ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
КЛИНИКА ДОРЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЙ Клиника и жалобы однотипны для любой степени отморожения. Беспокоят боли в конечности, потеря чувствительности, движений, чувства опоры. При осмотре: конечность бледная, с мраморным оттенком. При пальпации: конечность холодная на ощупь; плотная, до «деревянистости»; определяются потеря тактильной чувствительности и нарушение функции конечности. Оказание первой помощи в дореактивный период. Момент очень ответственный. Прежде всего необходимо прекратить воздействие холода - укутать пострадавшего и конечность в сухую одежду. Начать растирание пораженной конечности под теплой и сухой одеждой мягкой шерстяной варежкой или шарфом (грубой ошибкой является применение снега и льда) от кончиков пальцев к центру, массажными мягкими движениями (силовые приемы не используют). Желательно пациента как можно быстрее доставить в теплое помещение, а лучше в стационар. Транспортируют укутанным в сухую и теплую одежду. Дают обильное и горячее питье, но не алкогольные напитки. В процессе транспортировки желательно продолжать растирание конечности. Какие то лекарственные средства применять даже нежелательно, до выяснения всей ситуации специалистом. Специализированная помощь в дореактивный период. После установления диагноза, прежде всего, приступают к отогреванию конечности. Процедура эта ответственная, определяющая исход отморожения. Согревание производят в ванне, начиная с 24 градусов, постепенно, каждые 20 минут, повышая температуру воды на 1 градус. Во время отогревания необходимо проводить под водой массаж от кончиков пальцев к центру, причем, до полного восстановления температуры кожи конечности, ее покраснения, появления у пострадавшего чувствительности: чувства боли, парестезии, жара и распирания. После этого пострадавшего доставляют в перевязочную или операционную, где производят футлярную блокаду новокаином: при отморожении нижней конечности - в области бедра (0,25% - 150-200 мл); при отморожении верхней конечности - в области плеча (0,25% - 120-180 мл). Одновременно производят внутривенное капельное введение 250 мл 0,5-0,25% новокаина, 10 мл 10% хлористого кальция и 10 мл 1% никотиновой кислоты (разводят 5% глюкозой), 200 мл 4% соды. На конечность накладывают согревающий компресс (мы имеем опыт оптимального эффекта от наложения спирт-глицериновой смеси - по 50% того и другого). Проводят профилактику столбняка по схеме. КЛИНИКА РЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЯ Зависит от степени отморожения и способности тканей к регенерации, что во многом определяется и правильностью оказания помощи в дореактивный период. Полностью определить степень отморожения возможно только к концу второй недели. / степень отморожения. После оттаивания, в течение первых суток, формируются: распирающая боль, умеренный отек конечности, проявления холодового дерматита (напряжение кожи за счет отека, цианоз, синюшность кожных покровов). Со второго дня: повышение чувствительности кожи (гиперестезия), чувство покалывания, ползания мурашек (парестезия), кожные покровы краснеют, появляется чувство опоры. Отек и боль исчезают к 5-7 дню, происходит обильное шелушение кожи. Выздоровление наступает к 7-10 дню. Длительно сохраняется гиперпигментация кожи, зябкость, повышенная чувствительность к холоду. Сосуды конечностей остаются лабильными, склонными к развитию ангиопатий. II степень. Боль в конечности значительная, беспокоит чувство распирания, тяжести. На 2-3 день формируются пузыри с серозным содержимым (в виде студня). Отек тканей значительный, захватывает обширные участки конечности. К концу недели пузыри вскрываются. Эпителизация поверхности идет островковая, 2-3 недели. Рубцов не образуется. Годами сохраняется стойкая гиперпигментация кожи, повышенная чувствительность к холоду. Изменения в сосудах стойкие, выраженная склонность к ангиоспазму, вплоть до развития облитерирующего эндартериита. /// степень отморожения. Боль постоянная, резкая, отдает по всей конечности. Отмечается длительная потеря тактильной чувствительности. Отек конечности резко выражен, со сдавливанием сосудов, что определяет снижение пульсации на периферических артериях. На второй день: формируются пузыри с желеобразным геморрагическим содержимым. На 3-5 день они вскрываются. В это время можно провести предварительные дифференциальные пробы по определению глубины отморожения. В отличие от II степени отморожения, при третьей: покалывание