ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА Для определения площади ожога применяют три методики. 1. Методика Глумова (правило ладони) основана на том, что ладонь человека составляет 1% площади тела. 2. Методика Уоллеса (правило девятки) исходит из методики Глумова, т.к. отдельные части тела взрослого человека кратны 9% общей площади тела: голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, нижняя конечность-18%, передняя поверхность туловища-18%, задняя поверхность туловища-18%, промежность и ладонь - 1%. 3. Методика Г.Вилявина (заполнение скиц) основана на графическом изображении ожога на схеме человека 1:100 или 1:10 с отражением распространенности и глубины (каждая степень ожога отражается отдельным цветом). ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ Момент очень ответственный, т.к. от своевременности и правильности оказания первой помощи зависит исход травмы и судьба пострадавшего. 1) Необходимо немедленно удалить пострадавшего из зоны высокой температуры. Вынести из-под струи пара, при воздействии пламени, загасить его сбиванием или укрыванием (но не обливать водой или струёй из пеногасителя). 2) Удаляют крупные обрывки одежды (мелкие не трогают). Промывать зону ожога на месте проишествия нельзя. Накладывают асептическую повязку с рыхлым бинтованием. При обширных ожогах пострадавшего достаточно обернуть простыней. 3) Проведение обезболивания введением аналгетиков или наркотиков в повышенных дозах, вплоть до наркоза. 4) Транспортировку производят на носилках, как бы не бравировал пострадавший, т.к. усиливается травматизация и может развиться шок. 5) При развитии ожогового шока необходимо введение седативных препаратов типа седуксена или реланиума (аминазин и дроперидол в период транспортировки абсолютно противопоказаны); сердечных гликозидов; эуфиллина; переливание коллоидных плазмозаменителей до 1 литра. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ При поступлении пострадавшего в лечебное учреждение производят: качественное общее обезболивание, седативную терапию, профилактику столбняка. Зону ожога промывают струёй подогретого антисептика для удаления инородных тел, пузыри вскрывают (чаще их удаляют полностью). Толстым слоем наносят мазь с антисептиками. Оптимальным вариантом является использование специально разработанных мазей, содержащих антисептик, анестетики, метилурацил на водорастворимой основе: «Комбутек», «Фастин», «Левосин», «Левомеколь» и др. При поверхностных ожогах перевязки производят редко, раз в 3-5 дней до их полного заживления. При глубоких ожогах используют две методики. Закрытого ведения: под повязкой с антисептическими мазями (обычно используют при поражениях до 5-7% поверхности тела). Открытого ведения: в палатках или в абактериальных палатах. Образование струпа происходит быстрее, с меньшими патофизиологическими изменениями в системах организма. Высоким эффектом в этот период обладает гипербарическая оксигенизация. При образовании струпа производят его удаление 3 методами: 1) некротомией, когда струп рассекают несколькими разрезами для ускорения его отторжения; 2) механической некрэктомией, когда струп иссекают ножницами или скальпелем; 3) химической некрэктомией, когда на струп накладывают на 2-3 дня 40% салициловую мазь, обладающую кератолитическими свойствами, при этом струп легко отторгается. После удаления струпа производят пластику кожи. 43. Течение ожоговой болезни, особенности ожогового шока. В течении ожоговой болезни различают четыре стадии. Стадия ожогового шока. Для эректильной фазы ожогового шока характерно общее возбуждение, повышение АД, учащение дыхания и пульса. Обычно она продолжается 2-6 часов. После чего наступает торпидная фаза шока. Своевременная и качественная помощь пострадавшему может предотвратить развитие торпидной фазы шока. И наоборот, дополнительная травматизация пострадавшего, запоздалая и неквалифицированная помощь - способствуют утяжелению шока. В отличие от травматического, для ожогового шока характерно длительное сохранение повышенного АД, что объясняется массивной плазмопотерей в отек и резко выраженным сосудистым тонусом за счет болевых раздражений. Снижение АД в период шока является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. По тяжести, в торпидную фазу, различают 3 степени шока. 1. Легкий шок (I степень). Развивается при поверхностных ожогах не более 20% и при глубоких не более 10%. Пострадавшие чаще спокойные, реже возбуждены или эйфоричны. Отмечается: озноб, бледность, жажда, гусиная кожа, мышечная дрожь, изредка тошнота и рвота. Дыхание не учащено. Пульс в пределах 100-110 в минуту. АД в пределах нормы. Центральное венозное давление в норме. Функция почек снижена умеренно, почасовой диурез свыше 30 мл/час. Сгущение крови незначительное: гемоглобин повышен до150г/л, эритроциты-до 5 млн. в 1 мкл крови, гематокрит - до 45-55%. ОЦК снижен на 10% от нормы. 