуждения; затем сопор; и, наконец, процесс переходит в кому. При медленном развитии комы формируются 3 стадии (первые две соответствуют прекоме), которые клинически проявляются: 1) психическим беспокойством, сонливостью днем и возбуждением ночью, нарушением координации сознательных движений, атаксией; 2) сонливостью с резким торможением реакций на внешние раздражители, включая болевые и световые; повышение, а затем понижение сухожильных рефлексов. 3) больные в контакт не вступают, однако болевая чувствительность сохранена; наблюдается мышечная дистония, спастические сокращения некоторых мыщц, преимущественно мелких; мочеиспускание и дефекация непроизвольные, т.е. развивается описанная выше кома трех степеней. 54. Признаки остановки дыхания и сердечной деятельности. Теория смерти, необходимость экстренности оказания помощи. Принципы догоспитальной реанимации, оценка эффективности. ПРОЦЕСС УМИРАНИЯ (ТЕОРИЯ СМЕРТИ) При остановке дыхания или сердечной деятельности, что, собственно, и определяет понятие «смерть», развивается тяжелая гипоксия - нарушение кислородного обмена в тканях. При внезапной смерти жизнеспособного организма, если нет запредельной кровопотери, несовместимой с жизнью травмы, поражения коры головного мозга и др..ткани довольно устойчивы к гипоксии. Практически, все паренхиматозные органы выдерживают гипоксию до 6 часов. В это время, при явных признаках окончательной гибели мозга, они могут быть взяты для трансплантации. Кожа выдерживает гипоксию до недели, а ногти до месяца (поэтому, при эксгумации, покойники, как правило, обросшие и с длинными ногтями, что у судебно-медицинских экспертов вызывает, мягко говоря, неприятные ощущения). Наименее устойчивой к гипоксии является кора головного мозга, которая при нормальной температуре окружающей среды в 18-24 градуса, выдерживает гипоксию только в течение 3 минут. При низких температурах ее выживаемость может увеличиваться до 5-7 минут, а при высоких - гибель наступает в течение 1-2 минут. Подкорка головного мозга, в которой расположены центры дыхания и регуляции сердечной деятельности, выдерживает гипоксию до 5-7 минут. Отсюда, становится понятной необходимость ранней и эффективной реанимации на догоспитальном этапе. В связи с вышеизложенным, процесс умирания протекает последовательно. С момента остановки дыхания или сердца и до гибели коры головного мозга, процесс умирания определяется как «клиническая смерть». Эффективное реанимационное пособие, проведенное в этот период, позволяет полностью восстановить все функции организма, в том числе, и коры головного мозга с сохранением интеллекта пострадавшего. При ее гибели, но сохраненной функции подкорки, реанимация может быть эффективной по восстановлению дыхания и сердечной деятельности, но интеллекта у этого пациента не будет. Поэтому этот период называется «социальной смертью». Гибель подкорки головного мозга определяется как биологическая смерть. Реанимация при ней бессмысленна. Причины остановки дыхания и сердечной деятельности очень разнообразны: асфиксия инородными телами, бронхоспастические процессы, поражения током, отравления, травмы и кровопотеря, шок, инсульты и инфаркты, передозировки лекарственных веществ, аллергические реакции и др. Терминальные состояния могут развиваться в любых условиях: на работе, на улице, на отдыхе, в лечебном учреждении, на операционном столе и т.д. Важна экстренность реанимационных мероприятий, до прибытия специализированной бригады скорой помощи. Но часто возникают вопросы этического и организационного характера. Прежде всего встает вопрос - наступила ли смерть? Ведь внезапная потеря сознания не является признаком наступления смерти, она может быть и при коме, и при обмороке. Первые явные признаки формируются через 10 секунд: отсутствие экскурсий грудной клетки (апноэ), отсутствие пульса на сонной артерии (асистолия), отсутствие сознания (кома). Не все признаки развиваются сразу: при первичной остановке дыхания сердечная деятельность продолжается еще 3-4 минуты; при первичной остановке сердца, полное угнетение дыхания происходит к концу первой минуты; паралитическое расширение зрачка тоже появляется к концу первой минуты. Ждать их полного появления не следует.а сразу начинают комплекс реанимации при наличии одного признака. ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Легочная реанимация на догоспитальном этапе осуществляется проведением искусственной вентиляции легких на месте проишествия методом «изо рта в рот». Достоинствами методики являются: возможность применения в любых условиях; при правильной технике проведения, обеспечивается достаточный газообмен; ИВЛ вызывает раздражение дыхательных путей и центра дыхания углекислым газом и потоком воздуха реаниматора (рефлекс Геринга-Брайера). Легочная реанимация наиболее благоприятна по исходам, т.к. проводится при еще сохраненной сердечной деятельности. ИВЛ «изо рта в рот» проводят при полной остановке дыхания. Признаками остановки дыхания являются: потеря сознания, цианоз кожных покровов, особенно верхней половины туловища, расширение зрачков, снижение рефлексов и мышечной активности, отсутствие экскурсий грудной клетки, отсутствие двусторонней проводимости дыхания при аускультации. Метод проведения ИВЛ «изо рта в рот» довольно прост. Поэтапно должны быть выполнены следующие условия. Пострадавшего укладывают на жесткую поверхность: горизонтальную или, оптимально, в положение Фовлера с опущенным головным концом - для лучшего притока крови к головному мозгу. Этапность проведения ИВЛ следующая. 