ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
ИММОБИЛИЗАЦИЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) ПОЛОЖЕННИЕМ Функциональная иммобилизация применяется широко, наиболее часто при не осложненных переломах, в виде определенного положения. Переломы таза, без выраженного смещения костных отломков, являются показанием для продолжения, уже в виде лечебной иммобилизации, положения Волковича на 2-2,5 239 месяца. При разрыве лонного сочленения и расхождении синдесмоза (чаще после родов), пациентку укладывают в гамак, смонтированный на балканской раме в перекрещенном положении для сдавливания зоны разрыва, груз в 20-24 кг выводят за пределы постели. При стабильных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника, лечебную иммобилизацию проводят положением на реклинационном валике или на специальной ортопедической кровати в течение 2-х месяцев. Нестабильные переломы, без признаков повреждения спинного мозга, требуют наложения гамака, смонтированного на балканской раме в открытой позиции, для обеспечения качественной реклинации и профилактики повреждения спинного мозга.Преимуществом этих методик является: возможность проводить массаж, комплекс лечебной физкультуры и физиолечения. Недостатками: длительность положения и необходимость ухода за пострадавшим. 40. Оперативные методы лечения переломов, показания к применению, достоинства и недостатки. Использование открытых методов репозиции с оперативной фиксацией переломов ограничено. Они применяются только по строгим показаниям, т.к. процесс сращения переломов замедляется из-за разрушения зоны регенерации (ткани в месте перелома), кроме того, возможно развитие большого количества осложнений (включая такие, как остеомиелит и сепсис). Необходимы повторные операции для удаления металлических конструкций. В общем, принцип методики заключается в следующем: оперативным путем открывается зона перелома; концы костных отломков зачищают от местных тканей, играющих огромную роль в процессе сращения; сопоставляют их между собой (репозиция, конечно, очень точная); фиксируют одним из трех способов. В отношении последнего момента: единой тактики в России не существует, разработано большое количество металлических конструкций и приспособлений, каждая из которых имеет и определенные преимущества, и недостатки. Только в последнее время, в связи с объединением здравоохранения и медицинской промышленности в единое Министерство, в этом плане отмечается отбор наиболее перспективных конструкций для промышленного производства. Пожалуй, единая тактика используется только при открытых переломах: проведение первичной хирургической обработки раны; открытая репозиция отломков; наложение промывного дренажа с антисептиками; фиксация перелома внеочаговыми методами остеосинтеза с помощью аппаратов Волкова-Оганесяна или Илизарова (имеются и другие аппараты, но они не нашли широкого распространения). Кроме открытых переломов, показаниями для оперативного лечения являются. 1) Интерпозиция тканей - когда между костными отломками ущемляются; мышечная ткань, фасции, сухожилия и др. ткани. Особенностью таких переломов является то, что они не репонируются; при пальпации костные отломки пружинят; отсутствует костная крепитация. 2) Осложненные переломы: в виде разрыва, ущемления между отломками, сдавления на выступающем отломке (особенно при метафизарных переломах бедра и плеча) нервно-сосудистого ствола. 3) Частные формы переломов: медиальные и латеральные шеек бедра, диафизарные переломы бедра, переломы диафиза плеча и некоторые другие, для которых разработаны металлические конструкции с надежной фиксацией, •не требующей после операции дополнительной гипсовой иммобилизации. 4) Вялоконсолидирующие переломы и «ложные суставы», требующие дополнительной стимуляции в виде костной пластики фрагментом, выкраиваемым из крыла подвздошной кости. 5) Переломы, осложненные повреждением внутренних органов (например, при вдавленных переломах черепа - нейрохирургическая обработка, направленная на удаление компрессирующих мозг фрагментов кости; фиксация ребер спицами при повреждении легкого. 6) Некоторые формы переломовывихов. По способам фиксации все виды металлоостеосинтеза делятся на три метода, которые используют в каждом конкретном случае индивидуально. 1. Интрамедуллярные методы фиксации перелома, когда металлическая конструкция вводится в костно-мозговой канал в последнее время имеют ограниченное применение: из-за сложности операции, большого количества осложнений, часто и из-за трудностей их извлечения после сращения, особенно мягких стержней Богданова, ЦИТО, Дуброва и др. Широко применяются жесткие металлические конструкции, при использовании которых не требуется дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. При диафизарных переломах бедра применяют стержень Кюнчера; при медиальных переломах шейки бедра - трехлопастные гвозди; при латеральных и подвертельных переломах бедра - двухлопастные гвозди с диафизарной накладкой. Раньше применялись «авторские» конструкции, в последнее время медицинской промышленностью выпущены их механически усиленные аналоги, изготовленные из титана. При использовании этих конструкций, пациент с 3-го дня после операции, может передвигаться на костылях. 