ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ Главным мероприятием является освобождение пострадавшего от воздействия электрического тока. Но оказывающий помощь должен помнить о собственной электроизоляции, т.к. прикосновение к незащищенным участкам тела потерпевшего, с не отключенным током, может вызвать такую же реакцию, как и при взаимодействии с электродом, а также прикованность. Грубой ошибкой является закапывание пострадавшего в землю, обкладывание дерном, погружение в воду, якобы для снятия электрозаряда. При нарушении дыхания и сердечной деятельности необходимо немедленно приступить к легочной и сердечной реанимации. Но при электротравме она должна производиться длительно: или до восстановления утраченных функций, или до появления трупных пятен, свидетельствующих о наступлении биологической смерти (обычно 1-2 часа), т.к. в большинстве случаев при электротравме смерть «мнимая», к которой больше подходит понятие – состояние летаргии. Транспортировка пострадавших, даже при легкой степени электротравмы, проводится в отделения реанимации и интенсивной терапии, т.к. пациент требует постоянного наблюдения хотя бы 2-3 дня. Общее лечение таких пострадавших относится к компетенции врача анестезиолога-реаниматолога, в каждом случае по индивидуальной схеме. В последующем больного переводят в соответствующее профильное отделение, в зависимости от поражения основных систем организма, чаще в неврологию или кардиологию. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ Учитывая основное прохождение электрического тока через нервную и сосудистую ткань, которые обладают максимальной проводимостью, основные осложнения связаны с поражением именно этих систем. Осложнения развиваются стойкие, с длительностью течения годами, если не всю жизнь. К категории наиболее тяжелых относится травматизация спинного мозга с полным прекращением проводимости (нейро-спинальный блок). Стойкими осложнениями являются: невриты, каузалгии, нейродермиты, нейротрофические изменения мускулатуры, вплоть до тяжелой атрофии мыщц и сирингомиелии. Сосуды под воздействием тока образуют мощный и стойкий спазм с ангиотрофическими изменениями в тканях и образованием неизлечимых язв, Рубцовых изменений, особенно в области суставов, с развитием контрактур или анкилозов. Осложнений электротравмы может формироваться огромное количество и со стороны внутренних органов. 46. Черепно-мозговая травма, клиника, диагностика и лечебная тактика. Черепно-мозговая травма - это повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия. Отличительной особенностью этой зоны является: анатомическая сложность строения, тесная взаимосвязь тканей, высочайшая функциональная значимость регуляции деятельности всех органов и систем. В связи с этим, черепно-мозговые повреждения относятся к категории самых сложных и опасных. В последние годы лечение черепно-мозговых травм проводят только в специализированных нейрохирургических отделениях или центрах. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ 1 позиция. Черепно-мозговые травмы делятся на закрытые и открытые. К открытым травмам относятся: раны головы в сочетании с переломами черепа; переломы черепа, проходящие через пазухи носа или ушные раковины с ликворрёей. Открытые черепно-мозговые травмы относятся к категории осложненных, т.к. имеется угроза инфицирования головного мозга. 2 позиция. По виду повреждений костей черепа. 1) Различают переломы свода и основания черепа. 2) По характеру перелома выделяют: линейные (в виде трещины); линейно-отрывные (Ле Фора); вдавленные (когда костные отломки проникают в полость черепа со сдавлением головного мозга - часто сочетаются с внутричерепными гематомами). 3 позиция. По виду повреждения головного мозга различают: сотрясение; ушибы 1-3 степени; синдром компрессии, в результате сдавления головного мозга гематомой или костными отломками. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ Диагностика черепно-мозговой травмы на месте происшествия довольно сложна. Сбор анамнеза затруднен: из-за возбуждения или, наоборот, угнетения сознания; часто - наличия алкогольного опьянения. Осмотр, особенно неспециалистом, не всегда адекватен, из-за имеющейся деформации лица при ушибах, ссадинах, ранах. Явные признаки черепно-мозговой травмы будут описаны ниже. К настораживающим проявлениям относятся: наличие подкожных гематом, ссадин, ран в области головы, наличие гипертонуса мыщц на одной стороне тела и гипотонуса на другой и, конечно, расстройство сознания. Все такие пострадавшие в обязательном порядке должны быть доставлены в