ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ В России принята рабочая классификация переломов, которая включает в себя несколько позиций. 1. Переломы делят на: травматические, образующиеся при приложении силы, превышающей прочность кости; и патологические, возникающие при приложении незначительных нагрузок на дегенеративно измененную кость (при опухолях кости, остеомиелитах, кистозной дисплазии и др.). 2. По состоянию кожных покровов он и делятся на: закрытые, когда кожа не повреждена или имеются ссадины; и открытые, когда в области перелома имеется рана. 3. По уровню перелома различают: эпифизарные (внутрисуставные); метафизарные (в гумозной части) ; и диафизарные переломы. 4. По линии перелома они делятся на: поперечные (возникают при прямом ударе, поэтому их еще называют бамперными); косые (вследствие излома при одном из фиксированных концов конечности); спиральные (излом происходит при фиксированном конце сегмента, чаще стопы, с поворотом тела по оси); продольные (при падении с высоты до 3 метров на выпрямленную конечность); «Т» - образные (при падении с большей высоты, когда происходит не только продольное расщепление кости, но и поперечный перелом); линейные (при переломах плоских костей, например, черепа, грудины); вдавленные (при переломах костей черепа с внедрением фрагмента в полость черепа); компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деформацией) и др., в том числе «авторские» (Мальгеня, Ле Фора, Потта и т.д.). 5. По виду смещения отломков. При правильной оси кости и расстоянии между костными отломками до 5 мм, перелом считается несмещенным (т.к. это идеальное стояние для сращения). При отсутствии этих условий может отмечаться четыре вида смещения (чаще они сочетаются): по длине, по ширине, под углом, по оси (ротационные). 6. По количеству. Переломы делятся на изолированные в области одного сегмента тела и множественные - в нескольких сегментах тела (например, бедро и голень, таз и позвоночник и др.). По отношению к одной кости, переломы могут быть: одиночные, двойные, тройные и множественные (они расцениваются как раздробленный перелом). 7. Переломы делятся на: неосложненные, протекающие в виде местного процесса, и осложненные. К осложнениям переломов относятся: шок, кровопотеря (например, при переломе бедра или таза кровопотеря составляет 1-2 литра с формированием забрюшинной гематомы), открытые переломы, повреждения нервно-сосудистого ствола с разрывом или ущемлением в области костных отломков, множественные и сочетанные переломы, повреждения внутренних органов, комбинированные повреждения, переломовывихи. 8. У детей могут формироваться две специфичные формы переломов, развивающиеся вследствие неполного формирования и гибкости кости. А. Поднадкостничные переломы (типа «зеленой веточки») без анатомического нарушения надкостницы - относятся к категории самых легких, т.к. срастаются за 2-3 недели. Б. Остеоэпифизиолизы - переломы с отрывом в ростковой зоне (чаще плечо и предплечье в области локтевого сустава) - наиболее тяжелые переломы, т.к. происходит асептическая некротизация головки кости и прекращается рост в ростковой зоне. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ Патологические переломы, вызванные злокачественными опухолями, отличаются безболезненностью, при наличии всех остальных симптомов. Для переломов, также как и для других травм, свойственны основные симптомы: боль (но она очень резкая), усиливающаяся при попытке движения или нагрузки; что определяет развитие болевой контрактуры (нарушение функции конечности) и симптома приведения (пострадавший непроизвольно пытается ограничить движения, прижимая травмированный сегмент к туловищу или другой неповрежденной конечности); отек и кровоподтек (но выраженность их значительнее, чем при других закрытых травмах). Для переломов характерны следующие специфические симптомы: порочное положение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация при пальпации зоны перелома. Специально эти симптомы не вызывают из-за возможности развития осложнений, шока, агрессивной реакции пострадавшего. Но если они видимы на глаз или определяются осторожнейшей