2. Экстрамедуллярные методы основаны на наложении металлических конструкций поверх места перелома. Чаще применяют различные пластины. В последнее время медицинская промышленность поставляет упрочненные пластины из титана, сконструированные на основе популярных компрессирующих пластин: Каплана-Антонова, ЦИТО, позволяющих прочно фиксировать перелом с наложением менее массивных гипсовых повязок, а то и вообще обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации. Методики нашли широкое применение в современной травматологии. Основные достоинства методик заключаются в следующем: они просты по технике исполнения; не повреждается костный мозг, поэтому процесс сращения идет лучше; достигается надежная фиксация перелома; удаляются пластины легко, даже при их деформации; конструкции редко дают осложнения. 3. Внеочаговые методы остеосинтеза (компрессионно-дистракционные), основаны на проведении перекрещивающихся спиц не в зоне перелома, а в области неповрежденных дистальных и проксимальных участков кости. Спицы фиксируются и натягиваются в специальных аппаратах, монтируемых поверх конечности. Наиболее широко используют аппараты Илизарова и Волкова-Оганесяна. Методы позволяют надежно фиксировать перелом, провести репозицию, растяжение или сжатие зоны перелома. Но спицы проводятся «вслепую», поэтому могут быть осложнения в виде повреждения нервно-сосудистого пучка, лимфатических сосудов. У 30% отмечается развитие: тромбофлебитов, лимфодем, травматических экзем и дерматитов. Процесс сращения замедлен. ТАКТИКА У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА При переломах костей у лиц пожилого и старческого возраста необходим особый подход в выборе лечебной тактики, определяемый наличием у них большого количества сопутствующих и, «еще всего уже в стадии декомпенсации, заболеваний, которые при применении вышеописанных методик дают обострения процесса. При наличии тяжелых хронических заболеваний (особенно: легочной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта) недопустимо использование длительного скелетного вытяжения, наложение тяжелых гипсовых повязок, длительных позиционных методов лечения; не всегда применимы и оперативные методики в полном объеме, из-за высокого операционного риска. В современной травматологии принят принцип ранней активизации таких пациентов и проведение им наиболее щадящих методов оперативного вмешательства. При «сохранности» пострадавшего (функция органов и систем в состоянии компенсации, нет признаков психических нарушений, сохраненная активность), проводят подготовку больного и раннее оперативное вмешательство, позволяющее быстро его активизировать после операции. Чаще всего, у этой категории пострадавших, имеют место переломы шеек бедра, которые фиксируют трех - или двухлопастными гвоздями. При наличии противопоказаний к обширным оперативным вмешательствам используют щадящие методики. У «несохранных» пострадавших (декомпенсированные состояния функции внутренних органов, старческий маразм наличие пролежней и др.) даже щадящее оперативное вмешательство провести невозможно из-за высокого операционного риска. В этих случаях производят спирт-новокаиновую блокаду места перелома, для длительного обезболивания, и накладывают фиксационные периферические повязки: при переломе плеча - гипсовую повязку Колдуэлла (от нижней трети плеча до кончиков пальцев, которая растягивает шейку плеча и постепенно репонирует перелом); при переломе шейки бедра - накладывают «деротационный сапожок» - циркулярную гипсовую повязку от верхней трети голени до кончиков пальцев, в которую на уровне голеностопного сустава, вводят поперечную распорку для предупреждения ротации конечности. Активизацию таких пациентов в виде: сидения, движений, смены положения, дыхательной гимнастики начинают со 2-3 дня после поступления в стационар. 41. Виды сращения переломов, идеальные условия для сращения переломов, возможные осложнения и их причины. Процесс сращения переломов очень сложен, зависит от многих факторов: какая кость повреждена, уровень перелома, вид смещения костных отломков, стояние их после репозиции, подвижность. При идеальном стоянии костных отломков - выведенная ось кости; качественная репозиция, с расстоянием между костными отломками менее 5 мм (это оптимальное расстояние для роста и врастания капилляров в противоположный отломок кости); полная неподвижность, - происходит первичное сращение перелома. Мы показываем его на примере диафизарных переломов длинных трубчатых костей (при эпи - и метафизарных переломах, а также травмах плоских костей, механизм немного отличается). Наиболее активной по регенерации перелома является внутренняя часть костно-мозгового канала (костный мозг и эндост). В течение ближайших 5-7 дней происходит прорастание капилляров из одного отломка в другой, по которым формируется соединительнотканная строма, соединяющая отломки. Одновременно идет паракостальная регенерация: гематома, поврежденные ткани вокруг перелома - образуют рубцовую ткань, фиксирующую перелом. В последующем, в процесс включаются слабо васкуляризированные надкостница и компактное вещество кости, формируя периостальный и интрамедиарный слои первичной костной мозоли. Первичная костная мозоль удерживает перелом, но она мягкая, имеется подвижность, что требует дальнейшей иммобилизации до образования вторичной костной мозоли, после минерализации соолями первичной. При таком сращении образуется прочное костное соединение, без разрастаний костной мозоли и деформации кости; с ранним восстановлением костных балок. Сроки сращения перелома значительно сокращаются. При нерепонированных переломах регенерация начинается с паракостальной части, окружающей отломки, с формированием грубой рубцовой (фиброзной) капсулы, умеренно стабилизирующей зону перелома. В эндоостальной, периостальной, интермедиарной зонах идет процесс вторичного сращения перелома через образовало грануляций, т.