нейрохирургические центры для обследования у специалиста. В мирное время и при отсутствии катастроф с массовым поступлением пострадавших, транспортировку проводят только лежа. При массовых поступлениях в экстремальных ситуациях: пострадавшие с адекватным поведением; восстановленным сознанием, которое было утрачено не более 5-7 минут - могут транспортироваться сидя. При транспортировке проводят обычный комплекс противошоковых мероприятий. Желательно внутривенное введение эуфиллина. У пострадавших в бессознательном состоянии голова должна быть повернута набок, для предупреждения регургитации в случае рвоты. При остановке дыхания и сердца проводят комплекс реанимационных мероприятий. При наличии ран волосистой части головы проводят обработку: волосы вокруг раны сбривают или состригают; края раны осторожно протирают антисептиками, так, чтобы растворы не попали в рану; накладывают асептическую повязку. При поступлении пострадавшего в стационар, нейрохирург, кроме общеклинического и неврологического исследования, производит рентгенографию черепа, для исключения или документирования перелома, и комплекс инструментальных исследований по показаниям, для дифференциальной диагностики внутричерепных гематом. Вдавленные переломы являются показанием для нейрохирургической обработки и декомпрессии мозга. Раны подвергают хирургической обработке. Главным симптомом, указывающим на наличие травмы головного мозга и ее тяжесть, является длительность потери сознания. В последующем, нейрохирурги определяют дополнительные параметры тяжести повреждения головного мозга и состояния больного. КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Сотрясение головного мозга - это легкая и обратимая форма черепно-мозговой травмы, с преимущественно функциональными расстройствами центральной нервной системы. Но исход травмы во многом зависит от правильности лечения и, самое главное, от соблюдения сроков постельного режима. Основным критерием постановки диагноза сотрясения головного мозга является кратковременная потеря сознания, от нескольких секунд до 30 минут. Патологоанатомическим субстратом сотрясения головного мозга является его отек и набухание (альтерация). По мере купирования отека и набухания головного мозга, явления повреждения быстро регрессируют. Исход травмы, как правило, благоприятный. Клинически сотрясение головного мозга сопровождается: головными болями, головокружением, слабостью; может отмечаться тошнота и рвота, которые быстро прекращаются. Характерны: горизонтальный нистагм, сниженная реакция зрачков на световое раздражение, сглаженность носогубной складки, которые тоже быстро купируются. Патологические менингеальные рефлексы не выявляется. Цереброспинальная жидкость в норме. Иногда отмечаются вегетативные нарушения в виде: повышения артериального давления, тахикардии, повышения температуры тела, учащенного дыхания - быстро проходящие. Лечение больных с сотрясением головного мозга проводят только в нейрохирургических отделениях стационара. Основным условием благоприятного функционального исхода является соблюдение постельного режима в течение 10-14 дней. В противном случае, у пострадавших формируются: длительные мигренеподобные головные боли, астенический синдром, бессонница, нейроциркуляторная дистония, редко - судорожный синдром, за счет формирования очагов необратимой альтерации. Фармакотерапия заключается в назначении: аналгетиков; седативных препаратов (седуксен, реланиум, ноземап, мезапам и др.), спазмолитиков направленного действия (кавинтон, флекситал, трентал); ноотропных препаратов (пирацетам, ноотропил). Для купирования отека и набухания головного мозга можно применять: эуфиллин (5-10 мл внутривенно) или ганглиоблокаторы (пентамин), в комплексе с «Глицеролом» (50% водный раствор глицерина - по 30 мл 3 раза в день). КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА В отличие от сотрясений, ушибы головного мозга имеют выраженный патологоанатомический субстрат: в виде субарахноидальных кровоизлияний (плоскостных или клиновидной формы, уходящих вглубь головного мозга) в зоне приложения силы; геморрагических размягчений и очагов деструкции. Наиболее часто очаги ушибов формируются: в области коры головного мозга или мозжечка; реже в стволе головного мозга; или в различных сочетаниях полушарных и мозжечковых очагов. По тяжести повреждений и клиническим проявлениям различают 3 степени ушибов головного мозга. / степень ушиба. При ушибах головного мозга I степени, формируются: мелкие субарахноидальные кровоизлияния; отек и набухание головного мозга. Потеря сознания