ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
АНАЛГЕЗИЯ Аналгезия предусматривает проведение обезболивания аналгезирующими препаратами на уровне коры головного мозга при сохраненном сознании. Применение показано при болевом синдроме любого генеза: травмы, послеоперационный период, колики, боли при воспалительных и онкологических заболеваниях. Аналгезию можно разделить на 4 вида, хотя они могут сочетаться между собой, с местной анестезией и наркозом для усиления аноцицептивного эффекта. ПРОСТАЯ (БАНАЛЬНАЯ) АНАЛГЕЗИЯ Используется при любом виде боли. Применяют несколько групп обезболивающих препаратов. 1. Наркотики. Наиболее широко применяют: промедол, омнопон, норфин, морфин, морадол, дипидолор и др. Аналгези-рующее действие их довольно высокое, кроме того, они дают седативный эффект, состояние эйфории, что важно в ближайшем послеоперационном и посттравматическом периодах. Но недостатком этих препаратов является быстрое развитие зависимости (наркомании). Поэтому, применение их оправдано только в течение первых 2-3 дней после операции или травмы, или в виде однократного применения при коликах. Длительно назначают только инкура-бельным онкобольным. Продолжительность действия препаратов 4-6 часов. Для предупреждения наркомании и возможного хищения из лечебного учреждения, работа с наркотиками строго регламентирована: назначаются врачом по обоснованным показаниям, внесенным в историю болезни, с выпиской специального листа назначений; вводят препарат только в присутствии врача; пустые ампулы с сохраненной надписью сдают специальной комиссии по акту для уничтожения; хранят препараты только в сейфе, учет ведут по журналам и листам назначений. 2. Аналгетики. Применяют простой «Анальгин» в таблетках или инъекциях или в сочетании со спазмолитиками: «Триган», «Максиган», «Баралгин» и др. Обезболивающий эффект высокий, с продолжительностью до восьми часов, может быть усилен дионином и димедролом. В отличие от наркотиков не вызывают привыкания. 3. Нестероидные противовоспалительные препараты. Применяют преимущественно для купирования артропатических болей, включая ревматоидные, миалгические, в том числе, вызванные простудными заболеваниями (чувство разбитости, «ломота» в суставах, сухой плеврит и др.). В эту группу входят; производные пиразолона - «Амидопирин», «Пирабутол», «Бутадион», «Реопирин»; производные анилина-«Парацетамол», «Долорол», «Фенацетин»; производные диклофенака - «Вольтарен», «Диклонат», «Ортофен», «Накпофен». При назначении по показаниям обезболивающий эффект высокий, продолжительностью от 8 часов до суток. Обезболивающее действие может быть усилено десенсибилизирующими препаратами, в большей степени димедролом или дионином. Могут сочетаться с аналгетиками. АТАРАЛЬГЕЗИЯ Обладает более мощным аналгетическим действием, чем простая аналгезия, и используется для купирования наиболее выраженного болевого синдрома, особенно: при послеоперационных, посттравматических болях, коликах, терминальных состояниях у онкобольных. Для получения аноцицептивного эффекта применяют комплексное введение мощных наркотиков («Дипидолор», «Морадол») или аналгетиков с седативными препаратами «Реланиум», «Седуксен», «Флормитал» и др. В последнее время выпущенновый мощный препарат на основе аналгетиков и седативных средств - «Трамал». Аналгетический эффект атараль-гезии выраженный, способный купировать даже интенсивную боль. Продолжительность действия от 8 до12 часов. НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ Подразумевает комплексное применение мощного наркотика короткого действия «Фентанила» и нейролептика «Дроперидола». Имеется и комплексный препарат, содержащий то и другое средство по 50% - «Таламонал». Нейролептаналгезия показана для усиления (потенцирования) местной анестезии. Как отметил основоположник этого метода - А. Шеппард (I960): «Нейролеп-таналгезию применяют не вместо, а вместе с местной анестезией». Хотя, при передозировке, она может дать и общий аналгетический эффект, позволяющий провести даже полостную операцию. Дроперидол, будучи нейролептиком, меняет реакцию восприятия боли и снимает гнетущее ощущение опасности, сами болевые ощущения воспринимаются легче, кроме того, дроперидол обладает спазмолитическим действием и стойким гипотензивным действием, поэтому, его не применяют вслучаях гипотензии, особенно, вызванной гиповолемией. Для потенцирования местной анестезии применяют методику Т.