1. Освобождают дыхательные пути от инородных тел: земля, ил, водоросли, рвотные массы, сгустки крови и др. 2. Обеспечивают проходимость самих дыхательных путей, которая нарушается из-за западения языка при потере сознания. Для этого производят: запрокидывание головы - для этого можно подложить под плечи валик из любого твердого материала - одежда, одеяло и др; обеспечивают выведение языка, запрокидывание головы дает эффект только у 80% людей, неэффективно у тучных больных; для полной уверенности в проходимости дыхательных путей нужно дополнительно выдвинуть вперед нижнюю челюсть, открыть рот, что обеспечивает полную проходимость в 100% случаев (простой прием Сафара). 3. Проведение пробного выдоха в пострадавшего для убеждения в проходимости дыхательных путей. При правильной подготовке и выполнении всех условий, грудная клетка должна подниматься. Если этого не происходит - воздух вдувается в желудок реанимируемого, вплоть до его разрыва. Если дыхательные пути не очищены от инородных предметов, может быть произведено их вдувание в бронхи с полной окклюзией. При выполнении этого этапа рот больного закрывают каким-то материалом (например, носовым платком), нос пережимают и производят 4-5 пробных вдохов. У тучных и пожилых людей, при эмфиземе легких, ригидности грудной клетки может быть затрудненный выдох. Устранение этого момента достигают сдавливанием грудной клетки или надавливанием на верхнюю часть грудины. 4. Проведение ИВЛ «изо рта в рот». При нормальной проходимости дыхательных путей, продолжают ИВЛ. Режим вентиляции должен выдерживаться оптимальный. Объем дыхания не должен превышать 800 мл, а частота дыханий не более 18 в минуту, что, в данных условиях, обеспечивает максимальный газообмен. Признаками эффективной вентиляции легких являются: активная экскурсия грудной клетки, снижение цианоза кожных покровов, сужение зрачков, появление попыток самостоятельного дыхания и элементов сознания. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ Осложнения легочной реанимации в основном обусловлены нарушением техники проведения ИВЛ. Сильное потягивание вперед нижней челюсти может привести к ее вывиху, что вполне устранимо. При недостаточном очищении дыхательных путей возможно вдувание инородных тел в бронхи с их окклюзией, что приводит к неэффективности последующей ИВЛ. Недостаточное обеспечение проходимости дыхательных путей приведет к поступлению вдыхаемого воздуха в желудок, вплоть до его разрыва. Тяжелые осложнения развиваются при форсированном дыхании с большим объемом, что может привести к разрыву легкого и формированию пневмоторакса, возникновению легочного кровотечения и др. Учащенное дыхание снижает газообмен в альвеолах легких и также определяет неэффективность ИВЛ. Кроме того, при глубоком и частом дыхании у самого реаниматора вымывается из крови углекислый газ, являющийся основным раздражителем дыхательного центра, вплоть до потери сознания и выключения собственного дыхания. ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ В условиях поликлиник и больниц возможности легочной реанимации расширяются, т.к. имеется возможность одновременного проведения ИВЛ и фармакотерапии. Для этого должны быть сформированы специальные укладки, которые обычно хранятся в процедурных кабинетах или на постах, но обязательно доступные для немедленного применения. ИВЛ начинают обычным методом «изо рта в рот». В условиях больницы имеются возможности применить специальные воздуховоды: гортанные загубники, «S» - образные трубки - для обеспечения проходимости дыхательных путей и предупреждения западения языка. Лучшие условия создаются при проведении ИВЛ мешком Амбу или другими респираторами. В условиях специализированных реанимационных отделений ИВЛ проводят с помощью дыхательных аппаратов через интубационную трубку. Фармакотерапию проводят комплексную, направленную на купирование всех патогенетических звеньев острой дыхательной недостаточности. Прежде всего, больному подключают внутривенное капельное введение раствора 4% соды - 200-400 мл, для устранения ацидоза и 5% глюкозы, как растворителя других лекарственных веществ. Внутривенно вводят: 10 мл 2,4% эуфиллина, как бронхолитика; стероидные гормоны немедленного действия - преднизолон,дексаметазон,метипредидр. в объеме 3-4 ампулы (дозировка в мг у них различна); антигистаминные препараты по 2-4 мл (прямого действия-«Гисманал»,«Трексил» и др.) или действующие опосредованно - («Тавегил», «Супрастин» и др.); дыхательные аналептики - («Бемегрид», «Сульфокамфокаин», «Кордиамин» и др.) - для повышения устойчивости тканей к гипоксии. Для стимуляции дыхательного центра внутривенно вводят до 1 мл цититона. Перечисленная первичная фармакотерапия достаточна во всех случаях для поддержания функции дыхания и газообмена до прибытия специалистов реаниматологов. СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Сердечная реанимация менее благоприятна по исходам, чем легочная, т.к. при остановке сердца быстро прекращается и дыхательная функция. |