2. Тяжелый шок (II степень). Развивается при ожогах, занимающих площадь более 20% поверхности тела. Состояние тяжелое, пострадавшие возбуждены или заторможены. Беспокоят: озноб, жажда, тошнота и рвота. Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь. Дыхание учащено. Пульс 120-130 в минуту. АД снижено до 110-100 мм рт. ст. ОЦК снижен на 10-30%. Отмечается явное сгущение крови: гемоглобин повышается до 160-220 г/л, эритроциты - до 5,5 - 6.5 млн. в мкл крови, гематокрит - до 55-65%. Формируется почечная недостаточность, почасовой диурез меньше 30 мл/час, часто гематурия и протеинурия, удельный вес мочи значительно повышен; повышаются шлаки крови: остаточный азот, креатинин, мочевина. Из-за нарушения микроциркуляции снижается тканевой обмен с развитием ацидоза и водно-электролитными изменениями крови: гиперкалиемия и гипонатриемия. 3. Крайне тяжелый шок (III степень). Развивается при поражении свыше 60% поверхности тела поверхностными ожогами или 40% глубокими. Состояние крайне тяжелое, сознание спутанное. Беспокоит мучительная жажда, нередко бывает неукротимая рвота. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, сухие, температура их значительно снижена. Дыхание частое с выраженной одышкой. АД ниже 100 мм рт. ст. Пульс нитевидный. ОЦК снижен на 20-40%, что вызывает нарушение кровообращения во всех органах и тканях. Сгущение крови резкое: гемоглобин повышается до 200-240 г\п, эритроциты до 5,5-7,5 млн. в мкл крови, гематокрит - до 60-70%. Моча полностью отсутствует (анурия) или ее крайне мало (олигоурия). Растут шлаки крови. Развивается печеночная недостаточность с ростом билирубина и падением протромбинового индекса. Продолжительность торпидной фазы шока от 3 до 72 часов. При благоприятном исходе, который определяется тяжестью ожога и шока, своевремнностью оказания помощи, правильностью лечения, начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция, повышается температура тела, нормализуется диурез. Стадия токсемии. Развивается в результате аутоинтоксикации продуктами распада собственных тканей и токсинами микрофлоры. Основным симптомом, определяющим переход в эту стадию, является повышение температуры тела до 38-39 градусов, с размахом до 1 градуса в сутки, без утренних ремиссий (тифоподобный тип температурной кривой). Выраженность и продолжительность зависят от вида струпа, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний, тяжести перенесенного шока. При сухом струпе процесс протекает длительнее, но легче. При влажном струпе - быстрее, но намного тяжелее. Сознание спутанное: бред, возбуждение, бессонница. Дыхание учащенное, одышка, цианоз, при аускультации какофония звуков из-за токсического пневмонита (может отмечаться и отек легких). Со стороны сердечно-сосудистой системы явные признаки перегрузки: АД и ЦВД повышены, тахикардия, систолический шум на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии. На ЭКГ грубые нарушения метаболизма миокарда. Отмечается отсутствие аппетита, тошнота, рвота, парез кишечника или, наоборот, - профузный понос. Мочеотделение обильное. Причина объясняется тем, что к этому времени формируется струп и экссудация прекращается. Начинает разрешаться, так называемое, третье пространство - межклеточная жидкость, вода из паретичного кишечника, экссудат из серозных полостей и др. Вся эта жидкость поступает в малый круг кровообращения, вызывая легочную гипертензию и правожелудочковую сердечную недостаточность, которая разрешается полиурией (обильным мочеотделением) или развивается отек легких. Разведение крови является причиной анемии. Продолжительность стадии токсемии составляет 10-15 суток. Стадия септикотоксемии. Стадия септикотоксемии развивается при глубоких ожогах, превышающих 5 - 7% поверхности тела. Связана с накоплением гноя под струпом. Длится до отторжения струпа и заживления кожи или ее хирургического восстановления с помощью пластики. При этом состояние пострадавших значительно улучшается. Если отторжение струпа и восстановление кожи не производится, у пациентов развивается синдром интоксикации из-за поступления в кровь микробов или их токсинов, вплоть до развития сепсиса. Характерной особенностью является появление температуры тела гектического характера с размахом больше 2 градусов в сутки. При глубоких ожогах площадью больше 15-20% поверхности тела в этот период развивается травматическое истощение с кахексией. Характерны изменения психики. Астенический синдром, реже психозы, продолжающиеся 3-7 дней, переходят в стойкую психопатию, длящуюся годами. Стадия реконвалесценции. Реконвалесценция (восстановление) начинается с момента полного заживления кожи. На первый план выходит формирование келлоидных рубцов и Рубцовых деформаций, особенно в области суставов, приводящих к нарушению функции конечностей. При этом необходимо проведение повторных пластических операций. ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ При отсутствии ожоговой болезни общее лечение не требуется. Назначают аналгетики, витамины, можно применять биогенные стимуляторы. При ожоговой болезни, во все стадии, должно проводиться адекватное обезболивание. Питание обеспечивают высокобелковое, с витаминами и минеральными солями (даже при рвоте необходимо пить мелкими глотками: взбитые сливки или молоко с яйцами, овощными или фруктовыми соками, мясные бульоны). Обязательна корригирующая терапия, направленная на восстановление функции пораженных органов (комплекс в каждом случае индивидуален, назначение его входит в компетенцию врача анестезиолога-реаниматолога, мы даем только основные принципы). В стадию ожогового шока и период до прекращения экссудации (при поверхностных ожогах) или до образования струпа (при глубоких ожогах) главным является восполнение ОЦК, купирование почечной недостаточности и процессов катаболизма. Это достигается переливанием плазмозаменителей в объеме 4-6 литров в сутки (под контролем ЦВД и диуреза). Диурез необходимо стимулировать эуфиллином и лазиксом. Плазмозаменители переливают только капельно, 20-40 капель в минуту, для предупреждения перегрузки правых отделов сердца. Соотношение ингредиентов – соли : коллоиды : белки должно быть 1:1:3. Из белковых препаратов в первые дни предпочтение отдается препаратам крови (плазма, протеин, альбумин), которые не только восполняют ОЦК, но и устраняют выделение воды из кровеносного русла в «третье» пространство. Из коллоидных препаратов рациональнее использовать реополиглюкин в сочетании с гепарином, для улучшения реологических свойств крови. В последующем, предпочтительнее применять аминокислотные смеси (в последнее время поступают специально сбалансированные растворы для ожоговой болезни: «Комбустерил», «Аминостерил», «Вамин» и др.). в сочетании с анаболитическими гормонами для лучшего их усвоения. При формировании стадии токсемии переливание плазмозаменителей необходимо прекратить, т.к. имеет место разведение крови, анемия, аутоинтоксикация. В этот период важнейшим является активное местное лечение, а также применение методов экстракорпоральной детоксикации. В стадию септикотоксемии пациенты нуждаются в адекватной антибактериальной терапии. Вновь встает вопрос о переливании плазмозаменителей, проведении ГБО, экстракорпоральной детоксикации, гравитационной хирургии крови. Объем этих мероприятий зависит от местного лечения ожогов, чем быстрее удаляется струп и производится хирургическое восстановление кожи, тем меньше возникает необходимость использовать комплекс лечения генерализованной инфекции. Уже в этот период при местном лечении начинают проводить комплекс профилактики образования келлоида (конечно, после удаления струпа или кожной пластики) повязками с препаратами, содержащими витамины А и Е, облепиховое масло, гиалуроновую кислоту. В стадию реконвалесценции общая терапия направлена на устранение стойкой психопатии и астенического синдрома (лечение у психотерапевта или психоаналитика); лечебную гимнастику и массаж для разработки суставов; мероприятия по профилактике развития келлоида и анкилоза. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ Химические ожоги вызываются крепкими кислотами и основаниями (азотная, серная, соляная, уксусная кислоты, едкий калий и натрий, негашеная известь и др.). Чаще имеют место ожоги открытых поверхностей тела, но при приеме внутрь могут развиваться и ожоги внутренних органов (например, прием уксусной кислоты с суицидальной попыткой). Кислоты, как правило, формируют поверхностные ожоги с образованием сухого струпа. Щелочные ожоги, обычно более глубокие и образуют влажный струп. Пузырей при химических ожогах не образуется. Ожоговая болезнь не развивается, но, при воздействии ядовитых и агрессивных сред, может отмечаться отравление организма. Помощь должна оказываться экстренно. Особенно актуально эта проблема стоит в химических кабинетах школ, училищ, техникумов, химических лабораториях, где всегда наготове должна быть аптечка для оказания первой помощи при химических ожогах. Главный принцип оказания первой помощи заключается в удалении и нейтрализации агрессивной среды. Вначале проводят промывание пораженной поверхности водой. Затем нейтрализуют в течение 10-15 минут 2-3% раствором соды (при кислотных ожогах) или 1-2% уксусной кислотой (при щелочных ожогах). После этого вновь проводят промывание проточной водой. Критерием достаточного промывания является исчезновение запаха агрессивного агента. Особенность оказания помощи имеет место при воздействии некоторых веществ. При возгорании фосфор - и алюминий содержащих веществ не рекомендуется гасить их водой, т.