М. Дарбиняна: за 30-40 минут до операции больному внутримышечно вводят по 1 мл на 10 кг веса того и другого препарата в сочетании с атропином, что дает качественную премедикацию; с началом операции препараты (кроме атропина) вводят в тех же дозировках внутривенно, повторяя инфузии каждые 30-40 минут. При комбинированном наркозе препараты вводят из расчета - по 1 мл на 5 кг веса больного. ЭЛЕКТРОАНАЛГЕЗИЯ Обладает слабым аналгетическим действием и применяется в основном в физиотерапии для купирования психоэмоционального напряжения и ситуационных неврозов: для обезболивания родов, в стоматологии и др. Для ее проведения применяют специальные аппараты: «Ленар», «Электросон», «Электронаркон»идр. Электроды накладывают на орбиты и затылочные бугры. Подают пирамидальные токи: 3-4 ма, 3-4 мс, 100-120 Гц. Больший эффект отмечается при сочетании с другими аналгетиками. Методику можно применять в комплексе комбинированного наркоза. НАРКОЗ Наркоз - это глубокий, медикаментозно вызванный сон, сопровождающийся: выключением сознания, выраженной анестезией, расслаблением скелетной мускулатуры и угнетением рефлекторной активности. Повидуаналгетика, пути его введения различают: неингаляционный наркоз, когда препараты для наркоза вводят внутривенно; и ингаляционный наркоз, когда вещества для наркоза подают в дыхательные пути через специальные аппараты. В качестве воздуховодов для ингаляционного наркоза применяют: маски - масочный наркоз; интубационные трубки, которые вводят или в трахею - эндотрахеальный наркоз, или в бронхи - эндобронхиальный наркоз (при нем используют специальные трубки для проведения одно - или двухлегочного наркоза. Мононаркоз проводят одним из препаратов, смешанный наркоз - одновременным применением нескольких аналгетиков и анестетиков, а комбинированный отличается последовательным их введением. По эффективности действия на ЦНС препараты для наркоза могут быть: мощными анестетиками, т.е. вызывать сон или вызывать эйфорическое состояние, но быть слабыми аналгетиками, т.е. давать низкий обезболивающий эффект (закись азота, оксибутират натрия );быть эффективными аналгетиками, но слабыми анестетиками (все препараты наркотического действия); сочетать в одинаковой степени те и другие свойства - большая часть препаратов для наркоза. ВНУТРИВЕННЫЙ (НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ) НАРКОЗ Применение внутривенного наркоза началось с 1904 года, после открытия С.П. Федоровым и Н.П. Кравковым наркотизирующих свойств гедонала при внутривенном его введении. В настоящее время разработана новая серия препаратов, которая определила преимущественное использование внутривенного наркоза в клинической практике, особенно, как базисного - при комбинированном наркозе. Достоинствами метода являются: простота и техническая доступность - нужен только шприц и игла для введения препарата; сохранение собственного дыхания; быстрое введение в наркоз - в течение 10-15 секунд; управляемость наркозом по времени, в зависимости от выбранного препарата; быстрый выход из наркоза после окончания действия препарата; отсутствие постнаркозных осложнений из-за малой их токсичности - что позволяет использовать их даже в амбулаторной практике. Одним из преимуществ является возможность введения некоторых препаратов внутримышечно и в серозные полости. При этом - индукция в наркоз замедляется, но продолжительность увеличивается. Все препараты для внутривенного наркоза сочетаются с другими средствами обезболивания. По продолжительности наркозного действия, препараты делят на 4 группы. 1. Ультракороткого действия: «Сомбревин», «Пропанидид», «Эпонтол» - с продолжительностью наркоза 5-7 минут. На оперативное пособие остается 3-5 минут, поэтому применение показано для краткосрочных пособий; проведение вправления вывихов, репозиции костных отломков, вскрытия гнойников, абортов. Высшая разовая доза 20 мл (1000 мг), чаще достаточно 10 мл. Для небольшого пролонгирования (на 1-3 минуты) в шприц добавляют хлористый кальций. При добавлении седуксена или фентанила наркоз удлиняется до 10-12 минут. При комбинированном применении с оксибутиратом натрия, хирургическая стадия наркоза увеличивается в 2-3 раза. Техника проста: производят венепункцию, препарат вводят очень медленно, иначе может быть коллапс, до расслабления больного; введение препарата прекращают, но иглу из вены не удаляют - через 5-6 минут можно ввести остаточную дозу для небольшого пролонгирования наркоза. Но при этом возрастает риск осложнений: формирование гипотонии, одышка с последующим угнетением дыхания; при повторных применениях препаратов возможно развитие аллергической реакции, вплоть до анафилактического шока; при алкогольном опьянении больного возможно развитие генерализованных судорог. Учитывая возможность таких тяжелых осложнений, наркоз этими препаратами может даваться только в присутствии анестезиолога и при наличии полного набора для реанимации. 