пальпацией, Диагноз несомненный. Только в сомнительных случаях могут применяться методы: тракции (осторожное растягивание травмированного сегмента) или компрессии (легкое сдавливание сегмента конечности по оси кости). Резкое усиление боли является признаком вероятного перелома. Для переломов позвоночника и таза характерен симптом «прилипшей пятки» (не может оторвать ногу от постели). Для переломов ребер характерно отставание грудной клетки в акте дыхания и затруднение при кашле. Пострадавшие с явной клиникой переломов или в сомнительных случаях должны быть доставлены в приемные отделения стационаров или полностью оборудованные травмпункты в последнее время травмпункты, расположенные в приспособленных помещениях и не имеющие возможности оказания неотложной помощи травматологическим больным на должном уровне, переведены на режим реабилитации пострадавших). ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ При открытых переломах, сопровождающихся кровотечениями, особенно артериальными, первично проводят мероприятия по его остановке. Накладывают асептическую повязку и осуществляют иммобилизацию перелома. При наличии шока, проводят комплекс противошоковых мероприятий. При закрытых переломах проводят этапный комплекс мероприятий по оказанию помощи. 1). Обезболивание перелома методами аналгезии, но желательно проведение и местной анестезии введением 2% новокаина 20-40 мл в гематому области травмы. 2). Выполнение качественной транспортной иммобилизации, в зависимости от локализации перелома. При черепно-мозговой травме и переломах шейного отдела позвоночника: транспортировку пострадавшего производят на спине, на щите, под затылок, для защиты от дополнительных повреждений, подкладывают ватно-марлевый «бублик». При переломе позвоночника: лежа на спине, на щите, с подложенным под место перелома реклинационным валиком - для разгибания позвоночника и предупреждения повреждений спинного мозга. При переломах таза: на спине, на щите, в положении Н.М. Волковича или («лягушки»), под колени подкладывют толстый валик (обычно 2-3 свернутых одеяла), колени раздвигают, а пятки сводят вместе. При этом происходит растяжение мыщц бедер и таза с иммобилизацией отломков и их репозицией (сопоставлением). При переломах ребер проводят только обезболивание и транспортируют пострадавшего сидя или полусидя. Иммобилизацию в виде «пеленания», стягивания грудной клетки не производят, т.к. формируется дыхательная недостаточность. При переломах конечностей транспортную иммобилизацию проводят шинами. Наиболее доступными и простыми являются лестничные шины Крамера. В лечебную сеть они поступают трех размеров: малые, средние, большие. Перед использованием они должны быть обложены мягким материалом (поролон, вата и др.) и обтянуты клеенкой или полиэтиленовой пленкой для простоты дезинфекции и обработки. При выполнении иммобилизации обязательно должны быть соблюдены условия: моделирование шин проводят только по неповрежденной конечности; при переломах кисти, предплечья, стопы и голени иммобилизируют 2 сустава - выше и ниже места перелома; при переломах плеча и бедра - 3 сустава. Иммобилизацию кисти и предплечья производят малой шиной, согнутой под 90 градусов в локтевом суставе - т.е. от пальцев до средней или верхней трети предплечья. Иммобилизацию стопы и голени проводят малой или средней шиной, в зависимости от размера ноги, по задней поверхности конечности с изгибом в области пятки под 90 градусов - от кончиков пальцев до средней или верхней трети бедра. При переломах плеча: шину Крамера накладывают с изгибами под 90 градусов в плечевом и локтевом суставах - от лопатки неповрежденной конечности до кончиков пальцев травмированной руки. При переломах бедра можно использовать деревянную шину Дитерихса или три шины Крамера: малую накладывают по внутренней поверхности конечности - от паховой складки по пятки; среднюю по задней поверхности - от кончиков пальцев, с изгибом в области пятки под 90 градусов, до ягодицы; большую - от подмышечной впадины до пятки. Всю конструкцию фиксируют бинтовой повязкой. Обязательно должна быть проведена диагностика повреждений артерий и нервов. При любых, даже самых тяжелых переломах, если нет повреждения нерва, подвижность кончиков пальцев кисти или стопы, а также чувствительность их сохранены. Также имеется и пульсация на периферических артериях: лучевой; тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis), расположенной между 1 и 2 плюсневыми костями; задне-лодыжечной артерии (a. tibialis posterior), расположенной по задней поверхности внутренней лодыжки. Если этих признаков нет, значит имеется повреждение нервно-сосудистого ствола. 