составляет от 30 минут до 1 часа. Клинические проявления более выражены, чем при сотрясении головного мозга: они продолжительнее, стойкие, могут нарастать со 2-3 дня после травмы, регрессия их длительная и происходит не ранее, чем через 2 недели после травмы. Отличительной особенностью является симптом ретроградной амнезии, когда пострадавший не может вспомнить обстоятельств травмы. Проявляется не во всех случаях, но патогномоничен именно для ушибов головного мозга. При ушибах I степени этот симптом преходящий, купируется в течение недели. Параличей и парезов не отмечается. Неврологическая симптоматика, после восстановления сознания, четкая: беспокоят головные боли, головокружение, тошнота; рвота бывает редко. При осмотре: горизонтальный нистагм, сниженная реакция зрачков на свет, сглаженность носогубной складки. При обследовании периферической иннервации - ассиметрия рефлекторной возбудимости. Вегетососудистые изменения не отличаются от проявлений при сотрясении головного мозга. Лечение проводят консервативное в нейрохирургических отделениях. Фармакотерапия сходна с лечением сотрясения головного мозга, но может быть интенсифицирована. Главным является соблюдение постельного режима до 3-4 недель, т.к. в зоне кровоизлияний могут формироваться очаги размягчений и спайки между оболочками мозга, дающие длительные головные боли, головокружения, шаткую походку, а, иногда, и развитие судорожного синдрома по типу малых эпилептических припадков. Сроки восстановления трудоспособности увеличиваются до 1,5 месяцев. // степень ушиба. Анатомическим субстратом, определяющим эту степень ушиба головного мозга, является развитие плоскостных субараихноидальных кровоизлияний, иногда занимающих целые поля. Потеря сознания при этом длительная, от 1 до 4 часов. Иногда отмечаются расстройства дыхания и сердечной деятельности, требующие заместительной терапии, вплоть до реанимационных пособий, но компенсация, при адекватном лечении, наступает в течение первых суток. Клинически, после восстановления сознания, ушибы головного мозга II степени сопровождаются: резкими головными болями, головокружением, вялостью, адинамией; ретроградная амнезия длительная (от недели, до нескольких месяцев), но преходящая. При осмотре: выраженный горизонтальный нистагм; сглаженость носогубной складки; ригидность затылочных мыщц, симптом Кернига, диссимметрия периферических рефлексов; может иметь место гемипарез или гемиплегия (нарушение чувствительности и двигательной функции половины тела); подошвенный, рефлекс Бабинского. Но все эти симптомы и синдромы (их очень много, подробно вы их будете изучать в курсе неврологии) преходящие, хотя и длительные. Чаще всего процесс заканчивается формированием участков дистрофии головного мозга или сращений мозговых оболочек, что определяет массу невропатологических состояний в посттравматическом периоде. Стационарное лечение таких пострадавших производится: в острый период - в отделениях реанимации или нейрореанимации; в последующем, в отделениях нейрохирургии; и неврологии - для восстановительного лечения; и длительно амбулаторно – для реабилитации. Фармакотерапия этих больных индивидуальна, определяется многими факторами и относится к компетенции реаниматолога и нейрохирурга, а затем - невролога, невропатолога, психоневролога. Ушибы этой степени не остаются без последствий, практически все пострадавшие выходят на инвалидность. /// степрень ушибов. Анатомическим субстратом, определяющим развитие ушиба головного мозга 3 степени являются: обширные субарахноидальные кровоизлияния в зоне удара и контрудара, а также кровоизлияния в мозговые ткани, иногда даже в желудочки мозга. По сути дела, такие повреждения можно определить как геморрагический инсульт. Клиника выраженная, в виде: длительной потери сознания, больше 4 часов; стойкого гемипареза; нарушения черепно-мозговой иннервации, наличия симптомов Кернига и Бабинского. Дифференциальную диагностику с внутричерепными и внутримозговыми гематомами, которая крайне сложна и требует выполнения специальных исследований (спинномозговая пункция, эхолокация головного мозга, каротидная ангиография, компьютерная томография и др.), должна проводиться в специализированных отделениях нейрохирургии и реанимации. Лечение таких пациентов крайне сложное и является компетенцией совместных действий реаниматолога и нейрохирурга. Летальность очень высокая, а социальный исход неблагоприятный. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ 1. При наличии раны в волосистой части головы необходимо волосы обстричь и, по возможности, сбрить с краев. 