2. Среднего срока действия. Дают продолжительность наркоза от 15 до 40 минут, в зависимости от препарата. По химическому составу их делят на две группы. А. Барбитуровые - «Гексенал», «Тиопентал-натрий» - с продолжительностью наркоза 15-20 минут. Препараты легко проникают через гематоэнцефальный барьер и обладают выраженным противоотечным действием при поражениях мозга (травма, операция), поэтому им отдается предпочтение в обеспечении наркоза при краниотомиях. Препараты могут угнетать сократительную функцию миокарда с развитием брадикардии, особенно при быстром введении и передозировке, поэтому вводят очень медленно, при достаточном разведении препарата, под контролем пульса. При развитии брадикардии введение препарата прекращают, инактивацию проводят бемегридом и атропином. Формируют периферическую вазодилатацию с развитием гипотензии, поэтому, противопоказаны при шоке, кровопотере, гиповолемии. Могут вызвать ларинго - и бронхоспазм, угнетение дыхательного центра, что купируется бронхолитиками и ВИВЛ (вспомогательная вентиляция легких кислородом через маску). Обладает гепато - и нефротоксическим эффектом, поэтому, применение их противопоказано при декомпенсации функции этих органов. Использование при беременности, в детской хирургии, у пожилых лиц, особенно «Тиопентал-натрия», нежелательно или наркоз проводят с большой осторожностью. Препараты выпускают во флаконах по 1 г, что является высшей разовой дозой. Сухой порошок перед применением разводят физраствором до 20 мл.Обезболивающий эффект недостаточный и должен дополняться другими аналгетиками и анестетиками, лучше седуксеном и фентанилом. Препарат вводят очень медленно - 2 мл/мин - до полного расслабления больного. Дополнительное введение препарата недопустимо. Барбитураты можно вводить и внутримышечно, а в некоторых случаях и в полости - плевральную и брюшную. Индукция в наркоз происходит через 5-7 минут, но продолжается до двух часов. Б. Небарбитуровые: «Предион», «Виадрил», « Кетамин», «Калипсол», «Кеталар», «Нубаин» и др. - со сроком наркозного действия от 10 до 40 минут. Препараты малотоксичны, не обладают кардиодепрессивным действием, являются мощными аналгетиками и анестетиками, поэтому могут применяться: при беременности, у детей, лиц пожилого возраста. Недостатком является то, что они в постнаркозном периоде вызывают: галлюцинации, атаксию, заторможенность, ретроградную амнезию, что чаще вызывается форсированным пробуждением, поэтому стимулировать пробуждение нежелательно. Предион и виадрил формируют флебиты, поэтому их вводят в крупные вены, которые затем нужно промыть 20 мл 0,5% новокаина. Препараты усиливают саливацию, поэтому, перед наркозом проводят премедикацию атропином. Сочетаются со всеми аналгетиками. Действие их усиливается седативными препаратами. Для одномоментного мононаркоза препараты вводят медленно до полного расслабления больного, обычно на 30-60 секунде. Допустимо повторное введение, но в половинной дозе. Кроме болюсного (одномоментного) введения, калипсол, пропофол, диприван - можно вводить капельно. Для этого стандартный флакон или ампулу разводят в 500 мл 5% глюкозы и вводят капельно с частотой 20 капель в минуту. Сон наступает на 15 минуте, а продолжается до отключения препарата - обычно, 1,5-2 часа. Некоторые из них: кеталар, кетамин - могут применяться внутримышечно. 3. Длительного действия - натрия оксибутират - с продолжительностью действия 6-8 часов. Натрия оксибутират является естественным метаболитом организма человека и других млекопитающих, поэтому побочных явлений от него не наблюдается. Препарат обладает слабым аналгезирующим и умеренным анестетическим действием, но усиливает действие других аналгетиков и средств для наркоза. Для мононаркоза не применяется. Широко используют при комбинированных наркозах, особенно с высокой степенью риска. Большим достоинством препарата является широта терапевтического действия: повышает сократительную способность миокарда, улучшает микроциркуляцию, повышает устойчивость тканей к гипоксии, обладает гипотермическим и противосудорожным действием, повышает клубочковую фильтрацию почек и нормализует их функцию, способствует купированию отечного синдрома - при отеке и набухании головного мозга, отеках легких, печеночной недостаточности, гиперволемическом синдроме. В связи с этим, натрия оксибутират нашел широкое