39. Современные методы консервативного лечения переломов. Показания к применению. Техника, достоинства и недостатки. На госпитальном уровне в обязательном порядке должны быть выполнены следующие мероприятия: обезболивание перелома, рентгенологическая диагностика и документирование, репозиция и лечебная иммобилизация. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ При явных признаках перелома и в сомнительных случаях рентгенологическое исследование должно быть проведено в обязательном порядке, т.к. рентгенограмма является юридическим документом, подтверждающим наличие перелома. Для определения вида смещения костных отломков, рентгенография должна проводиться минимум в двух проекциях. В случаях переломов сегментов с мелкими костями (кисть, лучезапястный сустав, стопа и голеностопный сустав, шейный отдел позвоночника) рентгенографию проводят в 3-х проекциях. Описание рентгенограмм проводят по определенной схеме: * дата рентгенографии и номер рентгенограммы (для документирования динамики исследований, т.к. каждому пострадавшему, обычно, проводят 4-6 исследований для контроля за стоянием отломков и процессом сращения перелома); * указывается анатомический сегмент, отраженный на рентгенограмме и количество проекций; * при наличии перелома: указывается его локализация и вид - уровень, линия перелома, смещение костных отломков; * дают рентгенологическое заключение о диагнозе. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПЕРЕЛОМОВ При переломах костей конечностей. Проводят блокаду места перелома введением в гематому 20-40 мл 2% новокаина или лидокаина. Для более продолжительного действия, можно применять спирт-новокаиновые смеси (8 мл 2% новокаина с 2 мл 96 градусного спирта), но только в место перелома, а не к проводниковому нерву. При переломах таза. Проводят блокаду по Школьникову-Селиванову: по внутренним поверхностям крыльев подвздошных костей вводят иглу на глубину 6-8 см, через которую нагнетают по 120-150 мл 0,25% новокаина с каждой стороны. При переломах позвоночника. Проводят блокаду по Шнеку: (положение пострадавшего на животе) - отступя на 1-1,5 см от остистого отростка позвонка, иглу вводят вертикально до поперечного отростка; на 1-2 мм отводят обратно, инъецируют 5-10 мл 2% новокаина или лидокаина. Блокаду проводят с обеих сторон поврежденного, а также выше - и нижележащих от него позвонков. При переломах ребер. Проводят: блокаду места перелома, введением 2% анестетика (можно со спиртом) в места перелома ребер или в межреберный промежуток по 5-10 мл; паравертебрапьную блокаду (как по Шнеку) с учетом иннервации этих ребер корешками спинного мозга; а при множественных переломах, тем более при двусторонних, дополнительно выполняют вагосимпатическую блокаду. В современной клинике местную анестезию используют для обезболивания стабильных и несмещенных переломов, при поступлении и на этапах лечения при выполнении некоторых манипуляций, или для дополнительного обезболивания при методах скелетного вытяжения. При необходимости репозиции применяется наркоз, т.