2. Края раны обрабатывают антисептиком (иод, зеленка, спирт и др.) не вводя его в полость раны. 3. Транспортировку проводят лежа на носилках, с подложенным под затылок ватно-марлевым «бубликом». 4. У таких пострадавших, особенно в бессознательном состоянии, часто отмечается рвота. Для предупреждения регургитации необходимо голову повернуть набок. 5. При глубокой коме, если пострадавший не удерживает челюсть, необходимо предупредить западение языка и обеспечить проходимость дыхательных путей: под плечи подложить валик для запрокидывания головы и удерживать челюсть, подтягивая ее вперед (можно ввести воздуховод или интубировать трахею). Желательна оксигенотерапия. 6. При остановке дыхания и сердечной деятельности проводят полный комплекс легочно-сердечной реанимации. 7. Из фармакологических препаратов, при транспортировке, желательно (если имеется возможность) ввести: сердечные гликозиды (коргликон), эуфиллин, дыхательные аналептики, лазикс 40-60 мг, стероидные гормоны (преднизолон - 90-120 мг или дексометазон 8-12ед). 47. Травма груди, особенности клинического течения и принципы лечения. Грудь-это анатомическая область (верхняя часть туловища). Сверху она ограниченна: верхним краем рукоятки грудины, ключицами, акромиально-ключичными сочленениями, 7-м шейным позвонком; снизу - граница проходит от мечевидного отростка до 12-го грудного позвонка по нижнему краю реберной дуги; со стороны живота она ограничена диафрагмой. Анатомическое строение груди крайне сложно, т.к. включает в себя жизненно важный комплекс (легкие, сердце, органы заднего средостения), поэтому, лечение повреждений этой зоны является компетенцией торакальных хирургов. Многие вопросы диагностики и лечения травмы груди не изучены или находятся в разработке проблемы, в связи с новыми техническими возможностями. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ Классификация включает в себя несколько позиций. Позиция 1. Травму груди следует разделить на 2 вида: а) закрытую - без повреждения кожных покровов; б) проникающую - с повреждением париетального листка плевры, наносимую режущими, колющими и огнестрельными орудиями, а также при прободении кожи отломками ребер. Раны в области груди без повреждения париетальной плевры не относятся к категории травмы груди, а определяются как раны грудной стенки. Позиция 2. По повреждению ребер, травму груди разделяют на 2 вида: 1) без повреждения ребер; 2) с повреждением ребер. Позиция 3. При наличии повреждений ребер, их переломы необходимо дифференцировать. 1). По положению: переломы ребер делят на односторонние и двусторонние. 2). По количеству поврежденных ребер на: а) одиночные (от 1 до 3 ребер); б) множественные (до 6 ребер); в) тотальные (больше 6 ребер). 3). По количеству переломов каждого ребра различают: единичные (с одной линией перелома); двойные (с двумя линиями перелома); множественные. 4). По состоянию реберного каркаса, переломы делят на 2 вида: без нарушения реберного каркаса; с нарушением реберного каркаса, что клинически сопровождается развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточностью, из-за формирования «реберной створки» в случаях двойных переломов; или «флотирующей груди» - при двусторонних переломах. В этих случаях, «флотирующий» участок реберного каркаса во время вдоха втягивается в грудную полость, а во время выдоха, наоборот, выталкивается из нее, ограничивая и дыхательную экскурсию грудной клетки, и дыхательные объемы легких. Эти случаи требуют специальной помощи. Позиция 4. По повреждению внутренних органов грудной полости, травма груди делится на 2 вида: 1) без повреждения внутренних органов; 2) с повреждением внутренних органов: легких, сердца и перикарда, трахеи, пищевода, аорты и грудного лимфатического протока. Каждый вид повреждения имеет собственные проявления, требующие дифференциальной диагностики, которые, одновременно, являются и осложнениями травмы груди, т.к. служат причиной развития дыхательной и сердечной недостаточности вследствие компрессии легкого, сердца, органов средостения, кровопотери, шока и др. Позиция 5. По характеру повреждения внутренних органов грудной полости, разделяются на: ранения, нанесенные колото-режущими предметами; огнестрельные повреждения (пулевые, дробовые, осколочные); разрывы и размозжения (при ударах и повреждениях отломками ребер); ушибы легких и сердца когда имеет место или прямое воздействие силы на орган (в случаях пролабирования грудной стенки с ударом по органу); или формируется механизм децелерации (инерционное смещение органа с ударом о грудную стенку). |