применение не только в анестезиологии, но и в реаниматологии и интенсивной терапии. Показанием к его применению являются: гипоксические состояния, вызванные шоком, кровопотерей, дыхательной недостаточностью, гиповолемиейидр.; почечно-печеночная недостаточность; отечные синдромы; психозы, особенно с психомоторным возбуждением. Однократная доза введения не должна превышать 20 мл 20% раствора лучше начинать с 10 мл, а при необходимости провести дополнительную инъекцию. Натрия оксибутират вводят медленно - 2 мл/мин. Он почти полностью утилизируется в организме, поэтому повторные инъекции можно проводить каждые 6-8 часов. Но при длительном применении, в течение нескольких суток, развивается гипокалиемия, требующая коррекции. Таким образом, из препаратов для внутривенного наркоза, в виде мононаркоза можно использовать: сомбревин и его аналоги; небарбитуровые препараты типа калипсола; с большой осторожностью - стероидные препараты барбитурового ряда, с предпочтением гексеналу, который дает меньшее количество осложнений, да и то в случаях не очень болезненных манипуляций. Все другие препараты используют только при комбинированных наркозах, в сочетании с другими аналгетиками. 51. Ингаляционный наркоз, препараты и методы, применяемые в клинике, возможные осложнения, их профилактика, тактика при возникновении. ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ Ингаляционный наркоз дают парообразующими или газообразными анестетиками через дыхательные пути. Подача препарата производится: при сохраненном собственном дыхании через маски - масочный наркоз; или с проведением управляемого дыхания с помощью ИВЛ, когда анестетик вдувается (инсуфлируется) в легкие с помощью мешка или механического респиратора. Ингаляционный наркоз начал применяться на 50 лет раньше местной анестезии. Эфирный наркоз впервые был применен в 1842-46 годах Кларком, Лонгом, Мортоном. В России применение эфирного наркоза начато в 1847 году Ф.И. Иноземцевым и Н.И. Пироговым. Закись азота для ингаляционного наркоза впервые применил Г. Колтон в 1844 году. Теория ингаляционного наркоза заключается в следующем. Попадая в альвеолы, анестетики путем диффузии проникают в кровь. Чем выше растворимость в крови, тем быстрее пациент входит в наркоз (индукция). Но большое значение имеет и растворимость в жирах и тканях, которая определяется коэффициентами распределения (число Оствальда) - чем она выше, тем медленнее происходит индукция. В этом плане самыми неблагоприятными являются эфир для наркоза и метоксифлуран. Выход из наркоза (элиминация) также зависит от растворимости анестетика в крови, жирах и тканях, чем она выше, тем медленнее происходит выход из наркоза. Идеальным считается анестетик с низкой растворимостью в крови и жирах, что обеспечивает быструю индукцию и элиминацию (закись азота, циклопропан, этран, фторотан). Мощность анестетика определяет число МАК - минимальная альвеолярная концентрация, при которой у половины пациентов формируется обезболивающий эффект, позволяющий произвести разрез кожи. МАК определяется в процентах, чем он ниже, тем активнее анестетик. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА Препаратов для ингаляционного наркоза довольно много, но не все они широко применяются: из-за фармакологических недостатков, дефицитности, необходимости специального оборудования. В основном используют четыре вещества для ингаляционного наркоза. 1. Эфир для наркоза. Легкая, бесцветная жидкость с неприятным запахом. Растворимость в крови, жирах и тканях высокая, что определяет длительную индукцию и элиминацию наркоза. МАК - 1,92%, т.е. препарат является мощным анестетиком и аналгетиком. Эфир обладает выраженным местным и резорбтивным действием. Местное действие проявляется: раздражением дыхательных путей, гиперемией слизистых оболочек дыхательных путей, рефлекторным ларингоспазмом, усилением секреции желез трахеи и бронхов. Резорбтивное действие проявляется развитием характерных для эфира стадий течения наркоза и наиболее типичной только для него - стадии двигательного возбуждения. Наркотическое действие наступает на 20-25 минуте. Угнетающее действие на миокард компенсируется усиленной продукцией адреналина и норадреналина, но чувствительность сердца к ним не изменяется. При передозировке может развиваться: гипотония, уменьшение почечного и печеночного кровотока со снижением секреции до суток, гипергликемия, метаболический ацидоз. Преимущества эфира: большая широта терапевтического действия, достаточная наркотическая мощность, возможность применения без кислорода. Недостатки: взрывоопасен, длительный период индукции и элиминации, раздражающее действие на слизистые, вызывающее удушье, тошноту, рвоту, формирование двигательного возбуждения при вводе в наркоз. Испаритель - специальный для эфира, в наркозных аппаратах расположен вне круга циркуляции газов. В виде мононаркоза эфир применяют редко, в основном, используют с закисью азота или в виде азеотропной смеси (2 части фторотана и 1 часть эфира) с закисью азота. Лучше, конечно, использовать этран (энфлюран) - фторированный эфир с низким коэффициентом растворимости в жирах и крови, не дающий стадии возбуждения, но он очень дефицитен. 