к. капилляры не достигают противоположной стороны и формирует петлю с врастанием в собственный отломок. По ним медленно нарастают соединительнотканные фибробласты и весь промежуток между отломками заполняется фиброзирующей грануляционной тканью. При неподвижности костных отломков, формируется грубая костная мозоль. Сроки сращения таких переломов значительно увеличиваются. Если подвижность костных отломков сохранена, грануляции постоянно разрушаются, происходит омозоливание и развитие хрящевой ткани в зоне подвижности, т.е. развивается «ложный сустав», который требует оперативного лечения. В последующем первичная костная мозоль насыщается солями, прежде всего кальция, с формированием жесткой - вторичной костной мозоли, что определяет процесс окончательного сращения. Костная мозоль образуется грубая, большая по объему, деформирующая кость. Устойчивость к нагрузкам в этом месте резко понижена, поэтому она угрожаема по развитию рефрактур, даже при небольшом силовом воздействии. В каждом конкретном случае процесс сращения идет индивидуально и течение его должно быть проконтролировано и Подтверждено ренгенологически. Только при появлении явных признаков сращения перелома на рентгенограммах, подтверждающих клинические признаки, допустимо снятие иммобилизации и возможен переход к нагрузкам, разработке суставов и полному комплексу реабилитационых мероприятий. Период реорганизации костной мозоли, с восстановлением костных балок, довольно длительный, продолжается годами, возможен только при первичном сращении. Этот период сопровождается болями, усиливающимися при изменении погоды, после физической нагрузки, при малейшем механическом воздействии; отеками конечности и др. РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРЕЛОМОВ Восстановительное лечение переломов (реабилитация) должно начинаться как можно раньше. При качественной репозиции основное направление реабилитационных мероприятий включает: накопление солей кальция в зоне перелома (назначение препаратов кальция, а также средств, улучшающих его усвоение: метандростенолон и метилурацил; локально можно использовать электрофорез хлористого кальция); и улучшение в этой зоне микроциркуляции, применением микроволновой терапии или магнитотерапии. При наличии сопутствующих заболеваний сосудов конечностей, в обязательном порядке должно проводиться их комплексное лечение, т.к. травма, сама по себе вызывает их обострение, а снижение кровотока приводит к замедлению сращения перелома. После снятия иммобилизации должна проводиться разработка суставов и восстановление трофики мышц. Это проводится методом пассивной и активной лечебной физкультуры, массажем, разработкой движений в суставе «через боль и слезы». Значительно облегчается разработка в теплой воде с солью (1 ст. л. на стакан воды). Эффективны ванны с различными солями лучше морскими, гидромассаж от кончиков пальцев к центру, применение грязей, лучше раповых с иодом, серой или радоном, магнитотерапии. При отсутствии металлических конструкций можно использовать микровоновую терапию и электрофорез с йодистым калием, лизадой или ронидазой. При контрактурах можно применять фонофорез (введение с помощью ультразвука гормонов и препаратов гиалуронидазы), но с большой осторожностью, т.к. после ультразвука другие методы физиотерапии противопоказаны в течение полугода. Только полное восстановление функции конечности является показанием для закрытия больничного листа. При развитии осложнений, или при неэффективности реабилитационных мероприятий, пострадавшего оформляют на инвалидность. 42. Виды и клиническая характеристики ожогов, первая помощь. Принципы местного лечения ожогов. Ожоги (Combustio) - открытое термическое повреждение тканей, вызываемое воздействием высокой температуры или раздражающих веществ. Наука об ожогах называется комбустиологией. Проблема очень сложная как в лечебном, так и социальном плане. Ежегодно на 1000 человек населения, один получает ожоги, а среди обожженных, из четырех - у одного они тяжелые. В России ежегодно 250-270 тысяч человек лечатся стационарно, а до 2 миллионов человек амбулаторно. Примерно такое же положение и в западных странах. По данным V-го международного конгресса комбустиологов в Стокгольме стационарное лечение ожоговой травмы обходится в 200 долларов в сутки. Такие же расходы и в России. Но, учитывая особенности ожоговой травмы, создаются специализированные ожоговые центры, причем с созданием специальных абактериальных палат и операционных. КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ 1. По происхождению ожоги делятся на: термические, которые составляют 84-85%, из них больше 50% вызываются пламенем; электрические ожоги - составляют 2-3%; менее 1% составляют химические ожоги, вызываемые сильными кислотами или основаниями; лучевые ожоги встречаются крайне редко. 