иглой (метод Бильрота), наложение спиртовых аппликаций (метод Микулича) безболезненны. При термометрии кожи отмечается стойкое снижение температуры, что не характерно для второй степени отморожения. К концу недели отек уменьшается и появляются зоны отграничения, которые четко выражены (демаркация) с образованием плотного струпа черного цвета. Под ним развиваются грануляции, эпителизация идет с краев, очень медленно. Заживление происходит сформированием рубца. IV степень отморожения. Боль резкая, по всей конечности, но тактильная чувствительность отсутствует. Отек огромный, навею конечность, со сдавливанием сосудов и нервных стволов. Пузырей может не быть, или они образуются с геморрагическим содержимым, но быстро вскрываются. Пальцы и дистальные участки конечности в течение недели чернеют, ногти отторгаются, происходит их усыхание (мумификация). К концу второй недели - четкое отграничение зоны отморожения демаркационной линией. Если сегмент не удаляют оперативным путем, то через 3-4 недели происходит его естественное отторжение по демаркационной линии. После этого идет очень медленное гранулирование поверхности и эпителизация с краев (иногда годами), с образованием грубого рубца. Культя в этих случаях неопороспособна. Больше того, часто развивается каузалгия (жгучие, фантомные боли в культе) за счет булавовидной деформации нервов. Пожалуй единственный выход из положения - это проведение ранней ампутации конечности в пределах здоровых тканей с формированием опороспособной культи. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ При поверхностных отморожениях I-II степени проводят наложение согревающих компрессов (спирт-глицериновых, полуспиртовых) или мазевых повязок (с мазью Вишневского, Конькова), обладающих раздражающим действием. Обязательно проведение через день футлярных блокад с новокаином или регионарное (в сосуды пораженной конечности) введение лидокаина со спазмолитиками. Из физиолечения рационально использовать: лазерное облучение или магнитотерапию (применение микроволновой терапии может вызвать декомпенсацию кровотока с ухудшением течения процесса). После вскрытия пузырей при II степени отморожения, их удаляют и лечение проводят повязками с антисептиками, мазями на водорастворимой основе. Перевязки должны проводиться редко, раз в 2-3 дня. Желательно использовать ГБО или гнотобиологические методики оксигенотерапии. При отморожениях III степени, пострадавших также ведут консервативно, используя антисептические повязки. Для ускорения образования струпа, зону отморожения обрабатывают ультрафиолетовым облучением. После образования струпа необходимо производить некротомию или некрэктомию с пластикой кожи для ускорения заживления и предупреждения келлоида, но из-за снижения регенерации в зоне отморожения приживаемость кожного лоскута не всегда удовлетворительная. При отморожениях IV степени, после формирования демаркации, необходимо проводить раннюю ампутацию конечности в пределах здоровых тканей и сохраненного адекватного кровотока для формирования опороспособной культи и профилактики каузалгии Результаты также не всегда удовлетворительные, даже после высоких ампутаций. ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ Основное направление общего лечения - восстановление кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, т.к. от этих моментов зависит исход отморожения. Если нет осложнений, сопутствующей патологии, отморожения протекают как местный процесс и не требуют целенаправленной интенсивной терапии. Инфузионная терапия имеет особенности. Основное воздействие должно быть направлено на гемодилюцию (разведение крови) и улучшение реологических свойств крови. При генерализованном ангиоспазме, вследствие отморожения, нежелательно применять большие объемы инфузий, максимум 1,5 литра в сутки, но подбор инфузионных сред должен быть произведен тщательно. Из солевых плазмозаменителей предпочтение отдается введению раствора Рингера в сочетании с 10мл 2% лидокаина или новокаина (для спазмолитического эффекта). Обязательно ежедневное переливание 200-400 мл 4% соды, которая не только устраняет метаболический ацидоз, но и способствует улучшению внутритканевого обмена и микроциркуляции. Из коллоидных плазмозаменителей предпочтение должно отдаваться реополиглюкину или аналогам, которые не только улучшают реологические свойства крови, но и устраняют стаз эритроцитов. В разведении физраствором необходимо вводить: препараты, улучшающие микроцикуляцию (компламин, трентал, флекситал и др. аналоги); вещества, формирующие стойкое расширение сосудов (никотиновая кислота по 10 мл внутривенно, никошпан или ношпа); препараты кальция. Для активизации репаративных процессов применяют биогенные стимуляторы: алоэ, ФиБС, стекловидное тело, актовегин, солкосерил. Вся терапия должна проводиться на фоне качественного обезболивания. При развитии осложнений применяют дополнительный комплекс лечебных мероприятий. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ 1) Присоединение инфекции с развитием: гнойных дерматитов, стрептостафилодермии, влажной гангрены, сепсиса и др. 2) Развитие осложнений со стороны вен: тромбофлебиты, флебиты, флеботромбозы, вплоть до развития трофических язв данечностей. 3) Формирование: атрофии мыщц, артритов, контрактурных изменений суставов с тугоподвижностью, вплоть до анкилозов. 4) Развитие болезни Рейно и облитерирующего эндартериита за счет поражения нервных стволов и артерий. 5) Образование холодовых: нейроваскулита, нейродермита, дерматита конечности. 6) Вовлечение в процесс лимфатических сосудов конечностей: лимфадениты, лимфангоиты, лимфодемы и др. ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ Общее воздействие холода на организм человека вызывает сложную компенсаторную реакцию в виде рефлекторного ангиоспазма, усиления теплообразования печенью, активизации работы сердца и кровотока, биохимического процесса гликолиза. При снижении температуры тела ниже 30 градусов наступает резкая декомпенсация с усиленной отдачей тепла из-за паралитического расширения сосудов. Гликолиз при этом полностью истощается. Выживаемость организма при общем воздействии холода довольно низкая. При общем переохлаждении в воде с температурой 15 градусов человек может выжить 6 часов, при температуре 10 градусов - 1 час, при температуре воды в 1 градус - 30 минут. Тяжесть общего переохлаждения определяется по температуре в прямой кишке. Сохранение ректальной температуры до 35 градусов определяется как общее охлаждение организма, снижение ее до 25 градусов определяется как общее переохлаждение, а понижение ниже 25 градусов расценивается как замерзание. Реакция организма на общее воздействие холода происходит этапно, определяя 4 стадии замерзания. 1 стадия - компенсаторная. Клинически проявляется возбуждением, ознобом, мышечной дрожью. Кожные покровы бледные, цианоз губ и акроцианоз, «гусиная кожа». Артериальное давление повышено, пульс и дыхание учащены. Отмечается гипертонус мышц. Температура в прямой кишке до 35 градусов. 2 стадия - адинамическая. Пострадавший в сознании, но заторможен, эйфоричен, беспокоят головная боль, головокружение, слабость. Отмечается адинамия, снижение мышечных рефлексов. Артериальное давление в норме, брадикардия до 60-50 в мин. Дыхание сохранено, но тахипноэ до 40 в минуту. Температура в прямой кишке снижена до 35-30 градусов. 3 стадия - сопорозная. Отмечается: заторможенность, вялость, сонливость, расстройство памяти, дизартрия, ложное ощущение тепла. Характерен гипертонус мыщц. Зрачки расширены. Может быть недержание мочи и кала. Артериальное давление резко снижено, пульс 30-50 в минуту. Частота дыханий 8-10 в минуту Температура в прямой кишке 29-25 градусов. 4 стадия - коматозная. Сознание отсутствует. Отмечаются: непроизвольные движения головой, конечностями, приоткрывание глаз, тризм, напряжение мышц живота и конечностей. Зрачки сужены, реакции на свет нет, роговичный рефлекс отсутствует, глазные яблоки плавающие. Артериальное давление резко снижено, пульс слабый, до 20 в минуту. Дыхание в пределах 3-5 в минуту. Температура в прямой кишке 25 градусов. Быстро наступает летальный исход от паралитической остановки сердца и дыхания, при которой реанимационные мероприятия абсолютно неэффективны. Оказание первой помощи заключается: в согревании сухим теплом, растирании тела (можно спиртом), внутривенном введении подогретой до температуры тела 20-40% глюкозы с инсулином, обильном горячем питье. Транспортировка проводится в отделения реанимации. 45. Электротравма. Особенности проявлений, оказание первой помощи. Понятие о мнимой смерти, принципы реанимации. Электротравма - травма, вызванная воздействием на организм технического или атмосферного электричества. Тело человека является хорошим проводником с сопротивлением в 4 ом, наиболее проводимыми для тока являются нервы и сосуды, имеющие наименьшее сопротивление. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ Тяжесть воздействия электрического тока зависит от многих факторов: напряжение, сила тока, влажность, температура окружающей среды, оксигенизация воздуха и др. Раздражающее действие тока начинается при силе в 1 миллиампер. При силе тока до 15 ма отмечаются местные проявления действия электроэнергии. При силе тока свыше 15 ма наступает судорожное сокращение мыщц с «приковыванием» пострадавшего и общая реакция на воздействие электричества. Местное воздействие электротока заключается в формировании электрического ожога в виде «меток тока» входных и выходных, в соответствии с петлей его прохождения: продольной (центральной), косой, верхней и нижней поперечной. По тяжести различают 4 степени ожога. 1) Поражение эпидермиса кожи. Возникает: при воздействии тока малой силы (местный ожог в зоне касания к электроду, метка выхода, как правило, не образуется); при отсутствии касания к электродам (вольтова дуга); при воздействии атмосферного электричества (светлорозовые или красные «древовидные» полосы на коже). 2) Поражение кожи до базального слоя. Сопровождается образованием пузырей, заполненных серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые быстро вскрываются с заживлением первичным натяжением. Выходная метка, как правило, соответствует I степени ожога, в виде болезненного, припухшего пятна красного цвета (реже с синюшным оттенком). 3) Поражение всей толщи кожи. Первично выглядит как ожог II степени. Но, после вскрытия пузырей, открывается десерози-рованная поверхность с последующим образованием темного струпа. Ожог отличается безболезненностью. Выходная метка может быть различной степени ожога, но ее наличие обязательно. 4) Поражение всей толщи кожи, мыщц, сухожилий, костей. Первоначально также может протекать как ожог II степени, но безболезненный. Через 5-7 дней формируется глубокий некроз, демаркация и появляются явные признаки обугливания (реже образуется влажная гангрена). Выходная метка тоже, как правило, соответствует IV степени ожога. Вследствие стойкого ангиоспазма, нарушения микроциркуляции и иннервации заживление электроожогов идет медленно. Отторжение струпа длительное, грануляции вялые, процесс регенерации слабый, длительный. Заживление обычно идет с образованием грубого деформирующего рубца. Часто формируются изменения нервных стволов, которые в последующем определяют развитие каузалгии. Местное лечение электроожогов идентично лечению термических ожогов. При обугливании так же производят раннюю ампутацию конечности, но добиться формирования опороспособной культи никогда не удается. ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ Общие проявления разнообразны и зависят: от силы тока, напряжения, хода петли тока. Первоначальное ощущение обычно в виде резкого удара током. При напряжении свыше 250 вольт - происходит тетаническое сокращение мускулатуры, формирующее чувство «прикованности» к электроду и развитие, в последующем, большого количества осложнений в виде переломов, вывихов, разрывов мыщц и сухожилий. По ходу петли тока образуется некротический канал, определяющий: отторжение нерва, развитие восходящих невритов, облитерацию сосудов или их стойкий ангиоспазм, нарушение трофики в тканях, формирование вялых параличей. Наиболее опасной петлей тока является центральная - от черепа к конечностям (чаще нижним, поэтому она еще называется продольной). При этом происходит поражение головного мозга с нарушением центральной регуляции жизненно важных органов. Летальность отмечается в 100% случаев. Опасными, сопровождающимися в 60-80% случаев летальными исходами, являются косые петли (рука-нога) и верхняя поперечная (рука-рука). При этом происходят нарушения в проводниковой системе сердца с развитием атонии миокарда, его остановкой и картиной мнимой смерти. Одновременно отмечается рефлекторный блок дыхательного центра с остановкой дыхания. Наименее опасной является нижняя поперечная дуга (нога-нога), при которой летальных исходов практически не отмечается, но у мужчин может формироваться стойкая импотенция спинального типа. Часто развиваются ангиотрофические изменения нижних конечностей, переходящие в формирование облитерирующего эндартериита. После освобождения от воздействия тока появляется чувство страха, озноб, возбуждение или угнетение сознания, нарушения сердечной деятельности и дыхания, вплоть до клинической смерти. По тяжести общих проявлений различают 4 степени электротравмы. 1. Судорожное сокращение мыщц без потери сознания. 2. Судорожное сокращение мыщц с потерей сознания. 3. Судорожное сокращение мыщц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания. 4. Клиническая смерть. |