к. температура возрастает, начинается горение. Их смывают с кожных покровов керосином, бензином, спиртом. В последующем накладывают повязки с тиосульфатом натрия или сульфатом меди. Ожоги известью нейтрализуют примочками 20% раствора сахара. 44. Клиническая характеристика отморожений, первая помощь и принципы лечения. Отморожения - это открытые повреждения тканей при локальном воздействии низких температур. Воздействие низких температур на весь организм называется переохлаждением. Ткани человека очень устойчивы к воздействию холода (за исключением общего переохлаждения) и исходы зависят не только от температуры, длительности воздействия холода, но и от квалификации оказания помощи пострадавшему. Только при локальном снижении температуры ниже 25 градусов развиваются необратимые повреждения нервов и сосудов в виде васкулитов и тромбообразований с нарушением трофики тканей. Поэтому, при отморожениях главными принципами являются своевременность и правильность оказания первой помощи и последующего лечения. Необходимо помнить, что быстрое восстановление кровотока в конечности может дать обратимость развившихся процессов. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ОТМОРОЖЕНИЯ При воздействии неблагоприятных факторов риск развития отморожений возрастает. Прежде всего, необходимо отметить связь с алкогольным опьянением, когда теряется адекватный контроль за собственным состоянием. Важную роль играет температура и длительность воздействия холода. Поэтому, при снижении температуры ниже 35 градусов, необходимо приостанавливать, конечно в законодательном порядке, занятия в школах. Работы на открытых площадках должны вестись с перерывами каждые 30-40 минут для обогрева работающих. Огромное значение имеет ветер и влажность окружающей среды, при которых охлаждающий эффект резко возрастает и, даже при положительных температурах, возможно развитие отморожений. Важное значение придается состоянию одежды и обуви. Влажная, тонкая, неадекватная по продуванию ветром одежда может только способствовать отморожениям. В то же время, сухая, особенно из хлопчатобумажной ткани, достаточно гидрозащищенная, способна длительное время поддерживать терморежим организма. Тесная и влажная обувь, особенно резиновая, из-за недостатка гигроскопичности, неадекватная по термоизоляции в данное время года, также способствует развитию отморожений. Оптимальные условия развиваются при сочетании этих неблагоприятных факторов. Общее переохлаждение может развиваться на открытом воздухе, например, при засыпании в состоянии алкогольного опьянения. Но чаще при воздействии воды ниже 15 градусов, например, при кораблекрушении, во время рыбалки и др. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ 1. По особенностям возникновения отморожения делятся на 3 вида: а) от длительного воздействия холода, даже при температуре выше «0» градусов, так называемая, «траншейная стопа», в мирное время развивается у рыбаков и лесосплавщиков и др.; б) от воздействия температуры ниже «0» градусов в случаях локального замораживания тканей; в) от контактного воздействия с охлажденным предметом (например, если лизнуть замороженный кусок металла). 2. По глубине формируются 4 степени отморожения. 1) Поражается только эпидермис кожи. 2) Поражение углубляется до базального слоя. 3) Поражается вся толща кожи и подкожная клетчатка. 4) Поражаются кости и мягкие ткани. В связи с высокой регенераторной способностью тканей к восстановлению после воздействия холодом, а также возможностей оказания помощи и качества проводимого лечения, окончательное решение о глубине отморожения может быть принято только через 2 недели после травмы 3. По течению процесса различают 3 периода. 1) Дореактивный - от момента замораживания до оттаивания сегмента конечности. 2) Реактивный - от момента оттаивания до восстановления кожных покровов. 3) Период реконвалесценции - до полного восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность. |