2. По глубине поражения принята единая международная классификация Крейбиха. По ней различают четыре степени глубины ожога. / степень ожога характеризуется термическим поражением только эпидермиса кожи. // степень ожога характеризуется термическим поражением эпидермиса и субэпидермального слоя. /// степень ожога делится на две группы. IIIA степень определяется сохранением сосочкового (базального) слоя в котором расположены нервные окончания и сосуды, а также регенерирующий эпителий. IllВ степень характеризуется поражением базального слоя и они малоболезненны. IV степень определяется поражением всех слоев кожи. При термическом повреждении мышц, костей используют термин «обугливание». Ожоги I - IIIA степени относятся к поверхностным, т.к. при них сохраняются элементы регенерации и они заживают первичным натяжением. Ожоги IIIВ - IV степени определяются как глубокие, т.к. заживают вторичным натяжением, часто требуют оперативного лечения. КЛИНИКА ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ Местные изменения при термических ожогах зависят от глубины поражения. При ожогах I степени наблюдается разлитая гиперемия, незначительная отечность тканей в зоне воздействия термического фактора (пламя, пар, кипяток, солнечные лучи и др.). Это сопровождается резкими болями, особенно при движениях. Продолжительность острого периода 3-5 дней, после чего клинические проявления исчезают, происходит обильное слущивание эпидермиса. Редко образуется маловыраженная пигментация кожи, которая в течение месяца исчезает. Как правило, ожоги I степени, даже при большой площади поражения, не дают общих клинических проявлений. Ожоги II степени в начальные моменты дают: резкую боль, выраженную гиперемию и отек. Характерной особенностью является образование пузырей, которые формируются в течение первого часа после получения травмы из-за экссудации в субэпидермальный слой кожи. Содержимое вначале светлое, серозное, на 2-3 день мутнеет из-за коагуляции белка. Если пузыри не вскрыты хирургическим путем, они вскрываются самостоятельно (могут нагнаиваться). Поверхность ожога быстро очищается. Эпителизация идет из полностью сохраненного базального слоя кожи, заживление происходит без рубцов, в течение 7-10 дней наступает полная регенерация. Но в течение месяца могут сохраняться гиперемия и пигментация кожи в зоне ожога, которые не требуют специального лечения. Ожоги IIIA степени также сопровождаются резкими болями, формированием пузырей, причем сразу после травмы, но они, как правило, заполнены серозно-геморрагическим содержимым, быстро вскрываются самостоятельно. После их вскрытия обнажается экссудирующая поверхность с точечными кровоизлияниями. Через 5-7 дней островковый некроз, обычно белого цвета, отторгается и начинается островковая эпителизация из базального слоя и эпидермальная эпителизация с краев раны. Этот ожог заживает первичным натяжением. Но чаще всего, между сохраненными островками базального слоя формируются и грануляции, которые определяют развитие гиалинового рубцевания (исход в большинстве случаев зависит от качества лечения, может формироваться и келлоид). Процесс заживления длительный, иногда месяцами. После регенерации остается длительная пигментация, сохраняющаяся в течение нескольких лет. Участок кожи гиперчувствителен к воздействию солнечных лучей и повышенной температуре. Ожоги IIIB степени также формируют пузыри, наполненные геморрагическим экссудатом, которые быстро вскрываются. Но, в отличие от поверхностных, глубокие ожоги не сопровождаются резкими болями из-за повреждения нервных окончаний базального слоя кожи, они разлитые и связаны с нарастающим отеком, сдавливающим глубжележащие нервные стволы и окончания. Характерной особенностью является образование на 3-5 день после ожога плотного струпа коричневого цвета. Заживление под ним идет длительно, месяцами, с образованием келлоидного рубца. При площади такого ожога больше 10 кв. см. необходима госпитализация в ожоговые центры, т.к. эпителизация с краев не пойдет и необходима пластика кожи. Ожоги IV степени могут давать образование пузырей, которые моментально вскрываются, но чаще отмечается обугливание кожи. Сама зона ожога безболезненная. Но реактивные изменения в виде отека значительные. К 3-5 дню образуется плотный струп в виде панциря. Ожоги площадью до 10 кв. см могут заживать под струпом, но процесс длительный, оптимальным вариантом является ранняя пластика кожи. Общие проявления зависят не только от глубины, но и площади ожога. Важное значение имеет возраст пострадавшего, т.к. дети и старики переносят ожоги значительно тяжелее. У молодых и здоровых пострадавших (это относительно) поверхностные ожоги до 20% и глубокие ожоги до 10% поверхности тела протекают как местный процесс. При ожогах большей площади развивается ожоговая болезнь. |