2. Фторотан. Маслянистая жидкость с приятным цветочным запахом,имеет низкие коэффициенты растворимости, поэтому индукция и элиминация быстрые, без стадии возбуждения. МАК равна 0,765%, т.е. фторотан, в 4-5 раз сильнее эфира и в 50 раз мощнее закиси азота. Не раздражает дыхательные пути, угнетает секрецию бронхиальных желез. Оказывает отрицательное инотропное действие на миокард, уменьшает сердечный выброс. В результате активации блуждающего нерва вызывает урежение пульса. Повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (адреналин и норадреналин). При введении адреналина может развиться экстрасистолия и фибрилляция миокарда. Обладает ганглиоблокирующим и бронхорасширяющим действием. Используют только с кислородом. Преимущества: не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути, обеспечивает быструю индукцию в наркоз без стадии возбуждения, что определяет его как альтернативу в детской анестезиологии. Недостатки: малая широта терапевтического действия, опасность развития артериальной гипотензии, отрицательное влияние на миокард, гепатотоксическое действие. Испаритель используют специальный («Флюотек», «Фторотек»), который в наркозном аппарате располагается вне круга циркуляции газов. 3. Трихлорэтилен (трилен). Легкая бесцветная жидкость, без запаха. Самый мощный и быстродействующий препарат: хирургическая стадия наркоза развивается через 1-2 минуты - с времени подачи, действие прекращается через 3-4 минуты после отключения смеси, но сам препарат и продукты его метаболизма выводятся медленно; аналгетическая и анестетическая мощность больше, чем у эфира в 8-10 раз. Смена стадий наркоза происходит быстро, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не усиливает саливацию, угнетает гортанные рефлексы, поэтому рвоты не бывает. Из-за малой широты терапевтического действия, легко может развиться передозировка, сопровождающаяся: угнетением дыхания, развитием гиперкапнии; нарушением сердечной деятельности с развитием аритмий; угнетением дыхания с развитием тахипноэ при сниженных дыхательных объемах. Продукты распада вызывают поражение печени, особенно при повторных применениях. Используют только для краткосрочных вмешательств, при родовспоможении, детской практике. Применяют только с кислородом. Препарат взаимодействует с натронной известью адсорберов с образованием нейропаралитического яда - фосгена, поэтому адсорбер должен быть отключен, а воздуховодная система аппарата продута кислородом. Испаритель используют специальный, типа «Трилан», в наркозных аппаратах он расположен вне круга циркуляции газов. Преимущества: большая анестетическая мощность и управляемость уровнем анестезии, не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути. Недостатки: малая широта терапевтического действия, токсическое влияние на печень, сенсибилизация миокарда к катехоламинам с угнетением сердечной деятельности, медленное выведение из организма, необходимость специальной аппаратуры, необходимость использования кислорода. 4. 3акись азота. Бесцветный и без запаха газ. МАК равен 101%, т.е. закись азота является слабым анестетиком, но с выраженным аналгетическим действием. Из-за развивающейся при ее вдыхании эйфории, закись азота называют «веселящим» газом. Для мононаркоза ее не применяют, используют только как вспомогательное средство при проведении перевязок и в качестве лечебного наркоза при болевых синдромах. Широко используют при комбинированных наркозах. Может применяться только с кислородом всоотношении 1:1;2:1, но содержание в смеси не должно превышать 80%. Преимущества: не воспламеняется, не взрывоопасна, не токсична, не раздражает дыхательных путей, высокая управляемость глубиной анестезии. Недостатки: малая мощность анестетического действия, отсутствие релаксации мыщц, опасность развития гипоксии, обязательное применение кислорода. В наркозных аппаратах дозиметр (ротаметрический - с поплавком) размещается в кругу циркуляции газа. |