к. для качественного ее осуществления и точного сопоставления костных отломков необходима достаточная релаксация мышц. Но блокады должны быть выполнены обязательно во всех случаях для анестезии ближайшего посттравматического периода. РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ Репозиция - сопоставление костных отломков - делится на 2 вида: открытую, проводимую во время операции; и закрытую, осуществляемую по ощущению пальцами травматолога и по данным рентгенконтроля. При открытой репозиции одновременно производят фиксацию перелома металлическими конструкциями. Закрытую репозицию проводят двух видов. Одномоментная ручная (есть и аппараты, но они не нашли широкого применения) - показана при эпи - и метафизарных переломах. Сопоставление отломков при этой локализации трудное, но и сцепление их достаточное для удержания и наложения гипсовой иммобилизации. Диафизарные переломы репонируются легко, но зафиксировать их ярактически не удается из-за отсутствия сцепления отломков (края их гладкие и соскальзывают). Принцип одномоментной репозиции заключается в следующем. Проводят качественное обезболивание (местной анестезией или дают наркоз). Проксимальный и дистальный участок костных отломков растягивают руками и сопоставляют. После этого накладывают гипсовую лонгету и делают рентгенконтроль. Если репозиция не удалась, ее проводят повторно, с новым наложением лонгеты и рентгенографией. И так до трех раз. Если и с третьей попытки не удается репонировать костные отломки, лонгету сохараняют, а пациента госпитализируют для оперативного лечения. Второй методикой является этапная (постепенная) репозиция методом скелетного вытяжения на специальных конструкциях. ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Подразумевает проведение обездвиживания перелома до момента сращения. Неподвижность должна быть полной, иначе формируется, так называемый, ложный сустав. В зависимости от возможностей каждого вида репозиции, лечебная иммобилизация может быть проведена несколькими способами. Гипсовая иммобилизация. Показаниями для наложения гипсовой повязки является: стабильные, репонированные, сцепленные, вколоченные переломы, или если она используется как завершающий этап других методов иммобилизации. Но при использовании гипсовой иммобилизации необходимо добиться идеального стояния отломков для сращения: восстановление оси кости, устранение смещений перелома, чтобы расстояние между отломками было меньше 0,5 см и линии слома сопоставлялись. Принципы фиксации суставов такие же, как при транспортной иммобилизации: при переломах кисти, стопы, голени, предплечья - два сустава выше и ниже места перелома; при переломах плеча и бедра - три сустава. При переломах гипсовую иммобилизацию проводят этапно. На первые 3-5 дней накладывают открытую повязку - лонгету, т.к. в эти дни нарастает отек конечности и может произойти ее ущемление в жесткой повязке. Для контроля за состоянием конечности в гипсовой повязке должны быть оставлены открытыми кончики пальцев стопы или кисти. В норме они подвижные и теплые на ощупь. Признаками ущемления являются: посинение пальцев, потеря чувствительности и подвижности. В этом случае лонгета должна быть разведена для восстановления кровотока. После спадания отека, повязку превращают в циркулярную, наложением гипсовых бинтов поверх лонгеты. При наличии еще незажившей раны, в циркулярной повязке можно смоделировать окно, для контроля за ее состоянием и лечения. Видов гипсовых повязок много (мы отразили только основные - лонгетную и циркулярную), знание и умение их квалифицированно наложить относится к компетенции врача травматолога. При наложении гипсовой повязки должны быть выполнены следующие правила. Конечность необходимо обрить, т.к. волосы впаиваются в гипс и, по мере спадания отека, вырываются из кожи, что довольно неприятно для пострадавшего, больше того, в последующем они начинают раздражать кожу под гипсом, давая развитие дерматитов и экзем. Необходимо также смазать кожу одним из масел (вазелиновое, оливковое и др.): гипс не будет крошиться и осыпаться в повязку. Лонгету готовят по нужному размеру, в 10-12 слоев гипсового бинта. Затем ее рыхло сворачивают и хранят. Замачивать лучше в соленой (ст. ложка соли на 5 л воды) и теплой воде. После намокания лонгету на весу разглаживают руками с обеих сторон, после чего, ее раскладывают на поврежденной конечности и вновь разглаживют уже по поврежденной поверхности, Это делается для предупреждения формирования локальных сдавлений тканей и образования фликтен (пузырей на коже) под повязкой. Края лонгеты немного отводят от кожи, заворачивают наружу и заглаживают (некоторые гипсовые техники используют дополнительный гипсовый бинт - повязка становится намного удобнее и элегантнее). Край лонгеты возле пальцев стопы и кисти обрезают по размеру и тоже заглаживают, чтобы она не мешала их подвижности. Лонгету фиксируют марлевым бинтом. Достоинствами гипсовой иммобилизации являются: надежность обездвиживания, простота наложения, дешевизна материала, способность передвижения больного и самостоятельного обслуживания, возможность длительного использования. Недостатками гипсовых повязок являются: атрофия мыщц и контрактуры суставов из-за длительной неподвижности, недоступность для осмотра и местного воздействия на перелом, тяжесть повязки (например, кокситная повязка весит 60-80 кг, торакобрахиальная - до 40 кг), а при нарушении техники наложения, еще и раздражающе ее действие (дерматиты, фликтены, пролежни и др.). Этапное (скелетное) вытяжение. Этапное (скелетное) вытяжение, с постепенной репозицией костных отломков при медленном растяжении, проводят с помощью специальных конструкций. Основные принципы заключаются: в проведении спиц через дистальный отломок перелома или нижележащий сегмент конечности; постепенном растяжении зоны перелома; репозиции отломков с удержанием до формирования первичной костной мозоли, позволяющей произвести дальнейшее наложение гипсовой повязки для более длительной иммобилизации перелома. Продолжительность скелетного вытяжения не может превышать 1-1,5 месяцев. Показаниями для использования методики являются: диафизарные переломы; мета - и эпифизарные переломы при неэффективной ручной репозиции; переломовывихи. При переломах голени и бедра преимущественно применяют шины Беллера (есть и другие конструкции). Спицы Киршнера проводят под местной анестезией или наркозом через кость с помощью специальной дрели; их обязательно растягивают в скобе ЦИТО или Богданова (иначе кость будет прорезываться); к скобе, через блоки, подвешивают груз. При переломах голени: спицу проводят через пяточную кость или лодыжки голени; шину Беллера устанавливают по оси тела; подвешивают груз в 5-7 кг (при мощной мускулатуре у больного, можно применять конртягу, подняв на подставки ножной конец кровати). Скобу подвешивают на растяжках (обычно, это бинтовые ленты) к шине, для проведения этапной репозиции. Контроль за правильным положением вытяжения проводится визуально: должна быть прямая линия между нижним роликом шины, промежутком между 1 и 2 пальцами стопы, надколенником и крылом подвздошной кости. В последующем коррекцию проводят по контрольным рентгенограммам: с наложением боковой тяги, при смещениях под углом; устраняют ротационное смещение, меняя положение скобы; усиливают или ослабляют осевую тягу - до полного сопоставления отломков. При переломах бедра скелетное вытяжение сложнее. Спицы проводят две: одну через пяточную кость или лодыжки; другую - через бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра. Тягу за пяточную кость проводят по оси голени, через нижний блок шины Беллера, грузом в 5-7 кг. Тягу через верхние блоки шины, проводят по оси бедра, грузом в 8-10 кг. Сама шина должна быть отведена от оси тела на 15-30 градусов для расслабления мышц таза и головок четырехглавой мышцы бедра. При переломах плеча спицу проводят через локтевой отросток. Скелетное вытяжение можно проводить на отводящей шине ЦИТО или на балканской раме. При переломах ключицы, в качестве вытяжения и иммобилизации, можно применять; кольца Дельбе-Пертеса, рамки Чижина или ЦИТО. Но их используют только при стабильных и неосложненных переломах ключицы. Достоинствами методов скелетного вытяжения являются: возможность постепенного вытяжения конечности и коррекции перелома при достаточной иммобилизации; возможность визуального и пальпаторного контроля за состоянием зоны перелома; возможность применения физиотерапии, лечебной физкультуры для предупреждения развития атрофии мыщц и тугоподвижности в суставах. Недостатками являются: необходимость ухода за пострадавшим; ограниченность использования методики по времени; необходимость дальнейшей гипсовой иммобилизации до полного сращения; возможность развития осложнений (прорезывание спиц, их мифация, спицевой остеомиелит). У детей скелетное вытяжение может проводиться в виде клеольного или лейкопластырного по Шеде. |